Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 576 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG DO KHIẾM KHUYẾT NGANG CỔ TỬ CUNG Nguyễn Trung Vinh*, Cao Ngọc Khánh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Khiếm khuyết ngang bờ sau vòng cổ tử cung (mức nâng đỡ DeLancey I), thường xảy ra ở nữ lúc rặn sanh qua đường âm đạo, là nguyên nhân của các tổn thương sa tạng chậu gồm sa tử cung, sa túi cùng Douglas (sa vùng đỉnh sau âm đạo), túi sa trực tràng cao (TSTT) và sa niêm trong trực tràng (SNTT). Triệu chứng lâm sàng chính là khối phồng nhô xuống từ vùng đỉnh sau âm đạo đi kèm với rối loạn chức năng đại tiện. Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thường là ẩn, khó phát hiện; việc chẩn đoán chính xác và đầy đủ chủ yếu dựa vào lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Về điều trị, có nhiều phương pháp từ nội khoa, thủ thuật, nhưng hiệu quả nhất vẫn là phẫu thuật. Để đạt kết quả dài hạn, cần phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa đồng thời các tổn thương qua cả hai ngõ âm đạo và hậu môn. Cho đến nay, ở nước ta chưa có đề tài nghiên cứu về vấn đề này. - Mục tiêu: Xác định kết quả sớm và muộn của phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung có triệu chứng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 1/2012 đến 12/2016 (60 tháng), 94 bệnh nhân nữ, từ 25 đến 89 tuổi vào khoa Sàn chậu-niệu Bệnh viện Triều An TP.HCM với lý do nhập viện chính là sa sinh dục và chứng táo bón mạn tính đi kèm. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Chỉ định phẫu thuật gồm sa vùng đỉnh sau âm đạo + sa tử cung (phân độ theo hệ thống nửa đường Baden-Walker) và chứng táo bón mạn tính đi kèm (xác định theo các tiêu chí Rome III). Phương pháp phẫu thuật gồm: (1) qua ngõ âm đạo: a) phẫu thuật khâu 3 - 5 điểm đỉnh, chỉ định cho TSTT cao + sa tử cung < độ 1; b) phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo, chỉ định cho TSTT cao + sa túi cùng Douglas + sa tử cung > độ 1. (2) qua ngõ hậu môn: phẫu thuật khâu treo cải biên sửa chữa sa niêm trong trực tràng điều trị táo bón mạn tính. Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm và muộn dựa trên sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng và trên phim cộng hưởng từ động so sánh trước và sau mổ. Kết quả: 2 nhóm phẫu thuật: a) phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh + khâu treo cải biên: 42/94 (44,2%) trường hợp (TH); b) phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo + khâu treo cải biên: 52/94 (55,8%) trường hợp, trong đó 9 trường hợp sa mỏm cụt âm đạo độ 3. Cả 2 nhóm đều cho kết quả dài hạn cải thiện tốt triệu chứng sa tạng chậu và táo bón là > 93% (88/94 TH), cải thiện trung bình-kém là 6 TH (16,4%) với thời gian theo dõi trung bình 36 tháng sau mổ. Kết luận: Phương pháp đa phẫu thuật sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết vòng cổ tử cung cho kết quả an toàn, hiệu quả, hồi phục sớm. Tỷ lệ cải thiện chung triệu chứng sau mổ là > 93%. Tuy nhiên, nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân đông hơn, cần chụp lại MRI sau mổ, thiết kế nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên và theo dõi kết quả dài hạn lâu hơn. Từ khóa: khiếm khuyết ngang cổ tử cung; sa vùng đỉnh