Đặc điểm chấn thương bụng kín trẻ em và điều trị bảo tồn tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 ĐẶC ĐIỂM CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TRẺ EM VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Anh Tuấn*, Phạm Văn Quang**, Trịnh Hữu Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhi chấn thương bụng kín. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Kết quả: Có 139 trường hợp bị chấn thương bụng kín nhập bệnh viện Nhi đồng 2. Nhóm tuổi ≥ 6 tuổi thường gặp nhất (60,4%); tỷ lệ nam/nữ=1,6. Nguyên nhân phổ biến là tai nạn giao thông (61,9%) và phương tiện gây tai nạn là xe hai bánh (77,9%). 71,9% được chuyển viện từ tuyến dưới, trong đó 22% chuyển viện không an toàn. Nhập viện với biểu hiện suy hô hấp (21,6%); thiếu máu (20,9%) và sốc (7,2%). Khám lâm sàng: đau bụng (94,2%); tụ máu/xây xát da (56,1%); phản ứng thành bụng (25,9%) và xuất huyết nội (20,9%). Bất thường trên X- Quang bụng, siêu âm bụng, CT-Scan bụng lần lượt là 5,6%, 91,2%, 94,3%. Tổn thương gan 36,9%; lách 29,1%; thận 19,4% và tụy 7,3%. Mức độ chấn thương theo thang điểm PTS: 87% chấn thương nhẹ, 13% chấn thương nặng và rất nặng. Tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật 89,2%; phẫu thuật 10,8%. Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công trên gan, lách, thận và tụy lần lượt là 95,1%, 95,8%, 75% và 83,3%. Tỷ lệ sống 99,3%. Yếu tố lâm sàng liên quan đến phương pháp điều trị phẫu thuật: tình trạng sốc, tiểu máu, phản ứng thành bụng, xuất huyết nội, chấn thương theo thang điểm PTS. Yếu tố điều trị liên quan đến điều trị phẫu thuật: thở oxy, thở máy/NKQ và truyền máu. Kết luận: Nguyên nhân phổ biến gây chấn thương bụng kín là TNGT và phương tiện chủ yếu là xe hai bánh. Tỷ lệ chuyển viện không an toàn còn khá cao 22%. Thang điểm PTS có ý nghĩa trong tiên lượng phẫu thuật ở bệnh nhi chấn thương bụng kín. Tỷ lệ điều trị bảo tồn cao 89,2%, nhất là gan (95,1%) và lách (95,8%). Từ khóa: chấn thương bụng kín, điều trị bảo tồn ABSTRACT CHARACTERISTICS OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA IN CHILDREN AND NONOPERATIVE MANAGEMENT AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 Nguyen Anh Tuan, Pham Van Quang, Trinh Huu Tung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 83 – 91 Objectives: To describe the epidemiological, clinical, paraclinical and therapeutic characteristics among children with blunt abdominal trauma. Method: Cross-sectional study. Results: There were 139 cases with blunt abdominal trauma admitted to Children's Hospital 2. The most common age group was of 6 years or older (60.4%); A male-to-female ratio was of 1.6:1. The most common cause of the trauma was the traffic accidents (61.9%) and among which motorcycle was quite relevant (77.9%). Approximately 71.9% of the cases were transferred from provincial hospitals, of which 22% were not safely transferred. The patients were hospitalized with respiratory distress (21.6%); anemia (20.9%) and shock (7.2%). Clinical manifestations included: abdominal pain (94.2%); ecchymoses/abrasions (56.1%); peritoneal signs (25.9%) and internal bleeding signs (20.9%). Abnormalities on plain abdominal X-ray, ultrasound and CT scan were 5.6%, 91.2%, 94.3%, respectively. Injured organs included liver (36.9%); spleen (29.1%); kidney (19.4%) and pancreas (7.3%). The levels of PTS (Pediatric Trauma Score) injury were: minor (87%), severe or very *Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Anh Tuấn ĐT: 0908404360 Email: tuan.khth@yahoo.com severe (13%). Injuries were managed nonoperatively (89.2%) and surgically (10.8%). The rate of successful nonoperative management of liver, spleen, kidney, pancreas were 95.1%; 95.8%; 75% and 83.3%, respectively. Survival rate was 99.3%. Clinical factors related to surgical treatments: shock, hematuria, peritoneal signs, 76 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học internal