Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHỨNG TÁO BÓN DO SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI Nguyễn Đình Hối*, Dương Phước Hưng*, Nguyễn Văn Hậu*, Trần Văn Phơi*, Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi là tình trạng thoát vị thành trước trực tràng vào âm đạo. Để xác định thương tổn này cần phải có phương tiện chẩn đoán hình ảnh là X quang trực tràng hoạt động. Về điều trị, cần đánh giá kết quả điều trị qua các phương pháp phẫu thuật: phục hồi thành sau âm đạo bằng mảnh ghép, khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua trực tràng. Phương pháp: -Tiêu chuẩn chọn bệnh: các bệnh nhân đến khám ở khoa hậu môn có triệu chứng khó đi cầu, thăm âm đạo phát hiện túi sa trực tràng vào âm đạo. -Xác định chẩn đoán với X quang trực tràng hoạt động. -Đánh giá kết quả điều trị của 2 phương pháp phẫu thuật: phục hồi thành sau âm đạo bằng mảnh ghép, khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua trực tràng. Kết quả: Từ 19/03/2004 đến 30/11/2004: 56 ca chẩn đoán và phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi qua lâm sàng và X quang trực tràng hoạt động, lứa tuổi mắc bệnh từ 19 đến 84 tuổi, 26 ca ở lứa tuổi thanh niên, 18 ca chưa sanh đẻ, 13 ca sanh trên 3 lần, 25 ca sanh 1-2 con. 36 ca phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng mảnh ghép, 19 khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua trực tràng. Biến chứng sau mổ: 1 ca rò trực tràng âm đạo, 1 ca chảy máu sau mổ 2 tuần. Kết quả tốt, cải thiện được triệu chứng khó đi cầu 23 ca/23 ca đến tái khám. Kết luận: X quang trực tràng hoạt động là phương tiện chẩn đoán chính xác thương tổn sa trực tràng kiểu túi. Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng mảnh ghép, khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua trực tràng cho kết quả tốt, ít biến chứng. SUMMARY ASSESSMENT OF SURGICAL MANAGEMENT FOR CONSTIPATION DUE TO RECTOCELE Nguyen Dinh Hoi, Duong Phuoc Hung, Nguyen Van Hau, Tran Van Phoi, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 10 – 16 Introduction: Rectocele is hernia of the anterior rectal wall into the vagina. Defecography is the Xray method to evaluate this defect. Assessment of two surgical approaches: transperineal-vaginal mesh graft and transanal myorrhaphy for surgical repair. Methods: Criteria for surgery include the patients who had difficult evacuation and rectocele in the vagina during digital examination. Evaluate of rectocele by defecography Assessment of two surgical approaches: transperineal-vaginal mesh graft and transanal myorrhaphy for surgical repair. Results Since March 19,2004 to November 30, 2004, of the 56 patients who had rectocele were evaluated by defecography and surgical repaired, the age from 19 to 84; 18 patients who have not child- bearing yet, 13 patients who had more three times of child-birth, 25 patients who had from 1 to 2 times of child-birth; 36 patients who had transperineal-vaginal mesh graft, 19 patients who had trans-anal * Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM 10 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 myorrhaphy. 