Đề tài Đối chiếu đặc điểm giải phẫu bệnh với đặc điểm nội soi của các tổn thương đại – trực tràng – Nguyễn Sào Trung

ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VỚI ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA CÁC TỔN THƯƠNG ĐẠI – TRỰC TRÀNG Nguyễn Sào Trung* TÓM TẮT Khảo sát 480 mẫu nội soi sinh thiết đại-trực tràng, tác giả đã đối chiếu các đặc điểm lâm sàng với các đặc điểm và chẩn đoán vi thể, từ đó thu được các kết quả: Tuổi bệnh nhân: Lứa tuổi từ 51-70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (44,3%). Riêng các nhóm có ung thư đại-trực tràng, tỹ lệ trong nhóm tuổi này là 55,4%. Không có sự khác biệt về tần suất ung thư giữa hai giới nam và nữ. Tỷ lệ phần trăm theo thứ tự 4 nhóm bệnh: Ung thư, viêm, polyp và u lành lần lượt là: 48%, 30%, 13,75% và 6,87%. Vị trí ung thư: Trực tràng: 65,36%. Đại tràng sigma: 9,95%. Loại Carcinôm tuyến chiếm 96%. Tỷ lệ tương hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán giải phẫu bệnh (trong nhóm ung thư) là 70,56%. SUMMARY PATHOLOGIC AND ENDOSCOPIC FEARTURES OF RECTOCOLIC LESIONS Nguyen Sao Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 147 – 150 We have studied 480 cases of rectocolon endoscopic biopsies. Results: Most of patients (44,3%) are between 51 and 70 years old, 55,4% of them have rectocolic carcinoma. There was no difference in the cancer ratio between male and female. The percentages of malignant tumors, benign tumors, inflammatory lesions and polyps were about 48 %, 7% , 30% and 14%. Malignant tumors occure 65,36 % in the rectum and 9,95% in the sigmoid colon. Most of malignant tumors, 96%, were adenocarcinoma. Thr true-positive percentage of endoscopic diagnosis (confronted with microscopic finding) in the cancer group was 70,56%.. ĐẶT VẤN ĐỀ Đại-trực tràng là nơi có xuất độ u cao nhất của đường tiêu hoá. Ung thư đại tràng là một trong những loại ung thư thường gặp. Trong các loại u lành của đại-trực tràng, polyp xuất nguồn từ thượng mô là loại được lưu ý nhiều nhất bởi vì đây là loạiu thường gặp nhất và có thể trở thành ung thư. Phương pháp nội soi đại-trực tràng giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán các bệnh lý ống tiêu hoá đặc biệt là bệnh lý polyp và ung thư đại-trực tràng. Nội soi không những cho phép quan sát các đặc điểm đại thể của tổn thương để hướng đến chẩn đoán lành hay ác mà còn cho phép thực hiện sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh. Đặc biệt, với các tổn thương là polyp, nội soi giúp phát hiện sớm, xác định rõ loại polyp để có cách điều trị thích hợp đề phòng ngừa các polyp thoái hoá thành ung thư. Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm đại thể qua nội soi của các u đại trực tràng, về mối liên hệ giữa các đặc điểm này với đặc điểm vi thể. Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về lâm sàng và nội soi u đại trực tràng, nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào khảo sát đối chiếu giải phẫu bệnh – lâm sàng các tổn thương đại-trực tràng. Thực hiện công trình này, chúng tôi nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát tỷ lệ giữa số ca ung thư đại-trực tràng trong tổng số ca bệnh lý đại-trực tràng. 2. Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng, nội soi với đặc điểm giải phẫu bệnh, 3. Khảo sát tương hợp và mối tương quan giữa * Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại học Y Dược TP. HCM 147 nhận định lâm sàng, nội soi với chẩn đoán vi thể. VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vật liệu nghiên cứu gồm 480 mẫu nội soi sinh thiết đại-trực tràng, thực hiện tại Trung Tâm Y khoa Medic trong năm 2004, có các dữ kiện lâm sàng cơ bản là tuổi, giới, vị trí tổn thương, chẩn đoán nội soi. Mỗi mẫu sinh thiết đều được cắt mỏng thành nhiều mặt cắt, trải trên 2 tiêu bản nhuộm HE, quan sát dưới kính hiển vi mô tả và chẩn đoán vi thể. Chúng tôi xếp loại 4 nhóm bệnh lý chính là: 1. Các tổn thương viêm (và viêm đặc hiệu). 2. Các polyp: giả u, hoàn toàn lành tính, không hóa ác. 3. Các u lành xuất nguồn từ trung mô: Gồm u mỡ, u cơ trơn, u mạch máu. 4. Các u tuyến ống và u tuyến nhánh đại tràng, có khả năng hóa ác 5. Các u ác tính. KẾT QUẢ Số ca ung thư trên tổng số ca nội soi là 231/480=48%. Đối chiếu theo tuổi bệnh nhân và chẩn đoán vi thể (xem bảng 1) Bảng 1: Đối chiếu theo tuổi bệnh nhân và chẩn đoán vi thể Tuổi 80 Tổng Chẩn đoán vi thể Viêm 17 29 17 24 31 20 138 Viêm lao 1 2 3 6 Polyp và đa polyp 28 10 8 6 7 7 66 Ulành 9 6 5 4 5 5 33 Ung thư 10 15 30 55 73 48 231 55,4% 76% Bình thường 1 2 0 2 1 0 6 Tổng 65 62 61 93 120 79 480 44,3% 61% Phân bố theo giới: (xem bảng 2). Bảng 2: Đối chiếu theo giới và chẩn đoán vi thể Giới Nữ Nam Chẩn đoán Bình thường 1 5 Viêm 75 69 Polyp 34 32 U lành 24 9 Ung thư 123 108 Tổng 257 223 Phân bố theo chẩn đoán vi thể: (xem bảng 3) Bảng 3: Phân bố theo chẩn đoán vi thể và vị trí khối u Độ biệt hóa Rõ Vừa Kém Tổng Vị trí Trực tràng 154 (65,36%) Carcinôm tế bào gai 1 2 3 Carcinôm tuyến 91 25 24 140 Carcinôm tế bào nhẫn 11 Đại tràng sigma Carcinôm tuyến 16 3 4 23 Đại tràng P Carcinôm tuyến 136 3 22 Carcinôm tế bào nhẫn 1 Đại tràng T Carcinôm tuyến 3 3 1 7 Đại tràng Carcinôm tuyến 13 2 2 17 Carcinôm tế bào nhẫn 1 Oáng hậu môn Carcinôm tuyến 2 1 3 228 Các loại khác: Hodgkin: 1 U Carcinoid: 1 Sarcôm nhày: 1 231 Đối chiếu chẩn đoán nội soi – chẩn đoán giải phẫu bệnh: (xem bảng 4) Tỷ lệ tương hợp giữa nội soi và giải phẫu bệnh: Nhóm viêm: 31/44 trường hợp # 21,5%. Nhóm polyp: 66/63 trường hợp # 36,45%. Nhóm u, u lành: 12/33 trường hợp # 36,36%. Nhóm ung thư: 163/231 trường hợp # 70,56%. Cả 4 nhóm: 269/231 trường hợp # 56%. Chuyên đề Y Học Cơ Sở 148 Vậy: Carcinôm biệt hóa rõ (gai + tuyến) = 136/231# 59%; Carcinôm biệt hóa vừa = 41/231# 18%; Carcinôm biệt hóa kém = 34/231 # 15%; Carcinôm tế bào nhẫn = 14/231# 