bleeding, PTS score. Treatment factors related to surgical treatment: oxygen supply, mechanical ventilation and blood transfusion. Conclusion: The common cause of blunt abdominal trauma was traffic accidents, of which motorcycles appeared mainly. The rate of unsafe hospital transfer was still quite high (22%). The PTS scores were significant in the surgical prognosis in patients with blunt abdominal trauma. The rate of nonoperative management of organ was as high as 89.2%, especially for liver (95.1%) and spleen (95.8%). Keywords: blunt abdominal trauma, nonoperative management ĐẶT VẤN ĐỀ ý tham gia nghiên cứu (đối với phần nghiên cứu tiến cứu). Chấn thương bụng kín (CTBK) là một cấp cứu ngoại khoa khá phổ biến đứng hàng thứ 3, sau chấn Cỡ mẫu 2 thương đầu và chấn thương chi. Tổn thương nặng ở n = Z (1- /2) bụng có thể xảy ra mặc dù các dấu hiệu bên ngoài có Trong đó: biểu hiện không nghiêm trọng. Đây là thương tổn gây α = 0,05; Z(1- /2)=1,96; d=0,05; p=0,915 (theo nghiên tử vong dễ bị bỏ sót ở trẻ em. Tỷ lệ tử vong cao nếu cứu của tác giả Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm các thương tổn không được chẩn đoán và xử trí kịp tại bệnh viện Nhi Trung Ương(22)). thời. Vậy n = 120 ca. Ngày nay với sự phát triển khoa học kỹ thuật, các Phương pháp chọn mẫu phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã góp phần Chọn mẫu liên tục không xác suất, gồm tất cả các giúp chẩn đoán sớm, chính xác và theo dõi diễn tiến bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu. điều trị các thương tổn trong bụng, là cơ sở để quyết Phương pháp thu thập định phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật. Hồi cứu và tiến cứu. Phương pháp điều trị bảo tồn cho tổn thương tạng đặc Hồi cứu trong CTBK hiện nay đã trở nên phổ biến, tỷ lệ thành Từ số liệu của phòng Kế hoạch tổng hợp: sàng lọc các hồ sơ bệnh án từ 01/01/2014 đến 30/6/2017 với công cao và được xem là một quy chuẩn trong điều trị chẩn đoán CTBK (Mã ICD-10 là S36). CTBK. Tiến cứu Mục tiêu nghiên cứu Từ 01/7/2017 đến 30/6/2018 chọn các trường Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm hợp CTBK nhập khoa Cấp cứu hoặc Ngoại Tổng sàng và điều trị bệnh nhi chấn thương bụng kín nhập hợp. viện bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/01/2014 - 30/6/2018. Tiến hành thu thập những hồ sơ bệnh án thỏa điều ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU kiện. Điền các thông tin thu thập được phiếu thu thập Thiết kế nghiên cứu đã được soạn sẵn. Nghiên cứu cắt ngang. Xử lý số liệu Đối tượng nghiên cứu Nhập dữ liệu bằng phần mềm Epidata 3.1. Xử Trẻ bị CTBK nhập khoa Cấp cứu hay khoa Ngoại lý thống kê bằng phần mềm Stata 12.0. Mô tả và tổng hợp Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/01/2014 đến phân tích số liệu theo các mục tiêu nghiên cứu. 30/6/2018. Thống kê mô tả Tiêu chuẩn chọn vào Biến số định tính Trẻ từ 1 tuổi - <16 tuổi được chẩn đoán CTBK Mô tả bằng tần suất và tỷ lệ %. nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2014- Biến số định lượng 30/6/2018. Tính trung bình và độ lệch chuẩn (phân phối Tiêu chuẩn loại ra chuẩn). Những bệnh nhân chấn thương thành bụng Tính trung vị và bách phân vị 25%, 75% (phân (không có tổn thương tạng ghi nhận qua các xét phối không chuẩn). nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học). Bệnh nhân tử Thống kê phân tích vong trước nhập viện. Gia đình bệnh nhi không đồng Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Dùng phép kiểm χ² đối với biến định tính. Dùng Nguyên nhân thường gặp gây chấn thương bụng kín phép kiểm Fisher đối với biến định tính khi trong là tai nạn giao thông với 61,9%, phương tiện gây tai bảng 2 x 2 có 20% số ô có vọng trị <5. Phép kiểm T nạn phổ biến nhất là xe 2 bánh 77,9%. Tiếp theo là tai test/Anova đối với biến định lượng có phân phối nạn sinh hoạt 38,1% (Bảng 1). chuẩn. Phép kiểm định Mann-Whitney đối với biến Bệnh nhân CTBK nhập viện trong tình trạng suy định lượng có phân phối không chuẩn. hô hấp (21,6%), sốc (7,2%), thiếu máu/da niêm nhạt Ngưỡng ý nghĩa thống kê (p<0,05). (20,9%). Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm dân số học, cơ chế chấn thương Chấn thương bụng kín Tần số Tỷ lệ % Tổn thương các tạng đặc (gan, lách, tụy, thận) hay Tuổi (N=139) 1 – < 6 tuổi 55 39,6 Trung vị: 7,6 tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang hoặc các thương (4,2-11) ≥ 6 tuổi 84 60,4 tổn phối hợp khác), xảy ra sau chấn thương. Giới tính (N=139) Nam 85 61,2 Sốc Nữ 54 38,8 Bao gồm các dấu hiệu: mạch nhanh nhẹ, huyết áp Địa chỉ (N=139) Thành phố HCM 36 25,9 giảm, thiểu niệu, suy giảm tri giác, giảm tưới máu Tỉnh 103 74,1 ngoại vi (đầu chi lạnh, da nổi bông, thời gian phục hồi Nguyên nhân Tai nạn sinh hoạt (TNSH) 53 38,1 màu sắc da > 2 giây). Là biến nhị giá với hai giá trị: chấn thương Té ngã 31 58,5 (N=139) Va chạm khi chơi thể thao, có – không. 13 24,5 bị bạn đá Suy hô hấp Vật nặng đè trúng bụng 6 11,3 Khi có 1 trong các dấu hiệu: thở nhanh, khó thở, Không rõ cơ chế 3 5,7 tím tái, SpO2 <90%, PaO2 <60 mmHg với trẻ ngoài Tai nạn giao thông (TNGT) 86 61,9 tuổi sơ sinh. Là biến nhị giá với hai giá trị: có – Phương tiện gây Xe 2 bánh 67 77,9 không. TNGT (N=86) Xe 4 bánh 19 22,1 Tiểu máu Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng lúc thăm khám Tiểu máu đại thể hoặc tiểu máu vi thể ≥ 5 hồng (N=139) cầu/ quang trường. Trong xét nghiệm Tổng phân tích Triệu chứng lâm sàng Tần số (N) Tỷ lệ (%) nước tiểu tại BV Nhi Đồng 2: (1+) tương đương 25 Đau bụng 131 94,2 hồng cầu/ quang trường. Là biến nhị giá với hai giá Tụ máu/xây xát 78 56,1 trị: có – không. Phản ứng thành bụng 36 25,9 Mức độ chấn thương các cơ quan Xuất huyết nội 29 20,9 Phân độ theo Hiệp hội Phẩu thuật chấn thương Bụng chướng 25 18,0 Hoa kỳ (American Association for the Surgery of Tiểu máu 16 11,5 Trauma- AAST). Triệu chứng khác 10 7,2 Y đức Triệu chứng lâm sàng thường gặp lúc thăm khám: Nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học Công đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất (94,2%), tiếp đến là tụ nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số 919/CĐT-NDD máu/xây xát (56,1%) và phản ứng thành bụng thông qua. (25,9%) (Bảng 2). KẾT QUẢ Chỉ 5,6% bất thường được phát hiện trên phim X- quang bụng. Đa số các ca chấn thương đều được chỉ Trong thời gian nghiên cứu có 139 trường hợp định siêu âm. Tỷ lệ phát hiện bất thường trên siêu âm CTBK đủ tiêu chuẩn.Trong đó, hồi cứu có 102 bệnh là 91,2%. Tỷ lệ phát hiện bất thường trên CT-scan là nhân và tiến cứu là 37 bệnh nhân. 94,3% (Bảng 3). Nhóm tuổi ≥ 6 tuổi chiếm tỷ lệ 60,4%. Trẻ nam Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng (61,2%) bị chấn thương bụng nhiều hơn trẻ nữ. Tỷ lệ Lúc nhập viện Diễn tiến nam/nữ= 1,6. Có 28,1% trẻ chấn thương bụng được (N=139) (N=121) gia đình tự đưa đến bệnh viện Nhi Đồng 2 mà không Bạch cầu(K/µL) Trung vị: 15,3 Trung vị: 11,5 có phương tiện cấp cứu, còn lại 71,9% là do các bệnh (12,1 – 22,4) (8,9 – 15) viện/phòng khám từ tuyến dưới chuyển đến. Trong đó ≥ 14 83 (59,7) 38 (31,4) có 22% bệnh nhân được chuyển viện không an toàn. < 14 56 (40,3) 83 (68,6) 78 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Lúc nhập viện Diễn tiến khác được ghi nhận với tỷ lệ 7,3%; gồm dạ dày, tá (N=139) (N=121) tràng, hổng tràng, hồi tràng, đại tràng, bàng quang, Hct (%) Trung vị: 34 Trung vị: 34,5 động mạch mạc treo ruột và tuyến thượng thận (Bảng (31,1 - 38,5) (30,9 – 37,7) 4). < 30 30 (21,6) 24 (19,8) Điều trị bảo tồn thành công trên lách và gan ≥ 30 109 (78,4) 97 (80,2) chiếm tỷ lệ cao 95,8% và 95,1%. Kế tiếp là tụy với AST (U/L) N=133 N=63 83,3%. Thành công điều trị bảo tồn thận đạt 75%. Tỷ ≥ 200 48 (36,1) 10 (15,9) lệ điều trị bảo tồn thành công trên tổn thương 1 cơ < 200 85 (63,9) 53 (84,1) quan đơn thuần khá cao, đạt 91,4%. Tỷ lệ này giảm ALT (U/L) N=133 N=63 xuống còn 80% nếu 2 cơ quan bụng đồng thời bị tổn ≥ 125U/L 51 (38,3) 23 (36,5) thương. Tỷ lệ giảm còn 66,7% nếu 3 cơ quan tổn < 125U/L 82 (61,7) 40 (63,5) thương (Bảng 5). Tổng phân tích nước tiểu N=34 N=10 Bảng 5. Tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn trên các cơ Có hồng cầu 16 (47,1) 5 (50,0) quan chấn thương Không hồng cầu 18 (52,9) 5 (50,0) Bảo tồn Phẫu thuật X - Quang bụng 71 (51,1) 22 (15,8) Tần số (tỷ lệ %) Tần số (tỷ lệ %) Bất thường X - Quang bụng 4 (5,6) 6 (27,3) Gan (N=61) 58 (95,1) 3 (4,9) Siêu âm bụng 137 (98,6) 95 (69,4) Lách (N=48) 46 (95,8) 2 (4,2) Bất thường siêu âm bụng 125 (91,2) 87 (91,6) Thận (N=32) 24 (75,0) 8 (25,0) CT-scan 105 (75,5) 6 (4,3) Tụy (N=12) 10 (83,3) 2 (16,7) Bất thường CT-scan bụng 99 (94,3) 6 (100,0) Khác (N=12) 6 (50,0) 6 (50,0) Bảng 4. Các cơ quan ổ bụng chấn thương, phân độ 1 cơ quan bụng tổn thương 106 (91,4) 10 (8,6) chấn thương theo thang điểm PTS (N=116) Cơ quan ổ bụng chấn Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ % 2 cơ quan bụng tổn thương 16 (80,0) 4 (20,0) thương (N=165) (N=20) Gan 61 36,9 Thận 32 19,4 3 cơ quan bụng tổn thương 2 (66,7) 1 (33,3) Độ I 1 1,6 Độ I 3 9,4 (N=3) Độ II 36 59,0 Độ II 5 15,6 Có 30,2% bệnh nhi được thở oxy trong quá trình Độ II 20 32,8 Độ III 13 40,6 điều trị và 8,6% bệnh nhi phải đặt nội khí quản/thở Độ IV 4 6,6 Độ IV 11 34,4 máy. 7,2% các trường hợp chấn thương có tình trạng Lách 48 29,1 Tụy 12 7,3 sốc, được truyền dịch chống sốc. Loại dịch truyền chủ Độ I 3 6,25 Độ II 10 83,3 yếu là Natrichlorua 0,9%; Lactat Ringer. Có 43 ca Độ II 26 54,2 Độ IV 2 16,7 (30,9%) cần truyền máu và các chế phẩm máu, trong Độ III 16 33,3 Khác 12 7,3 đó hồng cầu lắng được truyền nhiều nhất. Thành công Độ IV 3 6,25 của điều trị bảo tồn trong chấn thương bụng kín chiếm Chấn thương theo Tần số Tỷ lệ tỷ lệ 89,2%. Tỷ lệ phẫu thuật 10,8%. Tỷ lệ sống đạt PTS (điểm) (%) 99,3%, có một trường hợp tử vong do đa chấn thương Trung vị: 11 (10 - 12) nặng (Bảng 6). (N=139) Bảng 6. Điều trị, phương pháp - kết quả điều trị Chấn thương nhẹ (>8 121 87,0 Tỷ lệ điểm) Tần số (%) Chấn thương nặng (6 14 10,1 – 8 điểm) Điều trị (N=139) Thở Oxy 42 30,2 Chấn thương rất nặng Nội khí quản/thở máy 12 8,6 04 2,9 (≤5 điểm) Truyền dịch chống sốc 10 7,2 Gan là cơ quan trong ổ bụng được ghi nhận chấn Truyền hồng cầu lắng (ml) 43 30,9 thương nhiều nhất 36,9% và đa số là tổn thương độ II Phương pháp điều Nội khoa (Bảo tồn) 124 89,2 trị (N=139) (59%). Lách là chấn thương đứng thứ hai 29,1% và Ngoại khoa (Phẫu thuật) 15 10,8 phần lớn các trường hợp là tổn thương độ II (54,2%). Kết quả điều trị Sống 138 99,3 Chấn thương thận cũng khá phổ biến với tỷ lệ 19,4% (N=139) Tử vong (do CTBK) 1 0,7 và đa số là tổn thương mức độ nặng là độ III và độ IV Di chứng Không di chứng 137 99,3 (40,6% và 34,4%). Phần lớn chấn thương tụy là tổn (N=138) Di chứng 1 0,7 thương độ II chiếm 83,3%. Chấn thương các cơ quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Bảng 7. Các yếu tố liên quan đến phương pháp điều trị Các yếu tố liên quan đến phương pháp điều Phương pháp điều trị p OR KTC 95% trị (N=139) Phẫu thuật N (%) Bảo tồn N (%) Có 4 (40,0) 6 (60,0) Sốc lúc nhập viện 0,013+ 7,15 1,26 –35,04 Không 11 (8,5) 118(91,5) Có 3 (75,0) 1 (25,0) Sốc diễn tiến 0,004+ 30,75 2,15– 1626 Không 12 (8,9) 123 (91,1) Có 5 (31,3) 11 (68,7) Tiểu máu 0,016+ 5,14 1,15–20,18 Không 10 (8,1) 113 (91,9) Có 11 (30,6) 25 (69,4) Phản ứng thành bụng <0,001 10,89 2,85–49,75 Không 4 (3,9) 99 (96,1) Có 7 (24,1) 22 (75,9) Xuất huyết nội 0,016+ 4,06 1,11–14,19 Không 8 (7,3) 102 (92,7) Chấn thương theo thang điểm Nhẹ 8 (6,6) 113(93,4) 0,001+ 8,99 2,25 – 34,16 PTS Nặng và rất nặng 7 (38,9) 11 (61,1) Có 11 (26,2) 31 (73,8) Thở oxy <0,001+ 8,25 2,20 – 37,44 Không 4 (4,1) 93 (95,9) Có 5 (41,7) 7 (58,3) Thở máy/NKQ 0,004+ 8,36 1,71 – 36,76 Không 10 (7,9) 117 (92,1) Có 10 (23,3) 33 (76,7) Truyền máu 0,003+ 5,52 1,56– 21,83 Không 5 (5,2) 91 (94,8) +: Kiểm định chính xác