sau âm đạo; túi sa trực tràng cao; sa niêm trong trực tràng; phẫu thuật khâu 3- 5 điểm đỉnh; phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo; phẫu thuật khâu treo cải biên. * Khoa Sàn chậu bệnh viện Triều An TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 577 ABSTRACT ASSESSEMENT OF SURGICAL PROCEDURES IN MANAGEMENT OF CERVICAL RING TRANSVERSE DEFECT Nguyen Trung Vinh, Cao Ngoc Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 576 - 584 Introduction: Diagnosis and treatment of pelvic organs prolapse due to cervical ring transverse defect including Douglas’s pouch prolapse (enterocele, sigmodoicele, peritoneocele), uterine prolapse/ vaginal cuff prolapse, high rectocele, and internal mucorectal prolapse which are a challenge of urogynecologists and pelviperineologists. Because of less clinical examination in early periode, so diagnosis is difficult and depends on physical examination and dynamic MRI. The symptoms consist of pelvic organs prolapse and chronic constipations. The management concept is concomitant surgery in the treatment of these defects. Methods: From Jan. 2012 to Dec. 2016 (60 months), 94 female patients aging from 25 to 89, committing to pelviperineology department, Trieu An Hospital with symtoms of genital prolapse and chronic constipations. Diagnosis was determined by physical examination and MRI defecography. Two procedures used for the treatment of cervical ring transverse defects. Assess the post-op results of clinical symptoms improvement with mean follow-up 36 months. Results: Two surgical procedures for posterior apical vaginal prolapses due to cervical ring transverse defect including three or five apical sutures procedure or posterior mesh colporrhaphy combined with modified lifting handsew procedure. Generally, good results with over 93% excellent outcomes. Conclusion: It’s an efficient technique with less intra and post operation complications and excellent outcomes in the treatment of cervical ring transverse defect. Keywords: cervical ring transverse defect; posterior apical vaginal prolapse; high rectocele; internal mucorectal prolapse; Three or five apical sutures procedure; posterior mesh colporrhaphy; modified lifting handsew procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ Khiếm khuyết ngang cổ tử cung là nguyên nhân của các tổn thương sa tạng chậu như sa tử cung, sa vùng đỉnh sau âm đạo (sa túi cùng Douglas), túi sa trực tràng cao và sa niêm trong trực tràng. Các tổn thương trên là do đầu dưới phức hợp dây chằng chính tử cung cùng và đầu trên vách trực tràng âm đạo tách rời khỏi chỗ bám ở bờ sau của vòng cổ tử cung tạo thành. Trừ khi triệu chứng sa đã ở mức độ nặng (> độ 2), các tạng sa thuộc vùng đỉnh sau âm đạo biểu hiện rất ít triệu chứng lâm sàng, là một thách thức cho nhà niệu dục và sàn chậu. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân. Chỉ định phẫu thuật gồm sa tạng chậu đi kèm rối loạn chức năng đại tiện. Về điều trị, nếu nội khoa và thủ thuật thất bại, có nhiều phương pháp phẫu thuật, nhiều ngõ vào phẫu thuật theo nguyên tắc đa phẫu thuật đồng thời qua ngõ âm đạo sửa chữa mức nâng đỡ DeLancey I (khoang giữa) và qua ngõ hậu môn sửa chữa sa niêm trong trực tràng (khoang sau) được xem là phương pháp sửa chữa đúng các khiếm khuyết giải phẫu, từ đó phục hồi tốt các rối loạn chức năng sàn chậu. Đây là vấn đề mới, không những ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới, ở nước ta rất ít đề tài nghiên cứu; do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm các mục tiêu nghiên cứu sau: Mục tiêu nghiên cứu Xác định các biến chứng sớm và muộn của phương pháp đa phẫu thuật đồng thời qua ngõ âm đạo và hậu môn sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung có triệu chứng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 578 Đánh giá kết quả dài hạn cải thiện triệu chứng sa tạng chậu và táo bón. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ tháng 01 / 2012 đến tháng 12 / 2016 (60 tháng), tại khoa Sàn chậu bệnh viện Triều An đã thực hiện phẫu thuật cho 94 bệnh nhân nữ được chẩn đoán sa tạng chậu đi kèm táo bón do nguyên nhân khiếm khuyết ngang cổ tử cung được xác định trên thăm khám lâm sàng và trên phim cộng hưởng từ động tống phân(7). Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nữ sa tạng chậu có triệu chứng, trong đó sa tạng chậu được phân loại theo hệ thống nửa đường Baden-Walker và chứng táo bón mạn tính chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME III(14). Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân (BN) có bệnh nội khoa nặng không chịu được phẫu thuật (Ung thư, suy giảm miễn dịch, xơ gan mất bù, tiểu đường đã có biến chứng,). - Bệnh nhân mắc các bệnh mà có thể chứng táo bón do ảnh hưởng của thuốc điều trị bệnh biến dưỡng, bệnh thần kinh, bệnh toàn thân, hoặc táo bón do thuốc, - Loại trừ các rối loạn tiết niệu do khiếm khuyết thành trước âm đạo đi kèm. Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật qua ngõ âm đạo: Phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh (Three or five apical sutures procedure)(1,5,12): rạch mở theo đường dọc giữa biểu mô thành sau âm đạo, phẫu tích chủ yếu bằng tay mở rộng khoang trực tràng âm đạo ra hai bên lên đến vòm âm đạo, đến ngang mức bờ sau cổ tử cung (mức DeLancey I). Bộc lộ và xác định đầu trên mạc trực tràng âm đạo (Hình A). Tìm đầu dây chằng tử cung cùng ở 2 bên bờ sau cổ tử cung, giữ bằng kềm Allis. Kiểm tra bằng cách kéo mạnh Allis, nếu kẹp đúng, toàn thân bệnh nhân sẽ rung chuyển theo sức kéo. Không mở túi sa vùng đỉnh. Khâu 2 đầu dây chằng tử cung cùng vào 2 vị trí 5g và 7g ở bờ sau vòng cổ tử cung bằng chỉ không tan (Prolene 2.0), tiếp tục khâu 1 mũi chữ U (khâu 3 điểm đỉnh) hoặc 3 mũi giữa hai điểm 5g và 7g (tùy kích thước còn lại của bờ sau cổ tử cung) cố định đầu rách trên mạc trực tràng âm đạo vào bờ sau cổ tử cung (Hình B). Chỉ định TSTT cao + sa tử cung < độ 1, mạc trực tràng âm đạo còn tốt. Hình 1. Phẫu thuật khâu 3 - 5 điểm đỉnh qua ngõ âm đạo sửa chữa mức nâng đỡ DeLancey I. Xác định đầu rách trên của mạc trực tràng âm đạo; (B) phẫu thuật khâu 5 điểm đỉnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 579 Phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo (posterior mesh colporrhaphy)(1),(8) Rạch dọc theo đường giữa thành sau âm đạo; bóc tách rộng khoang trực tràng âm đạo và cạnh âm đạo lên đến vòm âm đạo; mở túi sa vùng đỉnh sau nếu kích thước > độ 2, bộc lộ toàn bộ khối thoát vị cho đến cổ túi thoát vị, cột cao cổ túi thoát