Chỉ định điều trị ngoại khoa u thành ngực nguyên phát: Nhân 32 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Tài liệu Chỉ định điều trị ngoại khoa u thành ngực nguyên phát: Nhân 32 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 240 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U THÀNH NGỰC NGUYÊN PHÁT: NHÂN 32 TRƯỜNG HỢP TẠI BV CHỢ RẪY Nguyễn Hoàng Bình*, Trần Quyết Tiến** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm tổng kết, đánh giá những kinh nghiệm ban đầu trong chẩn đoán, chỉ định, điều trị ngoại khoa bệnh u thành ngực nguyên phát tại khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng - Phương pháp: Hồi cứu hàng loạt ca, các biểu hiện lâm sàng, thể loại u, phương pháp phẫu thuật và kết quả sớm điều trị ngoại khoa u thành ngực nguyên phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2015 đến 6/2016. Kết quả: Trong thời gian 1,5 năm, chúng tôi đã điều trị ngoại khoa cho 32 bệnh nhân. Giới: 19 nam, 13 nữ. Tuổi trung bình là 43.1 (Lớn nhất: 83, nhỏ nhất: 15). Trong đó gồm: u ác tính: 11 bệnh nhân (u xương ác tính: 6 bệnh nhân, u mô mềm ác tính: 5 bệnh nhân), u lành tính: 21 bệnh nhân (u xương lành tính: 14 bệnh nhân, u mô mềm lành tính: 7 bệnh...

pdf6 trang | Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 10/07/2023 | Lượt xem: 58 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Chỉ định điều trị ngoại khoa u thành ngực nguyên phát: Nhân 32 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 240 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U THÀNH NGỰC NGUYÊN PHÁT: NHÂN 32 TRƯỜNG HỢP TẠI BV CHỢ RẪY Nguyễn Hoàng Bình*, Trần Quyết Tiến** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm tổng kết, đánh giá những kinh nghiệm ban đầu trong chẩn đoán, chỉ định, điều trị ngoại khoa bệnh u thành ngực nguyên phát tại khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng - Phương pháp: Hồi cứu hàng loạt ca, các biểu hiện lâm sàng, thể loại u, phương pháp phẫu thuật và kết quả sớm điều trị ngoại khoa u thành ngực nguyên phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2015 đến 6/2016. Kết quả: Trong thời gian 1,5 năm, chúng tôi đã điều trị ngoại khoa cho 32 bệnh nhân. Giới: 19 nam, 13 nữ. Tuổi trung bình là 43.1 (Lớn nhất: 83, nhỏ nhất: 15). Trong đó gồm: u ác tính: 11 bệnh nhân (u xương ác tính: 6 bệnh nhân, u mô mềm ác tính: 5 bệnh nhân), u lành tính: 21 bệnh nhân (u xương lành tính: 14 bệnh nhân, u mô mềm lành tính: 7 bệnh nhân). Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ u, cắt rộng u: 2 trường hợp, sau cắt u phải tái tạo thành ngực, 1 trường hợp còn hở da, phải ghép da về sau. Không có tử vong chu phẫu cũng như không có biến chứng nào nặng nề được ghi nhận. Tất cả bệnh nhân ra viện tốt. Kết luận: U thành ngực nguyên phát hiếm gặp, đa số u lành. Chẩn đoán dựa lâm sàng, sinh thiết qua phẫu thuật cắt trọn. