Đề tài Đặt ống thông dưới da kết hợp hút khí liên tục đề điều trị tràn khí dưới da trầm trọng nhân 6 trường hợp – Ngô Thanh Bình

ÑAËT OÁNG THOÂNG DÖÔÙI DA KEÁT HÔÏP HUÙT KHÍ LIEÂN TUÏC ÑEÅ ÑIEÀU TRÒ TRAØN KHÍ DÖÔÙI DA TRAÀM TROÏNG NHAÂN 6 TRÖÔØNG HÔÏP Ngoâ Thanh Bình*, Phaïm Long Trung* TOÙM TAÉT Traøn khí döôùi da traàm troïng laø bieán chöùng naëng neà cuûa ñaët oáng daãn löu maøng phoåi. Bieán chöùng naøy raát thaáp nhöng vaán ñeà ñieàu trò phöùc taïp. Trong 12 thaùng (9/2003 ñeán 9/2004), coù 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng xaûy ra sau ruùt oáng daãn löu maøng phoåi. Chuùng toâi aùp duïng moät phöông phaùp ñieàu trò môùi cho nhöõng tröôøng hôïp naøy baèng caùch duøng oáng thoâng oxy (neáu thaát baïi thì thay theá baèng oáng thoâng da daøy) ñaët döôùi da keát hôïp huùt khí lieân tuïc (vôùi aùp löïc huùt –10 ñeán –20 cm H2O) ñeå ñieàu trò traøn khí döôùi da traàm troïng. Phöông phaùp môùi naøy luoân ñöôïc thöïc hieän trong ñieàu kieän hoaøn toaøn voâ truøng. Taát caû 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng ñaõ ñöôïc ñieàu trò thaønh coâng baèng phöông phaùp môùi naøy, trong ñoù 4 tröôøng hôïp daãn löu khí thaønh coâng vôùi oáng thoâng oxy vaø 2 tröôøng hôïp vôùi oáng thoâng daï daøy. Thôøi gian ñaët oáng thoâng daãn löu trung bình laø 3 – 5 ngaøy. Coù 1 tröôøng hôïp bít ngheït oáng thoâng oáng oxy do maùu tuï, 1 tröôøng hôïp daãn löu khí khoâng hieäu quaû vaø 1 tröôøng hôïp coù daáu hieäu nhieãm truøng trong thôøi gian daãn löu vaø ñöôïc ñieàu trò khoûi sau hai tuaàn ñieàu trò khaùng sinh. Phöông phaùp ñieàu trò môùi naøy an toaøn, deã thöïc hieän vaø hieäu quaû, nhanh choùng laøm giaûm trieäu chöùng trong ñieàu trò traøn khí döôùi da traàm troïng. SUMMARY INSERTION OF A SUBCUTANEOUS CATHETER COMBINED WITH CONTINUOUS SUCTION IN THE TREATMENT OF SEVERE SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA. 6 Reported Cases. Ngo Thanh Binh, Pham Long Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 224 – 231 Severe subcutaneous emphysema is a heavy consequence of chest tube drainage. This consequence rarely occure but its treatment is complicated. During 12 months (from 9/2003 to 9/2004), there was 6 cases of severe subcutaneous emphysema after removing chest tube drainage. We describe a new procedure in the treatment of these patients by the use of a oxygen catheter (if failure, changed by another Duodenal Levin catheter) inserted beneath the skin combined with continuous suction (pressure from –10 to –20 cm H2O) for treatment of severe subcutaneous emphysema. This procedure was always perfomed in completely aseptic conditions. All 6 cases of severe subcutaneous emphysema were treated successfully by this new procedure, in which 4 cases of successful air drainage with oxygen catheter and 2 cases with Duodenal Levin catheter. The duration of treatment was from 3 to 5 days. There were 1 case of oxygen catheter blocked with blood clot, 1 case with ineffective air drainage and 1 case with infection and resolved by antibiotics in two weeks. This new procedure is safe, easy, and effective, affording immediate symptom relief in treatment of severe subcutaneous emphysema. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Traøn khí döôùi da laø tình traïng thoaùt khí vaøo caùc moâ döôùi da, bieán chöùng coù theå xaûy ra sau chaán thöông ngöïc laøm gaõy cung söôøn, phaãu thuaät loàng ngöïc, ñaët noäi khí quaûn hoài söùc, thôû maùy thoâng khí aùp löïc döông, trong luùc ñaët oáng daãn löu maøng, hoaëc sau khi ruùt oáng daãn löu maøng phoåi, choïc huùt khí maøng * Boä Moân Lao vaø Beänh Phoåi – Ñaïi Hoïc Y Döôïc TpHCM 224 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 phoåi(1,2,3,5,7,8)... Ñoâi khi traøn khí döôùi da coøn laø haäu quaû sinh beänh lyù cuûa nhöõng beänh nhaân maéc beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính, hen suyeãn, vieâm phoåi moâ keõ, beänh phoåi ngheà nghieäp...(1,4,6). Traøn khí döôùi da thöôøng gaây nhöõng bieåu hieän khoù chòu cho beänh nhaân nhö bieán daïng söng phoàng vuøng ngöïc, coå, maët, caùnh tay, buïng...laøm beänh nhaân caûm giaùc ñau thaét ngöïc, khoù thôû taêng daàn, toan hoâ haáp caáp naëng vaø coù theå ñöa ñeán töû vong.... Ñieàu trò traøn khí döôùi da ñaët vaán ñeà phaûi giaûi quyeát, tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä traøn khí döôùi da taùc ñoäng leân cô theå ngöôøi beänh töø nheï ñeán naëng. Trong ñoù, ñieàu trò traøn khí döôùi da traàm troïng laø moät xöû trí caáp cöùu vì ñe doïa tröïc tieáp ñeán tính maïng beänh nhaân. Hieän nay, ñieàu trò nhöõng tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng chöa coù moät phöông phaùp ñieàu trò thoáng nhaát. Coù taùc giaû ñieàu trò baèng caùch raïch da vuøng ngöïc thoaùt khí(10), duøng moät oáng daãn löu lôùn ñaët vaøo döôùi da(7,9), hoaëc ñaët oáng thoâng ñoäng maïch coù cöûa soå beân caïnh (fenestrated angiocatheter)(4,5) vaøo döôùi da thaønh ngöïc moãi beân ñeå daãn löu khí. Qua thöïc teá treân laâm saøng, chuùng toâi ñöa ra moät phöông phaùp ñieàu trò môùi baèng caùch ñaët oáng thoâng coù nhieàu loã beân caïnh (oáng thôû oxy, oáng thoâng daï daøy “Duodenal Levin”) vaøo döôùi da keát hôïp huùt khí lieân tuïc ñeå ñieàu trò nhöõng tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng nhaèm nhanh choùng caûi thieän trieäu chöùng, ngaên chaën caùc bieán chöùng ñe doïa tính maïng beänh nhaân gaây ra do traøn khí döôùi da traàm troïng. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng nghieân cöùu Taát caû caùc beänh nhaân coù bieåu hieän traøn khí döôùi da traàm troïng ñeàu ñöôïc ñöa vaøo nghieân cöùu. Tieâu chuaån choïn beänh Nhöõng tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng coù bieåu hieän taêng daàn coù caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng nhö sau: Laâm saøng: • Caûm giaùc khoù chòu, hoaûng hoát, lo laéng nhieàu. • Khoù thôû döõ doäi (nhòp thôû nhanh noâng, treân 30 laàn/phuùt; co keùo cô hoâ haáp phuï nhieàu; tím taùi) • Ñau töùc vuøng ngöïc taêng daàn • Söng caêng phoàng, bieán daïng vuøng ngöïc, löng, coå, maët, caùnh tay, caúng tay, baøn tay, vuøng buïng... • Khaùm: coù daáu hieäu “tieáng muoái ran” döôùi da, vaø noåi roõ caùc tónh maïch noâng döôùi da. Caân laâm saøng: • X-quang phoåi thaúng: traøn khí döôùi da nhieàu vuøng phaàn meàm cuûa loàng ngöïc, coå, vaø thaáy ñöôïc hình aûnh khí boùc taùch töøng lôùp giaûi phaãu cuûa thaønh ngöïc, coå. • Tình traïng toan hoâ haáp caáp naëng (pH < 7,3 vaø PaCO2 > 50 mm Hg) • Thieáu oxy maùu naëng (PaO2 < 60 mm Hg) Phöông phaùp nghieân cöùu Loaïi hình nghieân cöùu Thöïc nghieäm ñieàu trò Thôøi gian nghieân cöùu Töø thaùng 9/2003 ñeán 9/2004 