Fisher Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa Nghiên cứu của Christian J. Streck, TNGT do xe 2 phương pháp điều trị với các yếu tố: tình trạng sốc lúc bánh chiếm 52,8%, TNGT do các loại xe khác là nhập viện (p=0,013), sốc lúc diễn tiến (p=0,004), tiểu (19) máu (p=0,016), phản ứng thành bụng (p<0,001), xuất 11,2% . Còn theo Nguyễn Thị Hoa thì 74% là huyết nội (p=0,016), chấn thương theo thang điểm TNGT; 25,9% là do TNSH(14). Theo các nghiên cứu PTS (p=0,001), thở oxy (p<0,001), thở máy/NKQ trên thì tỷ lệ chấn thương do TNGT tại nước ta cao (p=0,004), truyền máu (p=0,003) (Bảng 7). hơn. Cho thấy TNGT tại Việt Nam cũng là một vấn BÀN LUẬN đề đáng lo ngại. Đặc điểm dịch tễ học Phương tiện gây TNGT: xe hai bánh là phương Nhóm tuổi: ≥ 6 tuổi chiếm 60,4%; < 6 tuổi 39,6% và tuổi trung vị là 7,6 tuổi. Kết quả này tương đương tiện gây tai nạn nhiều nhất chiếm 77,9%. Tại Việt với tác giả Nguyễn Thị Hoa và tác giả Trần Ngọc Nam phương tiện lưu thông đường bộ chủ yếu là xe (14) Sơn: lứa tuổi từ 2 – 5 tuổi chiếm 40,7% và tuổi máy nên tỷ lệ TNGT liên quan xe máy khá cao. trung bình là 7,3 tuổi(22). Đặc điểm lâm sàng Giới: tỷ lệ nam:nữ =1,6; kết quả này tương đồng với tác giả Holmes và cộng sự(7) với tỷ lệ nam:nữ Sốc =1,63. Trong hầu hết các nghiên cứu về đa chấn Được ghi nhận với tỷ lệ 7,2%. Ở bệnh nhi, đặc thương ở trẻ em đều cho thấy CTB thường gặp ở nam biệt là trong trường hợp nhập viện sớm, có thể chưa nhiều hơn nữ. biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng của sốc mặc dù Có 22% ca chuyển viện không an toàn. Điều có xuất huyết nội. này cho thấy vấn đề đánh giá và xử trí ban đầu tại Đau bụng hiện trường và tuyến cơ sở hết sức quan trọng. Chiếm 94,2%, kết quả này tương đồng với nghiên Nhận định đúng và xử trí phù hợp trong thời gian cứu của tác giả Trần Hiếu Nhân(21) với 95,9%. Đây là này sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. một triệu chứng lâm sàng cần phải được lưu ý vì có Đặc điểm cơ chế chấn thương thể là dấu hiệu cảnh báo cho các tổn thương trong ổ bụng. Kết quả nghiên cứu ghi nhận TNGT là nguyên Phản ứng thành bụng nhân chiếm đa số với 61,9%, TNSH chiếm 38,1%. 80 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Được ghi nhận với tỷ lệ 25,9%. Đây được xem là siêu âm bụng âm tính không đủ để loại trừ tổn thương dấu hiệu nguy cơ cao có thương tổn ở bụng. Kết quả ổ bụng, nhưng siêu âm bụng dương tính nên cân nhắc này khá tương đồng với kết quả của tác giả Phạm chụp CT Scan ngay ở bệnh nhân có huyết động ổn Hồng Trinh với 30,3%(15) và Adelgais là 44%(1). định(7). Xuất huyết nộ CT–scan Chiếm tỷ lệ 20,9% thấp hơn so với kết quả của CT Scan bụng đã trở thành tiêu chuẩn vàng tác giả Trần Hiếu Nhân với 24,5%(21), Trần Chánh Tín trong chẩn đoán hình ảnh học ở bệnh nhân CTBK là 47,6%(20) và Phạm Hồng Trinh là 32,9%(15). Sự có huyết động học ổn định. CT Scan có độ nhạy khác biệt tỷ lệ giữa các nghiên cứu phụ thuộc vào tỷ lệ cao, cho phép phân độ chính xác tổn thương tạng tạng bị tổn thương. đặc, phát hiện những tổn thương đang chảy máu và (8) Tiểu máu những tổn thương phối hợp khác . Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ phát hiện bất thường trên CT Scan bụng Gặp ở 16/139 (11,5%) trường hợp CTBK và là 94,3% khá tương đồng với kết quả nghiên cứu chiếm tỷ lệ 16/32 (50%) bệnh nhân chấn thương thận. (18) Nghiên cứu của Ameh EA và cộng sự cũng đề cập của Shoham là 90% . đến triệu chứng tiểu máu trong chấn thương thận và Tổn thương cơ quan ổ bụng bàng quang(2). Tuy nhiên nếu bệnh nhi không tiểu Qua nghiên cứu, gan là cơ quan được ghi nhận máu cũng không loại trừ được chấn thương thận. chấn thương nhiều nhất với tỷ lệ 36,9%, lách 29,1%, Đặc điểm cận lâm sàng thận 19,4%, tụy 7,3% và cơ quan khác như dạ dày, bàng quang chiếm 7,3%. Nghiên cứu của tác giả Số lượng bạch cầu Phạm Hồng Trinh(15) cũng ghi nhận chấn thương gan Có trung vị là 15,3 K/µL. Số lượng bạch cầu ≥ 14 là 39,5%, lách 34,2%, thận 25%, và tụy 2,6%. Chúng K/µL chiếm 59,7%. Theo nghiên cứu của Yehuda tôi ghi nhận đa số gan, lách, tụy là chấn thương độ II, Heshkovitz trên bệnh nhi CTBK thì số lượng bạch thận là chấn thương độ III, IV. Kết quả này tương cầu ≥ 14 K/µL, giảm Hct và tiểu máu đại thể có liên đồng với nghiên cứu của tác giả Phạm Hồng Trinh quan đến tổn thương cơ quan trong bụng ở bệnh nhân (6) với tỷ lệ chấn thương gan độ II 56,7%, lách độ II là CTBK . 