Các yếu tố nguy cơ chu phẫu liên quan đến thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 48 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHU PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI SAU PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM Hoàng Anh Khôi*, Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ, bảo vệ cơ tim trong lúc chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và gây mê hồi sức, các bệnh nhân trẻ em vẫn thường phải thở máy kéo dài sau mổ tim và làm tăng nguy cơ các biến chứng sau mổ. Nhiều tác giả ở nhiều trung tâm mổ tim nhi trên thế giới đã đưa ra các yếu tố nguy cơ thở máy kéo dài, tuy nhiên những yếu tố nguy cơ này khác nhau giữa các trung tâm. Do đó, chúng tôi làm nghiên cứu này để xác định các yếu tố chu phẫu có liên quan đến thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Sau khi có sự chấp thuận của Hội Đồng Y đức của bệnh viện, tất cả những bệnh nhân trẻ em từ 15 tuổi trở xuống, được phẫu thuật tim bẩm sinh với tuần hoàn ngoài cơ thể ở Viện Tim đều được đưa vào nghiên cứu. Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân được mổ tim mà không có chạy THNCT và những bệnh nhân tử vong sớm sau mổ. Chúng tôi định nghĩa thở máy kéo dài là thời gian thở máy từ khi đến phòng hồi sức đến khi rút nội khí quản là hơn 48 giờ. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài (TMKD) và nhóm bệnh nhân không TMKD. Các đặc điểm bệnh nhân như tuổi, cân nặng, tình trạng tím trước mổ, các biến số chu phẫu có thể có liên quan đến TMKD đều được ghi nhận và đưa vào phân tích. Kết quả: Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015, 309 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu. Có 9 bệnh nhân bị tử vong sớm sau mổ nên được loại ra khỏi nghiên cứu. Tuổi trung vị của bệnh nhân khi mổ là 1,5 tuổi (từ 14 ngày tuổi đến 14 tuổi). Thời gian thở máy trung vị là 23 giờ (3 giờ-588 giờ). Tỉ lệ bệnh nhân được rút nội khí quản sớm (≤ 24 giờ) là 54% (162 trường hợp). Tỉ lệ bệnh nhân được thở máy kéo dài>48 giờ là 28,3% (85 bệnh nhân). Thời gian thở máy trung vị của nhóm TMKD là 116 giờ (49-588 giờ), và thời gian thở máy trung vị của nhóm không TMKD là 17 giờ (3-48 giờ). Phân tích đơn biến cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa hai nhóm TMKD và không TMKD liên quan đến tuổi, cân nặng, tím trước mổ, Sp02 trước mổ, PAPs trước mổ, chỉ số tim/lồng ngực, phân nhóm nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1), tiền căn sử dụng kháng sinh trước mổ, thời gian chạy THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian mổ, sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim cuối mổ, để hở xương ức cuối mổ, rút nội khí quản thất bại sau mổ, nồng độ lactate máu sau mổ, chỉ số dùng thuốc vận mạch- tăng co bóp cơ tim (vasoactive inotropic score, VIS) ở các thời điểm: 0 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau mổ, và thời gian nằm hồi sức sau mổ. Phân tích hồi qui đa biến cho thấy các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài sau mổ tim bẩm sinh trẻ em bao gồm: nhẹ cân, áp lực động mạch phổi trước mổ cao, phân độ nguy cơ trong mổ tim bẩm sinh (RACHS-1) mức độ cao, thời gian mổ dài và chỉ số dùng thuốc vận mạch–tăng co bóp cơ tim (VIS H48) cao ở giờ thứ 48 sau mổ. Kết luận: Các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài sau mổ tim bẩm sinh trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: nhẹ cân, áp lực động mạch phổi trước mổ cao, phân độ nguy cơ trong mổ tim bẩm sinh (RACHS-1) mức độ cao, thời gian mổ dài và chỉ số dùng thuốc vận mạch–tăng co bóp cơ tim (VIS H48) cao ở giờ thứ 48 sau mổ. Từ khóa: thở máy kéo dài, phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em, chỉ số dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim * Viện Tim TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths.BS Hoàng Anh Khôi; ĐT: 0918557590; Email: josephanhkhoi@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 49 ABSTRACT PERIOPERATIVE FACTORS ASSOCIATED WITH PROLONGED MECHANICAL VENTILATION AFTER CONGENITAL HEART SURGERY IN PEDIATRIC PATIENTS Hoang Anh Khoi, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 48 - 57 Objective: Despite recent advances in surgical techniques