taïi beänh vieän Phaïm Ngoïc Thaïch. Phöông phaùp tieán haønh nghieân cöùu Chuùng toâi tieán haønh choïn beänh nhaân theo tieâu chuaån treân. Beänh nhaân seõ ñöôïc giaûi thích roõ, khaùm beänh, vaø laøm moät soá xeùt nghieäm caàn thieát (xeùt nghieäm maùu, X-quang phoåi, ño khí maùu ñoäng maïch...). Beänh nhaân ñöôïc tieàn meâ tröôùc khi ñaët oáng thoâng daãn löu. Chuùng toâi söû duïng hai loaïi oáng thoâng duøng ñeå ñaët döôùi da: • OÁng thoâng oxy moät nhaùnh (oxy catheter): laøm baèng nhöïa trong, kích thöôùc 14Fr – 400 mm (daøi 40cm, ñöôøng kính 0,25 cm), trong khoaûng 6 cm ñaàu tieân cuûa oáng thoâng coù toång coäng 8 loã beân caïnh (cöûa soå) (ñöôøng kính moãi loã laø 1 mm) vaø 1 loã ñaàu oáng thoâng. • OÁng thoâng daï daøy (Duodenal Levin catheter): laøm baèng nhöïa trong, daøi 125 cm, ñöôøng kính 225 0,4 cm, trong khoaûng 8 cm ñaàu tieân cuûa oáng thoâng coù toång coäng 4 loã beân caïnh (cöûa soå) (ñöôøng kính moãi loã laø 2 mm) vaø 1 loã ñaàu oáng thoâng vaø coù ñöôøng caûn quang doïc theo oáng thoâng. Kyõ thuaät tieán haønh Chuùng toâi choïn vò trí khoaûng gian söôøn 4,5,6 ñöôøng naùch tröôùc, giöõa ñeå ñaët oáng thoâng daãn löu khí döôùi da. Trong tröôøng hôïp beänh nhaân ñaõ coù veát moå ñaët oáng daãn löu maøng phoåi tröôùc ñoù thì coù theå choïn luoân vò trí ñoù. Sau ñoù, tieán haønh caùc böôùc phaãu thuaät ñaët oáng thoâng daãn löu vaøo döôùi da. Qua ñöôøng raïch da 5 mm, duøng kieàm Kelly taùch caùc lôùp moâ döôùi da roài ñöa oáng thoâng daãn löu vaøo khoaûng troáng giöõa caùc lôùp döôùi da. Noái oáng thoâng daãn löu vôùi heä thoáng bình daãn löu kín thoâng qua moät oáng noái trung gian. Tieáp theo laø noái heä thoáng bình daãn löu kín vôùi maùy huùt khí lieân tuïc (coù theå ñieàu chænh aùp suaát huùt khí töø thaáp ñeán cao, töø –10 ñeán –20 cm H2O, sao cho beänh nhaân caûm thaáy deã chòu. Theo doõi saùt tình traïng laâm saøng beänh nhaân, chuïp X-quang phoåi, ño khí maùu ñoäng maïch kieåm tra, vaø heä thoáng daãn löu khí döôùi da trong suoát quaù trình ñieàu trò. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh 1 tuaàn ngay sau khi ñaët oáng thoâng daãn löu khí döôùi da vaø keùo daøi thôøi gian duøng khaùng sinh tuøy thuoäc tình traïng coù hay khoâng coù daáu hieäu nhieãm truøng (soát, veõ maët nhieãm truøng, baïch caàu haït taêng cao) sau ñaët oáng daãn löu. Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi baét ñaàu ñaët vôùi oáng thoâng oxy moät nhaùnh vaøo döôùi da keát hôïp huùt khí lieân tuïc ñeå ñieàu trò caáp cöùu cho taát caû 6 tröôøng hôïp treân. Neáu sau hai laàn ñaët oáng thoâng thôû oxy moät nhaùnh thaát baïi (ngheït oáng hoaëc daãn löu khí khoâng hieäu quaû) môùi thay baèng oáng thoâng daï daøy. Phöông phaùp naøy ñöôïc thöïc hieän trong ñieàu kieän hoaøn toaøn voâ truøng. * Chæ ñònh ngöng maùy huùt khí döôùi da, keïp oáng thoâng daãn löu, ruùt boû oáng thoâng daãn löu khí döôùi da (moãi chæ ñònh ñöôïc thöïc hieän sau khi theo doõi 24 – 48 giôø): • Laâm saøng caûi thieän toát, giaûm hoaëc khoâng coøn trieäu chöùng ñau ngöïc, khoù thôû, vaø söng caêng phoàng da do traøn khí döôùi da • X-quang phoåi: hình aûnh traøn khí döôùi da giaûm nhieàu • Khí maùu ñoäng maïch caûi thieän, trôû veà giôùi haïn bình thöôøng • Khoâng coù traøn khí döôùi da trôû laïi Thoáng keâ vaø xöû lyù soá lieäu Duøng phaàn meàm EXCEL 2000 ñeå nhaäp, vaø xöû lyù soá lieäu. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Trong thôøi gian nghieân cöùu töø thaùng 09/2003 ñeán 09/2004, coù 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng xaûy ra sau khi ruùt oáng daãn löu maøng phoåi (chieám 2,05%) trong toång soá 293 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi ñaõ ñöôïc ñaët oáng daãn löu maøng phoåi taïi Beänh vieän Phaïm Ngoïc Thaïch. Trong 6 tröôøng hôïp treân coù 2 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi traùi vaø 4 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi phaûi tröôùc ñoù. Taát caû tröôøng hôïp ñeàu laø nam giôùi; tuoåi nhoû nhaát laø 52, lôùn nhaát laø 73 tuoåi. Caùc ñaëc ñieåm tröôùc khi ñieàu trò ñaët oáng thoâng döôùi da Baûng 1: Thôøi gian xuaát hieän traøn khí döôùi da traàm troïng sau khi ruùt oáng daãn löu maøng phoåi. Thôøi gian xuaát hieän traøn khí döôùi da traàm troïng sau khi ruùt oáng daãn löu maøng phoåi Soá tröôøng hôïp (n = 6) Tæ leä (%) Döôùi 6 giôø 1 16,67% 6 – 12 giôø 3 50,00% 12 – 24 giôø 2 33,33% Baûng 2: Tieàn caên beänh phoåi tröôùc ñoù Tieàn caên beänh phoåi Soá tröôøng hôïp Tæ leä (%) Lao phoåi cuõ 4 66,67% Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính 2 33,33% Khoâng ghi nhaän coù tröôøng hôïp naøo maéc beänh lyù phoåi khaùc tröôùc ñoù. 100% tröôøng hôïp ñeàu coù thoùi quen huùt thuoác laù khoaûng 1 goùi/ngaøy trong nhieàu naêm. * Ñaëc ñieåm trieäu chöùng laâm saøng: 100% tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng ñeàu coù bieåu hieän khoù chòu, khoù thôû döõ doäi, ñau töùc vuøng ngöïc taêng daàn, söng caêng phoàng, bieán daïng vuøng 226 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ngöïc, löng, coå, maët vaø lan ñeán da ñaàu, caùnh tay,... khaùm coù daáu hieäu “tieáng muoái ran” döôùi da, vaø noåi roõ caùc tónh maïch noâng döôùi da. Coù 1 tröôøng hôïp (16,67%) coù theâm bieåu hieän traøn khí döôùi da lan ñeán vuøng buïng, caúng tay vaø 1 tröôøng hôïp (16,67%) traøn khí döôùi da lan ñeán mu baøn tay. Baûng 3: Ñaëc ñieåm hình aûnh toån thöông treân X-quang phoåi tröôùc khi ñieàu trò Hình aûnh toån thöông treân X-quang phoåi Soá tröôøng hôïp Tæ leä (%) Traøn khí döôùi da vuøng ngöïc vaø coå nhieàu 6 100% Xô seïo voâi hoùa di chöùng cuûa lao phoåi cuõ 4 66,67% Xô moâ keõ phoåi raõi raùc hai pheá tröôøng 2 33,33% Khí pheá thuûng hai ñaùy phoåi 6 100% Traøn khí maøng phoåi raát ít khu truù vuøng ñænh phoåi 3 50% Daøy dính maøng phoåi 5 83,33% Baûng 4: Roái loaïn khí maùu ñoäng maïch tröôùc khi ñieàu trò Chæ soá khí trong maùu ñoäng maïch Giaù trò PH 7,267 ± 0,033 PaCO2 71,33 ± 5,43 (mmHg) PaO2 51,67 ± 2,24 (mmHg) Keát quaû sau ñieàu trò ñaët oáng thoâng döôùi da keát hôïp huùt khí lieân tuïc Chuùng toâi choïn vò trí ñaët oáng thoâng daãn löu khí döôùi da cho 6 tröôøng hôïp laø vò trí veát moå ñaët oáng daãn löu maøng phoåi tröôùc ñoù. Trong ñoù, 2 tröôøng hôïp oáng thoâng daãn löu khí döôùi da ñöôïc ñaët beân thaønh ngöïc traùi vaø 4 tröôøng hôïp beân thaønh ngöïc phaûi. Ngay sau khi ñaët oáng thoâng döôùi da keát hôïp huùt khí lieân tuïc, beänh nhaân nhanh choùng caûm thaáy deã chòu, bôùt khoù thôû, bôùt caêng töùc vuøng ngöïc, coå. Baûng 5: Hieäu quaû ñieàu trò sau moãi laàn thöïc hieän ñaët oáng thoâng döôùi da Ñieàu trò ñaët oáng thoâng Thöù töï thöïc hieän Soá tröôøng hôïp (N = 6) Caûi thieän toát (soá tröôøng hôïp) Khoâng caûi thieän (soá tröôøng hôïp) Laàn thöù nhaát n1 = 6 (100%) 3 3 OÁng thoâng oxy 1 nhaùnh Laàn thöù hai n2 = 3 (50%) 1 2 OÁng thoâng daï daøy Laàn thöù ba n3 = 2 (33,33%) 2 0 Baûng 6: Tæ leä thaønh coâng vaø thaát baïi sau moãi ñôït ñieàu trò ñaët oáng thoâng döôùi da Ñieàu trò ñaët oáng thoâng Thöù töï sau moãi laàn thöïc hieän Tæ leä thaønh coâng n(%) Tæ leä thaát baïi N(%) Sau laàn thöù nhaát 3/6 (50%) 3/6 (50%) OÁng thoâng oxy 1 nhaùnh Sau laàn thöù hai 4/6 (66,67%) 2/6 (33,33%) OÁng thoâng daï daøy Sau laàn thöù ba 6/6 (100%) 0 (0%) Baûng 7: So saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa töøng loaïi oáng thoâng döôùi da Ñieàu trò ñaët oáng thoâng Soá tröôøng hôïp Thöù töï thöïc hieän Caûi thieän toát n(%) Khoâng caûi thieän n(%) Laàn thöù nhaát 3/6 (50%) 3/6 (50%) OÁng thoâng oxy 1 nhaùnh N1 = 6 Laàn thöù hai 1/6 (16,67%) 2/6 (33,33%) OÁng thoâng daï daøy N2 = 2 Laàn thöù nhaát 2/2 (100%) 0 (0%) Baûng 8: Keát quaû ñieàu trò cuoái cuøng cuûa 6 tröôøng hôïp Ñaëc ñieåm Ñaùnh giaù keát quaû Laâm saøng Caûm thaáy deã chòu, thôû deã hôn, heát ñau ngöïc, heát caêng phoàng vuøng ngöïc, coå, maët...khaùm daáu hieäu traøn khí döôùi da giaûm nhieàu vaø khoâng coøn aûnh höôûng ñeán toång traïng beänh nhaân. X-quang phoåi Hình aûnh traøn khí döôùi da giaûm nhieàu ôû vuøng ngöïc vaø coå Khí maùu ñoäng maïch Caùc chæ soá khí maùu trôû veà giôùi haïn bình thöôøng Baûng 9: Chæ soá khí maùu ñoäng maïch sau khi ñieàu trò Chæ soá khí trong maùu ñoäng maïch Giaù trò PH 7,391 ± 0,021 PaCO2 40,67 ± 3,29 (mmHg) PaO2 80,17 ± 4,59 (mmHg) Baûng 10: Thôøi gian löu giöõ oáng thoâng döôùi da ñieàu trò Thôøi gian löu giöõ oáng thoâng döôùi da Soá tröôøng hôïp (%) (N = 6) 3 – 5 ngaøy 4 (83,33%) 7 ngaøy 1 (16,67%) 10 ngaøy 1 (16,67%) Baûng 11: Tai bieán nhieãm truøng sau ñieàu trò ñaët oáng thoâng döôùi da Tai bieán nhieãm truøng Soá tröôøng hôïp (%) Khoâng coù nhieãm truøng 5 (83,33%) Coù daáu hieäu nhieãm truøng 1 (16,67%) 227 Baûng 12: Thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh Thôøi gian duøng khaùng sinh Soá tröôøng hôïp (%) 1 tuaàn 5 (83,33%) 2 tuaàn 1 (16,67%) 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng trong thôøi gian ñaët oáng thoâng, vaø sau khi ñieàu trò khaùng sinh 2 tuaàn beänh nhaân heát daáu hieäu nhieãm truøng (heát soát, baïch caàu haït trôû veà bình thöôøng). Baûng 13: Tai bieán chaûy maùu sau ñieàu trò ñaët oáng thoâng döôùi da Loaïi oáng thoâng Ñaùnh giaù tai bieán OÁng thoâng oxy 1 nhaùnh (n = 6 tröôøng hôïp) + 4 tröôøng hôïp (66,67%) khoâng coù bieåu hieän bít ngheït oáng thoâng. + 1 tröôøng hôïp (16,67%) coù bieåu hieän bít ngheït oáng thoâng do maùu tuï, sau khi thay oáng thoâng oxy laàn hai cho keát quaû daãn löu khí toát. + 1 tröôøng hôïp (16,67%) coù bieåu hieän ngheït oáng thoâng hai laàn do maùu tuï bít caùc loã beân vaø loøng oáng thoâng. OÁng thoâng daï daøy (n = 2 tröôøng hôïp) + 2 tröôøng hôïp (100%) daãn löu khí cho keát quaû toát vaø khoâng coù bieåu hieän bít ngheït oáng thoâng. Thôøi gian xuaát hieän bít ngheït oáng thoâng do maùu tuï töø 6 – 48 giôø sau khi ñaët oáng thoâng döôùi da. BAØN LUAÄN Töø 9/2003 ñeán 9/2004, coù 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng xaûy ra sau khi ñaõ ruùt oáng daãn löu maøng phoåi, trong toång soá 293 