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra để chẩn đoán cũng như điều trị cho bệnh nhân. Phẫu thuật cắt rộng lấy u là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật an toàn, không tai biến trầm trọng. Từ khóa: u thành ngực nguyên phát ABSTRACT INDICATION FOR SURGERY OF PRIMARY CHEST WALL TUMOR: EXPERIENCE WITH 32 PATIENTS IN CHỢ RẪY HOSPITAL Nguyen Hoang Binh, Tran Quyet Tien *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 240 - 245 Objective: Evaluate initial experience in diagnosis and indication for surgical treatment of primary chest wall tumor at Cho Ray hospital. Patients and Method: Retrosprospective study of 32 patients underwent tumor resection in treatment of primary chest wall tumor at Cho Ray hospital from Jan 2015 to June 2016. Results: among the 32 patients, 19 (59.3%) were male. The median age was 43.1 years (range 15-83). Malignant tumor: 11 patients (bone tumor: 6 patients; soft tissue: 5 patients). Benign tumor: 21 patients (bone tumor: 14 patients; soft tissue: 7 patients). Indication for surgical treatment: diagnosis of tumor, tumor with complication or progression. Extensive resection of tumor is an effective treatment for primary chest wall tumor. There was no perioperative mortality, no severe complication. All of patients were discharged safely. Conclusion: Primary chest wall tumor is uncommon disease, more patients are benign tumor. Indication for surgical treatment: diagnosis of tumor, tumor with complication or progression Extensive resection of tumors is main procedure of treatment. Chest wall reconstruction is depended on location, diameter, and type of tumor. Key word: primary chest wall tumor *Khoa Ngoại lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy, **Phó GĐ bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hoàng Bình ĐT: 0908334789 Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 241 ĐẶT VẤN ĐỀ U thành ngực nguyên phát (UTNNP) về chẩn đoán và điều trị vẫn còn là một thách thức với các phẫu thuật viên lồng ngực. U thành ngực nguyên phát rất hiếm, chủ yếu là u có nguồn gốc từ mô mềm, chiếm gần 50% UTNNP. Phẫu thuật cắt rộng khối u là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho phần lớn các u thành ngực. Với sự cải thiện của kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc bệnh nhân trong phẫu thuật đã giúp giảm tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ biến chứng thấp cho bệnh nhân UTNNP khi phẫu thuật. Chìa khóa thành công cho điều trị UTNNP là chẩn đoán chính xác, phẫu thuật cắt rộng, tái tạo thích hợp phần thành ngực bị khuyết(6, 4). Tại Việt Nam, số bệnh nhân được phẫu thuật UTNNP vẫn còn ít, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tổng kết những kinh nghiệm về chẩn đoán, chỉ định điều trị, kết quả điều trị đối với những bệnh nhân này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán UTNNP, được phẫu thuật điều trị cắt u tại Khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy. Loại trừ: bệnh nhân u thành ngực thứ phát. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt ca. Phương pháp Bệnh nhân được ghi nhận. Lâm sàng: Bệnh sử: thời gian phát hiện các triệu chứng lâm sàng: đau ngực, u thành ngực, biến chứng loét u, chảy máu Cận lâm sàng: chụp X quang phổi, siêu âm bụng, thành ngựcChụp cắt lớp (CT Scans), đo chức năng phổi, xạ hình xương, các xét nghiệm tiền phẫu. Chỉ định phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật cắt khối u, tái tạo thành ngực khi có khuyết thành ngực lớn. Sinh thiết lạnh trong khi phẫu thuật. Sinh thiết khối u trước khi phẫu thuật khi nghi ngờ. Hậu phẫu: ghi nhận thời gian rút ống dẫn lưu, ra viện. Đánh giá, ghi nhận các biến chứng như: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, suy hô hấp Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh UTNNP. KẾT QUẢ 32 bệnh nhân UTNNP được phẫu thuật cắt rộng khối u, có tái tạo thành ngực khi cần trong thời gian từ 1/2015 – 6/2016 tại khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nam: 19 (59,3%). Nữ: 13 (40,7%). Tuổi: lớn nhất: 83 tuổi, nhỏ nhất: 15tuổi, trung bình: 43.1. UTNNP ác tính có tuổi trung bình khoảng 49,7 tuổi, u lành: 32,3 tuổi. Triệu chứng lâm sàng Không triệu chứng, phát hiện khối u, u ngày càng lớn: 13 bệnh nhân (40,6 %). Đau ngực: 17 bệnh nhân (53,1%), trong đó 4 bệnh nhân (23,5%) u ác tính sau phẫu thuật. Khám lâm sàng: Phát hiện có u: 25 bệnh nhân (78,1%), 7 bệnh nhân không phát hiện rõ u, đau ngực đi khám, phát hiện thấy u trên hình ảnh học. Loét u, chảy máu: 3 bệnh nhân (9,3%), cả ba ca đều u ác tính. Hình ảnh trên X quang, CT Scans: 26 (81,2%) bệnh nhân được chụp CT scans để chẩn đoán, đánh giá vị trí, mức độ lan tỏa, xâm lấn của u để quyết định phương pháp mổ, có 6 bệnh nhân chỉ chụp x quang phổi, không chụp CT scans ngực. Xạ hình xương: có 6 bệnh nhân được xạ hình xương trước phẫu thuật (các trường hợp u xương sườn), nghi ngờ u xương sườn ác tính. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 242 Bảng 1. Vị trí u Vị trí u Bệnh nhân (%) U xương ức 3 (9,3) U xương sườn 14 (43,8) U mô mềm 15 (47,9) Giải phẫu bệnh trước phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật cắt trọn u để gởi giải phẫu bệnh lý. Có hai trường hợp, bệnh nhân được làm sinh thiết lạnh trong mổ. Một bệnh nhân được mổ sinh thiết một phần u trước khi phẫu thuật lần hai để cắt rộng. Một bệnh nhân được làm FNA có kết quả u mô mềm ác tính. Chỉ định phẫu thuật Chẩn đoán, điều trị khối u: 13 bệnh nhân (40,6%). Khối u lớn tiến triển: 6 bệnh nhân (18,6%). Khối u gây đau: 8 bệnh nhân (24,8%). Khối u bị loét, chảy máu: 3 bệnh nhân (9,3%). Khối u ác tính: 1 bệnh nhân (3,1%). Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Bảng 2. Kết quả mô học Loại tế bào Bệnh nhân (%) U lành xương U sụn xương (Chondroma) Loạn sản sợi (Fibrous dyplasia) U lành mô mềm U mỡ (Lipoma) U sợi (Fibroma) U thần kinh (Neurilemmoma) U cơ trơn (Angioleiomyoma) 10 (31,2) 4 (12,4) 1(3,1) 2(6,2) 3(9,3) 1 (3,1) U ác của xương Sarcoma sụn xương Myeloma Lymphoma U ác Sarcoma cơ U mô bào sợi ác tính 2(6,2) 2(6,2) 2(6,2) 3 (9,3) 2 (6,2) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 5,58 ngày. Lâu nhất: 12 ngày. Nhanh nhất: 3 ngày Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật U lành (%) U ác (%) Cắt rộng toàn bộ u 20 (62,5) 9 (28,2) Cắt rộng u, tái tạo thành ngực 1 (3,1) 1 (3,1) Cắt rộng u, ghép da 0 (0) 1 (3,1) Tổng số 21 (65,6) 11 (34,4) Biến chứng phẫu thuật: Chảy máu phải mổ lại