Đặc điểm hình ảnh Xquang cắt lớp vi tính của bóc tách động mạch chủ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 71 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Lê Thị Nga My*, Trần Minh Hoàng*, Lê Quang Khang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) được định nghĩa là do rách lớp nội mạc làm máu chảy vào lớp trung mạc tạo thành lòng thật và lòng giả. Khi có nghi ngờ bóc tách động mạch chủ việc chẩn đoán, điều trị sớm quyết định khả năng sống còn và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Các phương tiện chẩn đoán bệnh này gồm XQCLVT, cộng hưởng từ và siêu âm tim qua ngả thực quản. Trong đó, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 98 – 100%. XQCLVT giúp xác định chẩn đoán bóc tách, các kỹ thuật tái tạo hình ảnh giúp đánh giá được biến chứng và tổn thương các nhánh mạch máu của động mạch chủ. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của bóc tách động mạch chủ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả: Những bệnh nhân được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ dựa vào hình ảnh X quang cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang trước điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/1/2016 đến 31/3/2018. Kết quả: Từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2018 trong mẫu nghiên cứu có 76 trường hợp thu thập tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong đó có 33% BTĐMC loại A và 67% BTĐMC loại B. Tuổi trung bình là 57,7, tỉ lệ nam: nữ khoảng 4:1. Yếu tố nguy cơ THA và xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ 85,5 % các trường hợp. Xác định được 214 lỗ rách lá nội mạc (trung bình 2,8 ± 1,3, trung vị 3, GTLN-GTNN 1-7), đường kính trung bình của lỗ rách 1,5 ± 0,5 cm, vị trí thường gặp nhất là động mạch chủ bụng. Đường kính động mạch chủ lên trung bình trong BTĐMC loại A là 5,0 cm, và 76% trường hợp đường kính <5,5cm. Đường kính động mạch chủ xuống trung bình trong BTĐMC loại B là 4,2cm và 82% trường hợp có đường kính nhỏ hơn 5,5cm. Tỉ lệ tràn máu màng tim là 14,5%, tràn máu màng phổi là 13,2% và tụ máu quanh động mạch chủ là 15,8%. Dấu mỏ chim là dấu hiệu hữu ích nhất để xác định lòng giả trong BTĐMC cấp tính và mạn tính. Dấu hiệu đóng vôi thành ngoài mạch máu và đóng vôi lệch tâm lá nội mạc giúp nhận diện lòng thật. Kết luận: Tất cả các bệnh nhân BTĐMC đều có thể xác đinh ít nhất 1 vị trí rách lá nội mạc bằng XQCLVT. Đa số các trường hợp có đường kính động mạch chủ < 5,5 cm và không nằm trong chỉ định điều trị chọn lọc thay động mạch chủ hay can thiệp để giảm nguy cơ tử vong do biến chứng bóc tách động mạch chủ. Dấu hiệu mỏ chim là dấu hiệu hữu ích nhất để phân biệt lòng thật- lòng giả. Từ khóa: bóc tách động mạch chủ, lỗ rách lá nội mạc, đóng vôi lệch tâm lá nội mạc, huyết khối trong lòng, đóng vôi thành ngoài mạch máu, dấu mỏ chim, dấu mạng nhện ABSTRACT CT IMAGING FEATURE OF AORTIC DISSECTION Le Thi Nga My, Tran Minh Hoang, Le Quang Khang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 71-77 Introduction: Aortic dissection is a tearing through the intima into the aortic wall (intimal tear), resulting in the formation of a false lumen partitioned from the true lumen by the intimal flap. When aortic dissection is suspected, expedient and accurate confirmation of the diagnosis is important. Diagnostic methods available to diagnose aortic dissection include contrast-enhanced CT, MRI, TEE. CECT is highly