53,8%(15). Tuy tỷ lệ chấn thương các cơ quan có sự Hematocrit chênh lệch nhưng gan, lách vẫn là các tạng thường bị Hct giảm < 30% gợi ý tổn thương trong ổ bụng ở tổn thương trong CTBK. bệnh nhân CTBK(10). Kết quả nghiên cứu ghi nhận Phân loại chấn thương theo thang điểm PTS 21,6% trường hợp có Hct dưới 30%, trung vị là 34%. Có gần 13% chấn thương là chấn thương nặng và Tỷ lệ này phù hợp với bệnh nhân có tình trạng thiếu rất nặng. Điểm trung vị là 11 điểm. Khái niệm “Giờ máu/da niêm nhạt khi nhập viện là 20,9%. Mức Hct < vàng” được xem là giờ đầu sau khi bị chấn thương, xử (9) 30% là dấu hiệu cảnh báo theo nghiên cứu Holmes . trí đúng và phù hợp trong khoảng thời gian này giúp Golden và cộng sự đã xác nhận chỉ định cần truyền giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện tiên lượng. 30% trường máu khi Hct < 30% có độ nhạy là 94% và giá trị tiên hợp tử vong do chấn thương có thể phòng chống được (5) đoán âm là 99% . bằng điều trị sớm và phù hợp. Thang điểm PTS là một Men gan công cụ đánh giá ban đầu hữu hiệu và có khả năng dự Lúc nhập viện, giá trị AST ≥ 200 U/L chiếm đoán về mức độ nghiêm trọng của thương tổn. Nghiên 36,1% và ALT ≥ 125 U/L là 38,3%. Tỷ lệ này cũng cứu của Murat Anil kết luận rằng tại khoa Cấp cứu, gần tương đương với tỷ lệ chấn thương gan là 36,9%. PTS có vai trò dự báo tốt về việc cần thiết can thiệp Nghiên cứu của Holmes và cộng sự đã xác định giá trị điều trị cấp cứu và tiên lượng tử vong ở trẻ em bị chấn (3) AST > 200 U/L hoặc ALT > 125 U/L có liên quan thương kín . đến tổn thương cơ quan trong ổ bụng(10). Các yếu tố liên quan đến phương pháp điều trị Siêu âm bụng trong chấn thương bụng kín Tỷ lệ bất thường trên siêu âm là 91,2%. Kết quả Sốc lúc nhập viện, sốc lúc diễn tiến này cao hơn so với Nghiên cứu của tác giả Trần Hiếu Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình Nhân là 86%(21) và tác giả Trần Chánh Tín là trạng sốc lúc nhập viện, sốc lúc diễn tiến và phương 90,8%(20). Nghiên cứu của Holmes và cộng sự cho pháp điều trị. Những bệnh nhân CTBK có tình thấy độ nhạy của siêu âm bụng trong phát hiện dịch ổ trạng sốc thì nguy cơ phẫu thuật cao hơn so với bụng là 80% và độ đặc hiệu là 96%. Tác giả kết luận những bệnh nhân không có tình trạng sốc. Các bệnh Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 nhân CTBK đa số sốc là do mất máu từ tổn thương PTS nên được áp dụng rộng rãi trong đánh giá ban tạng đặc hay tổn thương mạch máu lớn trong ổ đầu bệnh nhân chấn thương bụng kín để có thể phân bụng. Khi lượng máu mất nhiều > 30% thể tích loại tình trạng bệnh và xử trí thích hợp, giúp cải thiện tuần hoàn, ảnh hưởng đến sinh hiệu, gây tụt huyết tiên lượng bệnh nhân. áp, sốc giảm thể tích. Ở bệnh nhân này nguy cơ Thở oxy, thở máy và truyền máu là các yếu tố có phẫu thuật sẽ cao hơn bệnh nhân không có sốc. Kết mối liên quan với phương pháp điều trị. Nhóm trẻ có quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả thở oxy, thở máy thì nguy cơ phẫu thuật sẽ cao hơn so Holmes và cộng sự, bệnh nhân với biểu hiện tụt với nhóm trẻ không có thở oxy, thở máy. Đây là huyết áp, sốc sẽ có nguy cơ tổn thương cơ quan nhóm bệnh nhân có chấn thương phối hợp như chấn trong bụng cao gấp 4 lần so với bệnh nhân không thương đầu hoặc chấn thương ngực đi kèm. Theo các (7) có tụt huyết áp, sốc . hướng dẫn điều trị CTBK ở bệnh nhân có tụt huyết Tiểu máu áp, sốc, sau khi bolus 20ml/kg dung dịch điện giải Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình (Normal saline hoặc