cầm máu: 1 bệnh nhân. Tràn khí màng phổi phải đặt dẫn lưu: 1 bệnh nhân. BÀN LUẬN U thành ngực nguyên phát (UTNNP) thường ít gặp, chiếm khoảng 5% u thành ngực(2), nên tương đối ít có những nghiên cứu báo cáo trong y văn trước đây. Trong nghiên cứu ở viện Emory, 27% của phẫu thuật u thành ngực là u nguyên phát, còn trong nghiên cứu MSKCC, u nguyên phát chiếm 26% u thành ngự(3). Tại Mayo Clinic, 100 bệnh nhân được phẫu thuật u thành ngực, u nguyên phát chiếm 44%(5). Hầu hết các báo cáo về UTNNP chỉ bao gồm các u xương thành ngực. Khi u xương kết hợp u mô mềm nguyên phát, u mô mềm chiếm đa số của u thành ngực, hơn ½ bệnh nhân được phẫu thuật là u từ mô mềm(4). Tỷ lệ UTNNP ác tính thay đổi tùy theo các nghiên cứu, từ 50% - 80% UTNNP. Tỷ lệ ác tính cao ở các báo cáo có u mô mềm. Sarcoma sợi hay mô mềm, sarcoma sụn xương, sarcoma cơ là u ác thường gặp được phẫu thuật(6). U lành chiếm gần ½ UTNNP, tỷ lệ thay thay đổi từ 21% - 67%(1). Tổn thương thường gặp nhất là osteochondroma, chondroma, loạn sản sợi. UTNNP có thể xuất phát từ bất kỳ phần nào của lồng ngực như: xương sườn, xương ức, xương bả vai, xương đòn. Vị trí thường gặp nhất là khung xương sườn. Tổn thương nguyên phát của xương ức, xương vai, xương đòn ít gặp, nhưng gần như là ác tính(6). U thành ngực nguyên phát cũng có thể xuất phát từ mô được xạ trị trước đó, mặc dù rất hiếm gặp. Nghiên cứu của Schwarz và Burt(7) trên 351 bệnh nhân, có 6% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 243 bệnh nhân là u ác tính có xạ trị trước đó. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán Tuổi trung bình của bệnh nhân UTNNP lành tính nhỏ hơn UTNNP ác tính, u lành khoảng 26 tuổi, u ác khoảng 40 tuổi. Tỷ lệ nam: nữ là 2: 15(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 45,9 tuổi, bệnh nhân bệnh ác tính: tuổi trung bình 49,7 tuổi, u lành: 32,3 tuổi. Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ (59,3 so 40,7%). U thành ngực thường lớn chậm, hầu hết không triệu chứng, phát triển liên tục, đau mơ hồ. Đầu tiên, bệnh nhân thường được điều trị triệu chứng đau cho bệnh lý cơ xương hay viêm thần kinh. Tỷ lệ khối u xuất hiện là 70%, 25% - 50% ở bệnh nhân đau(4), u có thể lớn tồn tại một thời gian dài, kích thước u không ngăn trở bệnh nhân mặc quần áo nên bệnh nhân không đi khám bệnh. Đau thường gặp trong bệnh lý ác tính, nhưng cũng không loại trừ bệnh lành tính vì 1/3 bn u lành có triệu chứng đau(6, 4). Hình 1: UNPTN loét da Trong nghiên cứu chúng tôi, có đến 46,7% phát hiện u tình cờ. 53,1% bệnh nhân đau khi phát hiện u, trong đó bệnh nhân ác tính chiếm 23,5%. Đặc biệt, cả ba bệnh nhân có biến chứng loét, chảy máu u đều là u ác tính. X quang phổi giúp chẩn đoán các bệnh lý tại xương lành tính. CT giúp xác định vị trí u, mức độ lan tỏa của u, đồng thời cũng giúp phát hiện u có xâm lấn mô mềm, màng phổi, trung thất, phổi hay không. Tuy nhiên, đế đánh giá chính xác sự xâm lấn của u vào đỉnh phổi, ống sống cũng như mô mềm, MRI có hiệu quả hơn. Khảo sát xương nếu nghi ngờ di căn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài X quang phổi thẳng đã xác định được tính