Đặc điểm các dấu ấn viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân nhiễm HIV điều trị ARV phác đồ Tenofovir-Lamivudine-Effaviren

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 30 ĐẶC ĐIỂM CÁC DẤU ẤN VIÊM GAN SIÊU VI B TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ TENOFOVIR - LAMIVUDINE - EFFAVIREN Trần Minh Hoàng*, Phạm Thị Tám**, Cao Ngọc Nga*, Võ Minh Quang***, Nguyễn Thành Dũng***, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*** TÓM TẮT Mở đầu: Đồng nhiễm HIV và HBV là bệnh phổ biến tại Việt Nam. Theo y văn, nếu không điều trị thì bệnh sẽ diễn tiến không thuận lợi. Hiện nay, phác đồ điều trị HIV gồm TDF-3TC-EFV rất thuận lợi vì TDF và 3TC có thể điều trị được HBV. Tuy nhiên, hiện nay có rất ít nghiên cứu về diễn tiến của HBV sau khi điều trị phác đồ này. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm các dấu ấn HBV, gồm: HBeAg, anti HBe, HBsAg, anti HBs, HBV DNA ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV điều trị phác đồ ARV có Lamivudin và Tenofovir Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu hàng loạt trường hợp thực hiện tại phòng khám HIV ngoại trú bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP HCM, phòng khám HIV của bệnh viện Bình Chánh, bệnh viện Quận 4, bệnh viện quận Bình Tân TP HCM từ 12/2014 đến 06/2015. Kết quả: có 140 bệnh nhân vào nghiên cứu. Sau 6 tháng điều trị ARV: tỷ lệ HBV DNA âm tính tăng gấp 11,5 lần so với ban đầu; nhóm HBV DNA dương, 91,8% đáp ứng hoàn toàn với HBV DNA giảm >2 log cps/ml và 8,2% đáp ứng không hoàn toàn (giảm 1-2 log cps/ml), không có bệnh nhân nào HBV DNA tăng; nhóm HBV DNA âm, 7% (3 bệnh nhân) HBV DNA dương tính trở lại. Sau 12 tháng điều trị ARV: chỉ có 66 bệnh nhân được làm xét nghiệm kiểm tra HBV DNA, trung vị HBV DNA giảm có ý nghĩa và 47% (31/66 bệnh nhân) HBV DNA chuyển đổi từ dương tính sang âm tính, trong đó có 2 bệnh nhân có HBV DNA tăng hơn so với ban đầu; 32,1% có chuyển đổi huyết thanh HBe; Có 10,3% (6 bệnh nhân) mất HBsAg. Kết luận: Phác đồ điều trị ARV (TDF-3TC-EFV) có tác dụng tốt, ức chế sự nhân lên của HBV trên bệnh nhân đồng nhiễm HIV/AIDS. Từ khoá: HIV, AIDS, viêm gan siêu vi B, đồng nhiễm. ABSTRACT CHARACTERISTIC OF MARKER HEPATITIS B VIRUS IN HIV–HBV COINFECTION PATIENTS WHO TREATMENT ARV WITH TDF–3TC–EFV Tran Minh Hoang, Pham Thị Tam, Cao Ngoc Nga, Vo Minh Quang, Nguyen Thanh Dung, Nguyen Van Vinh Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 30 - 35 Background: In Vietnam, HIV coinfection with hepatitis B virus (HBV) is common. HIV and HBV coinfection has been one of the most important health problem. Treatment by TDF-3TC-EFV is both control HIV and HBV. However, now, there is little research on the progression of HBV after treatment by TDF-3TC-EFV. Objectives: To describe the characteristics of HBV markers (HBeAg, anti HBe, HBsAg, anti HBs, HBV DNA) in HIV patients coinfected HBV on antiretroviral therapy including