combined with improvements in myocardial protection during cardiopulmonary bypass and anesthesia management, prolonged mechanical ventilation (PMV) was frequently resorted to among pediatric congenital heart surgery patients which may increase the risk of postoperative complications. A series of risk factors associated with PMV following pediatric cardiac surgery have been identified; however, these risk factors varied among different reports. Therefore, an exclusive research was performed to determine perioperative factors associated with PMV in pediatric patients following congenital heart surgery at Ho Chi Minh city Heart Institute. Patients and methods: Prospective cohort study. Given approval by the Institutional Research and Ethics Committee, all pediatric patients (less than 15 years) admitted to pediatric Intensive Care Unit after congenital heart surgery with cardiopulmonary bypass at the Ho Chi Minh city Heart Institute were considered. Patients undergoing cardiac surgery without cardiopulmonary bypass or early dead postoperatively were excluded. PMV was defined as mechanical ventilation duration more than 48 hours from the time of arrival to ICU to the time of successful extubation. Patients were divided in two groups: PMV group versus non-PMV group. Demographic data including age, sex, weight, cyanosis, and all perioperative variables related to PMV were recorded and analysed. Results: From 1/2014 to 12/2015, a total of 309 patients were enrolled in this study. Nine early death after intervention were excluded from the study. The median age was 1.5 years (from 14-day to 14-year-old). The median duration of mechanical ventilation was 23 hours (from 3 to 588 hours). The incidence of early extubation (less than 24 hours) was 54% (162 cases). The incidence of PMV > 48h was 28.3% (85 cases). The median duration of MV in the PMV group was 116 hours (from 49 to 588 hours) and the median duration MV in the non–PMV group was 17 hours (from 3 to 48 hours). Univariate analyses showed statistical significant difference (p≤0.05) between the two groups PMV and non-PMV relating to age, weight, preoperative cyanosis, SpO2, preoperative PAPs, cardio-thoracic ratio, RACHS-1 classification (risk adjustment in congenital heart surgery), the preoperative use of antibiotics, CPB (cardiopulmonary bypass) duration, aortic cross clamp time, operation time, the use of inotropic support, delayed sternal closure, extubation failure, postoperative lactate level, VIS (vasoactive inotropic score) at 0h, 24h, 48h, 72h postoperatively and ICU stay. Multivariate logistic regression showed statistical indicators for PMV after pediatric cardiac surgery: lower weight, higher PAPs, higher RACHS- 1 classification, longer operation time, and higher VIS at 48h. Conclusion: Predictors of PMV after pediatric congenital heart surgery in our study were identified: lower weight, higher preoperative PAPs, higher RACHS-1 classification, longer operation time, and higher VIS at 48h. Keyword: prolonged mechanical ventilation, pediatric congenital heart surgery, vasoactive inotropic score (VIS) ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em được mổ tim bẩm sinh cần phải thở máy sau mổ. Dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ, bảo vệ cơ tim trong lúc chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và gây mê hồi sức, các bệnh nhân trẻ em vẫn thường phải thở máy kéo dài sau mổ tim và làm tăng nguy cơ các biến chứng sau mổ. Thời gian thở máy là một vấn đề quan trọng đối với việc phân bố nguồn lực ở phòng hồi sức và bệnh viện. Việc cải thiện phác đồ thở máy và việc rút nội khí quản sớm giúp rút ngắn thời gian nằm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 50 hồi sức và đưa đến kết quả là ít biến chứng hơn, cải thiện kết quả phẫu thuật(1,4,12). Do đó việc xác định các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài là rất cần thiết. Các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài sau mổ tim trẻ em đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tác giả ở các trung tâm khác nhau đưa ra nhiều yếu tố tiên lượng khác nhau liên quan đến thở máy kéo dài. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định các yếu tố nguy cơ chu phẫu có liên quan đến thở máy kéo dài ở trẻ em được mổ tim bẩm sinh tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Nghiên cứu được thực hiện sau khi có sự chấp thuận của Hội đồng y đức của bệnh viện và sự chấp thuận của cha mẹ hoặc người giám hộ của bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn lựa Tất cả những bệnh nhân trẻ em từ 15 tuổi trở xuống, được phẫu thuật tim bẩm sinh với tuần hoàn ngoài cơ thể ở Viện Tim và còn sống cho đến khi xuất viện. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân không có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và tử vong sớm sau mổ hoặc trong vòng 30 ngày sau mổ. Xử trí về thông khí và cai máy thở Tất cả các bệnh nhân đều được đặt nội khí quản (NKQ) đường miệng ở phòng mổ. Gây mê được thực hiện theo phác đồ chuẩn. Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm bộ phận trao đổi oxy dạng màng, máy tuần hoàn ngoài cơ thể Stockert III. Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim lạnh. Bệnh nhân được chuyển sang phòng Hồi sức sau khi mổ xong và được tiếp tục thở máy với máy thở Evita II dura. Mode thở ban đầu khi đến phòng hồi sức là kiểm soát áp lực dương hai pha (BiPAP). Khi bệnh nhân tỉnh, tự thở lại và tình trạng huyết động ổn định thì bệnh nhân sẽ được tập thở và chuyển sang mode thở CPAP. Khi các tiêu chí rút NKQ đạt được đầy đủ, bệnh nhân sẽ được cho rút NKQ: tình trạng huyết động ổn định với hỗ trợ bằng thuốc tăng co bóp cơ tim ở mức tối thiểu, nhịp tim bình thường, trao đổi oxy tốt với Fi02 ≤ 40%, pH>7,35, PaC02<45mmHg, áp lực hỗ trợ ≤8cmH20, tri giác tỉnh táo, nhịp thở đều đặn với thể tích khí thường lưu (tidal volume) đạt từ 5-7ml/kg, không sử dụng cơ hô hấp phụ. Thu thập số liệu và định nghĩa Các dữ kiện về đặc điểm bệnh nhân, các dữ kiện lâm sàng và những biến số chu phẫu có thể có liên quan đến thở máy kéo dài đều được thu thập. Các dữ kiện thu thập bao gồm tuổi bệnh nhân khi mổ, phái tính, cân nặng, loại bệnh tim bẩm sinh, sự hiện diện của tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi trung bình lớn hơn 25mmHg được đo bằng thông tim hoặc siêu âm tim), tiền căn mổ tim trước đây, tiền căn sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng trước mổ, tiền căn thở máy trước mổ, kỹ thuật mổ, các biến số trong mổ (bao gồm thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian mổ), các biến số sau mổ (loại thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim, liều lượng và thời gian sử dụng, chỉ số dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim VIS), các dữ kiện cận lâm sàng và các biến chứng bao gồm nhiễm trùng huyết nặng, suy tim, suy thận, biến chứng hô hấp, mổ lại và tử vong. Thời gian thở máy được tính từ khi bệnh nhân đến phòng hồi sức cho đến khi bệnh nhân được rút NKQ thành công. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm tùy theo thời gian thở máy: nhóm thở máy kéo dài và nhóm không thở máy kéo dài. Thở máy kéo dài được định nghĩa là thở máy >48 giờ sau mổ, dựa vào định nghĩa của một số nghiên cứu trước đây(3). Cách tính chỉ số dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim (VIS= Vasoactive Inotropic Score): VIS được tính toán theo mô tả của Davidson và Gaies(2,5,6): VIS= liều dopamine(µg/kg/phút) + liều dobutamine(µg/kg/phút) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 51 +100×liều adrenaline(µg/kg/phút) +10×liều milrinone(µg/kg/phút) +10000×liều vasopressin(U/kg/phút) +100×liều noradrenaline(µg/kg/phút). Phân tích thống kê IBM SPSS Statistics đã được sử dụng để phân tích thống kê. Các biến được đánh giá có phân phối bình thường hay không bằng cách sử dụng phép kiểm Kolmogorov Smirnov. Các biến liên tục được diễn tả dưới dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối bình thường), hoặc trung vị (min, max) nếu biến không có phân phối bình thường. Tính tần suất và tỉ lệ phần trăm (%) cho các biến định tính. So sánh biến liên tục bằng phép kiểm T (nếu biến có phân phối bình thường) hoặc phép kiểm Mann- Whitney (nếu biến không có phân phối bình thường). So sánh tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fischer. Sau khi phân tích đơn biến, phân tích đa biến bằng phân tích hồi qui tuyến tính nhị phân (Binary