1 patients who had recto-vagina fistula, 1 bleeding two-weeks post-operation. Excellent result, improve the evacuation in 23 cases / 23 cases who had visited the office. Conclusion Transperineal-vaginal mesh graft and transanal myorrhaphy for surgical repair of rectocele improve the difficult evacuation, good result and less complications ĐẶT VẤN ĐỀ Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) là tình trạng thoát vị thành trước trực tràng vào âm đạo. Bệnh thường thấy ở người phụ nữ sanh đẻ nhiều lần, hơn 40% phụ nữ sanh đẻ nhiều có khối sa trực tràng kiểu túi lớn hơn 1cm. Tuy nhiên cũng có nhiều bệnh nhân có sa trực tràng kiểu túi nhưng không có triệu chứng. Khi người phụ nữ bị sa trực tràng kiểu túi đến khám phụ khoa, bác sĩ hầu như không để ý đến triệu chứng ở hậu môn trực tràng. Ngược lại, khi các phụ nữ này đến khám hậu môn trực tràng thì các bác sĩ không quan tâm đến các triệu chứng ở âm đạo3. Do có nhiều bàn cãi về thương tổn này, nên cần phải có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chứng minh. Khoa hậu môn trực tràng BVĐHYD TPHCM đã thực hiện phương pháp chụp X quang trực tràng hoạt động (Cinedefecography) để chứng minh thương tổn sa trực tràng kiểu túi. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU -Phương pháp chụp X quang trực tràng hoạt động trong phát hiện sa trực tràng kiểu túi. -Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh sa trực tràng kiểu túi. PHƯƠNG PHÁP -Tiêu chuẩn chọn bệnh: các bệnh nhân đến khám ở khoa hậu môn có triệu chứng khó đi cầu (phải rặn nhiều, cảm giác đi cầu không hết phân, cảm giác khó chịu ở vùng âm đạo và tầng sinh môn, phải uống thuốc xổ hay dùng tay móc phân ...), thăm âm đạo phát hiện túi sa trực tràng vào âm đạo. -Xác định chẩn đoán với X quang trực tràng hoạt động. Đánh giá kết quả theo phân loại Marti (7) -Đánh giá kết quả điều trị của 2 phương pháp phẫu thuật (phục hồi thành sau âm đạo bằng mảnh ghép, khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua trực tràng) dựa trên sự cải thiện triệu chứng khó đi cầu. KẾT QUẢ Trong thời gian 8 tháng từ 19/03/2004 đến 30/11/2004, chúng tôi thực hiện phẫu thuật cho 56 ca sa trực tràng kiểu túi (chỉ có ở giới nữ), kết quả như sau: Tuổi 15-30 t 13 31-45 t 26 45-60 t 14 >60 t 3 Tiền sử sản khoa sanh qua đường tự nhiên 0 18 1 lần 13 2 lần 12 3 lần 5 4 lần 5 >4 lần 3 Tiền sử táo bón < 1 năm 10 1-3 năm 20 3-6 năm 11 6-9 năm 3 >9 năm 12 Triệu chứng khó đi cầu: tất cả 56 bệnh nhân đều có ít nhất 2 triệu chứng theo tiêu chuẩn Rome II Cảm giác đi cầu không hết phân 53/56 Phải rặn nhiều khi đi cầu 52/56 Nặng vùng tầng sinh môn 45/56 Phải móc phân khi đi cầu 12/56 Phải bơm thuốc mới đi cầu được 9/56 Phải uống thuốc xổ 27/56 Đi cầu < 3 lần /tuần 27/56 11 Thăm trực tràng phát hiện túi phồng vào âm đạo 56/56 ca X quang trực tràng hoạt động Kết quả X quang đều có hình ảnh túi sa trực tràng vào âm đạo. Chúng tôi phân loại kết quả theo phân loại của tác giả Marti, -Loại I: Túi sa hình ngón tay hay thoát vị đơn độc qua vách trực tràng âm đạo. -Loại II: Túi sa lớn, giãn vách trực tràng âm đạo, niêm mạc thành trước trực tràng sa vào âm đạo, túi cùng Douglas hạ thấp, đôi khi có kèm theo sa ruột non vào túi cùng. -Loại III: Sa trực tràng kiểu túi có kèm theo lồng trực tràng ống hậu môn hay sa trực tràng. Loại I Loại II Loại III Bảng phân loại X quang theo Marti Marti I B/n Hoàng T Nguyệt A 47t & B/n Tạ Thị N. 49t Marti II B/n Trần Thị L. 44t & B/n Trịnh Ngọc C.42t Marti III B/n Từ Kim L. 24t & B/n Hứa Thị H. 50t Kết quả X quang trực tràng hoạt