Chọn thuốc Đái tháo đường týp 2 nào trong điều trị bệnh tim mạch nguy cơ cao - Trần Hữu Dàng

Chọn thuốc Đái tháo đường týp 2 nào trong điều trị bệnh tim mạch nguy cơ cao GS TS Trần Hữu Dàng Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam GAL SYM 151-01-06-17 Đái tháo đường: Vấn đề sức khỏe toàn cầu Số lượng bệnh nhân mắc ĐTĐ trên toàn thế giới và theo từng vùng địa lý năm 2017 và 2045 (tuổi 20 – 79) hinhanhykhoa.com Đái tháo đường trên toàn cầu Số người mắc bệnh đái tháo đường (20-79 tuổi) Đa số các BN ĐTĐ typ 2 ở châu Á không đạt mục tiêu HbA1c < 7.0% Australia Thailand Singapore India Indonesia (St Vincent’s1) (Diab Registry2) (Diabcare3) (DEDICOM4) (Diabcare5) ✓ 30.0% 30.2% 33.0% 37.8% 32.1% 37. 70.0% 69.8% 67.0% 67.9% 862.2% Hong Kong China S. Korea Malaysia (Diab Registry6) (Diabcare7) (KNHANES8) (DiabCare9) Đạt mục tiêu 39.7% 41.1% 43.5% 22.0% Không đạt mục tiêu 60.3% 58.9% 56.5% 78.0% 1. Bryant W, et al. MJA 2006;185:305–9. 2. Kosachunhanun N, et al. J Med Assoc Thai 2006;89:S66–S71. 3. Lee WRW, et al. Singapore Med J 2001;42:501–7. 4. Nagpal J & Bhartia A. Diabetes Care 2006;29:2341–8. 5. Soewondo P, et al. Med J Indoes 2010;19(4):235–44. 6. Tong PCY, et al. Diab Res Clin Pract 2008;82:346–352. 7. Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:39–45. 8. Choi YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2016–20. 9. Mafauzy M, et al. Med J Malaysia 2011;66(2):175–81. ĐTĐ type 2- CÁC BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM 50% BN ĐTĐ typ 2 đã có ít nhất 1 biến chứng khi được chẩn đoán Đột quỵ Bệnh Võng Mạc Tỉ lệ bị đột quị và tử Nguyên nhân gây vong do bệnh tim mạch mù hàng đầu tăng 2 – 4 lần Bệnh Tim Mạch 8/10 BN ĐTĐ sẽ chết do bệnh tim mạch Bệnh Thận Nguyên nhân hàng đầu gây suy thận GĐ cuối Bệnh Thần Kinh (lọc thận, ghép thận) Nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chân không do chấn thương ĐTĐ – Yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh nhất 6 Diễn tiến của bệnh đái tháo đường típ 2 Đường huyết sau ăn Chẩn đoán Glucose Đường huyết đói Insulin Đề kháng insulin Rối loạn chức năng tế bào β Tiết Insulin Các biến chứng mạch máu nhỏ Các biến chứng mạch máu lớn Tiền đái tháo NGT Đái tháo đường đường (IFG/IGT) Adapted from típ 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center 2000 Đái tháo đường là nguy cơ của biến cố tim mạch Nghiên cứu Framingham Heart : theo dõi 30 năm 10 10 Nam Nữ 9 8 6 11 4 30 19 Risk ratio Risk 38 9 6 2 20 3* 0 Total CVD CHD Cardiac Intermittent CVA failure claudication Age-adjusted Annual Rate/1000 CHD=Coronary heart disease, CVD=Cardiovascular disease Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, P<0.001 for all values except *P<0.05 Diabetes and Vascular Disease. Ruderman N et al, eds. Oxford; 1992. ĐTĐ làm tăng gấp đôi biến cố tim mạch Number Outcome of cases HR (95% CI) Bệnh MV 26,505 2.00 (1.83–2.19) Coronary death 11,556 2.31 (2.05–2.60) Non-fatal MI 14,741 1.82 (1.64–2.03) Tai biến mạch não Ischaemic stroke 3799 2.27 (1.95–2.65) Haemorrhagic stroke 1183 1.56 (1.19–2.05) Unclassified stroke 4973 1.84 (1.59–2.13) Bệnh mạch máu khác 3826 1.73 (1.51–1.98) 2 1 2 4 Hazard ratio (diabetes vs no diabetes) Sarwar et al. Lancet 2010;375(9733):2215–2222. Cơ chế: ĐTĐ dẫn đến biến cố tim mạch Hyperglycemia Insulin Resistance Inflammation Dyslipidemia HTN  AGE Endothelial  Oxidative dysfunction stress  IL-6  LDL Infection  CRP  TG Thrombosis  SAA  HDL  Defense  PAI-1 mechanisms  TF  Pathogen burden Subclinical Atherosclerosis  tPA Diễn tiến bệnh Atherosclerotic Clinical Events AGE=Advanced glycation end products, CRP=C-reactive protein, CHD=Coronary heart disease HDL=High- density lipoprotein, HTN=Hypertension, IL-6=Interleukin-6, LDL=Low-density lipoprotein, PAI- 1=Plasminogen activator inhibitor-1, SAA=Serum amyloid A protein, TF=Tissue factor, TG=Triglycerides, tPA=Tissue plasminogen activator Biondi-Zoccai GGL et al. JACC 2003;41:1071-1077 hinhanhykhoa.com Chuỗi nguy cơ tim mạchở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Nhạy cảm di truyền Khởi phát Biến chứng Môi trường Dinh dưỡng ĐTĐ BéoKS phìĐH GIÚP GIẢM CÁC BIẾN CỐ VÀ AN TOÀN TIM MẠCH LUÔN Ít hoạt động thể lực Khuyết tật LÀ MỘT TRONG CÁC MỤC TIÊU CỦA CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kháng insulin IGT Tăng đường huyết Tử vong Tăng insulin Xơ vữa ĐM B/c võng mạc Mù ↑ Triglycerides Tăng ĐH B/c thận Suy thận Xơ vữa động mạch B/c thần kinh Bệnh mạch vành Cắt cụt chi THA Adapted from ADA. Diabetes Care. 2003;26:3160-3167. Tsao PS, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:947-953. Hsueh WA, et al. Am J Med. 1998;105(1):4S-14S. ADA. Diabetes Care. 1998;21:310-314. UKPDS: chứng minh Tử vong liên 21% quan đến ĐTĐ 37% Biến chứng vi mạch: BC thận, mù HbA1c 1% 14% BC tim Cắt cụt chi hoặc bệnh lý mạch 43% ngoại vi không do chấn thương 12% Đột quỵ hinhanhykhoa.comStratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412 hinhanhykhoa.com Kết cục tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 qua các NC lâm sàng Giảm HbA1c có thể phòng ngừa bệnh mạch máu lớn nếu khởi trị sớm, nhưng hiệu quả có thể không rõ trong khoảng thời gian rất dài Thời gian HbA : Ban đầu, Nghiên Theo dõi 1c mắc ĐTĐ Thuốc hạ đường huyếta Khác biệt giữa 2 BC vi mạch CVD Tử vong cứu (trung vị) (TB) nhánh 7.1% (tất cả các b UKPDS1 10 năm BN) , SU/insulin hoặc –0.9%c ↓ ↔ ↔ Mới chẩn metformina so với chế đoán UKPDS độ ăn Không khác biệt 10 năm sau Long-term HbA 2 can thiệp 1c giữa ↓ ↓ ↓ follow-up2 nhánh ĐTd KSĐH tích cực bao gồm 7.5% (cả 2 gliclazide so với ĐT ADVANCE3 8 năm 5 năm nhánh)b, thường quy ↓ ↔ ↔ –0.8%d 8.1% (cả 2 Các thuốc ĐT hạ ĐH ở cả ACCORD4,5 10 năm 3.4 năm nhánh)e, 2 nhánh ↓ ↔ ↑ –1.1%c Các thuốc ĐT hạ ĐH ở cả 9.4% ( cả 2 VADT6 11.5 năm 2 nhánh 5.6 năm nhánh)b, ↔ ↔ ↔ –1.5%d a b c d e Obese patients; Mean baseline HbA1c; Median between-arm difference; Mean between-arm difference; Median baseline HbA1c. CV = cardiovascular; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS); ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation; ACCORD = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial. 1. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853. 2. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577–1589. 3. ADVANCE Collaborative Group et al. N Engl J Med. 2008;358:2560– 2572. 4. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545–2559. 5. Ismail-Beigi F et al. Lancet. 2010;376:419–430. 6. Duckworth W et al. N Engl J Med. 2009;360:129–139.