logistic regression) để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập của thở máy kéo dài. Trị số p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015, 309 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu. Có 9 bệnh nhân bị tử vong sớm sau mổ nên được loại ra khỏi nghiên cứu. Tuổi trung vị của bệnh nhân khi mổ là 1,5 tuổi (từ 14 ngày tuổi đến 14 tuổi). Thời gian thở máy trung vị là 23 giờ (3 giờ -588 giờ). Tỉ lệ bệnh nhân được rút nội khí quản sớm (≤ 24 giờ) là 54% (162 trường hợp). Tỉ lệ bệnh nhân được thở máy kéo dài>48 giờ là 28,3% (85 bệnh nhân), và trong đó có 16 bệnh nhân (5,3%) phải thở máy trên 7 ngày. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân và các dữ kiện trước mổ n(%) Phái tính Nam: 154 (51,3%) Nữ: 146 (48,7%) Tuổi trung vị 1,5 tuổi (14 ngày-14 tuổi) Cân nặng (kg) trung vị 9 (3,1-53) n(%) Tím trước mổ Có 121 (40,3%) Không 179 (59,7%) Khó thở trước mổ Có 23 (7,7%) Không 277 (92,3%) Toan chuyển hóa trước mổ Có 170 (56,7%) Không 130 (43,3%) Kháng sinh trước mổ Có 21 (7%) Không 279 (93%) Phân loại RACHS-1 Loại 1 8 (2,7%) Loại 2 139 (46,3%) Loại 3 142 (47,3%) Loại 4 11 (3,7%) Phân suất tống máu (EF) trung bình (%) 68,8 ± 7,3 Raskind trước mổ Có 8 (2,7%) Không 292 (97,3%) Blalock trước mổ Có 8 (2,7%) Không 292 (97,3%) Bảng 2: Các dữ kiện trong mổ: Đặc điểm biến số Trung vị (min-max) hoặc n (%) Thời gian THNCT (phút) 85 (17-241) Thời gian kẹp ĐMC (phút) 45 (4-170) Thời gian mổ (phút) 170 (90-500) Lượng dịch siêu lọc trong THNCT(ml) 1000 (0-3200) Loại phẫu thuật PT triệt để: 265 (88,3%) PT tạm thời: 35 (11,7%) Thuốc tăng co bóp cơ tim cuối mổ Có 220 (73,3%) Không 80 (26,7%) Loại thuốc TCBCT cuối mổ Adrenalin 9 (3%) Adrenalin+ milrinone 201 (67%) Milrinone 10 (3,3%) Liều adrenalin (µg/kg/phút) trung vị 0,04 (0,01-0,24) Liều milrinone (µg/kg/phút) trung vị 0,48 (0,15-1) Để hở xương ức cuối mổ 3 (1%) RACHS-1: Risk adjustment in congenital heart surgery: Phân loại nguy cơ hiệu chỉnh trong phẫu thuật tim bẩm sinh Bảng 3: Các dữ kiện sau mổ Đặc điểm biến số Trung vị (min- max) hoặc n(%) Thời gian thở máy trung vị (giờ) 23 (3 - 588) Thời gian nằm hồi sức trung vị (ngày): 3 (1 - 38) Thời gian nằm viện sau PT trung vị (ngày): 10 (5-53) Để hở xương ức 3 (1%) Tần suất BN cần dùng thuốc TCBCT 225 (75%) Chỉ số VIS H0 trung vị 8,5 (0-60) Chỉ số VIS H24 trung vị 7,5 (0-62) Chỉ số VIS H48 trung vị 3,6 (0-57,4) Chỉ số VIS H72 trung vị 0 (0-57,4) Thời gian dùng adrenalin (giờ) trung vị 45,6 (1-446) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 52 Đặc điểm biến số Trung vị (min- max) hoặc n(%) Thời gian dùng milrinone (giờ) trung vị 49,0(1-317) Thời gian dùng noradrenalin (giờ) trung vị 62,5(1-320) Suy thận 16 (5,3%) Thẩm phân phúc mạc 14 (4,7%) Biến chứng sau mổ 94 (31,3% Đặc điểm biến số Trung vị (min- max) hoặc n(%) Nhiễm trùng cần dùng kháng sinh sau mổ 54 (18%) Toan chuyển hóa 56 (18,7%) TCBCT: tăng co bóp cơ tim, VIS: chỉ số dùng thuốc vận mạch- TCBCT Bảng 4: Các loại tổn thương tim bẩm sinh Loại tổn thương tim Không TMKD (n=215) Có TMKD (n=85) Số BN n (%) Ebstein 2 2 4 (1,3%) ĐMV trái xuất phát bất thường từ ĐMP 1 2 3 (1%) Không lỗ van ĐMP với vách liên thất hở 10 4 14 (4,7%) Kênh nhĩ thất toàn phần 17 7 24 (8,0%) Thông liên nhĩ 10 0 10 (3,3%) Thông liên nhĩ+ hở 3 lá 5 0 5 (1,7%) Thông liên nhĩ+hẹp van ĐMP 1 0 1(0,3%) Thông liên thất 25 3 28 (9,3%) Thông liên thất+tăng áp ĐMP 22 11 33 (11%) Thông liên thất+hở 2 lá 3 3 6 (2%) Thông liên thất+hẹp van ĐMP 14 1 15 (5%) Hẹp eo ĐMC 5 5 10 (3,3%) Hẹp van ĐMC 5 0 5(1,7%) Hở van 2 lá 3 1 4(1,3%) Cửa sổ phế chủ 0 1 1(0,3%) Hở van 3 lá+hở van ĐMP 0 1 1(0,3%) Hở van 3 lá+hẹp van ĐMP 2 1 3(1%) Hồi lưu TMP bất thường bán phần 2 0 2(0,7%) Hồi lưu TMP bất thường hoàn toàn 0 1 1(0,3%) T4F 46 19 65(21,7%) Thân chung động mạch 0 2 2(0,7%) Hoán vị đại động mạch 0 4 4(1,3%) Hoán vị đại động mạch+ TLT 3 4 7(2,3%) Hoán vị đại động mạch+TLT+hẹp van ĐMP 0 1 1 (0,3%) Tim một thất+hẹp van ĐMP 26 5 31(10,3%) Thất phải 2 đường ra+tăng áp ĐMP 3 3 6 (2%) Thất phải 2 đường ra+hẹp van ĐMP 10 4 14 (4,7%) Tổng cộng 215 85 300 (100%) ĐMC: động mạch chủ, ĐMP: động mạch phổi, TMKD: thở máy kéo dài, LT: thông liên thất, TMP: tĩnh mạch phổi, T4F: tứ chứng Fallot Bảng 5: So sánh