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi nhaäp vieän vaø ñöôïc ñaët oáng daãn löu maøng phoåi (chieám 2,05%). Taát caû 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng coù daáu hieäu ñe doïa tính maïng beänh nhaân qua bieåu hieän toan hoâ haáp caáp naëng (PaCO2 > 50 mmHg vaø pH < 7,3) vaø suy hoâ haáp caáp do thieáu oxy maùu töø trung bình ñeán naëng (PaO2 < 60 mmHg) (baûng 4). Trong 6 tröôøng hôïp treân, coù 3 tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi raát ít khu truù ôû ñænh phoåi nhöng khoâng theå ñaët oáng daãn löu maøng phoåi trôû laïi (baûng 3). Ñoàng thôøi, beänh lyù phoåi cô baûn cuûa 6 tröôøng hôïp treân chuû yeáu laø lao phoåi cuõ, beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính vaø coù thoùi quen huùt thuoác laù (1 goùi/ngaøy) nhieàu trong nhieàu naêm (baûng 2). So saùnh vôùi caùc taùc giaû khaùc, chaúng haïn, theo Peter M. Jones et al(2), hoài cöùu trong khoaûng thôøi gian 12 thaùng phaùt hieän coù 25/134 beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñaët oáng daãn löu maøng phoåi coù bieåu hieän traøn khí döôùi da nhöng khoâng coù tröôøng hôïp naøo coù bieåu hieän traøn khí döôùi da traàm troïng. Theo Alfredo Cesario et al(3), nghieân cöùu töø 1/1990-9/2002, coù 20 tröôøng hôïp (1,3%) traøn khí döôùi da traàm troïng trong soá 1.561 beänh nhaân sau phaãu thuaät loàng ngöïc. Theo Francesco Leo et al(5), nghieân cöùu töø 1/1998- 9/2001, coù 11 tröôøng hôïp (1,1%) traøn khí döôùi da traàm troïng trong soá 1.008 beänh nhaân sau phaãu thuaät loàng ngöïc. Ngoaøi ra, coøn coù nhieàu taùc giaû khaùc baùo caùo töøng ca rieâng leõ(7,8,9,11,12). Phöông phaùp ñieàu trò traøn khí döôùi da traàm troïng cuûa chuùng toâi laø söû duïng hai loaïi oáng thoâng (oáng thoâng oxy vaø oáng thoâng daï daøy), luoân coù saün trong caùc khoa traïi beänh, nhaát laø ôû khoa caáp cöùu vaø hoài söùc, ñeå tieán haønh ñaët vaøo döôùi da keát hôïp huùt khí lieân tuïc. Trong 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng, chuùng toâi thöïc hieän thao taùc ñaët oáng thoâng döôùi da ñôn giaûn, deã tieán haønh vì vò trí ñaët oáng thoâng daãn löu ñaõ coù saün, ñoù laø vò trí ñaët oáng daãn löu maøng phoåi tröôùc ñoù (2 tröôøng hôïp). Chuùng toâi chæ caàn gaây teâ taïi choã taïi veát moå cuõ, khoâng caàn duøng dao raïch da ñeå taïo veát moã môùi, roài tieán haønh thuû thuaät nhö ñaõ moâ taû ôû treân. Vaø coù 4 tröôøng hôïp chuùng toâi phaûi choïn vò trí khaùc ñeå ñaët oáng thoâng döôùi da, ñoù laø vò trí khoaûng gian söôøn 4,5,6 theo ñöôøng naùch tröôùc vaø giöõa vôùi ñöôøng raïch da 5mm. Ñoäng taùc ñöa oáng thoâng vaøo giöõa caùc lôùp moâ döôùi da cuõng deã daøng vì ôû nhöõng beänh nhaân naøy traøn khí döôùi da nhieàu laøm boùc taùch caùc lôùp moâ döôùi da vaø taïo nhöõng khoaûng troáng giöõa chuùng. Muïc ñích ñieàu trò theo phöông phaùp cuûa chuùng toâi cuõng gioáng nhö nhöõng taùc giaû khaùc laø nhanh choùng giaûi thoaùt traøn khí döôùi da nhaèm caûi thieän trieäu chöùng nguy hieåm nhöng caùch thöùc thöïc hieän ñieàu trò thì khaùc. Trong y vaên, coù nhieàu phöông phaùp ñieàu trò traøn khí döôùi da traàm troïng khaùc nhau tuøy theo kinh nghieäm cuûa töøng taùc giaû. Theo Beck et al(4), duøng 2 oáng thoâng ñoäng maïch côõ 14 (14-gauge angiocatheter), ñaõ ñöôïc taïo nhöõng cöûa soå beân caïnh oáng thoâng, ñaâm xuyeân