chất khối u, như u xương sườn, chúng tôi chụp CT scan thêm cho bệnh nhân khi cần khảo sát thêm. Chẩn đoán mô học Do UTNNP ác tính có phương hướng điều trị riêng so u lành nên khi có nghi ngờ u ác của thành ngực, chẩn đoán mô học cần được xác định trước khi quyết định điều trị. Ba phương pháp được lựa chọn: sinh thiết bằng kim, sinh thiết cắt trọn u và sinh thiết qua đường mổ. Sinh thiết bằng kim Ư điểm: tổn thương mô mềm nhỏ, dễ thực hiện, biến chứng thấp với bệnh nhân ngoại trú. Chỉ định tốt nhất ở bệnh nhân nghi ngờ di căn từ u ác tính trước đó. Phương pháp này không hiệu quả ở bệnh nhân u xương hay sụn nguyên phát, u này cần mẩu mô lớn hơn để chẩn đoán(6). Welker và cs(8) cho thấy tỷ lệ chẩn đoán dương tính 92,6% trong 161 bệnh nhân u nghi ngờ sarcoma. Sinh thiết cắt trọn u Phương pháp này được chỉ định ở u < 5cm. Thành ngực có thể được khâu lại mà không cần tái tạo. Nếu tổn thương lành tính hay được điều trị tốt nhất với hóa, xạ, không cần phẫu thuật thêm được đòi hỏi. Nếu tổn thương ác tính, bệnh nhân phải được mổ lại cắt tận gốc với bờ cắt rộng hơn, tái tạo thành ngực tương ứng. Sinh thiết u trước phẫu thuật lớn Chỉ định khi sinh thiết bằng kim không có kết quả chẩn đoán hay u > 5cm. Đường rạch da rất quan trọng để định hướng đường mổ sau này cũng như tái tạo thành ngực, giúp sự lành vết thương, tránh loét nhiễm trùng. Sinh thiết u trước có thể gây lầm lẫn chẩn đoán trong một số u như sarcoma sụn, có vùng mô học lành tính, trong khi vùng khác ác tính(4). Quyết định điều trị dựa trên một chẩn đoán mô học sai sẽ là một thảm họa. Một vài tác giả đề nghị sinh thiết qua đường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 244 rạch tối thiểu trước phẫu thuật để có chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị dựa kết quả mô học, hầu hết tổn thương lành tính không cần phẫu thuật thêm. Tuy nhiên trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ u ác là 50-80% và cần phẫu thuật tận gốc lại(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt trọn u để làm giài phẫu bệnh sau khi phẫu thuật, vừa chẩn đoán, vừa điều trị. Có hai bệnh nhân được sinh thiết lạnh trong lúc phẫu thuật, tuy nhiên kết quả không chính xác cần phải hội chẩn mổ lại sau phẫu thuật. Có 1 bệnh nhân u xương ức được sinh thiết trước khi tiến hành cuộc mổ, bị chảy máu khi phẫu thuật sinh thiết, kết quả u sụn lành tính, bệnh nhân được phẫu thật cắt rộng xương ức và tạo hình sau đó(6). Chỉ định phẫu thuật Đối với bệnh nhân UTNNP, chỉ định phẫu thuật được đặt ra đối với các u ác tính, phẫu thuật cắt rộng u là điều trị phẫu thuật triệt để, tốt nhất cho bệnh nhân, ngay cả trong những trường hợp không có khả năng phẫu thuật cắt rộng triệt để, phẫu thuật cắt giảm khối u có thể được chỉ định cho các UTNNP có đáp ứng với hóa trị, xạ trị và gây biến chứng tại chỗ như loét, nhiễm trùng hay đau không thể chịu được(6). Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là chúng ta phẫu thuật để có kết quả giải phẫu bệnh lý trước, sau đó phẫu thuật cắt rộng khối u nếu là khối u ác tính hay chúng ta phẫu thuật cắt toàn bộ khối u, cắt rộng trong những trường hợp nghi ngờ ác tính. Hầu hết các phẫu thuật viên lồng ngực ưa thích cắt trọn u gởi giải phẫu bệnh, vừa chẩn đoán, vừa điều trị vì có thể loại bỏ toàn bộ u, mẫu mô đủ để chẩn đoán mô, điều trị bổ trợ sớm khi cần(4). Phẫu thuật cắt rộng lần hai được đặt ra khi khối UTNNP ác tính, có bờ cắt không đủ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân không được làm giải phẫu bệnh lý trước, chỉ có hai bệnh nhân được sinh thiết lạnh nhưng không có kết quả chính xác, một bệnh nhân có FNA khối u phần mềm được phẫu thuật cắt rộng khối u, kết quả sau phẫu thuật phù hợp u mô bào sợi ác tính, một trường hợp u xương ức được mổ lấy u làm giải phẫu bệnh trước nhưng bị chảy máu, ngưng phẫu thuật nên kết quả giải phẫu bệnh không chính xác vì mẫu mô lấy được nhỏ, không đủ. Vì vậy, đối với các khối UTNNP có kích thước nhỏ (< 5cm) hay các khối u lớn có triệu chứng nghi ngờ ác tính: u loét chảy máu hay u lớn nhanh, u gây đau nhiều, nên tiến hành phẫu thuật một lần, cắt rộng u 2cm, vừa chẩn đoán u, vừa điều trị. Phẫu thuật cắt rộng u, tái tạo thành ngực Khi phẫu thuật cắt rộng khối u, mức độ cắt rộng khối u bao nhiêu vẫn còn là một vấn đề tranh cãi, hơn nữa liệu bờ cắt tổn thương đủ sẽ làm giảm tỷ lệ tái phát u và làm tăng thời gian sống lâu dài của bệnh nhân hay không? Tuy nhiên, mức độ cắt rộng u không được giới hạn do lo sợ để lại phần khuyết thành ngực lớn. Với kỹ thuật phẫu thuật được cải thiện, phần khuyết của mô mềm và xương với bất kỳ kích thước nào cũng được tái tạo với kết quả phẫu thuật rất tốt. Cắt rộng của u ác tính thành ngực nguyên phát rất quan trọng cho sự thành công. Tuy nhiên, mức độ phẫu thuật phải không được gây tổn hại bệnh nhân do không có khả năng đóng thành ngực(4). Bờ phẫu thuật của khối u thay đổi phụ thuộc vào loại u. Có nhiều ý kiến khác nhau về mức độ cắt rộng. Trong báo cáo của Mayo Clinic(5), hiệu quả của phẫu thuật cắt rộng khối u có tác động lên thời gian sống lâu dài của bệnh nhân u thành ngực ác tính nguyên phát, 56% bệnh nhân với bờ cắt ≥ 4cm không tái phát sau 5 năm so 29% bệnh nhân với bờ cắt 2cm. Đối với nhiều phẫu thuật viên, bờ cắt 2 cm là đủ. Mặc dù giới hạn này là đủ đối với u di căn thành ngực, u lành, u ác nguyên phát mức độ thấp như chondrosarcoma, bờ cắt 2cm không đủ đối với u ác khác như sarcoma xương và u mô bào sợi ác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 245 tính, có khả năng lan vào tủy xương hay theo trục dọc mô như màng xương hay màng phổi thành. Vì vậy, tất cả u ác nguyên phát được chẩn đoán lúc đầu nhờ sinh thiết cắt trọn phải cắt thêm để đảm bảo bờ cắt 4cm đến mô bình thường. U ác mức độ cao cũng cần được cắt toàn bộ xương đi kèm(6). Với u xương sườn, cắt bỏ xương sườn bệnh, cung sườn trước tương ứng nếu u nằm phía trước, một số xương sườn trên dưới u. U của xương ức, cắt toàn bộ xương liên quan và cung sụn sườn tương ứng hai bên. Bất kỳ cấu trúc nào dính u như phổi, tuyến ức, màng tim, cơ thành ngực cũng được cắt bỏ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 11 bệnh nhân u ác tính, chúng tôi cố gắng cắt rộng khối u nhất có thể, có 3 trường hợp khối u quá