đặc điểm các biến số giữa hai nhóm TMKD và không TMKD Đặc điểm biến số Nhóm TMKD (n=85) Nhóm không TMKD (n=215) Trị số p Tuổi trung vị (năm) 1 (14 ngày – 12 tuổi) 2 (0,25 - 14) 0,001 Cân nặng (kg) 7 (3,1 – 30) 10 (4,2 - 53) 0,001 Phái tính (%) Nam 44 (51,8%) 110 (51,2%) 0,925 Nữ 41 (48,2%) 105 (48,8%) 0,925 Loại bất thường bẩm sinh Tím 42 (49,9%) 79 (36,7%) 0,044 Không tím 43 (50,6%) 136 (63,3%) Sp02 (%) 89 (60 –100) 96 (50 -100) 0,037 PAPs (mmHg) 62,6±18,9 45,1±16,5 0,001 Chỉ số tim/lồng ngực 0,6± 0,1 0,6 ± 0,1 0,022 RACHS-1 3 (2 - 4) 2 (1 – 4) 0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 53 Đặc điểm biến số Nhóm TMKD (n=85) Nhóm không TMKD (n=215) Trị số p Kháng sinh trước mổ Có 11 (12,9%) 10 (4,7%) 0,011 Không 74 (87,1%) 205 (95,3%) 0,011 Thời gian THNCT (phút) 110 (36 – 212) 79 (17 – 225) 0,001 Thời gian kẹp ĐMC (phút) 60 (12 – 165) 41 (4-170) 0,001 Thời gian hỗ trợ tim (phút) 27 (11 – 116) 24 (9 – 103) 0,001 Dịch siêu lọc (ml) 1000 (200 -3200) 1000 (0 – 2600) 0,263 Cân bằng dịch cuối THNCT (ml) -60 (-1800 – 250) -80 (-860 – 900) 0,648 Thời gian mổ (phút) 200 (100 – 500) 150 (90 – 350) 0,001 Dùng thuốc vận mạch-TCBCT Có 84 (98,8%) 136 (63,3%) 0,001 Không 1 (1,2%) 79 (36,7%) 0,001 Liều adrenalin (µg/kg/phút) 0,04 (0,015 – 0,24) 0,04 (0,01 – 0,18) 0,281 Liều milrinone (µg/kg/phút) 0,48 (0,25 – 0,8) 0,46 (0,15 – 1) 0,014 Thẩm phân phúc mạc Có 8 (9,4%) 1 (5%) 0,001 Không 77 (90,6%) 214 (99,5%) 0,001 Để hở xương ức Có 3 (3,5%) 0 (0%) 0,022 Không 82 (96,5%) 215 (100%) 0,022 Rút NKQ thất bại Có 6 (7,1%) 2 (0,9%) 0,008 Không 79 (92,9%) 213 (99,1%) 0,008 Truyền furosemide liên tục Có 18 (22,2%) 10 (4,7%) 0,001 Không 63 (77,8%) 202 (95,3%) 0,001 Thời gian thở máy (giờ) 116 (49-588) 17 (3 – 48) 0,001 Thời gian ở hồi sức (ngày) 7 (3-38) 2 (1 – 21) 0,001 SpO2: độ bão hòa oxy mạch nảy, PAPs: áp lực động mạch phổi tâm thu, RACHS-1: phân loại yếu tố nguy cơ hiệu chỉnh trong phẫu thuật tim bẩm sinh, NKQ: nội khí quản, THNCT: tuần hoàn ngoài cơ thể, ĐMC: động mạch chủ, TCBCT: tăng co bóp cơ tim, TMKD: thở máy kéo dài, p<0,05: có ý nghĩa thống kê. Tổn thương tim bẩm sinh nhiều nhất trong nghiên cứu là tứ chứng Fallot với 65 trường hợp (21,7%), kế đến là thông liên thất và thông liên thất kèm tăng áp động mạch phổi với 61 trường hợp (20,3%). Bảng 6: So sánh các đặc điểm biến số về huyết động sau mổ giữa hai nhóm TMKD và không TMKD Đặc điểm biến số Nhóm TMKD (n=85) Nhóm không TMKD (n=215) Trị số p Lactate H0 2,9 (1,1-6,1) 2,5 (1-7,2) 0,008 Lactate H4 3,0 (1,5-7,1) 2,5 (0,8-10,6) 0,005 Lactate H8 2,7 (1,4-6,4) 2,3 (0,9-9,3) 0,041 Lactate H12 2,2 (1,0-6,0) 2,0 (0,9-8,0) 0,005 Lactate H16 2,2 (0,9-9,4) 2,0 (0,9-5,0) 0,004 Lactate H20 2,2 (0,8-6,5) 1,9 (0,7-5,5) 0,028 Lactate H24 1,9 (0,7-5,0) 1,5 (0,9-4,5) 0,109 VIS H0 9,5 (3,16-60) 8 (0-39,6) 0,001 VIS H24 9,6 (0- 62) 6,6 (0-24) 0,001 VIS H48 7,5 (0-57,4) 0 (0-18) 0,001 VIS H72 5,5 (0-78,4) 0 (0-12) 0,001 VIS (Vasoactive Inotropic Score): chỉ số dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim. H0: giờ đầu tiên đến phòng hồi sức, H4, H8, H12,H16,H20,H24: giờ thứ 4, 8,12,16,20,24 sau khi đến phòng hồi sức. p<0,05: có ý nghĩa thống kê. Phân tích đơn biến Bảng 5 và bảng 6 mô tả sự so sánh giữa các bệnh nhân có thở máy kéo dài (TMKD) với các bệnh nhân không TMKD liên quan đến các đặc điểm bệnh nhân và các biến số lâm sàng trước mổ, trong mổ và sau mổ. Như được trình bày trong bảng 5, tuổi, cân nặng, có bệnh tim bẩm sinh tím, áp lực động mạch tâm thu cao, chỉ số tim/lồng ngực lớn hơn, phân loại nguy cơ phẫu thuật tim bẩm sinh (RACHS-1) cao hơn, và có sử dụng kháng sinh trước mổ thì có liên quan đến thở máy kéo dài (p<0,05). Nhóm TMKD có cân nặng trung vị là 7kg (3,1-30kg), nhẹ hơn có ý nghĩa (p=0,001) so với cân nặng trung vị của nhóm không TMKD là 10kg (4,2-53kg). Áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) trước mổ của nhóm TMKD là 62,6±18,9mmHg, cao hơn có ý nghĩa (p=0,001) so với áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ của nhóm không TMKD là 45,1±16,5mmHg. Nhóm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 54 TMKD có chỉ số RACHS-1 trung vị là 3 (2-4), cao hơn có ý nghĩa (p=0,001) so với RACHS-1 của nhóm không TMKD là 2 (1-4). Không có