Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh theo ngày điều trị và liều dùng theo ngày tại Bệnh viện Quận 11 năm 2017

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 384 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO NGÀY ĐIỀU TRỊ VÀ LIỀU DÙNG THEO NGÀY TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11 NĂM 2017 Phạm Đình Luyến*, Đào Duy Kim Ngà*, Ngô Ngọc Bình* TÓM TẮT Mở đầu: Việc sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn trên toàn thế giới. Bộ Y Tế đã ban hành Quyết định 772/QĐ-BYT về “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” và “Dự thảo tiêu chí C9.7” của Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện về kháng sinh từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế các vấn đề sử dụng kháng sinh bất hợp lý. Mục tiêu: Khảo sát, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh theo ngày điều trị DOT (Days of Therapy) và liều dùng theo ngày DDD (Defined Daily Dose) để xây dựng công cụ phân tích DOT, LOT. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Thực hiện trên người bệnh nội trú sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quận 11. Hồi cứu số liệu sử dụng và tiêu thụ kháng sinh từ 01/4/2017 đến 30/6/2017 trong bệnh án. Kết quả: Từ 160 bệnh án, nhận thấy, đánh giá theo DDD thì Cefuroxim có DDD 58,9% và số lượng thuốc sử dụng đối với 90% đơn thuốc chiếm tỷ lệ 28,3% cao nhất. Theo DOT và thời gian điều trị (LOT), nhóm Cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ sử dụng 69,4%, tiêu thụ 76,4% là cao nhất. Sử dụng kháng sinh đơn trị chiếm 70% so với phối hợp. Kết luận: Đề xuất 09 giải pháp và xây dựng công cụ phân tích DOT, LOT liên quan đến sử dụng kháng sinh nhằm giảm bớt gánh nặng công việc cho khoa dược bệnh viện. Từ khóa: DDD, DU90%, DOT, LOT ABSTRACT THE ASSESSMENT OF ANTIBIOTIC USING SITUATION ACCORDING TO DAYS OF THERAPY AND DEFINED DAILY DOSE AT AT THE HOSPITAL OF DISTRICT 11 IN 2017 Pham Dinh Luyen, Dao Kim Duy Nga, Ngo Ngoc Binh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 384-388 Background: Using antibiotic reasonably is still a big challenge all over in the world. Ministry of Health promulgated the Decision no. 772/QĐ-BYT about “Directing using antibiotic” và “Draft of norm C9.7” of Ministry of hospital quality norm about antibiotic. From that, there was the method of managing and improving the effectiveness of treatment, limiting the problems of using antibiotic unreasonably. Objectives: Survey, assess the situation of using antibiotic according to days of Therapy and dose according to Defined Daily Dose to build the tool of analyzing DOT, LOT. Methods: Resident patient uses antibiotic at the Hospital in District 11. Researched using data and antibiotic consumption from April 01st 2017 to June 30th 2017 in medical record. Result: From 160 medical records, assess according to Defined Daily Dose that Cefuroxim had Defined Daily Dose about 58.9% and the quantity of using medicines with 90% prescription appropriating the highest rate about 28.3%. According to DOT and time of treatment (LOT), the group of Cephalosporin of 3rd generation appropriated an using rate about 69.4%, consuming 76.4% is the highest. Using monovalent antibiotic appropriated 70% compared to the coordination. *Khoa dược, Bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DSCKII. Đào Duy Kim Ngà ĐT: 0918297368 Email: dsdaoduykimnga@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 385 Conclusion: Propose 09 solutions and build the tools of analyzing related DOT, LOT to using antibiotic to reduce the burden of jobs for ward of pharmacy at the hospital. Keyword: DDD, DU90%, DOT, LOT ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu thế kỷ 20, với sự ra đời của kháng sinh, đã đánh dấu một kỷ nguyên mới của nền y học thế giới, cứu sống hàng triệu người thoát khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm. Bên cạnh đó, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới và thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn. Ngày sức khỏe thế giới năm 2011, WHO đã lấy khẩu hiệu phòng chống kháng thuốc là “Không hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa” và kêu gọi các quốc gia phải có kế hoạch kịp thời để đối phó với tình trạng kháng thuốc. Hưởng ứng lời kêu gọi đó, Bộ Y tế đã xây dựng và ban hành Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 (Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013). Kế hoạch phòng chống kháng thuốc là kế hoạch liên ngành, đòi hỏi sự nỗ lực và cam kết của tất cả các Bộ/ngành các cấp. Để triển khai kế hoạch này, Bộ Y tế đã thành lập Ban Chỉ đạo quốc gia về phòng, chống kháng thuốc (Quyết định số 879/QĐ-BYT ngày 13/3/2014) và thành lập 9 tiểu ban giám sát kháng thuốc; thành lập Đơn vị giám sát kháng thuốc Quốc gia(1). Bên cạnh đó, Bộ y tế đã ban hành các tài liệu chuyên môn như “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, “Hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện” cùng với dự thảo tiêu chí C9.7 của Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện về quản lý sử dụng kháng sinh cũng như quyết định 772/QĐ-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Trên cơ sở đó, với mong muốn đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh theo ngày điều trị (DOT) và liều dùng kháng sinh theo ngày (DDD) tại Bệnh Viện Quận 11 năm 2017” với ba mục tiêu sau: - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh giai đoạn từ tháng 04/2017 đến tháng 06/2017. - Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh theo ngày điều trị kháng sinh (DOT) và liều dùng kháng sinh theo ngày (DDD) để tìm ra các đặc điểm quan trọng trong việc kê đơn kháng sinh tại Bệnh viện Quận 11. - Đề xuất dữ liệu để xây dựng công cụ phân tích DOT, LOT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Người bệnh điều trị nội trú thuộc khoa Nội tổng hợp tại Bệnh viện Quận 11. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu, thực hiện thông qua việc hồi cứu số liệu về tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Quận 11 bằng phương pháp phân tích sử dụng thuốc theo mã ATC/DDD trong đó phân tích theo nhóm thuốc dựa vào DU 90% (drug utilization 90%) là số lượng thuốc sử dụng đối với 90% đơn thuốc và phép phân tích định lượng dựa trên ngày điều trị kháng sinh (DOT) và liều DDD/100 giường/ngày. Thu thập dữ liệu Số lượng kháng sinh sử dụng, tổng số ngày nằm viện của người bệnh được thu thập trong bệnh án và định dạng mẫu trên phần mềm Excel 2010. Xử lý số liệu Bằng công cụ phân tích DDD. Thời gian và phạm vi nghiên cứu Từ 01/04/2017 đến 30/06/2017 tại Bệnh viện Quận 11. Nhiễm khuẩn Là sự tăng sinh của các vi khuẩn, virus hoặc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 386 ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc. Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn phụ thuộc vào loại và mức độ nặng nhẹ của bệnh như mệt mỏi, chán ăn, ho, chảy nước mũi, sốt. Ngoài ra cần phải thực hiện các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán như xét nghiệm công thức máu, soi hay nuôi cấy mẫu bệnh phẩm. KẾT QUẢ Kết quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện theo DU90% và DDD/100 giường/ngày Có 5 hoạt chất trong khoảng DU 90 % với tổng tỷ lệ % DDD sử dụng là 89,36%. Trong đó Cefuroxime thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 2 chiếm tỉ lệ cao nhất (28,37%) (Bảng 1). Bảng 1. Báo cáo phân tích liều xác định trong ngày theo số lượng thuốc sử dụng đối với 90% đơn thuốc (DDD theo DU90%) STT ATC Hoạt chất Tổng lượng hoạt chất Đơn vị Số lượng DDD Tỷ lệ % DDD Tỷ lệ % DDD cộng dồn 1 J01DC02 Cefuroxime 3.182,00 g 6.364,00 28,37 28,37 2 J01MA02 Ciprofloxacin 5.650,40 g 5.674,80 