lớn, chúng tôi cắt rộng khoảng 2cm, cố gắng bảo tồn da, mô mềm để tạo hình cho bệnh nhân. Có hai trường hợp được tái tạo thành ngực bằng mesh nhân tạo, cà hai trường hợp đều là u xương ức lớn, sau khi cắt bỏ u và xương ức đi kèm, chúng tôi phải tái tạo lại khung xương cho bệnh nhân bằng mesh nhân tạo, khâu cơ da che lại, không xoay vạt da, cơ. Kết quả, cả hai bệnh nhân đều lành tốt, xuất viện không suy hô hấp sau phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật Trong một nghiên cứu hơn 60 bệnh nhân được cắt UTNNP tại Mayo Clinic: gần 2/3 là u ác, tuổi trung bình 43,5 tuổi, cắt xương ức toàn phần hay một phần trong 13 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình 9 ngày, không có tử vong trong 1 tháng đầu sau mổ, hai bệnh nhân có mở khí quản khi xuất viện, hầu hết bệnh nhân chỉ có thay đổi nhỏ trong chức năng phổi(5). Kết quả lâu dài phụ thuộc loại tế bào, mức độ cắt khối u. Ở Mayo Clinic, khi phẫu thuật cắt rộng với u sarcoma sụn, tỷ lệ sống 5 năm là 96% so với 70% đối với bệnh nhân cắt tại chỗ(5). Tỷ lệ sống 5 năm ở bệnh nhân sarcoma sụn hay rhabdomyosarcoma là 70%. Tuy nhiên, u tái phát có dấu hiệu mù mờ, chỉ 17% bệnh nhân tái phát khi theo dõi tiên lượng sống 5 năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều ổn định xuất viện, có hai bệnh nhân: một bị chảy máu, một bị tràn khí màng phổi phải mổ lại, không có bệnh nhân tử vong. KẾT LUẬN U thành ngực nguyên phát là bệnh hiếm gặp, đa số u lành. Chẩn đoán dựa lâm sàng, sinh thiết hay phẫu thuật cắt trọn. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi khối u được chẩn đoán ác tính, hay khối u có biến chứng loét chảy máu, đau nhiều, u tiến triển. Phẫu thuật cắt khối u có vai trò trong cả chẩn đoán và điều trị UTNNP. Phẫu thuật cắt rộng lấy u là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân. Đối với u ác tính, cần phẫu thuật cắt rộng khối u, với bờ cắt ít nhất 2cm. Kết quả phẫu thuật an toàn, không tai biến trầm trọng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hsu PK, et al (2006). “Management of primary chest wall tumors: 14 years' clinical experience”. J Chin Med Assoc 6;69:pp 377–382. 2. Incarbone M, Pastorino U (2001). “Surgical treatment of chest wall tumors”. World J Surg ;25: p 218. 3. Mansour KA, et al (2002). “Chest wall resections and reconstruction: a 25-year experience”. Ann Thorac Surg ;73: pp 1720–1726. 4. Pairolero PC et al (2008). “Neoplasms of the chest wall”. Pearson’Thoracic and esophageal surgery, pp1291-1302 5. Pairolero PC, Arnold PG (1985). “Chest wall tumors: experience with 100 consecutive patients”. J Thorac Cardiovasc Surg; 90: p 367. 6. Park BJ, Flores RM (2009).” Chest Wall Tumors”. General Thoracic Surgery, pp 669- 677. 7. Schwarz RE, Burt M (1996). “Radiation-associated malignant tumors of the chest wall”. Ann Surg Oncol; 3: p 387. 8. Welker JA, et al (2000). “The percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses”. Cancer; 89: p 2677. Ngày nhận bài báo: 24/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfchi_dinh_dieu_tri_ngoai_khoa_u_thanh_nguc_nguyen_phat_nhan_3.pdf
Tài liệu liên quan