liên quan về phái tính với thở máy kéo dài (p>0,05). Về các biến số trong mổ, nhóm bệnh nhân TMKD có thời gian mổ, thời gian chạy THNCT, thời gian kẹp ĐMC, thời gian hỗ trợ tim đều dài hơn có ý nghĩa so với nhóm không TMKD (p<0,001). Thời gian mổ trung vị ở nhóm TMKD là 200 phút (100-500 phút), cao hơn có ý nghĩa (p=0,001) so với nhóm không TMKD là 150 phút (90-350 phút). Thời gian thở máy trung vị của nhóm bệnh nhân có TMKD là 116 giờ (49-588 giờ), cao hơn có ý nghĩa (p=0,001) so với nhóm không TMKD là 17 giờ (3-48 giờ). Ngoài ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm TMKD và nhóm không TMKD liên quan đến việc cần dùng thuốc vận mạch-TCBCT cuối mổ (VIS), để hở xương ức cuối mổ (p<0,05). Có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ bệnh nhân phải truyền thuốc lợi tiểu liên tục sau mổ, tỉ lệ bệnh nhân rút nội khí quản thất bại (p<0,05). Đồng thời nhóm TMKD có nồng độ lactate sau mổ ở các thời điểm mới đến hồi sức (H0), giờ thứ 4 (H4), giờ thứ 8 (H8), giờ thứ 12 (H12), giờ thứ 16 (H16) và giờ thứ 20 (H20) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không TMKD, (p<0,05). Nhóm TMKD có chỉ số dùng thuốc vận mạch-TCBCT (VIS) khi mới đến hồi sức (VIS H0), VIS giờ thứ 24, 48, 72 đều cao hơn có ý nghĩa (p=0,001) so với nhóm không TMKD. VIS H48 trung vị của nhóm TMKD là 7,5 (0-57,4), cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không TMKD là 0 (0-18). Các yếu tố độc lập tiên lượng thở máy kéo dài Sử dụng phân tích hồi qui logistic nhị nguyên trên SPSS, với phương pháp các biến số được đưa vào phân tích là Backward conditional, các yếu tố tiên lượng của thở máy kéo dài trong nghiên cứu của chúng tôi đã được xác định là cân nặng nhẹ hơn, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ cao hơn, phân loại nguy cơ hiệu chỉnh trong mổ tim bẩm sinh (RACHS-1) cao hơn và chỉ số dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim ở giờ thứ 48 sau mổ (VIS H48) cao hơn. Bảng 7: Phân tích hồi qui đa biến: Các yếu tố nguy cơ độc lập của thở máy kéo dài. Các yếu tố Odds Ratio KTC 95% Trị số p Cân nặng 0,694 0,533-0,902 0,006 PAPs 1,049 1,014-1,086 0,005 RACHS-1 3,663 1,203-11,152 0,022 Thời gian mổ 1,011 1,007-1,016 0,001 VIS H48 1,286 1,149-1,440 0,001 Thở máy kéo dài theo đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố trước mổ Các yếu tố có thể dự báo thở máy kéo dài bao gồm: cân nặng, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ (PAPs), phân loại RACHS-1. Với cùng các yếu tố khác như nhau, BN cân nặng hơn 1 kg thì nguy cơ thở máy kéo dài giảm đi 1,6 lần (p=0,006). Với cùng các yếu tố khác như nhau, khi áp lực ĐMP tâm thu (PAPs) tăng một đơn vị (1mmHg) thì nguy cơ thở máy kéo dài tăng 1,05 lần (p=0,005). Với cùng các yếu tố khác như nhau, BN có phân loại RACHS-1 cao hơn một đơn vị thì nguy cơ thở máy kéo dài tăng 3,66 lần (p=0,022). Thở máy kéo dài theo các yếu tố trong mổ Các yếu tố trong lúc mổ có thể dự báo thở máy kéo dài bao gồm là thời gian mổ. Với cùng các yếu tố khác như nhau, thời gian mổ tăng một đơn vị (1 phút) thì nguy cơ thở máy kéo dài tăng lên 1,011 lần (p<0.001). Thở máy kéo dài theo các yếu tố sau mổ: Chỉ số dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim giờ thứ 48 (VIS H48) là yếu tố tiên lượng độc lập sau mổ của thở máy kéo dài (OR=1,286, KTC 95%=1,149-1,440, p=0,001). Với cùng các yếu tố khác như nhau, khi chỉ số VIS H48 tăng lên 1 đơn vị thì nguy cơ thở máy kéo dài tăng lên 1,286 lần, p=0,001. BÀN LUẬN Thời gian thở máy là một trong những yếu tố lâm sàng quan trọng nhất giúp tiên đoán kết quả của phẫu thuật tim ở trẻ em. Thở máy kéo dài sau mổ tim có thể do nhiều yếu tố gây ra. Nhiều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 55 nghiên cứu khác nhau đã đưa ra các yếu tố tiên lượng khác nhau của thở máy kéo dài sau mổ tim trẻ em. Nghiên cứu của chúng tôi có mục đích mô tả các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài cho các bệnh nhân trẻ em từ sơ sinh đến dưới 15 tuổi được mổ tim bẩm sinh tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thở máy kéo dài được định nghĩa là thời gian thở máy hơn 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được chuyển từ phòng mổ đến phòng hồi sức. Cho đến nay, trong y văn chưa