động dựa theo phân loại của Marti lô nghiên cứu của chúng tôi: -Marti I 33 ca (59%) -Marti II 8 ca (14%) -Marti III 15 ca (27%) Điều trị - Chỉ định phẫu thuật: khi có 3 yếu tố sau Có ít nhất 2 triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II Túi phồng to trên 3 cm Còn sự hiện diện túi phồng ngấm barýt sau khi rặn hết - Chúng tôi thực hiện mổ 56 ca. - Phương pháp mổ: Mổ qua đường âm đạo: - Khâu phục hồi cơ nâng hậu môn 1 ca - Đặt mảnh ghép Prolene 27 ca 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 - Đặt mảnh ghép Vicryl 9 ca Mổ qua đường trực tràng: - Khâu phục hồi cơ nâng 7 ca - Khâu phục hồi cơ nâng + Delorme 12 ca Kết quả Chúng tôi chỉ theo dõi được 23 ca /56 ca. Không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng và máu tụ thành âm đạo, cải thiện triệu chứng khó đi cầu cả 23 ca có tái khám. Có 2 trường hợp có biến chứng sau mổ là 1 ca bị rò trực tràng âm đạo sau mổ 2 tuần, chúng tôi đã mổ lại kết quả đã hết rò sau 1 tháng theo dõi, 1 ca chảy máu qua âm đạo sau mổ 2 tuần do bệnh nhân đi đánh cầu lông và đã được khâu cầm máu, kết quả ổn định không chảy máu lại. BÀN LUẬN Sa trực tràng kiểu túi là tình trạng thoát vị của trực tràng qua chổ yếu của vách trực tràng âm đạo theo hướng vào âm đạo. Xảy ra đa số ở phụ nữ nhưng vẫn có 1 số trường hợp xảy ra ở phái nam thoát vị qua cân Denouvillier. Sự bất thường về cơ thể học của vách trực tràng âm đạo do nhiều nguyên nhân khác nhau(7): -Sự suy yếu vách trực tràng âm đạo bẩm sinh ở phụ nữ trẻ chưa sanh đẻ -Sự suy yếu vách trực tràng âm đạo mắc phải xảy ra ở phụ nữ sau sanh đẻ và sang chấùn trong lúc sanh. -Do hậu quả cuối cùng của sự rặn quá sức do táo bón mạn tính. Khối sa trực tràng kiểu túi càng to dần là do hậu quả của sự thoát phân khó khăn, táo bón mạn tính. Bệnh nhân có cảm giác có khối phồng lên ở âm đạo và khối phân tồn tại ở khối này ở âm đạo hay tầng sinh môn, với ngón tay đè lên khối này ở âm đạo và tầng sinh môn sẽ giúp cho sư thoát phân được dễ dàng hơn. Nếu triệu chứng này kéo dài nhiều năm và sau thời kỳ mãn kinh, lúc đó thành âm đạo và tầng sinh môn teo lại, khối sa này sẽ dài và to hơn làm phần trước của cơ vòng dãn ra. Hậu quả là mất tự chủ đi cầu, mót cầu và đi cầu khẩn cấp. Ngoài ra việc rặn gắng sức kéo dài làm sàn chậu dãn và sa xuống nhiều hơn, dẫn đến căng dãn thần kinh vùng chậu gây ra tình trạng đi cầu mất tự chủ(7). Về cơ chế gây bệnh, sa trực tràng kiểu túi giống như tình trạng sa đáy chậu, tùy thuộc nhiều vào yếu tố nguy cơ về bệnh lý thần kinh và suy yếu của mô liên kết1. Yếu tố ảnh hưởng đến sự sa này tùy thuộc vào tuổi, số lần sinh nở, béo phì, táo bón, có tiền sử phẫu thuật vùng chậu, hút thuốc và bệnh lý hô hấp mạn tính. Yếu tố sản khoa như thời gian sanh đẻ kéo dài và cơ chế chấn thương trực tiếp đến vách trực tràng âm đạo và cơ vùng đáy chậu, kèm theo sang chấn thần kinh ở các cơ nâng đỡ đáy chậu sẽ gây ra hậu quả yếu và dãn thành sau âm đạo và thành trước trực tràng. Về phần các nhà hậu môn học thì sự thoát phân khó khăn như rặn nhiều và gắng sức khi đi cầu sẽ làm đáy chậu sa xuống và kéo theo sang chấn thần kinh vùng đáy chậu này4, trên 25% phụ nữ có tình trạng rối loạn đi cầu bị sa trực tràng kiểu túi(2). Các hiện tượng này kéo dài nhiều năm sẽ tạo nên tình trạng sa trực tràng kiểu túi. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi dù số liệu còn ít nhưng đặc biệt có các trường hợp chưa sanh đẻ qua đường âm đạo vẫn có sa trực tràng kiểu túi (18/56) (32%), xảy ra nhiều ở lứa tuổi 30-45 tuổi là lứa tuổi ít được mô tả trên y văn (26/56) (46%), tỷ lệ sanh nhiều lần cũng chiếm tỷ lệ thấp (13/56 sanh trên 3 lần) (23%), tỷ lệ sanh 1-2 lần chiếm tỷ lệ ca0 (25/56) (45%). Do số liệu còn ít, chưa thuyết phục nhưng cũng làm chúng tôi chú ý đến nguyên nhân khác với nguyên nhân sanh đẻ nhiều lần, như tình trạng rối loạn đi cầu kéo dài. Theo Van Dam JH và W.R.Schouten(11), trong báo cáo về sa trực tràng kiểu túi ở Phần Lan, có 89 ca từ 1988-1996 có tuổi trung bình 55 (35-81 tuổi). Trong báo cáo Van Larrhoven10 1999 có 26 ca mổ sa trực tràng kiểu túi 1990-1995 với tuổi trung bình 50 tuổi (31-81 tuổi). Triệu chứng sa trực tràng kiểu túi bao gồm triệu chứng của hậu môn trực tràng và âm đạo, đặc biệt ở người lớn tuổi và phụ nữ sanh nhiều. Tuy nhiên người ta vẫn phát hiện sa trực tràng kiểu túi ở cả những phụ nữ không sanh qua ngã âm đạo. Những triệu chứng đó là: cảm giác có khối phồng ở âm đạo, táo bón, cảm giác đi cầu không hết phân, cần dùng 13 tay làm các động tác để dễ dàng thoát phân, không tự chủ đi cầu, đau hậu môn, đi cầu có máu, rối loạn chức năng tình dục và đau lưng. Trong lô bệnh của chúng tôi triệu chứng táo bón là triệu chứng có trên tất cả các trường hợp (100%), tỷ lệ táo bón trên 3 năm 26 (46%), có 12 trường hợp trên 10 năm (21%). Triệu chứng cảm giác đi cầu không hết phân (53 ca – 94%) và phải rặn nhiều khi đi cầu (52ca-93%). Trong 56 ca có 27 ca (48%) phải uống thuốc xổ mới đi cầu được, 12 ca(21%) phải dùng tay để giúp cho sự thoát phân và 9 ca (16%) phải bơm thuốc mới đi cầu được. Những triệu chứng về âm đạo, ảnh hưởng đến hoạt động tình dục rất khó khai thác ở bệnh nhân do tính kín đáo của phụ nữ Việt Nam. Do đó các triệu chứng này không thấy xuất hiện trong báo cáo (như giao hợp đau, khó khăn trong giao hợp ...) Hiện nay chưa có bản tiêu chuẩn trong nghiên cứu sa trực tràng kiểu túi bởi vì có nhiều đặc thù cá biệt về triệu chứng ở các phụ nữ. Đánh giá kết quả phẫu thuật cũng rất khó khăn do sự không đồng nhất trong nghiên cứu dân cư 3. Đánh giá tình trạng sa trực tràng kiểu túi dựa trên bệnh sử chi tiết của triệu chứng và các thăm khám lâm sàng vùng chậu và hậu môn, tuy nhiên để đánh giá chính xác thương tổn phải dựa trên các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng như đo các thông số áp lực hậu môn trực tràng (anorectal manometry), siêu âm đầu dò trong lòng hậu môn (endoanal ultrasonography) và X quang trực tràng hoạt động(cinedefecography). Trên lâm sàng để đánh giá khối sa từ trực tràng vào âm đạo, ta phải khám khi bệnh nhân đang rặn gắng sức ở tư thế ngồi xỗm hay đứng. Đo khối sa vào âm đạo phải dựa trên mốc là vết tích màng trinh, ví dụ như sa trực tràng kiểu túi độ 1 là phần xa khối phồng trên thành sau âm đạo là > 1cm trên mốc màng trinh và độ 4 là khối phồng chiếm hết chiều dài thành sau âm đạo. Theo Kevin có 8% sa trực tràng kiểu túi không phát hiện được trên khám lâm sàng và 4% trên X quang đại tràng hoạt động(5). Trong 56 ca của chúng tôi đều phát hiện được sa trực tràng kiểu túi trước khi làm X quang trực tràng hoạt động, kích thước khối sa này đều trên 3 cm. Do đó nếu chúng ta hỏi bệnh sử có các triệu chứng như táo bón > 1 năm, phải rặn nhiều khi đi cầu, cảm