accurate in diagnosing *Bộ Môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lê Thị Nga My ĐT: 0973740714 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 72 aortic dissection, with a sensitivity and specifcity of 98% to 100%. Spiral (helical) CECT allows three- dimensional reconstruction for evaluation of the dissection and branch vessels and is critical for planning endovascular repair. Purpose: To determine the CT feature of aortic dissection. Materials and Methods: CT scans from 76 patients with an unoperated aortic dissection and a patent false lumen were evaluated on a workstation of Chợ Rẫy hospital, University Medical Center HCMC. Results: From January 2016 to March 2018, 76 patients (25 patients with type A, 51 patients with type B) were enrolled in study. The mean age of all patients was 57.7 ± 14.4 years; 84% were male. A history of hypertension and atherosclerosis was present in 85.5% of patients. 214 tears were identified (mean 2.8 ± 1.3 per patient, median 3, range 1–7), the mean width of intimal tear was 1.5 ± 0.5 cm, the most common locations for tears were the abdominal aortic artery. In type A aortic dissection, maximal ascending aortic diameters averaged 5 cm, 76% patients had aortic diameters <5.5 cm. The median aortic diameter at the level of acute type B aortic dissection was 4.0 cm (range 3.6–4.5cm), 82% of patients with acute type B aortic dissection had an aortic diameter <5.5 cm. Hemorrhage pericardial effusion was detected in 14.5%, periaortic hematoma is a complication present in 15.8%, and hemorrhagic pleural effusion was present in 13.2%. The beak sign were the most useful indicators of the false lumen for both acute and chronic dissections. Features generally indicative of the true lumen included outer wall calcification and eccentric flap calcification. Conclusions: All patients with an aortic dissection and a patent false lumen demonstrated one or more aortic intimal tears using spiral CT. The majority of patients aortic dissection present with aortic diameters 5.5 cm and thus do not fall within current guidelines for elective aneurysm surgery, or elective descending thoracic aortic repair. Methods other than size measurement of the aorta are needed to identify patients at risk for dissection. The beak sign were the most useful indicators of the false lumen for both acute and chronic dissections. Features generally indicative of the true lumen included outer wall calcification and eccentric flap calcification. Keywords: aortic dissection, eccentric calcification, intimal tear, intramural hematoma, outerwall calcification, beak sign, cobweb sign ĐẶT VẤN ĐỀ Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) vẫn là nguyên nhân cấp cứu hay gặp nhất trong các bệnh lý động mạch chủ, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ cấp loại A trước khi được phẫu thuật rất cao, tăng > 1% mỗi giờ trong 48 giờ đầu tiên(2). Do đó việc chẩn đoán, điều trị sớm quyết định khả năng sống còn và cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Kỹ thuật chụp mạch máu bằng XQCLVT có thể chẩn đoán bóc tách, ngoài ra còn xác định được kích thước động mạch chủ và các biến chứng. Tại Việt Nam do hoàn cảnh kinh tế, điều kiện về trang thiết bị nên XQCLVT được chỉ định trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ chẩn đoán bóc tách động mạch chủ. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm hình ảnh XQCLVT của bóc tách động mạch chủ ở Việt Nam, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm góp phần cho cái nhìn tổng quát về một số đặc điểm hình ảnh XQCLVT trong bệnh lý bóc tách động mạch chủ. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm hình ảnh của bệnh bóc tách động mạch chủ trên X quang cắt lớp vi tính. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ dựa vào hình ảnh X quang cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang trước điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/1/2016 đến 31/3/2018. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 73 Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Phương pháp thu thập số liệu Quy trình thu thập số liệu được thực hiện trong thời gian từ tháng 11/2017 đến tháng 3/2018. Tiến hành hồi cứu hồ sơ các trường hợp được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ từ phòng hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ, thu thập các số liệu về tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, tiền căn. Hồi cứu hình ảnh cắt lớp vi tính thỏa điều kiện chọn mẫu, sau đó tiến hình phân tích đặc điểm hình ảnh. Xử lý số liệu Thống kê mô tả Các biến định lượng: dữ liệu được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn khi ước lượng trung bình tổng thể, giá trị tối thiểu, giá trị tối đa. Các biến định tính: dữ liệu được mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm. Thống kê phân tích Sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2) để xét mối liên quan giữa phân loại BTĐMC theo Standford với đặc điểm dân số, đặc điểm lâm sàng và vị trí rách lá nội mạc, mối liên quan giữa đường kính động mạch chủ ngực đoạn lên với đặc điểm dân số, mối liên quan giữa đường kính động mạch chủ ngực xuống đoạn gần với đặc điểm dân số. Nếu trên 20% số các giá trị vọng trị < 5 hoặc có giá trị vọng trị < 1 thì sử dụng phép kiểm chính xác Fisher thay cho phép kiểm chi bình phương với ngưỡng ý nghĩa thống kê là 0,05 (p-value < 0,05). Phép kiểm T-test được sử dụng để xác định mối liên quan đơn biến với ngưỡng ý nghĩa thống kê là 0,05 (p-value <0,05) khi biến số phân phối bình thường giữa tuổi với giới, giữa tuổi với phân loại đường kính, sử dụng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney khi biến số phân phối không bình thường. Sử dụng mô hình hồi quy logistic tìm mối liên giữa phân loại đường kính với các đặc điểm dân số, đặc điểm lâm sàng với ngưỡng ý nghĩa thống kê là 0,05 (p-value < 0,05). KẾT QUẢ Thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2018 chúng tôi thu thập được 76 mẫu (với 46 trường hợp ghi nhận tại bệnh viện Chợ Rẫy và 30 trường hợp thu thập tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh). Trong đó có 64 bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 84,2% và 12 bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 15,8%. Như vậy bệnh xảy ra ưu thế hơn ở giới nam. Tuổi nhỏ nhất trong mẫu nghiên cứu là 25 tuổi và lớn nhất là 89 tuổi. Tuổi trung bình là 57,7 ± 14,4 tuổi. Trong đó bóc tách động mạch chủ tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 40-69 tuổi với tỉ lệ 72 %, nhóm tuổi ≥ 70 tuổi chiếm tỉ lệ 17% với 13/76 ca. Nhóm ≤ 39 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất với 10,5%. Trong nghiên cứu mẫu 76 bệnh nhân bóc tách ghi nhận 214 lỗ rách lá nội mạc, ca có số vị trí rách lá nội mạc ít nhất là 1 vị trí, và nhiều nhất là 7 vị trí. Trung bình mỗi bệnh nhân có 2,8 ± 1,3 lỗ rách. Kích thước trung bình của lỗ rách lá nội mạc là 1,5 cm. Không có sự khác biệt về số lượng lỗ rách giữa nhóm cấp tính và mạn tính trong mỗi phân loại BTĐMC (p>0,05). Động mạch chủ bụng là vị trí thường gặp nhất (94 lỗ rách lá nội mạc, 44%). Vị trí thường gặp tiếp theo là động mạch ngực xuống (89 vị trí, 42%). Đoạn gốc động mạch và cung động mạch chủ ít gặp nhất với 7 lỗ rách ở gốc động mạch chủ và 4 lỗ rách ở cung động mạch chủ). Trong BTĐMC loại A có 84% có vị trí rách lá nội mạc quan sát được ở động mạch chủ lên và đoạn gốc động mạch chủ nhiều hơn nhóm không quan sát thấy lỗ rách lá nội mạc 16%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 1: Phân bố lỗ rách lá nội mạc theo vị trí các đoạn động mạch chủ Vị trí rách Số lượng lỗ rách (n=214) Tỉ lệ (%) Đoạn gốc động mạch chủ 7 3 Động mạch chủ lên 20 9 Cung động mạch chủ 4 2 Đông mạch chủ xuống 89 42 Động mạch chủ bụng 94 44 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 74 Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở BTĐMC loại A đường kính động mạch chủ lên có giá trị trung bình 5,0 ± 1,04 cm với trung vị 4,6 cm, với 76% trường hợp có đường kính < 5,5 cm. Đường kính động mạch chủ ngực đoạn xuống trong BTĐMC loại B có giá trị trung bình là 4,2 ± 1,1 cm, trung vị 4,0 cm, với 82% trường hợp có đường kính < 5,5 cm. Các dấu hiệu gợi ý biến chứng vỡ-dọa vỡ động chủ trong bóc tách động mạch chủ là tràn máu màng tim chiếm tỉ lệ 14,5%, tràn máu màng phổi chiếm tỉ lệ 13,2% và dấu hiệu tụ máu quanh động mạch chủ chiếm tỉ lệ 15,8%. Đây là những dấu hiệu ít gặp, làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 100% trường hợp BTĐMC gồm cả cấp tính và mạn tính có dấu hiệu mỏ chim, lòng giả chiếm tỉ lệ 100% và không gặp ở lòng thật. Dấu mạng nhện chỉ có lòng giả, không có ở lòng thật, trong khoảng 33,9% BTĐMC cấp tính và 17,7% BTĐMC mạn tính. Những trường hợp BTĐMC có huyết khối lòng thật luôn kèm có huyết khối ở lòng giả. Trong bóc tách mạn tính, dấu hiệu này gặp nhiều hơn so với bóc tách cấp tính. Bóc tách cấp tính có dấu đóng vôi lệch tâm của nội mạc với 32,2% ở mặt lòng thật và 1,7% mặt lòng giả. Bóc tách mạn tính có 28,6% đóng vôi mặt lòng thật và 0% đóng vôi mặt lòng giả. Trong bóc tách cấp tính và mạn tính, dấu hiệu đóng vôi lệch tâm của nội mạc mặt lòng thật nhiều hơn lòng giả và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. BTĐMC cấp tính có 54,9% có đóng vôi thành ngoài lòng mạch lòng thật và 0% đóng vôi thành ngoài ở lòng giả. BTĐMC mạn tính có 90,9% có đóng vôi lòng mạch lòng thật và 0% lòng giả. Như vậy đóng vôi thành ngoài trong bóc tách cấp tính chỉ gặp ở lòng thật, và đóng vôi thành ngoài trong bóc tách mạn tính có thể gặp ở hai lòng với 6/76 trường hợp có đóng vôi ở cả hai lòng và không có trường hợp nào đơn độc chỉ có đóng vôi thành ngoài mặt lòng giả. Dấu mỏ chim có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100%, dấu mạng nhện có độ nhạy 30% và độ đặc hiệu 100%, huyết khối lòng mạch có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 93% giúp nhận diện lòng giả. Đóng vôi lớp nội mạc có độ nhạy 34%, độ đặc hiệu 94% và dấu hiệu đóng vôi thành ngoài có độ nhạy 63%, độ đặc hiệu 92% giúp nhận diện lòng thật. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều có thể xác định được ít nhất 1 lỗ rách lá nội mạc, với số lượng lỗ rách lá nội mạc trung bình là 2, vị trí thường gặp nhất là động mạch chủ bụng. Không có sự khác biệt về số lượng lỗ rách ở mỗi bệnh nhân giữa hai nhóm bóc tách cấp tính và mạn tính trong mỗi phân loại (p>0,05), với 43% lỗ rách ở động mạch chủ ngực xuống. Tỉ lệ phân bố lỗ rách lá nội mạc theo vị trí trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Quint và cộng sự. Trong 394 bệnh nhân BTĐMC trong nghiên cứu của Hirst, 62% lỗ vào ở ĐMC lên và hầu hết nằm trong khoảng 4 cm phía trên xoang Valsava, là vị trí dòng máu có áp lực lớn nhất và xoáy nhất, 16% lỗ vào nằm ở ngay sau chỗ xuất phát động mạch dưới đòn trái, sau đó quá trình bóc tách có thể tiến triển xuôi dòng về phía ĐMC xuống hoặc ngược dòng về phía ĐMC lên, 9% trường hợp BTĐMC còn lại có lỗ vào xuất phát từ quai ĐMC và hiếm khi xuất hiện ở ĐMC bụng, chỉ 3%(6). Đường kính lỗ rách lá nội mạc trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5cm, tương đương với kích thước lỗ rách lá nội mạc của tác giả Lu Dong năm 2016 trên cả XQCLVT và DSA là 1,4 ± 0,5 cm và 1,5 ± 0,5 cm(13). Kích thước lỗ rách lá nội mạc giúp dự đoán sự chênh lệch áp lực giữa lòng thật và lòng giả, kích thước càng làm tăng sự cân bằng áp lực giữa hai lòng, lòng thật sẽ dễ bị chèn ép gây thiếu máu tạng từ các nhánh mạch máu xuất phát từ lòng thật(8). Đường kính động mạch chủ lên trong bóc tách loại A có đường kính trung bình 5,3 cm và trung vị là 5 cm trong nghiên cứu từ dữ liệu IRAD của Pape L năm 2007, 60% bệnh nhân có đường kính < 5,5 cm(7). Như vậy đường kính Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 75 động mạch chủ lên trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với nghiên cứu của tác giả nước ngoài, điều này có thể giải thích do thể trạng người Việt Nam nhỏ hơn. Tuy nhiên có điểm chung là đa số các trường hợp bóc tách đều có đường kính ĐMC lên < 5,5 cm (76% trong nghiên cứu của chúng tôi và 60% của tác giả Pape L). Nghiên cứu từ dữ liệu IRAD của tác giả Trimarchi năm 2010 cho biết đường kính động mạch chủ ngực xuống trong BTĐMC loại B có giá trị trung bình 4,4 ± 1,35 cm, trung vị 4,1 cm(5). Tương tự với BTĐMC loại A, đường kính động mạch chủ ngực xuống trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với nghiên cứu của tác giả nước ngoài, và phần lớn các trường hợp bóc tách đều đường kính ĐMC ngực xuống < 5,5 cm. Nguy cơ bóc tách động mạch chủ và vỡ động mạch chủ tăng khi đường kính động mạch tăng. Với phình động mạch chủ ngực, khi đường kính ≥ 6 cm nguy cơ bóc tách hoặc vỡ tăng lên 6,9% và nguy cơ tử vong tăng 11,5% mỗi năm(3). Lựa chọn điều trị phình động mạch chủ ngực dự phòng biến chứng đe doạ tính mạng phụ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể, nhưng ngưỡng được chọn để phẫu thuật thay động mạch chủ hoặc đặt stent nội mạch được khuyến cáo khi đường kính gốc và động mạch chủ lên ≥ 5,5 cm, cung động mạch chủ ≥ 5,5 - 6 cm, động mạch chủ ngực xuống và động mạch chủ bụng ≥ 5,5 - 6 cm(2,3,4,9). Từ nghiên cứu của IRAD của tác giả Pape L về đường kính động mạch chủ lên và tác giả Trimarchi cho thấy phần lớn bệnh nhân bóc tách có đường kính < 5,5 cm, như vậy đường kính động mạch trước biến cố bóc tách đa phần sẽ < 5,5 cm và không nằm trong nhóm điều trị chọn lọc. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dấu mỏ chim (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%) dễ dàng nhận hiện trên hình ảnh XQCLVT cắt ngang là dấu hiệu đáng tin cậy giúp phân biệt hai lòng và dấu hiệu luôn luôn có trong mọi trường hợp bóc tách. Dấu mạng nhện là đường đậm độ thấp trên hình XQCLVT có tiêm thuốc tương phản do những sợi đàn hồi trong cấu trúc lá trung mạc rách không hoàn toàn khi bóc tách. Dấu hiệu này cũng chỉ gặp trong lòng giả với độ nhạy 30%, độ đặc hiệu 100%, được cho là khá đặc hiệu nhưng không nhạy để nhận diện lòng giả. Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Quint LE và cộng sự, trong nghiên cứu của nhóm tác giả này dấu mỏ chim được tìm thấy ở lòng giả trong tất cả các trường hợp, dấu mạng nhện có tỉ lệ hiện diện ở lòng giả thấp với tỉ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, 9% ở bóc tách cấp tính và 17% ở bóc tách mạn tính. Theo nghiên cứu của tác giả Hayashy năm 1995, XQCLVT phát hiện dấu mạng nhện với độ nhạy 30%, tương đương với độ nhạy trong nghiên cứu chúng tôi là 30%(1). Nghiên cứu năm 1997 của nhóm tác giả Do Yun Lee mô tả trên siêu âm nội mạch cho biết các dấu hiệu nhận biết lòng giả với dấu mỏ chim có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 100% và dấu mạng nhện có độ nhạy 23% và độ đặc hiệu 100%(12). Trong bóc tách động mạch chủ, huyết khối thường hiện diện ở lòng giả do các yếu tố đông máu tiếp xúc với các sợi trong lớp trung mạc và sự ứ trệ của dòng chảy chậm trong lòng giả. Huyết khối vẫn có thể có ở lòng thật trong trường hợp bệnh nhân phình mạch chủ trước bóc tách. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy huyết khối trong lòng mạch (độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 93%) là yếu tố giúp nhận diện lòng giả trong cả bóc tách cấp với tỉ lệ 64% và mạn tính với tỉ lệ 97%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Quint LE và cộng sự. Nghiên cứu của nhóm tác giả Do Yun Lee cho biết dấu hiệu huyết khối lòng chỉ có ở lòng giả có độ nhạy 29% và độ đặc hiệu 100%. Có sự khác biệt đặc điểm này so với nghiên cứu của chúng tôi và Quint LE có thể được giải thích bằng sự khác nhau trong hai phương pháp khảo sát của nghiên cứu là siêu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 76 âm và XQCLVT. Huyết khối giai đoạn cấp sẽ đậm độ cao trên XQCLVT và đậm độ thấp trong lòng mạch ở các giai đoạn sau. Dấu hiệu đóng vôi thành ngoài gặp ở lòng thật nhiều hơn ở lòng giả trong BTĐMC. Tuy nhiên dấu hiệu này không tin cậy vì trong bóc tách mạn tính lòng giả có thể có đóng vôi với tỉ lệ 6/76 trường hợp và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với đóng vôi thành ngoài mặt lòng thật trong nhóm này. Trong nghiên cứu của tác giả Quint trong bóc tách cấp tính không có dấu hiệu đóng vôi thành ngoài ở lòng giả, trong bóc tách mạn tính có đóng vôi thành ngoài lòng thật nhiều hơn lòng giả, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của tác giả de Jon PA năm 2014 cho thấy có đóng vôi thành ngoài mặt lòng giả ở cả bóc tách động mạch cấp và mạn tính(11). Điều này được giải thích do quá trình sự nội mạc hóa ở lòng giả hoặc theo nhóm tác giả Blumenthal và cộng sự đã đưa ra giả thiết và chứng minh bằng giải phẫu bệnh sự đóng vôi trong xơ vữa động mạch có xảy ra ở lớp trung mạc(10). Do đó, mặt ngoài lòng giả của lá nội mạc cũng có thể đóng vôi, trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu đóng vôi lá nội mạc mặt lòng giả chiếm tỉ lệ 8% (với 6/76 ca), không gặp trong bóc tách cấp tính. Đóng vôi lá nội mạc mặt lòng thật nhiều hơn so với lòng giả ở bóc tách cấp tính và mạn tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Vậy trong các dấu hiệu chúng tôi chọn để phân biệt hai lòng trong bóc tách động mạch chủ, dấu