25,30 53,67 3 J01DD08 Cefixime 1.757,40 g 4.393,50 19,59 73,26 4 J01DD02 Ceftazidime 8.146,00 g 2.036,50 9,08 82,34 5 J01MA12 Levofloxacin 787,50 g 1.575,00 7,02 89,36 6 J01CR02 Amoxicillin And Enzyme Inhibitor 1.258,00 g 1.258,00 5,61 94,97 7 J01FA09 Clarithromycin 353,50 g 707,00 3,15 98,12 8 J01XD01 Metronidazole 247,00 g 164,67 0,73 98,85 9 J01DD04 Ceftriaxone 263,00 g 131,50 0,59 99,44 10 J01DD07 Ceftizoxime 402,00 g 100,50 0,45 99,89 11 J01DD62 Cefoperazone, Combinations 47,00 g 11,75 0,05 99,94 12 J01DD12 Cefoperazone 47,00 g 11,75 0,05 99,99 13 J05AB01 Aciclovir 7,40 g 1,85 0,01 100,00 * Cột (2) mã ATC là mã được xác định tại dược thư quốc gia Việt Nam Bảng 2: Báo cáo phân tích theo liều xác định trong ngày trên 100 giường trong ngày (DDD/100 giường/ngày) STT ATC Hoạt chất DDD WHO Đơn vị Số lượng DDD DDD/100 giường/ngày 1 J01DC02 Cefuroxime 0,5 g 6.364,00 58,93 2 J01MA02 Ciprofloxacin 1 g 5.674,80 52,54 3 J01DD08 Cefixime 0,4 g 4.393,50 40,68 4 J01DD02 Ceftazidime 4 g 2.036,50 18,86 5 J01MA12 Levofloxacin 0,5 g 1.575,00 14,58 6 J01CR02 Amoxicillin And Enzyme Inhibitor 1 g 1.258,00 11,65 7 J01FA09 Clarithromycin 0,5 g 707,00 6,55 8 J01XD01 Metronidazole 1,5 g 164,67 1,52 9 J01DD04 Ceftriaxone 2 g 131,50 1,22 10 J01DD07 Ceftizoxime 4 g 100,50 0,93 11 J01DD62 Cefoperazone, Combinations 4 g 11,75 0,11 12 J01DD12 Cefoperazone 4 g 11,75 0,11 13 J05AB01 Aciclovir 4 g 1,85 0,02 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 387 Cefuroxime có liều xác định trong ngày DDD/100 giường/ngày cao nhất (58,93). Acyclovir có liều xác định trong ngày DDD/100 giường/ngày thấp nhất (0,02). Tổng DDD/100 giường/ngày là 207,7. DDD/100 giường/ngày trung bình là 16 (Bảng 2). Kết quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện theo DOT/1000 ngày nằm viện Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=160) Bảng 3: Đặc điểm giới tính Giới tính Số lượng Tỷ lệ (%) Nam 78 48,8 Nữ 82 51,2 Tỷ lệ người bệnh nữ cao hơn người bệnh nam (51,2% so với 48,8%) (Bảng 3). Bảng 4: Phân bố độ tuổi Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) < 30 tuổi 4 2,5 ≥ 30 tuối - < 60 tuổi 48 30,0 ≥ 60 tuổi 107 66,9 Khác 1 0,6 Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 65,2 tuổi. Đối tượng người cao tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm tỷ lệ cao nhất (66,9%). Ở người cao tuổi do tình trạng sức khỏe suy giảm, có nhiều bệnh mắc kèm, có sự thay đổi về các thông số dược động học nên đây là đối tượng nhạy cảm với tác dụng có hại của thuốc và có nguy cơ cao xuất hiện các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc (Bảng 4). Bảng 5: Kiểu phác đồ trị liệu Trị liệu Số lượng Tỷ lệ (%) Đơn trị 112 70,0 Kết hợp 48 30,0 Đơn trị liệu chiếm tỷ lệ 70%, cao hơn gấp đôi so với trị liệu phối hợp (30%). Theo khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh theo đơn trị liệu vẫn là phác đồ ưu tiên hàng đầu trong sử dụng kháng sinh (Bảng 5). Bảng 6: Thời gian nằm viện Ngày nằm viện Số lượng Tỷ lệ (%) ≤ 6 ngày 28 17,5 > 6 ngày 131 81,9 Khác 1 0,6 Số ngày nằm viện trung bình là 9,4 ngày. Nằm viện dài ngày (> 6 ngày) chiếm 131 trường hợp (với tỷ lệ 81,9%) bởi các người bệnh nhập viện với chẩn đoán ban đầu liên quan đến nhiễm khuẩn, bên cạnh đó là do có các bệnh mắc kèm (như tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày, suy tim...) làm kéo dài thời gian điều trị (Bảng 6). Bảng 7: Sự hiện diện của bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm Số lượng Tỷ lệ (%) Có bệnh mắc kèm 123 76,9 Không có bệnh mắc kèm 37 23,1 Sự hiện diện của bệnh mắc kèm chiếm số lượng là 123 với tỷ lệ 76,9% (Bảng 7). Bảng 8: Đặc điểm sử dụng kháng sinh Lý do chỉ định kháng sinh Số lượng Tỷ lệ (%) Có chẩn đoán nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn 114 71,3 Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn – có dấu hiệu nhiễm khuẩn 