Lactat Ringer) 2 liều mà huyết áp trạng tiểu máu và phương pháp điều trị. Những bệnh vẫn chưa ổn định thì có chỉ định truyền máu. Nguy cơ nhân CTBK có tiểu máu nguy cơ phẫu thuật cao hơn phẫu thuật ở nhóm cần truyền máu này sẽ cao hơn so so với những bệnh nhân không có tiểu máu. Hynick với nhóm bệnh nhân không cần truyền máu. và cộng sự trong nghiên cứu năm 2014 cũng xác nhận Đặc điểm điều trị triệu chứng tiểu máu (đại thể lẫn vi thể) kết hợp với Điều trị chấn thương từng cơ quan tăng ALT>125 U/L có giá trị tiên đoán tổn thương cơ (12) Tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn ở gan và lách quan trong bụng . chiếm tỷ lệ cao 95,1% và 95,8%; thận là 75% và tụy Phản ứng thành bụng là 83,3%. Nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Sơn ghi Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhận tỷ lệ thành công của điều trị bảo tồn của gan là phản ứng thành bụng và phương pháp điều trị. Phản 91,4%; lách 89,3%; thận 95,1% và tụy 100%(22). Như ứng thành bụng có thể do thủng tạng rỗng gây viêm vậy, tùy thuộc vào mức độ tổn thương của cơ quan mà phúc mạc hoặc do xuất huyết nội gây tràn máu ổ khả năng điều trị bảo tồn thành công cao hay thấp. (13) bụng , khi có viêm phúc mạc thì chỉ định phẫu Phương pháp điều trị thuật là bắt buộc. Trong nghiên cứu của tác giả Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công đạt 89,2%. Kết Holmes và cộng sự, bệnh nhân có phản ứng thành quả này tương đồng với kết quả của Mohsin Raza và bụng khi thăm khám sẽ có nguy cơ tổn thương cơ cộng sự với 89,98% ở người lớn(17), tác giả Trần Ngọc quan trong bụng cao gấp 6 lần so với bệnh nhân (22) (7) Sơn và Nguyễn Thanh Liêm là 91,5% ở bệnh nhi. không có phản ứng thành bụng . Nghiên cứu Holmes và cộng sự cho thấy tỷ lệ thất bại Xuất huyết nội của điều trị không phẫu thuật là 5% và thất bại thường Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa xuất xảy ra trong vòng 12 giờ sau chấn thương(11). huyết nội và phương pháp điều trị. Những bệnh Trong quá trình điều trị đến khi xuất viện, tỷ lệ di nhân CTBK nhập viện có xuất huyết nội thì nguy chứng là 0,7%. Tỷ lệ tử vong là 0,7%, đây là 1 trường cơ phẫu thuật cao hơn so với những bệnh nhân hợp đa chấn thương do TNGT gây vỡ hồi tràng- đại không có xuất huyết nội. Tuy nhiên không phải khi tràng sigma, gãy xương chậu-xương đùi- xương cánh có xuất huyết nội là chỉ định phẫu thuật. Chỉ khi tay, sốc mất máu. xuất huyết nội gây tình trạng huyết động học không KẾT LUẬN ổn định sau khi đã truyền dịch và truyền máu mới có chỉ định phẫu thuật(13). Nguyên nhân phổ biến gây chấn thương bụng kín là TNGT và phương tiện chủ yếu là xe hai bánh. Tỷ lệ Chấn thương theo thang điểm PTS chuyển viện không an toàn còn khá cao 22%. Thang Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa điểm PTS có ý nghĩa trong tiên lượng phẫu thuật ở phương pháp điều trị với mức độ chấn thương theo bệnh nhi CTBK. Tỷ lệ điều trị bảo tồn cao 89,2%, thang điểm PTS. Theo đó, những trẻ có chấn thương nhất là gan (95,1%) và lách (95,8%). Điều trị bảo tồn càng nặng thì nguy cơ phẫu thuật càng cao. Trong không phẫu thuật cho tổn thương tạng đặc trong nghiên cứu của Ramenofsky và cộng sự đánh giá CTBK ở trẻ em đã chứng tỏ được ưu điểm và tính khả được tầm quan trọng của PTS với độ nhạy là 95,8% thi. và độ đặc hiệu là 98,6%(16). Như vậy, với ưu điểm đơn giản dễ sử dụng đồng thời đạt hiệu quả tốt, thang điểm 82 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO 13. Lynch T, Kilgar J (2018). "Pediatric Abdominal Trauma. Current Pediatric Review". Current Pediatric Review, 14(1):59-63. 1. Adelgais KM, Kuppermann N, et al (2014). "Accuracy of the 14. Nguyễn Thị Hoa, Đoàn Thị Ngọc Diệp (2014). "Đặc điểm bệnh nhi đa abdominal examination for identifying children with blunt intra- chấn thương điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh abdominal injuries". J Pediatr, 165(6):1230-1235. từ 2012-2014". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18(6):127. 2. Ameh EA, Nmadu PT (2004). "Gastrointestinal injuries from blunt 15. Phạm Hồng Trinh (2015). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm abdominal trauma in children". East Afr Med J, 81(4):194-197. sàng, nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị chấn thương bụng kín 3. Anil M, Serder S (2017). The Performance of the Pediatric Trauma tại bệnh viện đa khoa trung ương. Cần Thơ năm 2014-2015. Luận văn Score in a Pediatric Emergency Department: A Prospective Study. J Bác sĩ Đa khoa, Trường đại học Y dược Cần Thơ. Pediatr Emerg Intensive Care Med, 4:1-7. 16. Ramenofsky ML, Jurkovick GJ, Threadgill D, Dierking BH, Powell 4. Cotton BA, Beckert BW, Smith MK, Burd RS (2004). "The utility of RW (1988). "The predictive validity of the Pediatric Trauma Score". J clinical and laboratory data for predicting intra-abdominal injury Trauma, 28(7):1038-42. among children". J Trauma Acute Care Surg, 56(5):1068-1074. 17. Raza M, Abbas Y, et al (2013). "Non operative management of 5. Golden J, Dossa A, Goodhue CJ, et al (2015). "Admission hematocrit abdominal trauma - a 10 years review". World J Emerg Surg, predicts the need for transfusion secondary to hemorrhage in pediatric blunt trauma patients". J Trauma Acute Care Surg, 79:555-562. 18. Shoham N, Sweed Y (1999). "Abdominal trauma in childhood--the 6. Hershkovitz Y, Sergei Naveh, Boris Kessel (2015). "Elevated white conservative approach in 95 cases". Harefuah, 136(9):672-677. blood cell count, decreased hematocrit and presence of 19. Streck CJ, Jewett BM, et al (2012). "Evaluation for intra-abdominal macrohematuria correlate with abdominal organ injury in pediatric injury in children after blunt torso trauma: can we reduce unnecessary blunt trauma patients: a retrospective study". World J Emerg Surg, abdominal computed tomography by utilizing a clinical prediction 10:41-49. model?". J Trauma Acute Care Surg, 73(2):371-376. 7. Holmes JF, Gladman A, Chang CH (2007). "Performance of 20. Trần Chánh Tín, Nguyễn Hải Lê, Nguyễn Bá Nhuận, Nguyễn Tấn abdominal ultrasonography in pediatric blunt trauma patients: a meta- Cường, Bùi Văn Ninh (2003). "Chẩn đoán chấn thương bụng kín". Y analysis". J Pediatr Surg, 42(9):1588-1594. học Thành phố Hồ Chí Minh, 7(1):122. 8. Holmes JF, Lillis K, Monroe D, Borgialli D, et al(2013). Identifying 21. Trần Hiếu Nhân, Nguyễn Văn Tống, Nguyễn Văn Nghĩa, La Văn Phú, children at very low risk of clinically important blunt abdominal Nguyễn Hữu Kỳ Phương, Lê Tòng Bá, Đoàn Anh Vũ, Đặng Chí injuries. Ann Emerg Med, 62(2), pp.107-116. Nguyên, Phạm Văn Linh (2014). "Đặc điểm chấn thương bụng kín - 9. Holmes JF, Mao A, et al (2009). "Validation of a prediction rule for the vết thương thấu bụng tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ". Y học identification of children with intra-abdominal injuries after blunt torso Thành phố Hồ Chí Minh, 18(1):248-252. trauma". Ann Emerg Med, 54(4):528-533. 22. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2010). "Điều trị không phẫu 10. Holmes JF, Sokolove PE, et al (2002). "Identification of children with thuật tổn thương tạng đặc do chấn thương bụng kín ở trẻ em: tổng kết intra-abdominal injuries after blunt trauma". Ann Emerg Med, kinh nghiệm 10 năm". Bệnh viên Nhi Trung Ương. 39(5):500-509. 11. Holmes JH 4th, Wiebe DJ, Tataria M, et al (2005). "The failure of nonoperative management in pediatric solid organ injury: a multi- Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 institutional experience". J Trauma, 59(6):1309-1313. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 12. Hynick NH, Brennan M, Schmit P, Noseworthy S, Yanchar NL (2014). "Identification of blunt abdominal injuries in children". J Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019 Trauma Acute Care Surg, 76(1):95-100. Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 83