Đánh giá tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám ngoại tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngô Xuân Thái*, Trần Kim Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến năm 2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh dựa trên các tiêu chí về lâm sàng và kết quả vi sinh lâm sàng của Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam. Kết quả: Vị trí nhiễm khuẩn: 5,93% nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (NKĐTN), 94,07% NKĐTN dưới. Tính chất nhiễm khuẩn: 64,94% trường hợp NKĐTN phức tạp và 35,06% trường hợp NKĐTN đơn thuần. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn: NKĐTN ở mức độ nhẹ 93,83% và 5,93% trường hợp NKĐTN ở mức độ trung bình (viêm thận - bể thận). Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm với Escherichia coli chiếm 86,89% (58,02% trường hợp tiết ESBL) và Klebsiella pneumoniae species chiếm 10,38% (31,82% trường hợp tiết ESBL). Tỉ lệ đề kháng kháng sinh gần như hoàn toàn đối với nhóm Cephalosporin và Quinolone, chỉ còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem và Nitrofurantoin. Kết luận: Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện Chợ Rẫy có tỉ lệ tiết ESBL và tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng cao và chỉ còn rất ít kháng sinh nhạy cảm (nhóm Carbapenem). Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu ABSTRACT ASSESSMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS AT THE UROLOGICAL CLINIC IN CHO RAY HOSPITAL Ngo Xuan Thai, Tran Kim Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 06-10 Objective: Assessment of urinary tract infections at the Urological Clinic at Cho Ray Hospital. Subjects and methods: The study describes a series of cases diagnosed with urinary tract infections at the Urological Clinic, Cho Ray Hospital, from 2015 to 2018. Criteria for selection based on criteria Clinical and clinical microbiological results of The Vietnam Urological & Nephrology Association. Results: 5.9% of upper urinary tract infections (UTIs), 94.1% of lower urinary tract infections. 64.94% of complicated urinary tract infections and 35.1% of uncomplicated urinary tract infections. Severity of Infection: mild 93.8% and 5.9% of cases of moderate UTIs (pyelonephritis). The main pathogens are Gram negative bacteria with Escherichia coli accounting for 86.9% (58.0% producing ESBL) and Klebsiella pneumoniae species accounting for 10.4% (31.8% producing ESBL). Antibiotic resistance rates were almost entirely the same for Cephalosporin and Quinolone groups, only susceptible to Carbapenem and Nitrofurantoin. Conclusions: Urinary tract infections at Cho Ray Hospital have an increased rate of bacteria producing ESBL and increased antibiotic resistance and only susceptible Carbapenem group antibiotics. * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Kim Hùng ĐT: 0909516008 Email: bstrankimhung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 7 Keyworks: Urinary tract infections (UTIs) ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một thuật ngữ dùng để chỉ nhiều tình trạng lâm sàng khác nhau, thay đổi từ sự hiện diện không triệu chứng của vi khuẩn trong nước tiểu đến tình trạng nhiễm khuẩn nặng của thận với kết quả là nhiễm khuẩn huyết (4). Đây là một trong những vấn đề y khoa thường gặp, có gần một nửa số phụ nữ trải qua NKĐTN ít nhất một lần trong suốt cuộc đời của họ(2). Ở Mỹ hàng năm có khoảng 1 đến 2 triệu bệnh nhân NKĐTN liên quan cộng đồng phải vào khoa cấp cứu, có khoảng 100.000 bệnh nhân phải nhập viện và hệ thống chăm sóc sức khỏe phải tiêu tốn từ 1,6 đến 3,5 tỉ đô la Mỹ cho những bệnh nhân này(10). Việc phát minh ra kháng sinh ở thế kỷ 20 đã đóng một vai trò quan trọng trong việc khống chế các bệnh nhiễm khuẩn. Nhưng từ khi nhóm kháng sinh sau cùng ra đời năm 1985 thì cho đến nay vẫn chưa có thêm nhóm kháng sinh nào mới, số lượng kháng sinh được FDA phê duyệt giảm dần mỗi năm. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn lại xảy ra nhanh chóng, trong tự nhiên phần lớn các vi khuẩn đều sở hữu riêng các gen đề kháng kháng sinh, không những thế, vi khuẩn còn truyền được tính đề kháng các kháng sinh mà nó sở hữu cho các vi khuẩn cùng loài hay khác loài, do vậy sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện rất nhanh ngay sau khi kháng sinh được đưa vào sử dụng(14). Trong thời gian gần đây, khoảng 70% các chủng vi khuẩn gây bệnh trong bệnh viện đã kháng lại ít nhất một loại kháng sinh thường dùng trong điều trị, đặc biệt một số vi khuẩn như E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa và A. Baumannii đã kháng lại tất cả các loại kháng sinh bao gồm cả các kháng sinh mạnh nhất hiện nay như Cephalosporin và Carbapenem. Đây là mối lo ngại và thách thức lớn đối với nền y học hiện đại(1,5,14,15). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu dựa trên các tiêu chí về lâm sàng và kết quả vi sinh lâm sàng của Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến năm 2018. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp NKĐTN không có chỉ định cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp với cách chọn mẫu thuận tiện liên tục những trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Thu thập số liệu bằng cách thăm khám trực tiếp và dữ liệu trên tất cả hồ sơ bệnh án ngoại trú của đối tượng trong nhóm nghiên cứu dựa trên phiếu thu thập số liệu được thiết kế sẵn. Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1. Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 13. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2015 đến tháng 2/2018 có 405 trường hợp thỏa tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 244 trường hợp phân lập được tác nhân vi khuẩn. Chúng tôi rút ra được kết quả như sau: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Độ tuổi trung bình là 46,97 ± 15,44 tuổi, nhỏ nhất là 17 tuổi và lớn nhất là 93 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân nữ (51,85%) > nam (48,15%). Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu Vị trí nhiễm khuẩn: 5,93% NKĐTN trên, 94,07% NKĐTN dưới. Trong đó 77,28% viêm bàng quang, 9,38% viêm niệu đạo, 7,41% viêm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 8 tuyến sinh dục nam và 5,93% viêm thận - bể thận. Tính chất nhiễm khuẩn: 64,94% NKĐTN phức tạp và 35,06% NKĐTN đơn thuần. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn: NKĐTN ở mức độ nhẹ 93,83% và 5,93% trường hợp NKĐTN ở mức độ trung bình (Viêm thận - bể thận). Các yếu tố nguy cơ của NKĐTN: yếu tố nguy cơ ngoài đường tiết niệu là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất chiếm tỉ lệ 50,37%, tiếp sau là bệnh lý hệ tiết niệu chiếm 19,26%, các trường hợp đặt thông đường tiết niệu chiếm tỉ lệ 17,62%. Tỉ lệ các chủng vi khuẩn và tình trạng đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKĐTN Vi khuẩn Gram dương chiếm 32/244 trường hợp (13,11%) và vi khuẩn Gram âm chiếm 212/244 trường hợp (86,89%). Trong đó vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao nhất là Escherichia coli (76,42%), kế đến là Klebsiella pneumoniae species (10,38%). Vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất là Staphylococcus haemolyticus (34,38%), tiếp đến là Enterococcus faecalis (21,88%). Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL: 94/162 (58,02%) trường hợp phân lập được vi khuẩn E. coli có tiết ESBL. Ghi nhận 7/22 (31,82%) trường hợp phân lập được vi khuẩn Klebsiella spp có tiết ESBL. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn E. coli tiết ESBL: E. coli tiết ESBL đề kháng gần như hoàn toàn với nhóm kháng sinh Cephalosporin, kể cả Cephalosporin thế hệ thứ 4 (Cefepime) (tỉ lệ nhạy cảm từ 0% - 1,54%). Nhóm kháng sinh Quinolone (Ciprofloxacin và Levofloxacin) tỉ lệ nhạy cảm khá thấp, lần lượt là 8,79% và 12,12%. Nhóm kháng sinh Carbapenem nhạy cảm 95,74% đến 100%. Kháng sinh Nitrofurantoin 96,67%. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp tiết ESBL: Đề kháng hoàn toàn (nhạy cảm 0%) với Cephalosprin, kể cả Cephalosporin thế hệ thứ 4 (Cefepime). Nhóm kháng sinh Carbapeneme nhạy cảm 100%. Nhóm kháng sinh Quinolone (Ciprofloxacin và Levofloxacin) có sự nhạy cảm khá thấp, lần lượt từ 28,57% đến 33,33%. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nghiên cứu của chúng tôi đa phần là nhiễm khuẩn cộng đồng 76,54%, nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở y tế 23,21% và nhiễm khuẩn bệnh viện 0,25%. Kết quả điều trị Tỉ lệ kháng sinh dùng theo kinh nghiệm chiếm tỉ lệ nhiều nhất là Fosfomycin (36,54%), tiếp đến là Levofloxacin (28,89%), và Ciprofloxacin (15,8%). Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp trước cấy là 63,93%, trong đó Co-trimoxazol phù hợp 85% và Fosfomycin phù hợp 81,25%. Can thiệp ngoại khoa có 28 trường hợp rút thông JJ, 18 trường hợp mổ mở bể thận, nhu mô thận và niệu quản lấy sỏi, 5 trường hợp đặt thông JJ, 4 trường hợp dẫn lưu thận, cạnh thận ra da, 5 trường hợp nội soi tán sỏi niệu quản ngược chiều sau khi kiểm soát nhiễm khuẩn và 7 trường hợp cắt đốt nội soi TTL, mở bàng quang lấy sỏi. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Độ tuổi trung bình là 46,97 ± 15,44 tuổi, nhỏ nhất là 17 tuổi và lớn nhất là 93 tuổi. Kết quả này gần tương đồng với tác giả khác Vũ Đức Huy (2009) với độ tuổi trung bình là 50,1 ± 13,7 tuổi(13). Tỉ lệ bệnh nhân nữ (51,85%) > nam (48,15%), kết quả này cũng tương đồng với 1 số tác giả trong nước như Vũ Đức Huy (2009) với tỉ lệ bệnh nhân nữ/nam là 1,53(13), tác giả Trần Lê Duy Anh tỉ lệ nữ/nam là 2,09(11). Sự khác biệt trong tỉ lệ giữa nam và nữ có thể được giải thích do ở nữ niệu đạo ngắn, gần hậu môn, miệng niệu đạo ở sát âm đạo, âm hộ nên vi khuẩn từ vùng hội âm dễ dàng xâm nhập NKĐTN ngược dòng(6). Tỉ lệ các chủng vi khuẩn và tình trạng đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKĐTN Vi khuẩn Gram dương chiếm 32/244 trường hợp (13,11%) và vi khuẩn Gram âm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 9 chiếm 212/244 trường hợp (86,89%). So sánh với một số nghiên cứu khác trong và ngoài nước cũng ghi nhận được tỉ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm chủ yếu. Tác giả Nguyễn Thế Hưng ghi nhận có 85,99% vi khuẩn Gram âm và 14,01% vi khuẩn Gram dương, trong đó có 56,9% là E.Coli và 14,5% là Klebsiella spp(7), còn tác giả Qiao Lu-Dong cũng ghi nhận được tỉ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm 66,3% với 50% là E.Coli, 9% Klebsiella spp, vi khuẩn Gram dương chiếm 33,7%(9). Các yếu tố gây độc của vi khuẩn E.Coli là chất bám dính bề mặt và chất này làm trung gian gắn E.Coli với receptor trên tế bào biểu mô đường đường tiết niệu, điều này giải thích được vì sao tác nhân gây NKĐTN đa phần là vi khuẩn E.Coli. Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm tiết ESBL: 94/162 (58,02%) trường hợp phân lập được vi khuẩn E. coli có tiết ESBL. Ghi nhận 7/22 (31,82%) trường hợp phân lập được vi khuẩn Klebsiella spp có tiết ESBL. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước, theo như nghiên cứu SMART cũng ghi nhận được tỉ lệ tiết ESBL của E.Coli và Klebsiella tại Việt Nam lần lượt là 60% và 54%, tại Trung Quốc lần lượt là 67% và 61%(8). Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Hưng (2016) tỉ lệ tiết ESBL của E.Coli là 63,4% và Klebsiella là 50%(7). Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn E. coli tiết ESBL: E. coli tiết ESBL đề kháng gần như hoàn toàn với nhóm kháng sinh Cephalosporin, kể cả Cephalosporin thế hệ thứ 4 (Cefepime) (tỉ lệ nhạy cảm từ 0% - 1,54%). Nhóm kháng sinh Quinolone (Ciprofloxacin và Levofloxacin) tỉ lệ nhạy cảm khá thấp, lần lượt là 8,79% và 12,12%. Nhóm kháng sinh Carbapenem nhạy cảm 95,74% đến 100%. Kháng sinh Nitrofurantoin 96,67%. Kết quả này đều tương đồng với báo cáo của nghiên cứu SMART và các tác giả khác như Nguyễn Thế Hưng, Trần Lê Duy Anh(7,10,11). Điều này cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng đáng báo động và cũng có thể Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối với đa số bệnh nhân có bệnh lý nặng, phức tạp, môi trường vi sinh của bệnh viện tập trung nhiều chủng vi khuẩn có mức độ kháng thuốc cao. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nghiên cứu của chúng tôi đa phần là nhiễm khuẩn cộng đồng 76,54%, nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở y tế 23,21% và nhiễm khuẩn bệnh viện 0,25%. So sánh với tác giả Nguyễn Thế Hưng cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng cao nhất chiếm đến 68,8%, tuy nhiên tác giả này ghi nhận có đến 19,9% nhiễm khuẩn bệnh viện(7). Sự khác biệt này có thể giải thích do tác giả này tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân nhập viện điều trị, điều này dẫn đến tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cũng tăng theo. Kết quả điều trị Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm được đánh giá là phù hợp kháng sinh đồ khi một trong các kháng sinh dùng theo kinh nghiệm được ghi nhận là nhạy trên kết quả kháng sinh đồ. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ kháng sinh dùng theo kinh nghiệm phù hợp chiếm 63,93% (156/244 trường hợp). Kết quả này gần tương đồng với một số tác giả khác như trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Chiến ghi nhận tỉ lệ này là 55,6%(3), tác giả Trịnh Đăng Khoa là 64,3%(12), và tác giả Trần Lê Duy Anh thì tỉ lệ này là 52,78%(11). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 64,94% (263/405 trường hợp) NKĐTN phức tạp, trong đó các yếu tố gây NKĐTN phức tạp được chia thành 2 nhóm: nhóm các yếu tố có thể loại bỏ hoàn toàn và nhóm các yếu tố không thể loại bỏ hay loại bỏ không hoàn toàn. Có 26,62% (70/263 trường hợp) được can thiệp ngoại khoa để loại bỏ các yếu tố gây NKĐTN phức tạp. Điều này nói lên sau khi điều trị ổn định NKĐTN cần có một kế hoạch theo dõi, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 quản lý thích hợp đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không thể loại bỏ. KẾT LUẬN Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu là vi khuẩn gram âm, trong đó chủ yếu là vi khuẩn E. Coli và Klebsiella spp với tỉ lệ tiết ESBL khá cao và tỉ lệ đề kháng kháng sinh rất cao, chỉ còn nhạy cảm với rất ít kháng sinh, điển hình là kháng sinh nhóm Carbapenem. Điều này cho thấy tình trạng gia tăng đáng báo động của các vi khuẩn gram âm tiết ESBL ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Vì vậy đứng trước một bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu cần luôn lưu tâm đến nhóm vi khuẩn này, cần tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu của Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson KF, Lonsway DR, Rasheed JK, et al (2007), "Evaluation of methods to identify the Klebsiella pneumoniae carbapenemase in Enterobacteriaceae", J Clin Microbiol. 45, pp. 2723–2725. 2. Foxman B (2003), "Epidemiology of Urinary Tract Infections: Incidence, Morbidity, and Economic Costs", Dis Mon 2003, 49:53-70. 3. Nguyễn Xuân Chiến (2017), Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phòng khám tiết niệu, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 4. Nguyen, Hiep T (2013), "Chapter 14: Bacterial infections of the genitourinary tract". In: Jack W. McAninch, Tom F. Lue. Smith’s general urology, pp.197-222. 5. Nordmann P, Dortet L ADN Poirel L (2012), "Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae: here is the storm!", Trends in Molecular Medicine. 18(5), pp. 263-272. 6. Ngô Gia Hy (1999), Các dạng nhiễm trùng niệu, In: Ngô Gia Hy. Nhiễm trùng niệu, NXB Y Học Hà Nội. 7. Nguyễn Thế Hưng (2016), Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, Luận án chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 8. Po LL, Liub YC, Tohc HS, Leed YL, Liue YM, Hof CM, (2012), "Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of Gram-negative bacteria causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: 2009-2010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)", International Journal of Antimicrobial Agents. 40(1), pp. 37-43. 9. Qiao LD, Chen SY, Yong ZK, Zheng B, Guo HF, Yang B, Niu YJ, Wang Y, Shi BK (2013), "Characteristics of urinary tract infection pathogens and their in vitro susceptibility to antimicrobial agents in China: data from a multicenter study", BMJ open. 3(12), pp. e004152. 10. Steiger SN, Comito RR, Nicolau DP. (2017), "Clinical and economic implications of urinary tract infections", Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research. 17(4), pp. 377-383. 11. Trần Lê Duy Anh (2015), Kết quả chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL và hiệu quả kháng sinh liệu pháp tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 12. Trịnh Đăng Khoa (2017), Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 13. Vũ Đức Huy (2009), Đánh giá kết quả điều trị ngoại sỏi đường tiết niệu trên kèm theo nhiễm trùng niệu, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 14. Walsh TR (2003), "Section III: Antibiotic Resistance, In: Antibiotics: Action, Origins, Resistance", Am. Soci. Mirobiol, pp. 89-155 15. Yong D, Toleman MA, Giske CG, Cho HS, Sundman K, Lee K, Walsh TR (2009), "Characterization of a new metallo-beta- lactamase gene, bla (NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India", Antimicrob Agents Chemother. 53(12), pp. 5046–5054. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019