vị bằng chỉ không tan (soie 1.0). Sau đó, đặt lưới ghép tổng hợp (Polypropylene type I - Optilen mesh®) hình vạt áo với 2 chi đưa ra phần sau của lỗ bịt theo kỹ thuật không căng (tension free technique)(9). Khâu đầu dưới của lưới ghép vào cực trên thể đáy chậu + tạo hình thể đáy chậu. Đóng vết mổ bởi mũi khâu liền bằng chỉ Vicryl 2.0. Không dẫn lưu. Chỉ định: TSTT cao + sa túi cùng Douglas + sa tử cung > độ 1, tổn thương mạc trực tràng âm đạo gần như toàn bộ. Hình 2. (A) Túi sa mỡ mạc nối vùng đỉnh sau > độ 2: mở túi sa, đẩy tạng sa trở vào ổ phúc mạc, khâu cột cao ở cổ túi. (B) Phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo, 2 chi đưa qua lỗ bịt. Phẫu thuật khâu treo cải biên qua ngõ hậu môn (modified lifting handsew procedure) Phẫu thuật được cải biên từ phẫu thuật khâu treo điều trị trĩ nội (NT. Vinh, 2004)(10). Đặt ống nong tròn hậu môn (CAD. 33) với miệng khoét 1/3 chu vi (độ sâu 1-2,5 cm) quay về phía thành trước trực tràng (A). Kỹ thuật mổ khâu giáp vòng bằng chỉ Vicryl 2.0 mũi rời chữ X, gồm 2 thì: a) khâu toàn thành (niêm và cơ) bít túi sa thành trước trực tràng từ 10g đến 2g (B, C); b) tiếp tục khâu gấp nếp niêm sa phần còn lại của khối lồng ở thành sau trực tràng (D). Chỉ định: Túi sa trực tràng cao kèm sa niêm trong trực tràng có triệu chứng táo bón mạn tính. Hình 3. (A) túi sa thành trước trực tràng nhìn qua vòng nong hậu môn; (B) xác định đỉnh TSTT; (C) khâu bít toàn thành TSTT bằng chỉ Vicyl 2.0. A B D Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 580 Đánh giá kết quả phẫu thuật - Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng sa tạng chậu và táo bón sau mổ. - Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân: Tốt: BN hài lòng với kết quả điều trị; trung bình: thỉnh thoảng BN phải hỗ trợ bằng thuốc nhuận trường; kém: BN không hài lòng, phải mổ lại. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân là 44 + 8,24 tuổi (từ 25 đến 89 tuổi). Phần lớn bệnh nhân nữ trong nhóm tuổi trung niên > 40 tuổi (82,8%). Tiền sử sản khoa sanh qua đường tự nhiên Trung bình là 3,5 + 2,4 lần (0 - 11 lần). Trong đó, sanh 1 lần là 5 TH và sanh > 2 lần là 89 TH. Xuất độ bệnh có khuynh hướng tăng theo số lần sanh theo đường âm đạo. Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh trung bình là 6,39 + 4,52 năm (từ 1 năm đến 40 năm). Trong đó phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 1- 9 năm là 72 bệnh nhân (76,6%); > 9 năm là 22 bệnh nhân chiếm 23,4%. Triệu chứng sa tạng chậu Cả 94 TH (100%) cảm giác khối phồng hoặc sa lồi âm đạo và 88 TH (93,6%) cảm giác đè ép và nặng vùng chậu hoặc âm đạo. Triệu chứng rối loạn đại tiện: 100% BN táo bón chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME III(5,11) Chẩn đoán Chẩn đoán sa khoang niệu dục (khoang giữa) Chẩn đoán sa tử cung và sa mỏm cụt âm đạo (SMÂĐ), phân loại theo bảng phân loại nửa đường của Baden Walker: Bảng 1. Phân độ sa tử cung và sa mỏm cụt âm đạo Độ Số bệnh nhân % 0 2 2,2 1 40 42,5 2 37 39,4 3 6 + 9 MCÂĐ 15,9 Cộng 85+ 9 MCÂĐ 100,0 Nhận xét: 42/94 TH (44,7%) sa tử cung độ < 1: vách trực tràng âm đạo còn tốt, chỉ định cho phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh; 52/94 TH (55,3%) sa tử cung / sa mỏm cụt âm đạo > độ 2: vách trực tràng âm đạo thường đã hủy