6%; Carcinôm tuyến = 96% Về vị trí Trực tràng: 154/231=65,36% Trực tràng và đại tràng sigma: 174/231- 75% Cả đại tràng trái: 181/231-86% Đại tràng phải: 11% Không ghi vị trí u: 3% Bảng 4: Tương hợp giữa chẩn đoán nội soi (NS) và chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB): GPB VIÊM POLYP U K BÌNH TỔNG NS THƯỜNG Viêm 31 0 2 3 2 38 21,5% Polyp 5 63 10 0 78 95,5% U 42 3 12 65 4 126 36% K 66 0 9 163 238 70,5% Tổng 144 66 33 231 6 480 BÀN LUẬN 1. Trong tổng số ca nội soi, số ca ung thư chiếm 48% là tỷ lệ khá cao. Đó là do có sự chọn lọc của các bác sĩ nội soi, chỉ sinh thiết các trường hợp có hướng chẩn đoán ung thư hoặc nghingờ ung thư. Số liệu này sẽ có ý nghĩa hơn nếu biết được số ca nội có sinh thiết lẫn số ca nội soi không sinh thiết, nhằm có những nhận định liên quan đến chỉ định sinh thiết. Nhằm phát hiện sớm và không bỏ sót có nên sinh thiết trong tất cả các ca soi đại-trực tràng có phát hiện được bất kỳ tổn thương nào qua nội soi? 2. Trong 480 ca nội soi, lứa tuổi trên 30 chiếm 61%. Trong 231 ca ung thư, lứa tuổi trên 50 chiếm 76%. Xuất độ theo tuổi của tổng kết này tuy không phải là xuất độ của cộng đồng nhưng cũng phù hợp với các số liệu về xuất độ mắc bệnh ung thư theo lứa tuổi của các tác giả nước ngoài(1,2,3,4). Trong các nhóm bệnh lý khác (viêm, u lành, polyp), không có sự khác biệt về xuất độ theo lứa tuổi. 3. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tổng số bệnh nhân nam và nữ (223 nam/257nữ). Tác giả Chandrasoma P. (3) ghi nhận ở Bắc Mỹ, tỷ lệ ung thư trực tràng ở giới nam/nữ là 2/1. Damjanov I. và Linder J. (2) nhấn mạnh ở các đoạn khác ngoài trực tràng, ít có sự khác biệt về xuất độ mắc bệnh của hai giới. Tuy nhiên, lưu ý rằng số liệu ở tổng kết này chưa phải là số liệu thống lê trong cộng đồng, cần có các thống kê đầy đủ hơn để khẳng định có hay không sự khác biệt về xuất độ ung thư đại-trực tràng ở hai giới, trên người Việt Nam. 4. Hầu hết các tác giả đều nhất trí rằng vị trí “ưu tiên” của ung thư đại-trực tràng là trực tràng và đại tràng sigma. Trong đó, trực tràng là đoạn chiếm đa số. Điều này rất có lợi cho chẩn đoán vì có thể phát hiện tổn thương qua thăm khám trực tràng. Tác giả Chandrasom a P. (3) Cabanne P. (1) Potet F. (4) BC này Vị trí xuất phát Trực tràng 48% 65% Đại tràng sigma 50% 75% 66% 75% Đại tràng T 70% 84% 80% 86% Về kích thước và hình dạng tổn thương Ít được ghi nhận hay môtả chi tiết qua nội soi nên chúng tôi không thể tổng kết. Đây là thiếu sót rất đáng tiếc vì cùng với kích thước và hình dạng, sự liên quan của tổn thương với các tổn thương được xem là polyp (qua chẩn đoán nội soi) rất có ý nghĩa trong bệnh lý đại-trực tràng(1,2,5). Trong ung thư đại-trực tràng, loại chiếm đa số là carcinôm tuyến, trong đó loại biệt hóa rõ, tuyến ung thư dạng tuyến Lieberkuhn hoặc tuyến nhú chiếm hơn 50%. Trong báo cáo này loại Carcinôm tuyến chiếm 96%, trong đó 60% là biệt hóa