Đánh giá kết quả điều trị bệnh co thắt tâm vị bằng phương pháp nong bóng hơi nội soi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 74 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH CO THẮT TÂM VỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG BÓNG HƠI NỘI SOI Nguyễn Khôi*, Nguyễn Ngọc Tuấn*, Tạ Văn Ngọc Đức*, Nguyễn Văn Hùng*, Trần Quang Trình* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp nong thực quản bằng bóng hơi Rigiflex để điều trị co thắt tâm vị là việc rất cần thiết nhằm mục đích áp dụng rộng rãi hơn phương pháp điều trị này trong cộng đồng. Mục tiêu: Đánh giá kết quả gần của phương pháp nong thực quản-tâm vị với bóng hơi điều trị bệnh lý co thắt tâm vị tại bệnh viện Bình Dân. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang, nhằm hoàn thiện kỹ thuật nong bóng hơi cho điều trị co thắt tâm vị, đánh giá hiệu quả điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm, những khó khăn và hạn chế biến chứng. Các bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn do co thắt tâm vị được nong bóng tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 10 năm 2017. Kết quả: 33 bệnh nhân, 15 nam 18 nữ được nong bóng tại bệnh viện Bình Dân. Tuổi trung bình 41 tuổi (20 tuổi – 67 tuổi). Tổng số là 38 lần nong (1,1 lần/bệnh nhân). Có 28 trường hợp nong 1 lần, 5 trường hợp nong 2 lần. Thời gian giữa 2 lần nong là 1 tháng, trong đó có 1 trường hợp tái phát nong lần 2 sau 8 tháng. Tỷ lệ thành công trong nong lần 1 là 84,8%, không có biến chứng và tử vong trong nghiên cứu này. Kết luận: Nong thực quản bằng bóng là kỹ thuật khả thi, an toàn, dễ thực hiện. Chúng ta nên chọn là phương pháp đầu tiên trong điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ và trung bình. Từ khóa: Co thắt tâm vị, bóng hơi, nội soi, rigiflex ABSTRACT ENDOSCOPE PNEUMATIC DILATION FOR TREATMENT OF ESOPHAGEAL ACHALASIA Nguyen Khoi, Nguyen Ngoc Tuan, Ta Van Ngoc Duc, Nguyen Van Hung, Tran Quang Trinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 74 - 79 Background: This report studies use technique endoscoy pneumatic dilation for treatment of esophageal achalasia and recommends for the first step in treatmeant and population. Aim: To assess the recently results of baloon dilation as a treatmentof achalasia in the Binh Dan Hospital Endoscopy Department during the period from 01/01/2016 to 31/10/2017. Materials and Methods: A retrospective descriptive study was performed on 33 patients who were diagnosed with achalasia at the Binh Dan Hospital’s Endosopy Department from 01/01/2016 to 31/10/2017. All patients had the upper gastro-intestinal endoscopy. How to improve technique of balloon dilation and reduce a complication in study. Results: Male and female rates were 15/18. Average age was 41 (20 – 67 age). In total 38 times performed procedure use Rigiflex balloon dilation (1.1 time/1 patient). 28 patients had one time pneumatic balloon dilation treatment, 5 patients had second time after one month. There were 84.8% good results. No complication and no mortality in this study. Conclusion: Pneumatic dilation as a treatment of achalasia very reasonable, safe and easy technique. In Binh * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Khôi ĐT: 0933112202 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 75 Dan hospital, it is the first option as a treatment for early and middly stages of esophageal achalasia. Key words: Achalasia, balloon dilatation, endoscopy, rigiflex ĐẶT VẤN ĐỀ Đặc điểm bệnh lý nổi bật của bệnh co thắt tâm vị là tình trạng rối loạn cơ năng hoạt động của thực quản không rõ căn nguyên. Đoạn cuối của thực quản nơi đổ vào dạ dày bị co thắt và hẹp lại, còn đoạn trên bị giãn to ra. Xét theo xu hướng điều trị hiện đại, bản thân của phương pháp điều trị nong thực quản bằng bóng hơi ít xâm hại hơn, thực hiện đơn giản hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật nội soi. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp nong thực quản bằng bóng hơi Rigiflex để điều trị co thắt tâm vị là việc rất cần thiết nhằm mục đích áp dụng rộng rãi hơn phương pháp điều trị này trong cộng đồng. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả, hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân nuốt nghẹn vào bệnh viện Bình Dân được chẩn đoán trước nong là co thắt tâm vị do chúng tôi trực tiếp nong trong 2 năm 2016 – 2017: Nội soi lòng thực quản dãn, ứ đọng, cơ vòng thực quản dưới siết chặt, không u sùi. Nong thực quản lần đầu. BN đồng ý làm phương pháp nong bóng thực quản. Tuổi > 18, không mắc bệnh ác tính. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chẩn đoán xác định là co thắt tâm vị thể nhẹ, vừa hoặc nặng và không phải bệnh lý ác tính thực quản, không mắc bệnh lý hô hấp mạn tính COPD, suy tim, hay khối có u vùng hầu họng, nong lần đầu. Tiêu chuẩn loại trừ Co thắt tâm vị gây ra do nguyên nhân thứ phát và những trường hợp chưa loại trừ ung thư thực quản tâm vị. Viêm thực quản do nấm candida/co thắt tâm vị chưa điều trị ổn định. Túi thừa thực quản hoặc thoát vị hoành kèm co thắt tâm vị. Thực quản khổng lồ (đường kính ngang > 7cm) có dạng như sigma. Bệnh nhân có bệnh nội khoa không ổn định đi kèm: nhồi máu cơ tim, lao phổi nặng, tiểu đường, cường giáp chưa ổn, COPD. Những bệnh nhân không hoàn tất bảng câu hỏi ở thời điểm từ 1 tháng sau nong. Tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự cải thiện triệu chứng nuốt khó. Tốt: nếu hoàn toàn hết nuốt khó Trung bình: nuốt khó còn nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt. Kém: triệu chứng nuốt khó không cải thiện hoặc chỉ cải thiện dần dần. Đánh giá tính an toàn của phương pháp điều trị dựa vào tỷ lệ tai biến: 0%. Dụng cụ Máy soi thực quản dạ dày tá tràng ống mềm. Bóng nong là Rigiflex, đường kính ngang gồm 2 loại là 30 mm, 35 mm khi bơm đầy hơi. Bóng nong có hình trụ, làm bằng polyethylen không cản quang được gắn vào đầu ống nong dẻo có đặt các mốc cản quang để xác định đầu xa, gần và giữa của bóng giúp xác định vị trí bóng lúc chưa bơm dưới màn huỳnh quang. Áp lực kế của Macrovasive, dây dẫn. Máy C-arm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 76 Quy trình nong Vô cảm, nhịn ăn 24 giờ, đặt sonde dạ dày. Bệnh nhân nằm nghiêng trái tư thế ôm gối. Đặt máy soi ở vùng đầu hang vị, đưa guidewire vào trong lòng dạ dày qua kênh dụng cụ của máy nội soi đến khi thấy đầu dây dẫn ở vị trí hang-môn vị. Rút máy nội soi nhưng giữ lại guidewire. Đưa bóng nong vào vùng thực quản-tâm vị nhờ trượt trên dây dẫn và nhờ xác định trên màn huỳnh quang. Theo dõi trên màn huỳnh quang để điều chỉnh bóng đúng vị trí. Bơm hơi tối thiểu sẽ thấy được vị trí chỗ thắt trùng với 2 vạch giữa cản quang của ống nong. Đây chính là vùng nối thực quản-dạ dày, thường thấy nằm bờ trên ngang mức cơ hoành (máy X-quang, C–arm). Bơm bóng hơi từ áp lực thấp lên áp lực cao (thông thường 3-5 PSI) cho đến khi chỗ thắt của bóng thấy được trên màn huỳnh quang được xóa hẳn (bóng thẳng cả 2 thành). Mức áp suất trong