nát trong quá trình thoát vị, chỉ định phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo. Phân loại chẩn đoán các túi sa vùng đỉnh sau âm đạo dựa trên lâm sàng và phim cộng hưởng từ động tống phân(3). Bảng 2. phân bố bệnh nhân theo các túi sa vùng đỉnh sau âm đạo: Túi sa vùng đỉnh âm đạo Số bệnh nhân % Túi sa mỡ mạc nối 53 56,4 Túi sa ruột non 29 30,9 Túi sa đại tràng sigma 3 3,2 Sa mỏm cụt âm đạo 9 9,5 Cộng 94 100,0 Hình 4: Các túi sa vùng đỉnh sau âm đạo thường gặp nhất là túi sa mỡ mạc nối và túi sa ruột non (87,3%). Các hình ảnh trên phim MRI (A,B,C) cho thấy sa tạng chậu ít khi nào sa một cơ quan đơn thuần. TTST cao và SNTT là 2 tổn thương luôn xuất hiện đồng thời ở BN nữ sa tạng chậu + táo bón. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 581 Sa khoang sau Phân bố túi sa trực tràng cao Bảng 3. Phân độ theo độ sâu (R) của túi sa trực tràng (TSTT) TSTT (high recrocele) R trên CHTĐTP Số bệnh nhân % Độ 1- (nhẹ) 2 cm < R < 3 cm 24 25,5 Độ 2- (vừa) 3 cm < R < 4 cm 59 62,8 Độ 3- (nặng) 4 cm < R 11 11,7 Cộng 94 100,0 Nhận xét: 100% TH có triệu chứng đều có TSTT cao độ 1-3 được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và phim cộng hưởng từ động tống phân(11,3). Phân bố sa niêm trong trực tràng 100% TH có sa niêm trong trực tràng độ 1, 2 được chẩn đoán qua CAD 33 trong mổ (Hình 3)(11). Tất cả đều bị táo bón mạn tính được chẩn đoán theo tiêu chí Rome III(14). Chỉ định và đường vào phẫu thuật: Có 2 đường vào phẫu thuật được sử dụng đồng thời để sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung: Qua ngõ âm đạo: chỉ định phẫu thuật sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung được chia làm 2 nhóm tùy thuộc vào mức độ sa của tử cung/ SMÂĐ/ túi sa vùng đỉnh sau: a) sa tạng < độ 1: 42/94 TH (44,7%) phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh; b) sa tạng > độ 2: 52/94 TH (55,3%) phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo. Qua ngõ hậu môn: tất cả 100% TH TSTT đi kèm SNTT độ 1, 2 có triệu chứng táo bón: phẫu thuật khâu treo cải biên (10). Kết quả phẫu thuật Thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình cho cả 2 nhóm là 42 + 8,1 phút (từ 32 đến 65 phút). Thời gian nằm viện trung bình là 5,4 + 2,1 ngày (từ 3 đến 7 ngày). Biến chứng Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sau mổ Biến chứng Số Bệnh nhân % Bí tiểu phải thông 5 5,3 Máu tụ thành sau âm đạo 1 1,1 Nhiễm trùng vết mổ 1 1,1 Thải lưới ghép do bào mòn 1/52 ca Optilen mesh® 1,9 Cộng 8 9,4 Nhận xét: 7 TH (7,5%) có biến chứng sớm thoáng qua hoặc điều trị nội khoa, và 1/52 TH thải mảnh ghép do bào mòn được xử lý cắt lọc, vết mổ lành tốt Cải thiện triệu chứng sau mổ (thời gian theo dõi trung bình 36 tháng) Triệu chứng sa tạng chậu Bảng 5. Phân bố bệnh nhân theo cải thiện triệu chứng khối phồng âm đạo Triệu chứng khối phồng âm đạo Trước mổ Cải thiện sau mổ Tỷ lệ % Khối phồng hoặc sa lồi vào âm đạo 94 94 100,0 Cảm giác đè ép vùng chậu hoặc âm đạo 88 83 94,32 Nhận xét: 100% TH hết sa tạng chậu, > 94 % cải thiện cảm giác nặng vùng chậu sau mổ. Triệu chứng rối loạn đại tiện Bảng 6. Phân bố bệnh nhân cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ theo tiêu chí ROME III Rối loạn đại tiện Trước mổ Cải thiện sau mổ Tỷ lệ % Cảm giác đại tiện tắc