mỏ chim là dấu hiệu đáng tin cậy nhất để xác định lòng giả, dấu mạng nhện chỉ có ở lòng giả và huyết khối trong lòng có thể giúp nhận diện lòng giả. Đóng vôi lá nội mạc có thể dự đoán lòng thật, đóng vôi thành ngoài được sử dung để dự đoán lòng thật trong trường hợp bóc tách động mạch cấp tính. KẾT LUẬN XQCTVT có thể nhận diện lỗ rách lá nội mạc, mỗi bệnh nhân bóc tách động mạch chủ có ít nhất 1 lỗ rách, trung bình khoảng 2-3 lỗ, đường kính trung bình lỗ rách là 1,5 ± 0,5 cm. Trong đó động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng là hai vị trí thường gặp nhất. Nhóm đường kính động mạch chủ ngực lên ở loại A < 5,5 cm và đường kính động mạch chủ xuống < 5,5 cm ở loại B chiếm đa số trong các trường hợp. Các dấu hiệu gợi ý biến chứng vỡ-dọa vỡ động chủ trong bóc tách động mạch chủ là tràn máu màng tim, tràn máu màng phổi và dấu hiệu tụ máu quanh động mạch chủ là những dấu hiệu ít gặp. Trong phân biệt lòng thật và lòng giả thì dấu mỏ chim là dấu hiệu đáng tin cậy nhất để xác định lòng giả. Dấu mạng nhện và huyết khối trong lòng có thể giúp nhận diện lòng giả. Đóng vôi lá nội mạc có thể dự đoán lòng thật, đóng vôi thành ngoài được sử dụng để dự đoán lòng thật trong trường hợp bóc tách động mạch cấp tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anagnostopoulos CE, Manakavalan JS, Frederick KC (1972). "Aortic dissections and dissecting aneurysms". American Journal of Cardiology, 30(3):pp.263-273. 2. Braunwald E (2018). "Diseases of aorta". Braunwald’s Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine, pp.1195-1322. 3. Coady MA et al (1999). "Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications". Ann Thorac Surg, vol 67(6), pp.1922-1953. 4. Davies RR et al (2002). "Yearly rupture or dissection rates for thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size". Ann Thorac Surg, 73(1):pp.17-18. 5. De Jong PA et al (2014). "Computed Tomography of Aortic Wall Calcifications in Aortic Dissection Patients". PLoS ONE, 9(7):pp.1020. 6. Elefteriades JA (2002). "Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks". Ann Thorac Surg, 74(5):pp.1877-1892 7. Hayashi H et al (1995). "CT analysis of aortic cobwebs in aortic dissection". Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi, 55(6):pp.402-408. 8. Hirst AE, Johns VJ, Kime SW (1958). "Dissecting aneurysm of the aorta: a review of 505 cases". Medicine (Baltimore), 37(3):pp.217-279. 9. Lee DY, Williams DM, Abrams GD (1997). "The dissected aorta: part II. Differentiation of the true from the false lumen with intravascular US". Radiology, 203(1):pp.32-36. 10. Lu D et al (2017). "Diagnostic value of multislice computerized tomography angiography for aortic dissection: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 77 A comparison with DSA". Experimental and Therapeutic Medicine, 13(2):pp.405-412 11. Pape LA et al (2007). "Aortic diameter >or = 5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection: observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)". Circulation, 116(10):pp.1120-1127. 12. Quint LE et al (2003)."Aortic intimal tears: detection with spiral computed tomography". J Endovasc Ther, 10(3):pp.505-510. 13. Trimarchi S et al (2011). "Descending aortic diameter of 5.5 cm or greater is not an accurate predictor of acute type B aortic dissection". J Thorac Cardiovasc Surg, 142(3):pp.101-107. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019