qua da moät goùc 450 taïi vò trí giao ñieåm cuûa khoaûng gian söôøn hai vaø ñöôøng trung ñoøn vaøo khoaûng troáng giöõa caùc lôùp moâ döôùi da, moãi oáng thoâng ñöôïc ñöa vaøo moãi beân cuûa thaønh ngöïc. Theo Terada Y et al(9) vaø Kelly MC et al(7), 228 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 duøng moät oáng daãn löu daïng trocar ñaët vaøo döôùi da. Moät phöông phaùp daãn löu khaùc theo Alfredo Cesario et al(3), duøng moät oáng daãn löu cao su meàm daïng Penrose ñöa qua moät ñöôøng raïch da nhoû 5 mm taïi vuøng da treân xöông ñoøn ôû moãi beân. Theo taùc giaû khaùc thì khoâng duøng oáng thoâng ñaët döôùi da maø duøng phöông phaùp raïch da ñeå daãn löu khí, nhö taùc giaû Herlan DB et al(10), raïch da daøi 3 cm ngay döôùi xöông ñoøn ôû moãi beân vaø saâu xuoáng ñeán cô ngöïc ñeå thoaùt khí. Keát quaû, caû 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng ñöôïc ñieàu trò thaønh coâng, trong ñoù 4 tröôøng hôïp daãn löu khí thaønh coâng vôùi oáng thoâng oxy vaø 2 tröôøng hôïp vôùi oáng thoâng daï daøy (baûng 5-6-7). Ngay sau khi ñaët oáng thoâng daãn löu döôùi da keát hôïp vôùi ruùt khí lieân tuïc, beänh nhaân nhanh choùng giaûm trieäu chöùng vaø caûm thaáy deã chòu ngay, thôû deã hôn. Khi keát thuùc ñieàu trò, beänh nhaân heát ñau ngöïc, heát caêng phoàng vuøng ngöïc, coå, maët...khaùm daáu hieäu traøn khí döôùi da giaûm nhieàu vaø khoâng coøn aûnh höôûng ñeán toång traïng beänh nhaân, X-quang phoåi kieåm tra cho thaáy traøn khí döôùi da heát hoaëc giaûm raát nhieàu, khí maùu ñoäng maïch trôû veà bình thöôøng (baûng 8-9). So vôùi keát quaû nghieân cöùu cuûa Francesco Leo et al(5), duøng oáng thoâng ñoäng maïch coù taïo cöûa soå beänh caïnh ñeå ñieàu trò traøn khí döôùi da traàm troïng, tæ leä thaønh coâng laø 3/11 tröôøng hôïp (81,8%). Theo Alfredo Cesario et al(3), raïch da thoaùt khí ñieàu trò, tæ leä thaønh coâng laø 13/13 tröôøng hôïp (100%). Trong 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng ñöôïc ñieàu trò, coù 4/6 tröôøng hôïp (66,67%) ñaët oáng thoâng oxy döôùi da daãn löu khí thaønh coâng sau 3 – 5 ngaøy. Coù 1 tröôøng hôïp ñaët oáng thoâng oxy döôùi da daãn löu khí coù bieåu hieän ngheït oáng thoâng hai laàn do maùu tuï bít caùc loã beân vaø loøng oáng thoâng, vaø 1 tröôøng hôïp thaát baïi sau 1 tuaàn daãn löu khí neân phaûi thay baèng oáng thoâng daï daøy (coù kích thöôùc lôùn hôn) ñaët vaøo döôùi da daãn löu khí. Vaø sau 3 ngaøy, caû 2 tröôøng hôïp ñaët oáng thoâng daï daøy döôùi da daãn löu khí ñeàu thaønh coâng. Veà thôøi gian ñaët oáng thoâng döôùi da, nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cuõng phuø hôïp vôùi caùc taùc giaû khaùc(3,4,5). Baûng 14: So saùnh thôøi gian ñaët oáng thoâng döôùi da giöõa caùc taùc giaû Taùc giaû Thôøi gian ñaët oáng thoâng döôùi da Alfredo Cesario et al(3) 2 – 6 ngaøy Beck et al(4) 3 – 5 ngaøy Francesco Leo et al(5) 1 – 5 ngaøy Taùc giaû(*) 3 – 5 ngaøy Tai bieán chaûy maùu sau ñaët oáng thoâng, chuùng toâi ghi nhaän 2 tröôøng hôïp coù daáu hieäu bít ngheït oáng thoâng oxy do maùu tuï. Ñoái vôùi ñaët oáng thoâng da daøy döôùi da, khoâng coù tröôøng hôïp naøo bít ngheït do maùu tuï (baûng 13)ï. Ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi caùc taùc giaû khaùc(3,4,5), coù tai bieán chaûy maùu xaûy ra sau thuû thuaät nhöng töï caàm sau ñoù do cô cheá caàm maùu cuûa cô theå. Khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo chaûy maùu keùo daøi. Tai bieán nhieãm truøng sau ñaët oáng thoâng, chuùng toâi ghi nhaän chæ coù 1 tröôøng hôïp coù daáu hieäu nhieãm truøng xaûy ra ôû beänh nhaân ñaët oáng thoâng oxy huùt daãn löu khí döôùi da khoâng hieäu quaû sau moät tuaàn ñieàu trò vaø ñöôïc thay theá baèng oáng thoâng daï daøy. Sau ñieàu trò khaùng sinh 2 tuaàn beänh nhaân heát coù daáu hieäu nhieãm truøng (heát soát, baïch caàu haït trôû veà bình thöôøng)(baûng 11-12). Theo nghieân cöùu moät soá taùc giaû(3,4,5)û, khoâng ghi nhaän coù bieán chöùng nhieãm truøng xaûy ra sau ñaët oáng daãn löu vì ña soá caùc tröôøng hôïp ñaët oáng daãn löu döôùi da keát thuùc tröôùc 7 ngaøy. KEÁT LUAÄN Vôùi 6 tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng ñöôïc ñieàu trò thaønh coâng, böôùc ñaàu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ñaõ cho thaáy hieäu quaû cuûa phöông phaùp ñieàu trò môùi baèng caùch ñaët oáng thoâng döôùi da keát hôïp huùt khí lieân tuïc trong ñieàu trò nhöõng traøn khí döôùi da traàm troïng. Phöông phaùp ñieàu trò môùi naøy töông ñoái an toaøn, deã thöïc hieän vaø hieäu quaû, nhanh choùng laøm giaûm caùc trieäu chöùng giuùp beänh nhaân vöôït qua giai ñoaïn nguy hieåm ñe doïa tính maïng do traøn khí döôùi da traàm troïng gaây neân. Tuy coøn nhieàu vaán ñeà caàn laøm saùng toû theâm nhöng chuùng toâi hy voïng phöông phaùp naøy seõ ñöôïc phoå bieán vaø aùp duïng roäng raõi trong ñieàu trò nhöõng tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng. Nghieân cöùu naøy coøn laø cô sôû cho nhöõng nghieân cöùu tieáp theo veà caùc vaán ñeà ñieàu trò caáp cöùu nhöõng tröôøng hôïp traøn khí döôùi da traàm troïng trong töông lai. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Johnson C, Subcutaneous Emphysema, Thoracic, 2003; 142: 947. 229 2. Jone PM., Hewer RD., et al, Subcutaneous emphysema associated with chest tube drainage, Chest 2003; 123, 2161-2162. 8. Sherif HM, Ott DA, The use of subcutaneous drains to manage subcutaneous emphysema, Anaesthesia 1995; 50, 1074-1077. 3. Cesario A, Margaritora S, et al, Microdrainage Via Open Technique in Severe Subcutaneous Emphysema, Chest 2002;122,1498-1499. 9. Terada Y, Mastunobe S, Nemoto T, et al, Palliation of severe subcutaneous emphysema with use of a trocar- type chest tube as a subcutaneous drain. Chest 1993; 103,323. 4. Beck PL, Heitman SJ, Mody CH, Simple construction of a subcutaneous catheter for treatment of severe subcutaneous emphysema. Chest 2002;121,647-649. 10. Herlan DB, Landreneau RJ, Ferson PF, Massive spontaneous subcutaneous emphysema: acute management with infraclavicular "blow holes.". Chest 1992; 102, 503-505. 5. Leo F, Soll P, Veronesi G, et al, Efficacy of microdrainage in severe subcutaneous emphysema. Chest 2002;122,1498-1499. 11. Eveloff SE, Donat WE, et al, Pneumatic chest wall compression: a cause of respiratory failure from massive subcutaneous emphysema. Chest 1991; 99: 1021-1023. 6. Signs and Symptoms of Subcutaneous Emphysema, Respirology 2001;6,2: 87. 7. Kelly MC, McGuigan JA, Allen RW, Relief of tension subcutaneous emphysema using a large bore subcutaneous drain. Anaesthesia 1995;50,1077-1079. 12. van Berkel M, Dijkman JH, Tension Subcutaneous emphysema: case report. Neth J Med 1990;36:25-28. 230