TDF-3TC. Methods: Retrospective case series study at HIV Out Patient Clinic in Hospital for Tropical Diseases and District hospital in Ho Chi Minh City from 12/2014 to 06/2015. *Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP. HCM, **Khoa Nhiễm BV tỉnh Đồng Nai, ***BV Nhiệt đới TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Minh Hoàng ĐT: 094.671.7599 Email: drhoangtm@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 31 Results: Of the 140 HIV-HBV coinfection patients enrolled. After 6 months of ARV treatment, the rate of undetectable HBV DNA was more 11.5 times than the baseline; in HBV DNA positive group, 91.8% of the patients had complete viral response and 8.2% patients had partial viral response, no patients had HBV DNA increased; in HBV DNA negative group, 7% patients had HBV DNA relapse. After 12 months of ARV treatment, 66 patients were followed up HBV DNA, the median HBV DNA decreased significantly and 47% had HBV DNA seroconversion from negative to positive, with 2 patients had HBV DNA increased from baseline; and 32.1% of patients had HBeAg seroconversion; the rate of HBsAg loss was 10.3%. Conclusions: Anti-retroviral treatment with TDF-3TC-EFV was effective on inhibiting HBV replication in HIV – HBV coinfection patients. Keywords: HIV, AIDS, hepatitis B virus, HBV, coinfection ĐẶT VẤN ĐỀ Đồng nhiễm HIV-HBV đã và đang là vấn đề sức khoẻ quan trọng trên toàn thế giới, nhất là những vùng có tỷ lệ lưu hành cao HBV cũng như HIV, trong đó có Việt Nam.Tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B chiếm 10-20% tổng dân số. Tỉ lệ đồng nhiễm HBV ở người sống chung với HIV cũng vào khoảng 10%. HIV ảnh hưởng xấu trên diễn tiến tự nhiên của HBV. HIV làm tăng sao chép HBV (biểu hiện HBV DNA cao), giảm thải trừ HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBe, tăng tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh ngược – mất anti HBs và có thể tái hoạt HBV ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV so với những bệnh nhân chỉ nhiễm HBV đơn thuần. HIV còn làm nặng hơn bệnh lý gan do HBV, làm tăng tỷ lệ xơ hoá gan, HCC, và tỷ lệ tử vong do bệnh gan liên quan HBV trên bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV(2,5,6,7,11). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hồi cứu hàng loạt trường hợp. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HIV được chỉ định điều trị phác đồ ARV gồm: Tenofovir, Lamivudin và Efavirenz, khám và điều trị tại các phòng khám HIV theo chương trình phối hợp của BV Bệnh nhiệt đới và CDC tại TP Hồ Chí Minh từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 06 năm 2015. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm các dấu ấn HBV, gồm: HBeAg, anti HBe, HBsAg, anti HBs, HBV DNA ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV điều trị phác đồ ARV có Lamivudin và Tenofovir tại thời điểm sau điều trị 6 tháng và 12 tháng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các BN tuổi ≥18 xác định nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam khám và điều trị tại các cơ sở điều trị HIV/AIDS có đồng nhiễm HBV (được xác định khi HBsAg (+)). Biến số khảo sát Biến số kiểm soát: nhóm tuổi, giới, đồng nhiễm HCV. Biến số độc lập: GĐLS HIV/AIDS, T CD4+, HBeAg, HBV DNA, AST, ALT, APRI. Biến số phụ thuộc: Đáp ứng điều trị của HBV: chuyển đổi huyết thanh HBeAg, HBsAg, HBV DNA; tình trạng HIV/AIDS: GĐLS, T CD4+, HIV RNA. Định nghĩa biến số Phân độ GĐLS, T CD4+ bệnh HIV/AIDS theo quy định Bộ Y Tế Việt Nam 2009. Đáp ứng tốt virus sau điều trị Đáp ứng virus Không đáp ứng hay kháng thuốc tiên phát: Giảm HBV DNA giảm <2 log cps/mlsau 24 tuần. Có đáp ứng một phần: Giảm HBV DNA>2log cps/mlsau 24 tuần nhưng còn dương sau 48 tuần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 32 Có đáp ứng hoàn toàn: Giảm HBV DNA >2 log cps/mlsau 24 tuần và HBVDNA âm (<300cps/ml) sau 48 tuần. Bùng phát virus hay kháng thuốc thứ phát HBV DNA tăng thêm >1 log cps/mlso với trước đó. Chuyển đổi HBeAg: HBeAg dương chuyển thành HBeAg âm và/hoặc có antiHBe. Chuyển đổi HBsAg: mất HBsAg, có thể có antiHBs. Sinh hoá: ALT về bình thường (<40 U/L) kéo dài. Mô học: Giảm chỉ số hoạt tính viêm, giảm chỉ số xơ hoá gan (APRI). Kỹ thuật đo lường biến số APRI: được tính bằng công thức: APRI = (AST x 100/ASTGHTBT)/tiểu cầu (109/l); F0 – F2: APRI 2. HBeAg, AntiHBe: kỹ thuật miễn dịch men (ELISA), HBV DNA định lượng: kỹ thuật real time PCR tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Xét nghiệm đo tế bào TCD4+: thực hiện bằng phương pháp Cytometer. Đo tải lượng virus HIV: tại viện Pasteur TP HCM, kỹ thuật Real time PCR. Xử trí và phân tích số liệu Xử lý số liệu bằng SPSS 20.0; p <0,05 là có ý nghĩa thống kê. So sánh hai tỷ lệ bằng phép kiểm Chi-Square, Fisher. Phép kiểm T độc lập (Independent T-test) hoặc pair – T test, Man- Whitney U hoặc Krrustal Wallis để so sánh khác biệt các trị số trung bình của biến định lượng. Phân tích đơn biến dùng phân tích ảnh hưởng của từng yếu tố độc lập đối với sự biến đổi các dấu ấn HBV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Về đặc điểm của dân số nghiên cứu Có 140 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, 82,1% nam, tuổi trung bình là 34,3±7,0, đa số từ 30–39 tuổi (chiếm 55%). BMI dựa theo tiêu chuẩn dành cho người Châu Á của WHO, 24,5% bệnh nhân trong nghiên cứu có thể trạng gầy, 73,5% bệnh nhân có thể trạng từ trung bình đến dư cân. 40% đồng nhiễm HCV. Bảng 1. Đặc điểm nhiễm HIV mẫu nghiên cứu Đặc điểm Ban đầu Sau 6 tháng * Sau 12 tháng # n (%) n (%) n (%) GĐLS 1-2 102 (72,9) 116 (82,9) 127 (90,7) 3-4 38 (27,1) 24 (17,1) 13 (9,3) T CD4+ < 200 58 (40,6) 47 (34,3) 14 (26,9) ≥ 200 82 (57,4) 90 (65,7) 38 (73,1) Trung vị (IQR) 237 (81-371) 272 (163-409) 319 (192-474) HIV RNA (log cps/ml) Âm 64 (45,7) NA 51 (91,1) Dương 76 (54,3) NA 5 (8,9) Trung vị (IQR) 5,8 (5,1-6,3) NA 1,78 (1,5-5) * Tại thời điểm 