rõ. Có 3 trường hợp Carcinôm tế bào gai, nhưng chỉ xuất phát từ trực tràng. Chandrasoma P. (3) ghi nhận loại Carcinôm tuyến-gai chiếm chưa tới 0,5% Carcinôm đại tràng và thường xuất phát từ đại tràng phải, đặc biệt là manh 149 tràng loại Carcinôm tế bào gai cũng rất hiếm ở các đoạn khác ngoài trực tràng (khoảng 0,4% theo Williams và cs, 1979) và thường theo sau một chuyển sản gai của các polyp. Damjanov I. (2) lưu ý các yếu tố nguy cơ dẫn đến Carcinôm tế bào gai là tình trạng có lỗ dò hoặc bị tia xạ trước đó. Các loại ung thư khác hiếm gặp hơn, chúng tôi có 1 ca Hodgkin, 1 ca Carcinoid và 1 ca Sarcôm nhầy. Khi đối chiếu giữa chẩn đoán nội soi và chẩn đoán giải phẫu bệnh, tỷ lệ tương hợp cao nhất thuộc về nhóm polyp (95,5%); kế đến là nhóm ung thư (70,5%). Rất tiếc là kích thước và hình dạng tổn thương đã không được ghi nhận qua nội soi (theo các phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh), nên không nhận định được vì sao có sự tương hợp cao trong nhóm polyp, và các mối liên quan đến nhóm ung thư. Nhóm viêm có tỷ lệ tương hợp thấp nhất (21,5%) vì các bác sĩ nội soi nhận định là ung thư hoặc u lành nhưng vi thể chỉ thấy tổn thương. Nguyên nhân có thể do mẫu sinh thiết quá nhỏ, không có tế bào u hoặc do số mẫu sinh thiết ít (dưới 2 mẫu/1 lần sinh thiết). KẾT LUẬN Dù chưa phải là thống kê cộng đồng rộng lớn nhưng qua phân tích 480 trường hợp nội soi sinh thiết đạ-trực tràng có thể nhận định: - Tuổi mắc bệnh cao nhất trong khoảng 50-70 và tổn thương ác tính cũng cao nhất trong độ tuổi này. - Vị trí tổn thương chủ yếu là ở trực tràng và đại tràng sigma. - Loại Carcinôm tuyến chiếm đa số trong ung thư đại-trực tràng. - Tỷ lệ tương hợp giữa chẩn đoán đại thể (qua nội soi) và chẩn đoán giải phẫu bệnh chưa cao (56%), có khả năng các tổn thương u hoặc ung thư nhưng sinh thiết chỉ thấy viêm. - Động tác lấy nhiều mẫu (3-5 mẫu/1 bệnh nhân) sẽ giúp tỷ lệ tương hợp với giải phẫu bệnh cao hơn. - Việc mô tả kích thước và hình dạng tổn thương tủ mỉ sẽ giúp xác định các liên hệ giữa tổn thương tỉ mỉ sẽ giúp xác định các liên hệ giữa polyp và ung thư. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cabanne P., Bonenfant J.T. (2001): Tumeurs malignes primitives du colon. In: (Ed: Cabanne P.) Anatomie pathologique, p824-828. Les Presses de L'université Laval, Quebec. 2. Damjanov I., James L. (2001): Tumors of large intestine and anus. In: Anderson' pathology. Vol 2, 11th edition, p1767-1770. Mosby Comp. 3. Chadrasoma P., Taylor C.R. (2000): Malignant neoplasm of colon and rectum. In Concise Pathology, 2th edition p612-618. Appleton &Lange Comp. 4. Potet F. (1997): Pathologie tumorale. In: Histopathologie du tube digestif 2e edition, p210-219, Masson, Paris 5. Nguyễn Sào Trung, Trần Mậu Kim (2004): Bệnh của đại tràng. Trong: Bệnh học tạng và hệ thống (Nguyễn Sào Trung chủ biên), trang 177-194. NXB Y học.. Chuyên đề Y Học Cơ Sở 150