giác đi cầu không hết phân, phải dùng thuốc hay thủ thuật mới đi cầu được, cảm giác nặng khó chịu ở âm đạo hay tầng sinh môn thì ta phải thăm khám hậu môn để phát hiện khối sa này và gửi bệnh nhân đi làm X quang trực tràng hoạt động để chứng minh thương tổn trên hình ảnh một cách khách quan. -X quang trực tràng hoạt động: giúp ta xác định thương tổn sa trực tràng kiểu túi dựa trên: kích thước và vị trí của khối phồng vào âm đạo, sự trống đi của khối phồng sau khi đi cầu, sự sa thấp của tầng sinh môn, lồng trong trực tràng và dấu hiệu X quang của sự tắc nghẻn khối phân. Kích thước của khối sa trực tràng kiểu túi được đo bằng chiều sâu của khối phồng so vơiù điểm mốc là đường thẳng đi dọc thành trước của trực tràng. Ngày nay vẫn còn nhiều tranh cải đầy mâu thuẩn về sự tương quan giữa kích thước và triệu chứng của sa trực tràng kiểu túi, có trường hợp khối phồng rất to trên X quang đại tràng hoạt động nhưng triệu chứng lại rất nghèo nàn và ngược lại. Chúng tôi tiến hành chụp X quang trực tràng hoạt động cho tất cả bệnh nhân đến khám có triệu chứng khó đi cầu >1 năm và trên lâm sàng phát có túi sa trực tràng vào âm đạo. Trong 56 ca phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi, chúng tôi phân loại thương tổn X quang dựa theo phân loại của tác giả Marti như sau: -Loại I: Túi sa hình ngón tay hay thoát vị đơn độc qua vách trực tràng âm đạo. -Loại II: Túi sa lớn, giãn vách trực tràng âm đạo, niêm mạc thành trước trực tràng sa vào âm đạo, túi cùng Douglas hạ thấp, đôi khi có kèm theo sa ruột non vào túi cùng. -Loại III: Sa trực tràng kiểu túi có kèm theo lồng trực tràng ống hậu môn hay sa trực tràng. Kết quả X quang trực tràng hoạt động trong lô bệnh của chúng tôi là Marti I có 33 ca (59%), Marti II có 8 ca (14%), Marti III có 15 ca (27%). Trong 15 ca thuộc nhóm Marti III, chúng tôi có 12 ca ngoài khâu cơ nâng hậu môn qua ngã trực tràng, chúng tôi kết hợp làm phẫu thuật Delorme, còn 3 ca còn lại do trong thời gian đầu chúng tôi chưa mạnh dạn thực hiện. 14 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 -Đo các thông số áp lực hậu môn trực tràng (Anorectal manometry), Mellegren(8) chứng minh có sự tăng áp lực lúc nghĩ giữa phụ nữ có và không có sa trực tràng kiểu túi. Tuy nhiên vẫn chưa có ghi nhận sự khác biệt áp lực lúc nghĩ và áp lực nhíu tối đa. Chúng tôi thực hiện chưa đầy đủ lô bệnh trên, do đến tháng 10 chúng tôi mới có máy đo áp lực cơ vòng nên không có nhận định tiêu chuẩn này. -Siêu âm đầu dò trong lòng hậu môn: xác nhận 2/3 phụ nữ sa trực tràng kiểu túi có tổn thương ở cơ vòng trong và ngoài(9). Trong lô bệnh của chúng tôi chỉ thực hiện được 23 ca siêu âm lòng hậu môn, kết quả tất cả các ca đều có bất thường như hính ảnh khuyết ở thành trước vách trực tràng hay sự dầy lên của cơ thắt trong, có lẽ bước đầu trong chẩn đoán hình ảnh siêu âm của sa trực tràng kiểu túi chưa được phối hợp kỹ giữa lâm sàng và siêu âm, chúng tôi đang kết hợp với siêu âm để thống nhất hình ảnh thương tổn của sa trực tràng kiểu túi. -Về điều trị sa trực tràng kiểu túi, phục hồi thành sau âm đạo là phương pháp được chọn. Có nhiều đường vào để thực hiện phương pháp này: +Qua đường âm đạo (Posterior vaginal repair) +Qua đường hậu môn (Transanal rectocele repair) Chọn lựa đường vào tùy thuộc vào phẫu thuật viên, tuy nhiên với đường vào qua hậu môn thường không áp