bóng nong thay đổi theo từng bệnh nhân và được tính theo 3 yếu tố: Đáp ứng đau của bệnh nhân. Bóng thẳng và mất chỗ thắt eo. Mức độ nặng co thắt tâm vị. Đối với co thắt tâm vị mức độ nặng, chúng tôi bắt đầu với áp lực thấp và kích thước bóng nhỏ. Sau đó tăng dần đến khi đạt kích thước bóng 30 – 35 mm. Đặt máy nội soi kiểm tra lại thực quản, vùng nối thực quản-dạ dày. Nội soi nhằm đánh giá mức độ rách, mức độ co thắt của thực quản sau nong, bơm rửa cầm máu và phát hiện biến chứng. KẾT QUẢ Trong gần 2 năm 2016 – 2017, tổng số 33 bệnh nhân, 15 nam/18 nữ được nong bóng tại bệnh viện Bình Dân. Tuổi trung bình 41 tuổi (20 tuổi – 67 tuổi). Tổng số lần nong là 38 nong (1,1 lần/ca). Có 28 trường hợp nong 1 lần, 5 trường hợp nong 2 lần. Thời gian giữa 2 lần nong là 1 tháng. Tỷ lệ thành công trong nong lần 1 là 84,8%, không có biến chứng và tử vong trong nghiên cứu này. Không có bệnh nhân nào bị tái phát phải nong lại hoặc có triệu chứng nuốt nghẹn trong thời gian 6 tháng theo dõi sau nong. Tuổi Tuổi trung bình: 41,33 ± 12,88. Tuổi lớn nhất: 67. Tuổi nhỏ nhất: 20. Giới Số bệnh nhân nam: 15 (45,5%). Số bệnh nhân nữ: 18 (54,5%). Tỉ lệ nam/nữ là: 15/18. Địa phương TP. HCM: 7 (21,2%). Các tỉnh: 26 (78,8%). Thời gian mắc bệnh Ít nhất: 3 tháng. Nhiều nhất: 60 tháng. Trung bình: 21,27 ± 13,91. Trung vị: 18 tháng. Bảng 1. Thời gian mắc bệnh. Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) < 12 tháng 12 - 24 tháng 24 - 36 tháng > 36 tháng 6 13 9 5 18,2 39,4 27,3 15,2 Tổng số 33 100 Đánh giá trước nong Triệu chứng lâm sàng Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện Triệu chứng Nuốt nghẹn Ọe Đau ngực Sụt cân (5-10 kg) Số bệnh nhân 33 9 6 10 Tỷ lệ (%) 100 27,3 18,2 30,3 Nội soi Bảng 3. Mức độ co thắt thực quản-đạ dày ghi nhận trên nội soi. Mức độ co thắt Nhẹ Vừa Nặng Tổng số Số bệnh nhân 9 20 4 33 Tỷ lệ (%) 27,3 60,6 12,1 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 77 Kỹ thuật Số lần nong Bảng 4. Số lần nong. Số lần nong bóng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nong 1 lần 28 84,8 2 lần 5 15,2 Tổng số 33 100 Bảng 5. Áp lực nong Áp lực nong Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) PSI 3 8 24,2 4 4 12,1 5 13 39,4 6 8 24,2 Tổng số 33 100 Thời gian nong bóng Nhanh nhất: 5 phút. Chậm nhất: 16 phút. Trung bình: 9,52 ± 2,77 phút. Thời gian nằm viện Ít nhất: 3 ngày. Nhiều nhất: 10 ngày. Trung bình: 5,15 ± 1,72 ngày. Thời gian ăn lại sau nong Sớm nhất: 13,5 giờ. Chậm nhất: 50,0 giờ. Trung bình: 23,04 ± 10,31 giờ. Thời gian hết đau ngực Sớm nhất: 3 giờ. Chậm nhất: 50 giờ. Trung bình: 18,64 ± 10,88 giờ. Thời gian xuất viện sau nong Sớm nhất: 1 ngày. Chậm nhất: 3 ngày. Trung bình: 1,64 ± 0,74 ngày. Bảng 6. Ngày nằm viện sau nong. Ngày nằm viện sau nong Bệnh nhân Tỷ lệ (%) Ngày 1 17 51,5 2 11 33,3 3 5 15,2 Tổngsố 33 100 BMI Nhỏ nhất: 13,59. Lớn nhất: 27,05. Trung bình: 19,58 ± 3,03 . Bảng 7. BMI. BMI Nam Nữ Chung Số TH 15 18 33 Nhỏ nhất 13,59 15,56 13,59 Lớn nhất 22,95 27,05 27,05 Trung bình 18,95 ± 2,54 20,10 ± 3,37 19,58 ± 3,03 Biến chứng Thủng thực quản (0%): không có bệnh nhân nào thủng sau đó được chuyển mổ cấp cứu. Xuất huyết (100%): lượng ít ngay vết rách thực quản tâm vị được ghi nhận, bơm rửa nước lạnh tự cầm không cần chích cầm máu. Đau ngực (100%): tự hết sau vài giờ. BÀN LUẬN Co thắt tâm vị là bệnh lành tính, chưa tìm được nguyên nhân, diễn tiến chậm ảnh hưởng đến sinh hoạt và giảm chất lượng sống bệnh nhân. Theo nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ nữ nhiều hơn nam 18/15(3,14), bệnh ở mọi nhóm tuổi(17), tỉnh/thành phố là 26/7. Bệnh nhân trẻ nữ thường mắc bệnh nhiều hơn nam(20). Bệnh diễn tiến âm thầm, phát hiện bệnh sớm nhất là 3 tháng và lâu nhất là 5 năm với đủ các triệu chứng đặc hiệu trong nghiên cứu(7,13,16,19). Nuốt nghẹn điển hình 100% các trường hợp, sụt cân chiếm 30,3%, ọe và đau ngực thấp hơn. Chẩn đoán xác định nhờ nội soi thực quản dạ dày hoặc X-quang thực quản cản quang, trước đây điều trị phẫu thuật là chủ yếu, nong thực quản bóng hơi chưa phổ biến(4,20). Nghiên cứu cho thấy nong thực quản bằng bóng nong là một phương pháp khả thi an toàn có thể dùng cho bệnh nhân mọi lứa tuổi, nữ > nam, thời gian thực hiện ngắn, ăn lại sớm, thời gian nằm viện sau nong ngắn (1-2 ngày)(9,12,15,18). Có 28 trường hợp nong 1 lần, 5 trường hợp nong 2 lần. Thời gian giữa 2 lần nong là 1 tháng, trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 78 đó có 1 trường hợp tái phát nong lần 2 sau 8 tháng. Không có bệnh nhân tái phát trong thời gian 6 tháng theo dõi. Tỷ lệ thành công trong nong lần 1 là 84,8%, nuốt nghẹn khi ăn mất hẳn là 100%, không có biến chứng và tử vong trong nghiên cứu này. Tuy số bệnh nhân còn ít, chúng tôi cũng có một số nhận định về các yếu tố có thể ảnh hưởng đến đáp ứng lâm sàng: - Kết quả đáp ứng tốt với co thắt tâm vị mức độ nhẹ hoặc vừa ít hiệu quả với mức độ nặng. - Bóng nong Rigiflex số 35 có hiệu quả tốt hơn(1,2,6,9,11). - Thời gian bơm và lưu bóng thay đổi theo Murphy là 30 – 60 giây(5), theo Fellows là 3 phút(6). Chúng tôi áp dụng lưu bóng 1 - 2 phút. Thời gian xuất viện sớm sau nong trung bình 1,64 ngày. Thời gian ăn lại sớm trung bình 23,04 giờ. Triệu chứng nuốt nghẹn mất hẳn sau nong lần đầu là 84%, đánh giả kết quả sau nong tốt. - Thời gian mắc bệnh càng ngắn hiệu quả điều trị càng tốt(3,4,7,14,20). Tuổi phát hiện bệnh có thể trể trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân nữ 67 tuổi được nong bóng cho kết quả tốt ăn lại sau nong 16 giờ, hết đau ngực và được xuất viện ngày hôm sau. Tỷ lệ biến chứng là 0%(3,8,10,13). Nghiên cứu chúng tôi cho thấy: thời gian thực hiện thủ thuật ngắn, thời gian xuất viện sau nong sớm, tỷ lệ thành cong 84,8%. Bảng 8. Thời gian thủ thuật, ăn lại sau nong, nằm viện và xuất viện. Thời gian Trung bình Thực hiện thủ thuật (phút) 9,52 ± 2,77 Ăn lại sau nong (giờ) 23,04 ± 10,31 Xuất viện sau nong (ngày) 1,64 ± 0,74 Nằm viện (ngày) 5,15 ± 1,72 So sánh các kết quả: nghiên cứu nong bóng Rigiflex theo cấp độ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương như các tác giả khác, nhưng thời gian theo dõi còn ngắn(3,10,14). Bảng 9. Kết quả nong bóng Rigiflex. Tác giả Số bệnh nhân Tỷ lệ thành công (%) Thời gian theo dõi (tháng) Tỷ lệ thủng (%) Kadakia (9) 56 88 59 0 O'Neill (14) 50 86 24 0 Chuah (3) 48 90 12 0 Nguyễn Khôi 33 84,8 6 0 KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy nong thực quản bóng hơi có đáp ứng tốt ở bệnh nhân co thắt tâm vị mức độ nhẹ hoặc vừa, thời gian nằm viện ngắn, ăn lại sớm, kết quả tốt, không tai biến biến chứng, thời gian thực hiện ngắn nên áp dụng phương pháp này đầu tiên. Thủ thuật cần nhiều trang thiết bị và có yêu cầu chi phí tương đối cao nên chỉ thích hợp thực hiện ở các bệnh viện lớn. Tỷ lệ tái phát trong 6 tháng theo dõi là 0%, có thể nong 2 lần nều co thắt tâm vị mức độ nặng. TÀI LIỆU KHAM THẢO 1. Bhatnagar MS, Nanivadekar SA, Sawant P, Rathi PM (1996). Achalasia cardia dilatation using polyethylene balloon (Rigiflex) dilators. Indian J Gastroenterol, 15 (2): pp. 49-51. 2. Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al (2011). Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med, 364: pp. 1807-1816. 3. Chuah SK, Hsu PI, Wu KL, Wu DC, Tai WC, Changchien CS (2012). update on esophageal achalasia. WJG, 18 (14): pp. 1573–1578. 4. Đặng Kim Oanh (1999). Nong Thực Quản. In: Nguyễn Khánh Trạch. Nội Soi Tiêu Hóa, ấn bản lần thứ nhất, Nhà xuất bản Y Học: tr. 66 – 76. 5. Dobrucali A, Erzin Y, Tuncer M, Dirican A (2004). Long-term results of graded pneumatic dilatation under endoscopic guidance in patients with primary esophageal achalasia. World J Gastroenterol, 10 (22): pp. 3322-3327. 6. Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G (2004). Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut, 53 (5): pp. 629-633. 7. Francis DL, Katzka DA (2010). Achalasia: update on the disease and its treatment. Gastroenterology, 139 (2): pp. 369– 374. 8. Jia Y, Bustamante M, Moraveji S, McCallum RW (2016). Pneumatic Dilation of the Lower Esophageal. Sphincter Can Now Be Successfully Performed Without Morbidity. Am J Med Sci, 352 (5): pp. 443-447. 9. Kadakia SC, Wong RK (2001). Pneumatic balloon dilation for esophageal achalasia. Gastrointest Endosc Clin N Am, 11 (2): pp. 325-346. 10. Kadakia SC, Wong RKH (2001). Pneumatic ballon dilation for esophageal achalasia. In Lightdale CJ. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1st ed. W.B Saunders Company: pp. 325-345. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 79 11. Kilic A, Schuchert MJ, Pennathur A, Gilbert S, Landreneau RJ, Luketich JD (2009). Long-term outcomes of laparoscopic Heller myotomy for achalasia. Surgery, 146: pp. 826–831. 12. Mikaeli J, Bishehsari F, Montazeri G, Yaghoobi M, Malekzadeh R (2004). Pneumatic balloon dilatation in achalasia: a prospective comparison of safety and efficacy with different balloon diameters. Aliment Pharmacol Ther, 20 (4): pp. 431-436. 13. Moonen AJ, Boeckxstaens GE (2013). Management of achalasia. Gastroenterol Clin North Am, 42 (1): pp. 45-55. 14. O'Neill OM, Johnston BT, Coleman HG (2013). Achalasia: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol, 19 (35): pp. 5806–5812. 15. Rai RR, Shende A, Joshi A, Mathur A, Nijhawan S (2005). Rigiflex pneumatic dilation of achalasia without fluoroscopy: a novel office procedure. Gastrointest Endosc, 62 (3): pp. 427- 431. 16. Reynoso JF, Tiwari MM, Tsang AW, Oleynikov D (2011). Does illness severity matter? A comparison of laparoscopic esophagomyotomy with fundoplication and esophageal dilation for achalasia. Surg Endosc, 25 (5): pp. 1466–1471. 17. Richter JE (2001). Comparison and cost analysis of different treatment strategies in Achalasia. In Lightdale CJ. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1st ed, W.B Saunders Company: pp. 359-369. 18. Vaezi MF (2001). Quantitative methods to determine efficacy of treatment in achalasia. In Lightdaie CJ. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 1st ed, W.B Saunders Company: pp. 409-424. 19. Vaezi MF, Baker ME, Achkar E, et al (2002). Timed barium oesophagram: better predictor of long-term success after pneumatic dilation in achalasia than symptom assessment. Gut, 50: pp. 765–770. 20. Văn Tần (2004). Kết quả lâu dài điều trị co thắt tâm vị nặng tại bệnh viện Bình Dân bằng phẫu thuật Heller cải tiến, Y học TP Hồ Chí Minh, 1 (8): tr. 549-556. Ngày nhận bài báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018