Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu sau phúc mạc tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 56 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU SAU PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngô Xuân Thái*, Trần Anh Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị phẫu thuật bướu sau phúc mạc rất khó khăn do bướu nằm sâu bên trong ổ bụng, bản chất mô bệnh học đa dạng và triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu hệ thống có số lượng lớn về bướu sau phúc mạc được báo cáo. Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bướu sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu, với 127 trường hợp (TH) có kết quả giải phẫu bệnh là bướu sau phúc mạc được chẩn đoán và phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/2010 đến 3/2015 Kết quả: 57 bệnh nhân nam (44,8%) và 70 bệnh nhân nữ (55,2%). Tuổi trung bình 46,4 ± 18,3. Đau bụng (66,1%) và đau hông lưng (59,8%) là hai triệu chứng thường gặp nhất. Chẩn đoán sau mổ gồm 66 trường hợp (52%) bướu ác tính và 61 trường hợp (48%) bướu lành tính, trong đó lymphoma (11,8%), sarcoma mỡ (6,3%) và schwannoma lành tính (11%) là các loại bướu thường gặp nhất. Có 92 TH (72, 4 %) cắt trọn bướu, trong đó 8 TH (6,3%) được phẫu thuật nội soi. Tỉ lệ sống còn ước tính 5 năm sau phẫu thuật là 48%. Kết luận: Phần lớn các TH bướu sau phúc mạc được phát hiện khi bướu đã có kích thước to, bệnh nhân có triệu chứng do bướu chèn ép hoặc xâm lấn vào các cơ quan lân cận. Thời gian phẫu thuật thường kéo dài và phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm để xử trí các tạng liên quan. Từ khóa: Bướu sau phúc mạc. ABSTRACT DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF RETROPERITONEAL TUMORS IN CHO RAY HOSPITAL Ngo Xuan Thai, Tran Anh Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 56 - 61 Background: Surgical treatment of retroperitoneal tumor is difficult because the tumor is located deep within the abdomen, histopathological diversity and nonspecific clinical symptoms. In our country, systematic study of retroperitoneal tumors have been not conducted Objective: we investigate the diagnosis and surgical management of retroperitoneal tumors. Material and methods: this is a retrospective study, 127 patients with pathological resulted retroperitoneal tumors were presented at Cho Ray Hospital from 1/2010 to 3/2015. Results: 57 male (44.8%) and 70 female (55.2%). The median age was46.4 ± 18.3. Abdominal pain (66.1%) and flank pain (59.8%) were the two most common symptoms. Post-operative diagnostic included 66 malignant cases (52%) and 61 benign cases (48%). Complete resection was done in 92 (72.4%) patients and 8 cases (6.3%) were performed by laparoscopy. The overall 5 years survival rate was 48%. Conclusion: Most of cases present when the tumors have large size, symptoms cause by tumor compression or invasion into adjacent organs. The operation takes a lot of time and it requires the surgeon * Bộ môn Tiết Niệu Học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Trần Anh Vũ ĐT: 0916234422 Email: trananhvu32@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 57 have to be skillful and experience to manage the associated organs. Keywords: Retroperitoneal tumor ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu sau phúc mạc gồm tất cả các loại bướu xuất phát từ khoang sau phúc mạc và không có nguồn gốc thực sự từ các tạng sau phúc mạc (thận, tuyến thượng thận, niệu quản...)(5). Chẩn đoán bướu sau phúc mạc luôn đặt ra nhiều vấn đề khó khăn do bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, thường chỉ thể hiện rõ khi bướu đã đủ lớn(6,8). Điều trị bướu sau phúc mạc chủ yếu là phẫu thuật, tuy nhiên do bướu thường liên quan đến nhiều cơ quan, đặc biệt là các mạch máu lớn nên việc cắt hết bướu mà không gây tổn thương các cơ quan khác là điều không dễ dàng. Bên cạnh đó, do bướu có bản chất mô bệnh học đa dạng nên tiên lượng sau mổ của mỗi bệnh nhân lại thay đổi tùy theo từng thể lâm sàng(9) Trong 5 năm gần đây do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và hóa mô miễn dịch, chẩn đoán và điều trị bướu sau phúc mạc đã có nhiều thay đổi. Tại Việt Nam, hiện chỉ có một số ít công trình nghiên cứu về bướu sau phúc mạc được thực hiện và báo cáo với số liệu còn hạn chế.Vì vậy việc cần có một nghiên cứu để tổng kết, đánh giá hiệu quả điều trị là vô cùng cần thiết. Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật bướu sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành hồi cứu 127TH được chẩn đoán là bướu sau phúc mạc và được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2010 đến 3/2015. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật và có giải phẫu bệnh sau mổ là bướu sau phúc mạc, bao gồm cả những TH chỉ sinh thiết bướu. Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những TH bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh khác nhau giữa hai lần mổ. Quy trình nghiên cứu Hình 1. Phân vùng khoang sau phúc mạc(1) Chúng tôi hồi cứu hồi cứu hồ sơ những bệnh nhân nhập viện từ ngày 1/1/2010 đến ngày 31/3/2015 có đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, ghi nhận những đặc tính sau: Tuổi, giới, số lần phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng, vị trí bướu: chúng tôi dựa vào hình ảnh trên phim CT- scan và ghi nhận của phẫu thuật viên, phân chia bướu vào các vùng theo hình 1. Cách thức mổ, kết quả gần sau mổ,tình trạng sống còn sau mổ. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Có 127TH BSPM được phẫu thuật từ 1/2010 đến 3/2015 (63 tháng). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,4 ± 18,3 (16 – 85). Có 57 bệnh nhân nam (44,8%) và 70 bệnh nhân nữ (55,2%). Số lần mổ trung bình là 1,2 ± 0,7 lần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 58 Lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng của 127 TH nghiên cứu Triệu chứng Số TH Tỉ lệ % Toàn thân Đau hông lưng 76 59,8 % Sụt cân 32 25,2% Sốt 14 11% Tiêu hóa Đau bụng 84 66,1% Bụng chướng 26 20,4% Rối loạn tiêu hóa 21 16,5% Tiết niệu Tiểu máu 8 6,3% Triệu chứng Số TH Tỉ lệ % Bí tiểu 3 2,4% Tăng huyết áp 1 0,8% Tuần hoàn ngoại biên Phù chi dưới 8 6,3% Giãn tĩnh mạch chi dưới 6 4,7% Thần kinh Đau và yếu chân 9 7% Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tuần hoàn bàng hệ 5 3,9% Tự sờ thấy bướu 32 25,2% Không triệu chứng 12 9,5% Đau bụng và đau hông lưng là 2 triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân nhập viện. Bảng 2. Đặc tính của bướu trên phim CT-Scan (n=127) Đặc tính Lành (n=61) Ác (a) (n=66) OR (Khoảng tin cậy 95%) P (b) 1/ Tăng quang Không tăng quang 17 (27,9) 2 (3) 12,3 (2,7 - 56,2) < 0,001 Tăng quang 44 (72,1) 64 (97) 2/ Bờ Đều 45 (73,8) 23 (34,8) 5,2 (2,4 - 11,2) <0,001 Không đều 16 (26,2) 43 (65,2) 3/ Vị trí Trung tâm 8 (13,1) 12 (18,2) Trái 20 (32,8) 19 (28,8) Phải 16 (26,2) 18 (27,3) Vùng chậu 17 (27,9) 17 (25,8) 0,86 4/ Kích thước bướu (cm) 10,3 ± 6 12 ± 5,9 1,68 (-3,7 - 4,2) 0,116 Chú thích: (a) Chúng tôi trình bày dữ liệu dưới dạng số trường hợp (tỉ lệ % theo cột) cho các đặc tính tăng quang, bờ và vị trí. Kích thước bướu trình bày dưới dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn. (b) P là kết quả của phép kiểm Chi bình phương cho mối liên hệ giữa đặc điểm lành-ác bướu và các đặc tính tăng quang, bờ, vị trí. Kích thước bướu được kiểm định bằng phép kiểm T test. Kết quả phẫu thuật Bảng 3. Giải phẫu bệnh 66 trường hợp bướu ác tính Giải phẫu bệnh Số TH Tỉ lệ % Lymphoma 15 11,8 Sarcoma mỡ (Liposarcoma) 8 6,3 Schwannoma ác tính (Malignant schwannoma) 8 6,3 Sarcoma cơ trơn (Leiomyosarcoma) 5 3,9 Sarcoma cơ vân (Rhabdomyosarcoma) 5 3,9 Bướu sợi thần kinh ác tính (Malignant neurofibroma) 5 3,9 Bướu mô bào sợi ác tính (Malignant fibrous histiocytoma) 4 3,1 Carcinoma tuyến (Adenocarcinoma) 3 2,4 Bướu chu bào mạch máu ác tính (Malignant hemangiopericytoma) 3 2,4 Bướu nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) 3 2,4 Bướu mô đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal stromal tumors) 3 2,4 Carcinoma không biệt hóa (Undiffernciated carcinoma) 2 1,6 Melanoma ác tính (Malignant melanoma) 2 1,6 Tổng 66 52 Bảng 4. Giải phẫu bệnh 61 trường hợp bướu lành tính Giải phẫu bệnh Số TH Tỉ lệ % Schwannoma lành tính (Benign schwannoma) 14 11 Bướu quái trưởng thành (Mature teratoma) 9 7,1 Bướu nang tuyến nhầy (Mucinous cystadenoma) 7 5,5 Bướu nghịch tạo lympho bào (Castleman) 5 3,9 Bướu sợi thần kinh lành tính (Benign neurofibroma) 5 3,9 Bướu mỡ cơ mạch (Angio - myo - lipoma) 4 3,1 Bướu hạch thần kinh (Ganglioneuroma) 4 3,1 Bướu nang biểu bì (Epidermoid cyst) 3 2,4 Bướu mỡ (Lipoma) 3 2,4 Bướu bạch mạch lành tính (Benign lymphangioma) 3 2,4 Bướu cơ trơn lành tính (Leiomyoma) 2 1,6 Bướu sợi (Fibroma) 1 0,8 Bướu cận hạch (Paraganglioma) 1 0,8 Tổng 61 48 Thời gian mổ trung bình của loạt nghiên cứu này là 136,4 ± 85,5 (15 – 570). Không có TH nào tử vong sau mổ.Có 22 TH (17,3%) tổn thương các cơ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 59 quan khác trong quá trình phẫu thuật, 14TH phẫu thuật viên chủ động cắt một phần hoặc toàn bộ các tạng khác do bướu xâm lấn, trong đó ruột là cơ quan dễ bị tổn thương nhất (4/14TH). Chúng tôi ghi nhận 3 TH bệnh nhân vào viện với triệu chứng do bướu xâm lấn nhiều cơ quan, phẫu thuật viên không thể tiếp cận được bướu nên 1 TH được nối vị tràng, 2 TH làm hậu môn nhân tạo. Bảng 5. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và đặc tính của bướu Đặc tính Cắt trọn bướu (n=92) Không cắt được n=35) P OR (Khoảng tin cậy 95%) n (%) hoặc trung bình (độ lệch chuẩn) Vị trí Trung tâm 10 (28,6) 10 (10,9) Trái 32 (34,8) 7 (20) Phải 25 (27,2) 9 (25,7) Vùng chậu 25 (27,2) 9 (25,7) 0,076 Nguồn gốc bướu Trung mô 27 (48,2) 11 (52,4) Thần kinh 16 (28,6) 6 (28,6) Tế bào mầm 3 (5,4) 4 (19) 0,063 Bướu lành-ác Lành tính 55 (59,8) 6 (17,1) Ác tính 37 (40,2) 29 (82,9) < 0,001 (a) 0,14 (0,05-0,36) Kích thước bướu 11,3 (6,1) 10,8 (6,2) 0,715 1,2 (-2,8-1,9) Liên quan cơ quan 25 (44,6) 14 (66,7) 0,015 (a) 0,4 (0,04-0,72) Đặc tính lành ác của bướu và sự liên quan của bướu với các cơ quan khác giúp tiên đoán khả năng cắt trọn bướu. Biểu đồ 1. Tỉ lệ sống sau mổ của nhóm lành và ác tính Thời gian sống trung bình sau mổ của nhóm bướu lành tính là 48,5 ± 4 tháng, nhóm bướu ác tính là 27,6 ± 3,4 tháng. Sự khác biệt về thời gian sống sau mổ của hai nhóm có ý nghĩa thống kê (Kiểm định Log Rank, P=0,001). Tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm bướu lành tính là 73,7% và nhóm lành tính là 24,2%. Bảng 6. Tình trạng của bệnh nhân khi tái khám (n=127) Tình trạng Số TH (n) Tỉ lệ (%) Còn sống 61 48 Đã chết 20 15.7 Mất thông tin 46 36.3 Tổng 127 100 BÀN LUẬN Bướu sau phúc mạc là một bệnh cảnh gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.Bệnh nhân thường vào viện với các triệu chứng đa dạng, xuất hiện khi bướu đã đủ lớn và chèn ép các cơ quan khác. Theo Hoàng Dương Vương(1) triệu chứng đau bụng chiếm 89.7%, Lê Ngọc Thành(4) là 85%, theo Dirk C Strauss(8) 85 % sờ thấy u bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi đau hông lưng (59,8%), đau bụng (66,1%) là các triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân nhập viện. Sở dĩ tỉ lệ của chúng tôi thấp hơn có thể do ý thức người dân cao dần, có khám sức khỏe định kỳ hoặc khám ngay khi có các biểu hiện bất thường trong cơ thể, mặt khác trình độ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế phát triển nhanh chóng cũng làm cho tỉ lệ phát hiện bệnh sớm hơn và cao hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 60 Dễ tái phát là một trong những đặc tính của BSPM(5,6). Số lần mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,2 ± 0,7, thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn(11) là 1,9 ± 0,4. Tuy nhiên điều này có thể giải thích được là do trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, bướu lành tính chiếm tỷ lệ khá cao (48%). Sự ra đời của cắt lớp vi tính mở ra một bước ngoặt mới trong thăm dò bệnh lý sau phúc mạc. Các bướu ác tính hầu hết đều tăng quang trên CT-Scan(2) (78,6%), trong khi bướu lành tính chỉ có 13,6 %. Kết quả của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu khác của Phạm Quang Hà: bướu ác tính có 97% tăng quang. Tăng quang mạnh có 9 TH, tất cả đều là các bướu giàu mạch máu, trong đó có 2 TH bướu quanh mao mạch đều ngấm mạnh. Do đặc điểm của BSPM mà nhiều chuyên khoa phẫu thuật: mạch máu, tiêu hóa đều có liên quan. Chúng tôi có 38 TH gặp tai biến trong mổ, đặc biệt có 11 TH tổn thương mạch máu lớn: tĩnh mạch chủ dưới, động mạch thận gây mất nhiều máu phải truyền máu. Các TH này sau đó đều ổn. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ cắt được bướu là 72,4%, tỷ lệ này thay đổi từ 55-80% tùy nghiên cứu. Tìm hiểu mối liên hệ giữa bản chất bướu và khả năng căt bướu, chúng tôi thấy bản chất lành ác của bướu có liên quan trực tiếp đến kết quả.Ngoài ra vị trí của bướu cũng là một yếu tố tiên lượng khả năng phẫu thuật. Những bướu nằm quanh cột sống, liên quan với các mạch máu lớn thì khả năng cắt trọn bướu là rất khó khăn. Đối với các BSPM nói chung thời gian sống trung bình sau mổ theo Hoàng Dương Vương(1) là 8,7 tháng và 21% sống sau 5 năm với thời gian theo dõi trung bình là 22,9 tháng. Nghiên cứu về BSPM của chúng tôi: Thời gian sống trung bình tính đến thời điểm nghiên cứu của nhóm lành tính là 48,5 ± 4 tháng, ngắn nhất là 15 tháng. 66 TH bướu ác tính chúng tôi theo dõi có 33 TH mất thông tin liên lạc (50%), 16 TH còn sống(24,2%) và 17 đã chết (25,8%), thời gian sống trung bình của nhóm bướu ác tính là 27,6 ± 3,4 tháng (ngắn nhất 15 ngày, dài nhất 49 tháng), số liệu này khả quan hơn so với thời gian sống trung bình của nhóm bệnh nhân chết theo nghiên cứu của Hoàng Dương Vương(1) về BSPM nói chung (6,2 tháng). KẾT LUẬN Kêt quả từ nghiên cứu này cho thấy BSPM thể hiện bằng nhiều triệu chứng đa dạng, đau bụng và đau hông lưng vẫn là hai triệu chứng thường gặp nhất. CT scan có vai trò quan trọng cả trong chẩn đoán và điều trị, giúp dự đoán bản chất và tiên lượng phẫu thuật dựa trên một số đặc điểm như bờ của bướu, bắt cản quang, vị trí bướu Tỉ lệ sống còn chung 5 năm sau phẫu thuật ước tính là 48%. Từ đây đặt ra yêu cầu cần có những nghiên cứu về tính tái phát cũng như đi sâu vào nghiên cứu riêng từng loại bướu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Binder SC, Katz B, Sheridan B (1978), Retroperitoneal Liposarcoma, Annals of surgery, 187(3): 257-261. 2. Hồ Xuân Tuấn (2001), Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính các u sau phúc mạc nguyên phát thường gặp ở bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ Y học - Đại học Y khoa Hà Nội, trang 62. 3. Hoàng Dương Vương (1998), Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng của các u sau phúc mạc thường gặp tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y khoa Hà Nội. 4. Lê Ngọc Thành (1987), Góp phần chẩn đoán các khối u sau phúc mạc, Luận án tốt nghiệp Bác sỹ nội trú - Đại học Y khoa Hà Nội, trang 26. 5. Malkowicz SB (2012), Retroperitoneal tumors, Campbell - walsh urology, WB. Saunders company, USA,1507. 6. Oland AYG (1984), Primary retroperitoneal soft tissue sarcoma, Journal of surgical oncology, 25: 8 – 11. 7. Skandalakis JE, et al (2010), Chapter11: Retroperitoneum, Skandalakis’ Surgical anatomy.Mc Graw Hill. 8. Strauss DC (2011), Retroperitoneal tumours: review of management, Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 275–280. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 61 9. Trịnh Hồng Sơn, Hoàng Dương Vương, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Phúc Cương (1999), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị các khối u sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1991-1999, Tạp chí Y học thực hành tháng 10 năm 1999, trang 14-18. 10. Venter A, et al (2013), Difficulties of diagnosis in retroperitoneal tumors, Romanian Journal of Morphology & Embryology, 2013, 54(2): 451 - 456. 11. von Mehren M, et al (2014), Soft tissue sarcomas version 2.2014, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2014 Apr;12(4):473-83 Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015