6 tháng: Có 3 bệnh nhân không làm được T CD4+ do máyđo tế bào T CD4+ hư. # Thời điểm 12 tháng: Có 52 bệnh nhân được làm số lượng tế bào T CD4+, 56 bệnh nhân được làm HIV RNA. Trung vị số lượng T CD4+ là 237 (IQR: 81- 371) tế bào/mm3, 40,6% BN thuộc giai đoạn AIDS (T CD4+<200 tế bào/mm3). Khoảng 45,7% âm tính với HIV RNA, những bệnh nhân này đã được điều trị ARV trước đó (chỉ có 4/64 bệnh nhân chưa được điều trị ARV). Trong các bệnh nhân dương tính với HIV RNA, trung vị HIV RNA cao 5,8 (IQR: 5,1-6,3) cps/ml, trong đó 52,2% HIV RNA >3log cps/ml, phần lớn chưa được điều trị ARV trước đó; có 3 bệnh nhân (2,1%) HIV RNA ≤ 3 log cps/ml. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 33 Bảng 2. Đặc điểm các dấu ấn HBV mẫu nghiên cứu (n=140) Đặc điểm Ban đầu Sau 6 tháng * Sau 12 tháng # n (%) n (%) n (%) HBeAg Dương 53 (37,9) NA 29 (29,6) Âm 87 (62,1) NA 69 (70,4) AntiHBe Dương 84 (60) NA 40 (67,8) Âm 56 (40) NA 19 (32,2) HBVDNA (log cps/ml) Âm 43 (30,7) 92 (65,7) 41 (62,1) Dương ≤ 5 40 (28,6) 45 (32,1) 24 (36,4) Dương > 5 57 (40,7) 3 (2,2) 1 (1,5) Trung vị (IQR) 7,4 (2,9-8,9) 3 (2,3-3,7) 2,5 (2,1-3) APRI < 1,45 124 (88,6) 129 (92,1) 57 (96,6) ≥ 1,45 16 (11,4) 11 (7,9) 2 (3,4) AST < 40 84 (60) 69 (49,3) 37 (62,7) 40 – 80 41 (29,3) 58 (41,4) 17 (28,8) > 80 15 (10,7) 13 (9,3) 5 (8,5) Trung vị 33 46 39 AST < 40 84 (60) 69 (49,3) 37 (62,7) 40 – 80 41 (29,3) 58 (41,4) 17 (28,8) > 80 15 (10,7) 13 (9,3) 5 (8,5) Trung vị 35 40 35 * Tại thời điểm 6 tháng: không làm HBeAg và anti-HBe # Tại thời điểm 12 tháng: Có 98 BN được thử lại HBeAg, 59 BN được thử lại anti-HBe, 66 BN được làm HBV DNA, 59 BN đủ tiêu chuẩn đánh giá APRI. Đặc điểm transaminase sau điều trị ARV Đa phần bệnh nhân có men gan bình thường (< 1ULN), hoặc có men gan tăng nhẹ (1-2 ULN), và men gan > 2 ULN chiếm tỷ lệ rất thấp. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng men ALT 1-2 ULN chiếm 30,7%, 43,6% và 32,3% tương ứng lần lượt thời điểm ban đầu, sau 6 tháng và 12 tháng. Tương tự, ALT >2ULN chiếm 7,9%, 19,3% và 16,9% tương ứng lần lượt thời điểm ban đầu, sau 6 tháng và 12 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân có ALT tăng hơn sau khi điều trị, tuy nhiên chủ yếu tăng nhẹ 1-2 ULN, còn tăng >2 ULN chiếm tỷ lệ rất thấp. Khác biệt không có ý nghĩa giữa ALT ban đầu và sau điều trị ARV 6 tháng, 12 tháng (Friedman Test, p = 0,17) (Bảng 2). Tỷ lệ bệnh nhân có tăng AST 1-2 ULN chiếm 29,3%, 41,4% và 28,8% tương ứng lần lượt thời điểm ban đầu, sau 6 tháng và 12 tháng. Tương tự, AST >2ULN chiếm 10,7%, 9,3% và 8,5% tương ứng lần lượt thời điểm ban đầu, sau 6 tháng và 12 tháng. Tỷ lệ tăng AST giảm sau điều trị ARV. Trung vị của AST ban đầu và sau điều trị 6 tháng, 12 tháng khác biệt không có ý nghĩa (Friedman Test, p = 0,88) (Bảng 2). Có thể nhiều nguyên nhân kết hợp gây tăng men gan: thuốc điều trị, uống rượu, bệnh lý nhiễm trùng cơ hội, siêu vi viêm gan B, viêm gan siêu vi C, siêu vi HIV Thay đổi