3 1,9 Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn 1 0,6 Có chẩn đoán nhiễm khuẩn – không có dấu hiệu nhiễm khuẩn 42 26,2 Việc sử dụng kháng sinh có chẩn đoán nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) (Bảng 8). Nhóm cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ sử dụng (69,4%) và tiêu thụ (76,4%) là cao nhất (Bảng 9). Bảng 9: Sự sử dụng, tiêu thụ kháng sinh theo nhóm STT Nhóm Số đợt điều trị % Sử dụng DOT DOT/1000DP % Tiêu thụ 1 Cephalosporin TH2 12 4,4 22 14,7 1,4 2 Cephalosporin TH3 188 69,4 1213 809,2 76,4 3 Penicillin và phối hợp 10 3,7 25 16,7 1,6 4 Fluoroquinolon 58 21,4 316 210,8 19,9 5 Kháng virus 1 0,4 5 3,3 0,3 6 Macrolid 1 0,4 2 1,3 0,1 7 Nitroimidazol 1 0,4 4 2,7 0,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 388 Bảng 10: Sự sử dụng, tiêu thụ kháng sinh theo từng kháng sinh cụ thể STT Tác nhân Số đợt điều trị % Sử dụng DOT DOT/1000DP % Tiêu thụ 1 Ceftazidim 156 57,6 1076 717,8 67,8 2 Cefuroxim 12 4,4 22 14,7 1,4 3 Amoxicillin + A.clavulanic 10 3,7 25 16,7 1,6 4 Levofloxacin 46 17,0 267 178,1 16,8 5 Ciprofloxacin 12 4,4 49 32,7 3,1 6 Cefixim 17 6,3 47 31,4 3,0 7 Acyclovir 1 0,4 5 3,3 0,3 8 Cefoperazon + Sulbactam 2 0,7 21 14,0 1,3 9 Ceftizoxim 12 4,4 64 42,7 4,0 10 Ceftriaxon 1 0,4 5 3,3 0,3 11 Metronidazol 1 0,4 4 2,7 0,3 12 Clarithromycin 1 0,4 2 1,3 0,1 Ceftazidim chiếm tỷ lệ sử dụng (57,6%) và tỷ lệ tiêu thụ (67,8%) cao nhất (Bảng 10). BÀN LUẬN Qua khảo sát, việc sử dụng kháng sinh có chẩn đoán nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Ánh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí (50,46%)(2). Điều này cho thấy công tác ghi chép các triệu chứng lâm sàng và lý do sử dụng kháng sinh trong bệnh án tại Bệnh viện Quận 11 được thực hiện tương đối tốt. Tuy nhiên, một tỷ lệ rất nhỏ (0,6%) phác đồ được chỉ định khi người bệnh không có cả chẩn đoán và dấu hiệu nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh. Đây có thể là những trường hợp sử dụng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn ở người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (người bệnh nằm lâu ngày, sức khỏe suy kiệt, thực hiện thủ thuật, đang điều trị hóa trị liệu) và việc đánh giá tính phù hợp của chỉ định kháng sinh trên người bệnh này cần được căn cứ vào các hướng dẫn cụ thể cho từng trường hợp. KẾT LUẬN Qua khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh cho thấy, các bác sĩ thường chỉ định kháng sinh cho người bệnh ngay ngày đầu nhập viện với 112 trường hợp (70%). Việc đánh giá sử dụng và tiêu thụ thuốc thông qua DOT và LOT đã góp phần khắc phục những nhược điểm của phương pháp DDD là không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong chuẩn DDD, có thể sử dụng cho trẻ em và thông tin người bệnh cụ thể. Dựa vào những đánh giá trên Khoa Dược có cái nhìn tổng thể, từ đó xây dựng các giải pháp về quản lý, giám sát và các quy trình liên quan đến kháng sinh. Việc phân tích các nhóm thuốc sử dụng qua phần mềm DDD đã được xây dựng thành công cụ trước đó tại khoa Dược Bệnh viện Quận 11 đã chứng minh rằng việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là vô cùng cần thiết, đem lại hiệu quả cũng như tiết kiệm được thời gian, nhân lực, giảm gánh nặng công việc cho khoa Dược, giúp cho Hội đồng thuốc và điều trị có được tầm nhìn quản lý tổng quan và chi tiết về sử dụng thuốc tại bệnh viện. Vì vậy, trong tương lai sẽ mở rộng cũng như xây dựng công cụ phân tích bằng phương pháp DOT và LOT, góp phần đẩy mạnh công tác dược lâm sàng và quản lý dược tại bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (2016). Phòng chống kháng thuốc vì thế hệ mai sau. Hà Nội. 2. Trần Thị Ánh (2014). Đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí. Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội. Ngày nhận bài báo: 31/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019