nghẽn 94 88 93,6 Đại tiện không hết phân 94 88 93,6 Mót rặn 85 80 94,1 Đau tức hậu môn 94 94 100 Phân cục lổn nhổn 86 86 100 Đại tiện < 3 lần/ tuần 86 82 95,3 Hỗ trợ đại tiện (bằng tay, thuốc, thụt tháo) 94 94 100 Nhận xét: phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung và sa niêm trong trực tràng cho kết quả dài hạn cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ lên đến > 93%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 582 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 05 TH (15,3%) kết quả trung bình do thỉnh thoảng phải hỗ trợ đại tiện bằng thuốc nhuận trường, trong đó 2/5 TH sau mổ sa mỏm cụt âm đạo. 01 BN (1,1%) táo bón tái phát sau 1 năm, phải mổ lại treo mỏm cụt vào ụ nhô xương cùng. Bảng 7. Bảng phân bố sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ Mức độ hài lòng Bệnh nhân % Tốt 88 93,6 Trung bình 5 15,3 Kém 1 1,1 BÀN LUẬN Liên quan giữa sanh qua đường tự nhiên và khiếm khuyết ngang cổ tử cung Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, số lần sanh qua đường âm đạo trung bình là 3,5 + 2,4 lần (0 - 11 lần). Trong đó, sanh 1 lần là 5 bệnh nhân (5,3%) và sanh > 2 lần là 89 bệnh nhân (94,7%). Điều này cho thấy nữ càng sanh nhiều theo đường âm đạo càng dễ bị sa tạng chậu(1,5,11,13). Giải thích cơ chế sinh bệnh khiếm khuyết ngang cổ tử cung (cervical ring transverse defect) là do tác động của yếu tố rặn sanh gắng sức gây chấn thương trực tiếp lên cấu trúc bờ sau cổ tử cung(6,15), gây đứt rách một hoặc cả hai cấu trúc: đầu bám trên của mạc trực tràng âm đạo và/ đầu bám dưới của dây chằng tử cung cùng. Vị trí tổn thương này nằm ở ngang mức đường kính lưỡng gai nối 2 gai tọa là nơi hẹp nhất của khung chậu bé, được gọi là mức nâng đỡ DeLancey I(4). Như vậy, tổn thương xảy ra ở cả hai khoang: khoang niệu dục và khoang hậu môn trực tràng. Điều này giải thích được vì sao cần sử dụng phẫu thuật đa vùng trong điều trị các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung. Mối tương quan giữa túi sa trực tràng, sa niêm trong trực tràng và táo bón mạn tính Tùy vào vị trí tổn thương của vách trực tràng âm đạo, TSTT có thể là cao, giữa hoặc thấp(1,8). Trước đây, nhiều tác giả cho rằng táo bón ở nữ chủ yếu là do TSTT(1,9). Nhưng nhiều nghiên cứu gần đây chứng minh rằng bản thân TSTT không phải là nguyên nhân gây táo bón(6,15), và nếu có thì chỉ với các TSTT kích thước lớn (R > 3 cm) còn đọng phân trong thì rặn trên phim MRI và luôn đi kèm với SNTT mới gây táo bón(5,15). Theo Lembo A. (2003)(7) táo bón được chia làm 2 loại: chức năng và cơ học, trong đó táo bón cơ học có 2 loại tổn thương: giải phẫu và vật lý. TSTT và SNTT là 2 tổn thương giải phẫu thường gặp nhất của chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn (obstructed defecation syndrome) ở nữ, khác với táo bón do tổn thương vật lý thường là bất đồng vận cơ sàn chậu (thí dụ: co cơ mu trực tràng nghịch lý). Các tổn thương này ít khi nào đơn lẻ, chúng thường xuất hiện đồng thời, có TSTT thì sẽ có SNTT(8), và là 2 tổn thương thường gặp nhất ở nữ có tiền sử sanh theo đường âm đạo, trong đó SNTT là yếu tố tích cực góp phần gây táo bón, điều này giải thích tỷ lệ táo bón ở nữ luôn cao hơn nam(5,12). Ở phái nam không có TSTT, chỉ có SNTT gây táo bón theo cơ chế nút