dấu ấn HBV DNA sau 6 tháng điều trị ARV Ban đầu, 69,3% (97 bệnh nhân) có HBV DNA dương và 30,7% (43 bệnh nhân) HBV DNA âm tính. Sau 6 tháng điều trị ARV, tỷ lệ HBV DNA âm tính tăng gấp 11,5 lần so với ban đầu (Fisher’s exact test, p < 0,001). Nhóm HBV DNA dương 91,8% đáp ứng hoàn toàn và 8,2% đáp ứng không hoàn toàn, không có bệnh nhân nào HBV DNA tăng. Tương đương nghiên cứu của Bihl F và cộng sự (tỉ lệ HBV đáp ứng hoàn toàn chiếm 92%, 8% đáp ứng không hoàn toàn). Chứng tỏ TDF và 3TC có tác dụng tốt, ức chế sự nhân lên của HBV không chỉ ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn đơn thuần mà có tác dụng tốt trên cả bệnh nhân đồng nhiễm HIV/AIDS(10). Theo Bihl, bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 34 nhân đáp ứng virus chậm đã được chứng minh không có sự đề kháng với TDF, tuy nhiên ức chế virus không hoàn toàn này do nhiều lý như tuân thủ điều trị kém, thay đổi HBV phản ứng tế bào T CD4+ trong nhiễm HIV và các đột biến polymerase rt194T, tất cả đều HBV genotype A(1). Nghiên cứu chúng tôi, rất tiếc không định genotype, đáp ứng kém này có thể do bệnh nhân có miễn dịch kém (liên quan tế bào T CD4+ thấp), tuân thủ điều trị không tốt, và có thể do tác động của virus HIV và HCV (Bảng 3). Nhóm HBV DNA âm 7% (3 bệnh nhân) HBV DNA dương tính trở lại. Các bệnh nhân này dinh dưỡng không tốt, xem xét vấn đề tuân thủ thuốc điều trị không tốt của bệnh nhân, và xem xét đột biến kháng thuốc của siêu vi HBV cũng như HIV. Cả ba bệnh nhân này đều có HBeAg âm ban đầu – điều này gợi ý có đột biến PC hay BCP. Tuy nhiên, vì điều kiện nghiên cứu, chúng tôi chưa khảo sát được những vấn đề này (Bảng 3). Bảng 3. Thay đổi dấu ấn của HBV DNA và bệnh gan sau 6 tháng điều trị ARV (n=140) HBV DNA ban đầu Sau 6 tháng n % HBVDNA(+) (n = 97) Giảm >2 log cps/ml 89 91,8 Giảm ≤2 log cps/ml 8 8,2 HBVDNA(-) (n = 43) Âm 40 93,0 Dương 3 7,0 Theo Price, sự dương tính HBV DNA trở lại ở bệnh nhân điều trị TDF là hiếm và không báo cáo về đặc điểm của các bệnh nhân này, kể cả việc tuân thủ thuốc điều trị(13). Nghiên cứu của Ocama, một bệnh nhân nữ HBV DNA dương tính trở lại với tải lượng virus là 2.464.000IU/ml, điều trị phác đồ lamivudin + zidovudin trong chín năm, HBeAg âm tính. Cho thấy liệu pháp ART với lamivudin chỉ ức chế HBV trong thời gian ngắn(12). Báo cáo của Gu và cộng sự, phân tích trình tự các axit amin ở vị trí 180 (Leu) và 204 (Leu) chứng minh điều trị dài hạn theo phác đồ ARV với 3TC (không có TDF) dẫn đến sự xuất hiện các đột biến kháng lamivudine(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/3 bệnh nhân điều trị phác đồ có lamivudine trước đó. Thay đổi dấu ấn HBV DNA sau 12 tháng điều trị ARV Chỉ có 66 bệnh nhân được làm xét nghiệm HBV DNA sau điều trị ARV 12 tháng. Trung vị HBV DNA giảm có ý nghĩa và 47% (31/66 bệnh nhân) HBV DNA chuyển đổi từ dương tính sang âm tính (Bảng 2). Trong đó có 2 bệnh nhân có HBV DNA tăng hơn so với ban đầu: cả hai đều có thể trạng