dụng được ở trường hợp sa trực tràng kiểu túi cao và rộng. Trong 56 ca mổ của chúng tôi có 37 ca (66%) mổ qua đường âm đạo gồm khâu phục hồi cơ nâng hậu môn 1 ca, đặt mảnh ghép Prolene 27 ca (73%), đặt mảnh ghép Vicryl 9 ca (24%). Mổ qua đường trực tràng 19 ca, trong đó khâu phục hồi cơ nâng 7 ca, khâu phục hồi cơ nâng + PT Delorme 12 ca (các trường hợp có kèm theo lồng trực tràng ống hậu môn theo phân loại Marti III). Tỷ lệ tái phát 24% sau 42 tháng (theo Kahn và Staton 4). Do tỷ lệ tái phát cao nên các tác giả đã thực hiện đặt mãnh ghép tăng cường (mesh), theo Goh 3 có 43 ca có đặt mãnh gạc theo dõi 12 tháng không có ca nào tái phát. Trong 56 ca của chúng tôi, có 1 ca chúng tôi khâu cơ nâng hậu môn, còn 36 ca còn lại chúng tôi đều đặt mảnh ghép, trong đó có 2 trường hợp đặt mảnh ghép cả thành trước và sau âm đạo (trường hợp sa bàng quang đi kèm). Chúng tôi theo dõi sau mổ được 23 ca, không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng và máu tụ ở thành âm đạo, cải thiện triệu chứng táo bón 23/23 ca tái khám, có 1 ca bị rò âm đạo trực tràng sau mổ 2 tuần, 1 ca xuất huyết âm đạo sau 2 tuần do bệnh nhân chơi thể thao cầu lông, cả 2 ca được mổ lại kết quả hết rò và chảy máu ổn định. Do thời gian theo dõi còn ngắn và số ca tái khám còn chưa đạt nên chưa thể kết luận, chúng tôi sẽ gọi tái khám tất cả bệnh nhân sau 1 năm phẫu thuật để có thể đánh giá kết quả tốt hơn. KẾT LUẬN -Với những bệnh nhân có táo bón trên 1 năm và có triệu chứng rối loạn đi cầu cần thực hiện phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang trực tràng hoạt động để tìm ra nguyên nhân gây táo bón. -X quang trực tràng hoạt động cho kết quả đáng tin cậy trong chẩn đoán nguyên nhân tắc nghẽn đường ra do sa trực tràng kiểu túi. -Phẫu thuật qua ngã âm đạo có đặt mảnh ghép, và qua ngã trực tràng cho kết quả tốt và ít biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Brubaker L. Rectocele. Curr. Op. Obstet. Gynecol 1996;8:376-9. 2 Infantino A, Masin A, Melega E, Dodi G. Does surgery resolve outlet obstruction. Int, J. Colorectal Dis. 1995; 10:97-100. 3 Goh JTW, Tjandra JJ, Carey MP.. How could management of rectoceles be optimized. ANZ. J. Surg. 2002; 72: 896-901. 4 Kahn MA, Stanton SL. Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function. Int. Urogenycol. J. 1998;9:37-47. 5 Kelvin FM, Maglinte DD, Hornback JA. Pelvic prolapse: Assessment with evacuation proctography (defecography). Radiology 1992; 184: 547-51. 6 Kenton K, Shott S, Blubaker L. The anatomic and functional variability of rectoceles in women. Int. Urogynecol. J. 1999; 10:96-9. 7 Marti M.C., Roche B., Déléaval J.. Rectoceles: Value of videodefaecography in selection of treatment policy. Colorectal disease 1999. 1, 324-329 15 8 Mellegren A, Lopez A, Schultz I. Rectocele is associated with paradoxical anal sphincter reaction. Int. J. Colorectal Dis. 1998; 13: 13-16. 10 Van Laarhoven. C.J, Bartram, CI. Relationship between anatomic and symptomatic lond-term results after rectocele repair for impaired defecation. Dis. Colon Rectum 1999; 42: 204-210. 9 Tjandra J, Tang C, Dwyer P. Patients with rectocele often have unsuspected anal sphincter defects. Dis. Colon Rectum 1998; 41: 4. 11 Van Dam JH, Schouten W.R.. Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair. Dis Colon Rectum, November 2000,1556-60 16