chặn (khối lồng sa nghẹt). Phẫu thuật STARR dùng 2 máy khâu bấm (stapler) cắt bỏ khoanh lồng để điều trị táo bón thuộc hội chứng đại tiện tắc nghẽn(2,5) nhưng phương pháp mổ này không sửa chữa được tổn thương của vách trực tràng âm đạo; vì vậy, kết quả dài hạn kém dần(5). Trong lô nghiên cứu này, kết quả chẩn đoán thăm khám lâm sàng và cộng hưởng từ động tống phân cho thấy 94 trường hợp nhập viện vì sa tạng chậu và táo bón, tất cả (100% TH) do các nguyên nhân: sa sinh dục (sa khoang giữa) + TSTT cao đi kèm SNTT (sa khoang sau). Vì vậy, quan điểm điều trị của chuyên ngành sàn chậu học là kết hợp đa phẫu thuật đồng thời (concomitant surgery) trên một bệnh nhân để sửa chữa cùng lúc các bệnh lý của sa tạng chậu, đặc biệt ở các bệnh nhân đã cắt bỏ tử cung và bị sa mỏm cụt âm đạo. 05/9 TH mỏm cụt âm đạo còn quá ngắn < 7 cm (gây trở ngại lớn trong sinh hoạt tình dục) đi kèm triệu chứng táo bón mạn tính nặng do chứng giảm nhậy cảm trực tràng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 583 (rectal hyposensibility-RH), một biến chứng thường gặp sau cắt bỏ tử cung. Vì vậy, qua công trình này chúng tôi khuyến cáo nên hạn chế chỉ định cắt bỏ tử cung trong điều trị sa sinh dục độ 3, 4. Với các phương pháp phẫu thuật sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung, chúng tôi thục hiện theo nguyên tắc mô phỏng (cấu trúc tự thân) hoặc thay thế (lưới ghép tổng hợp) để sửa chữa đúng các khiếm khuyết giải phẫu nhằm phục hồi sinh lý chức năng. Đánh giá kết quả phẫu thuật Kết quả sớm và muộn Với phương pháp phẫu thuật đa vùng, thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình là 42 + 8,1 phút (từ 32 đến 65 phút) cho việc sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung. Lượng máu mất trong mổ rất ít (< 50 ml/TH), không phải truyền máu, không tai biến chứng trong mổ; vì vậy, thời gian nằm viện ngắn, trung bình là 5,4 + 2,1 ngày (từ 3 đến 7 ngày). Đánh giá kết quả sớm sau mổ: mổ nhanh, ít mất máu, rất ít đau vết mổ, thời gian hồi phục nhanh. 7 TH (7,5%) có biến chứng sớm thoáng qua hoặc điều trị nội khoa; 1/52 TH (1,9%) biến chứng thải lưới ghép do bào mòn sau 3 tháng được xử lý cắt lọc và khâu lại biểu mô, vết mổ lành tốt. Kết quả trung và dài hạn cải thiện tốt 100% triệu chứng sa tạng chậu và > 93% triệu chứng táo bón mạn tính. Cải thiện triệu chứng sau mổ (thời gian theo dõi trung bình 36 tháng). Triệu chứng sa tạng chậu 100% không còn cảm giác khối phồng / sa lồi âm đạo và 83/88 TH (94,32%) cải thiện cảm giác đè ép vùng chậu hoặc âm đạo. Để phẫu thuật sa tạng niệu dục đạt kết quả dài hạn, phẫu thuật viên cần sửa chữa cho được mức nâng đỡ DeLancey I, đặc biệt là với các sa tạng niệu dục nặng (độ 3, 4). Triệu chứng rối loạn đại tiện Phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung và sa niêm trong trực tràng cho kết quả dài hạn cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ lên đến > 93,6 % đánh giá trước và sau mổ theo các tiêu chí ROME III. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp phẫu thuật đa vùng với chỉ định và đường vào phù hợp sẽ sửa chữa tốt các khiếm khuyết cấu trúc giải phẫu từ đó phục hồi tốt được sinh lý chức năng. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 88/94 TH (93,6%) kết quả tốt, bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với thời gian theo dõi trung bình 36 tháng. 