tốt, đáp ứng về điều trị HIV, cụ thể là đáp ứng về lâm sàng (không xuất hiện bệnh cơ hội, không thay đổi giai đoạn lâm sàng), về miễn dịch (T CD4+ tăng hơn sau điều trị), đáp ứng về siêu vi (HIV RNA âm tính sau điều trị). Tuy nhiên chỉ số APRI tăng hơn (từ F0-1 tiến triển sang F2-3), men gan tăng. Như vậy trên 2 bệnh nhân này điều trị ARV có đáp ứng đối với HIV nhưng không đáp ứng đối với HBV, có thể đặt giả thuyết là do đột biến kháng thuốc: 1 trong 2 bệnh nhân HBV không đáp ứng ở tháng thứ 6 sau điều trị. Thay đổi dấu ấn HBeAg, anti HBe sau 12 tháng điều trị ARV Có 32,6% mất HBeAg và 32,1% xuất hiện antiHBe (Bảng 2). Tỷ lệ này khá cao, ngay cả so với các nghiên cứu trên bệnh nhân chỉ nhiễm HBV đơn thuần(3,8,9). Trong nghiên cứu của Gail V. Matthews và cs trên các bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HBV tỷ lệ chuyển đảo huyết thanh cũng khá cao, 48% (13/27) mất HBeAg và 44% (12/27) có antiHBe huyết thanh trong thời gian theo dõi(10). Thay đổi dấu ấn HBsAg sau 12 tháng điều trị ARV Có 10,3% (6 bệnh nhân) mất HBsAg. Tỉ lệ mất HBsAg này khá cao, cao hơn nhiều so với các báo cáo trước đó, như trong nghiên cứu của Matthews và cs, tỷ lệ mất HBsAg chỉ đạt được từ 0-2% ở bệnh nhân điều trị Nas(10) Hầu hết các bệnh nhân đều có tình trạng nhiễm HIV nặng (T CD4+ <100 tế bào/mm3 và tải lượng HIV RNA cao). Sau điều trị ARV, cả 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 35 bệnh nhân đều có đáp ứng về điều trị với HIV: thể trạng không thay đổi hoặc cải thiện, đa phần đều cải thiện về GĐLS, cải thiện về miễn dịch (tăng số lượng tế bào T CD4+, nhất là HIV RNA giảm rất nhiều, 5/6 bệnh nhân không phát hiện được, chỉ có 1 bệnh nhân HIV RNA còn dương tính nhưng cũng rất thấp. Tất cả 6 bệnh nhân đều có chuyển đổi HBeAg, và hầu hết đều có anti HBe. Ban đầu HBV DNA đều dương, trong đó có 3 bệnh nhân >5 log cps/ml, 3 bệnh nhân từ 2-3 log cps/ml và tất cả đều không phát hiện được HBV DNA sau 6 tháng và 12 tháng điều trị ARV. Trong số các bệnh nhân này, 4/6 bệnh nhân có HBeAg dương, 2 bệnh nhân có HBeAg âm là 2 bệnh nhân có HBV DNA ở mức thấp. Khi chọn mẫu nghiên cứu, chúng tôi chọn bệnh nhân nhiễm HIV có HBsAg dương. Điều này đặt ra giả thiết rằng các bệnh nhân này là nhiễm HBV cấp và đang thải trừ HBV, cho nên có thể giải thích được tỷ lệ thải trừ HBsAg cao. Điều đáng tiếc là trong nghiên cứu này, chúng tôi không làm xét nghiệm IgM antiHBc nên không xác định được bệnh nhân bị nhiễm VGSV B cấp. KẾT LUẬN Phác đồ điều trị ARV (TDF-3TC-EFV) có tác dụng tốt, ức chế sự nhân lên của HBV ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/AIDS. Sau 6 tháng điều trị,trongnhóm có HBV DNA ban đầu dương tính: 91,8% đáp ứng hoàn toàn (giảm > 2log cps/ml), 7,2% đáp ứng không hoàn toàn (giảm 1 – 2 log cps/ml), không có bệnh nhân nào HBV DNA tăng hơn so với ban đầu; trongnhóm HBV DNA ban đầu âm tính: Có 3 bệnh nhân chiếm 7% dương tính lại với HBV DNA. Sau 12 tháng điều trị: có 32,6% bệnh nhân mất HBeAg và 31,2% bệnh nhân có antiHBe; có 6 bệnh nhân (10,3%) mất HBsAg. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bihl F, Martinetti G, Wandeler G, Weber R, Ledergeber B, et al (2015), "HBV genotypes and response to tenofovir disoproxil fumarate in HIV/HBV-coinfected persons".BMC gastroenterology,15(1), pp. 1. 2. Cameron PU, Lowe MG, Sotzik F, Coughlan AF, Crowe SM, et al (1996), "The interaction of macrophage and non-macrophage tropic isolates of HIV-1 with thymic and tonsillar dendritic cells in vitro".The Journal of experimental medicine,183(4), pp. 1851-1856. 3. Chang TT, Gish RG, de Man R, Gadano A, Sollano J, et al (2006), "A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg- positive chronic hepatitis B".New England Journal of Medicine,354(10), pp. 1001-1010. 4. Gu L, Han Y, Li Y, Zhu T, Song X, et al (2015), "Emergence of lamivudine-resistant HBV during antiretroviral therapy including lamivudine for patients coinfected with HIV and HBV in China".PloS one,10(8), pp. e0134539. 5. Guidotti LG, Ishikawa T, Hobbs MV, Matzke B, Schreiber R, et al (1996), "Intracellular inactivation of the hepatitis B virus by cytotoxic T lymphocytes".Immunity,4(1), pp. 25-36. 6. Isogawa M, Robek MD, Furuichi Y,Chisari FV (2005), "Toll-like receptor signaling inhibits hepatitis B virus replication in vivo".Journal of virology,79(11), pp. 7269-7272. 7. Laukamm-Josten U, Müller O, Bienzle U, Feldmeier H, Uy A, et al (1988), "Sir, Decline of naturally acquired antibodies to hepatitis B surface antigen in HIV-1 infected homosexual men".Aids,2(5), pp. 400. 8. Leung NW, Lai CL, Chang TT, Guan R, Lee CM, et al (2001), "Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B enhances hepatitis B e antigen seroconversion rates: results after 3 years of therapy".Hepatology,33(6), pp. 1527-1532. 9. Marcellin P, Chang TT, Lim SG, Tong MJ, Sievert W, et al (2003), "Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen–positive chronic hepatitis B".New England Journal of Medicine,348(9), pp. 808-816. 10. Matthews GV, Ali RJ, Avihingsanon A, Amin J, Hammond R, et al (2013), "Quantitative HBsAg and HBeAg predict hepatitis B seroconversion after initiation of HAART in HIV-HBV coinfected individuals".PloS one,8(4), pp. e61297. 11. Nguyễn Hữu Chí (2012), ""Bệnh gan trên người nhiễm HIV"", In: Chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS, Nhà xuất bản y học, pp. 93-117. 12. Ocama P, Seremba E, Apica B,Opio K (2015), "Hepatitis B and HIV co-infection is still treated using lamivudine-only antiretroviral therapy combination in Uganda".African health sciences,15(2), pp. 328-333. 13. Price H, Dunn D, Pillay D, Bani-Sadr F, de Vries-Sluijs T, et al (2013), "Suppression of HBV by tenofovir in HBV/HIV coinfected patients: a systematic review and meta- analysis".PLoS One,8(7), pp. e68152. Ngày nhận bài báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017