05 TH (15,3%) kết quả trung bình do thỉnh thoảng phải hỗ trợ đại tiện bằng thuốc nhuận trường, trong đó 2/5 TH sau mổ treo sa mỏm cụt âm đạo. 01 TH SMÂĐ (1,1%) táo bón nặng tái phát sau 1 năm và không thể giao hợp, phải mổ lại treo mỏm cụt vào ụ nhô xương cùng. KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật đa vùng qua hai ngõ âm đạo và hậu môn sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung cho kết quả sớm: mổ nhanh, ít mất máu, không tai biến, rất ít đau vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, và kết quả dài hạn cải thiện tốt triệu chứng sau mổ là > 93%. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị sa mỏm cụt âm đạo vẫn có tỷ lệ tái phát. Nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân đông hơn, cần nhóm chứng, chụp lại phim cộng hưởng từ động sau mổ, thiết kế nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên và theo dõi kết quả dài hạn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS (1990). Rectocele repair: four years’ experience Dis Colon Rectum, vol. 33, pp. 7-684. 2. Boccasanta P. et al (2004). Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction: A Prospective Multicenter Trial. Dis Colon Rectum 24 August 2004, page 1-24 3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz (1999). Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging, Urology, vol. 3, pp. 454-457. 4. DeLancey JOL (1999). Structural anatomy of the posterior Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 584 pelvic compartment as it relates to rectocele, Am J Obstet Gynecol, vol. 180, pp. 815-823. 5. Kohler K et al (2012). Results in the long-term course after stapled transanal rectal resection (STARR). Langenbecks Arch Surg. 397(5):771-8. 6. Kovac SR, Zimmerman CW (2007). Advances in reconstructive vaginal surgery, 1rst ed. Lippincott Williams & Wilkins: pp. 135-142. 7. Lembo A and Camilleri M (2003). Current concepts Chronic Constipation, N Engl J Med, vol. 349, pp. 8-1360. 8. Ngô C, Villet R, Salet-Lizée D, Gadonneix P (2011). Rectocele repair: Review and update, J Med Liban, vol. 59 (2), pp. 100- 104. 9. Nguyễn Đình Hối và cs (2005). Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bón do túi sa trực tràng, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, (9), tr.10-16. 10. Nguyễn Trung Vinh (2004). Phẫu thuật khâu treo trong điều trị bệnh trĩ. Tạp chí Hậu môn trực tràng học; (6), tr. 33-38. 11. Nguyễn Trung Vinh vcs. (2015), Sàn chậu học, Nhà xuất bản y học. Lần I: pp. 231-310. 12. Nguyễn Trung Vinh, Cao Ngọc Khánh (2014). Phẫu thuật khâu 5 điểm đỉnh điều trị sa vùng đỉnh âm đạo. Hội nghị Sản phụ khoa Việt-Pháp-Châu Á- Thái bình dương lần thứ 14, tr. 103-112. 13. Petros P (2007). The female pelvic floor. Function, dysfunction, and management according to the integral theory, Springer.2nd Edition. 14. Rome Foundation. Appendix (2006). Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, pp. 890. 15. Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW (2011). New Techniques in Genital Prolapse Surgery, 1st Edition. Springer- Verlag London: pp. 734-748. Ngày nhận bài báo: 01/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018