có một đồng thuận nào về định nghĩa thở máy kéo dài sau mổ tim trẻ em. Ở người lớn, hội nghị đồng thuận năm 2005 của Hiệp Hội Quốc Gia về hướng dẫn y khoa trong chăm sóc hô hấp (NAMDRC) đã định nghĩa thở máy kéo dài là thở máy xâm lấn và/hoặc không xâm lấn ≥ 6 giờ/ngày trong ≥ 21 ngày liên tiếp(9). Ở trẻ em, chưa có một hội nghị đồng thuận nào như thế. Điều này dẫn đến sự khác nhau đáng kể trong tiêu chí định nghĩa thở máy kéo dài, làm cho việc nghiên cứu về ảnh hưởng và kết cục của thở máy kéo dài trở nên khó khăn. Tác giả Polito trong nghiên cứu các yếu tố chu phẫu liên quan đến thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp, đã định nghĩa thở máy kéo dài sau mổ tim trẻ em là việc cần phải thở máy trong thời gian ≥ 7 ngày (bách phân vị thứ 90 của thời gian thở máy trong toàn bộ đoàn hệ nghiên cứu)(14). Shi định nghĩa thở máy kéo dài là thở máy ≥ 72 giờ sau mổ tim trẻ em(15). Tabib định nghĩa thời gian thở máy sau mổ tim trẻ em >72 giờ là thở máy kéo dài trung bình và hơn 7 ngày là thở máy kéo dài nhiều(17). Garcia-Montes định nghĩa thở máy kéo dài là thở máy > 120 giờ(7). Ip Patrick và cộng sự định nghĩa thở máy kéo dài là thở máy >72 giờ sau mổ tim bẩm sinh(8). Tuy nhiên, Davis và một số tác giả khác lựa chọn định nghĩa thở máy kéo dài sau mổ tim trẻ em là thở máy > 48 giờ(3). Tỉ lệ bệnh nhân thở máy kéo dài trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,3%, tương đương với một số nghiên cứu khác, mặc dù tiêu chí định nghĩa thở máy kéo dài và tuổi bệnh nhân được chọn lựa vào nghiên cứu có khác nhau giữa các tác giả nghiên cứu (bảng 8). Bảng 8: Tỉ lệ bệnh nhân thở máy kéo dài sau mổ tim của các nghiên cứu trước đây Nguồn Tuổi Tiêu chí thở máy kéo dài Tỉ lệ thở máy kéo dài Nghiên cứu của chúng tôi ≤15 tuổi >48 giờ 28,3% Ip và cs (8) 72 giờ 24,7% Szekely và cs (16) 61 giờ 25% Polito và cs (13) <15 tuổi ≥7 ngày 11% Shi và cs (15) ≤3 tháng ≥72 giờ 35,4% Tabib và cs (17) 72 giờ và >7 ngày 20% và 10,7% Nguyễn Thị Quý và cs (11) ≤15 tuổi >24 giờ 23,8% Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài sau mổ tim bẩm sinh trẻ em đã được xác định là: nhẹ cân, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ cao, phân độ nguy cơ mổ tim (RACHS-1) cao, thời gian mổ dài hơn, chỉ số dùng thuốc vận mạch -tăng co bóp cơ tim (VIS) cao ở giờ thứ 48 sau mổ. Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác trên thế giới. Shi và cộng sự nghiên cứu trên các trẻ sơ sinh và trẻ em < 3 tháng tuổi cho thấy các yếu tố nguy cơ độc lập của thở máy kéo dài là phân độ RACHS-1 cao, viêm phổi bệnh viện, hội chứng cung lượng tim thấp, cân bằng dịch sau mổ dương và rút nội khí quản thất bại(15). Polito cho thấy bệnh nhân < 30 ngày tuổi, có chỉ số nguy cơ tử vong trẻ em III (Pediatric Risk of Mortality III) cao hơn khi đến phòng hồi sức, có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 56 bất thường về cấu trúc ở ngoài tim, nhiễm trùng liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe, biến chứng ở phổi không do nhiễm trùng (tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi) và việc cần phải mổ lại là những yếu tố độc lập có liên quan đến thở máy kéo dài(12). Garcia-Montes và cộng sự nghiên cứu trên trẻ em mổ tim < 18 tuổi cho thấy bệnh nhân < 1 tuổi, tăng áp lực động mạch phổi, và suy tim là những yếu tố nguy cơ của thở máy kéo dài(7). Steve và cs(3) cho thấy bệnh nhân < 6 tháng tuổi, nhiễm trùng chu phẫu, sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim > 48 giờ, cần phải nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn và rút nội khí quản thất bại là có liên quan đến thở máy kéo dài. Nghiên cứu của Tabib và cộng sự trên 300 bệnh nhân từ dưới 1 tháng tuổi đến dưới 15 tuổi sau mổ tim bẩm sinh cho thấy có 20% bệnh nhân thở máy kéo dài hơn 72 giờ và 10,7% bệnh nhân thở máy trên 7 ngày(17). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quý(11) và cs cho thấy các yếu tố nguy cơ độc lập gây rút NKQ muộn (>24 giờ) sau mổ tim bẩm sinh trẻ em là bệnh tim bẩm sinh tím, phân độ ASA, tăng áp động mạch phổi,tình trạng cung lượng tim thấp, thời gian THNCT, và sử dụng thuốc vận mạch sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, VIS giờ thứ 48 sau mổ là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập của thở máy kéo dài. VIS giờ thứ 48 càng cao, chứng tỏ bệnh nhân bị hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ nặng, kéo dài và cần sự hỗ trợ bằng thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim càng nhiều, do đó bệnh nhân cần phải thở máy kéo dài nhiều hơn. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Amanda và cộng sự về vai trò của VIS(10). Trong nghiên cứu này của tác giả, VIS giờ thứ 48 là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh của thời gian thở máy: VIS giờ thứ 48 tăng thêm 1 đơn vị thì thời gian thở máy tăng lên 8% (p <0,01). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy VIS giờ thứ 48 tăng thêm 1 đơn vị thì nguy cơ thở máy kéo dài tăng 1,286 lần (p=0,001). KẾT LUẬN Các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài sau mổ tim bẩm sinh trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: nhẹ cân, áp lực động mạch phổi trước mổ cao, phân độ nguy cơ trong mổ tim bẩm sinh (RACHS-1) mức độ cao, thời gian mổ dài và chỉ số dùng thuốc vận mạch–tăng co bóp cơ tim (VIS H48) cao ở giờ thứ 48 sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brown KL, Ridout DA, et al (2003). Risk factors for long intensive care unit stay after cardiopulmonary bypass in children*. Critical care medicine, 31(1): p. 28-33. 2. Davidson J, Tong S, et al (2012). Prospective validation of the vasoactive-inotropic score and correlation to short-term outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med, 38: p. 1184-1190. 3. Davis S, Cox AC et al (2002). Prolonged Mechanical Ventilation after Cardiac Surgery in Young Children: Incidence, Etiology, and Risk Factors. Journal of Intensive Care Medicine, 17(6): p. 302-307. 4. Egbe AC, Nguyen K, et al (2014). Predictors of Intensive Care Unit Morbidity and Midterm Follow-up after Primary Repair of Tetralogy of Fallot. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 47(3): p. 211-219. 5. Gaies MG, Gurney JG, et al (2010). Vasoactive–inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass*. Pediatric Critical Care Medicine, 11(2): p. 234-238. 6. Gaies MG, Jeffries HE et al (2014). Vasoactive-Inotropic Score (VIS) is Associated with Outcome After Infant Cardiac Surgery: An Analysis from the Pediatric Cardiac Critical Care Consortium (PC(4)) and Virtual PICU System Registries. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, 15(6): p. 529-537. 7. Garcia-Montes JA, Calderon-Colmenero J, et al, (2005). Risk factors for prolonged mechanical ventilation after surgical repair of congenital heart disease. Arch Cardiol Mex, 75(4): p. 402-7. 8. Ip P, Chiu CS, Cheung YF, (2002). Risk factors prolonging ventilation in young children after cardiac surgery: Impact of noninfectious pulmonary complications. Pediatr Crit Care Med, 3(3): p. 269-274. 9. MacIntyre NR, Epstein SK, et al (2005). Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference. Chest, 128: p. 3937-5. 10. McIntosh Amanda M, et al, (2017). Validation of the Vasoactive - Inotropic Score in Pediatric Sespis. Pediatr Crit Care Med, 18: p. 750-757. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 57 11. Nguyễn Thị Quý, Huỳnh Nguyễn Hoài Thanh, Hoàng Anh Khôi, Bùi Đức Thành, (2012). Xác định yếu tố nguy cơ rút nội khí quản muộn sau phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(Phụ bản số 2): tr. 37-44. 12. Pagowska-Klimek I, Pychynska-Pokorska M, et al (2011). Predictors of long intensive care unit stay following cardiac surgery in children. Eur J Cardiothorac Surg, 40(1): p. 179-184. 13. Polito A, Patorno E, et al (2011). Perioperative factors associated with prolonged mechanical ventilation after complex congenital heart surgery. Pediatr Crit Care Med, 12(3): p. 368-369. 14. Polito A, Patorno E, et al (2011). Perioperative factors associated with prolonged mechanical ventilation after complex congenital heart surgery*. Pediatric Critical Care Medicine, 12(3): p. e122-e126. 15. Shi S, Zhao Z, et al (2008). Perioperative Risk Factors for Prolonged Mechanical Ventilation Following Cardiac Surgery in Neonates and Young Infants. Chest, 134(4): p. 768-774. 16. Székely A, SÁPi E, et al, (2006). Intraoperative and postoperative risk factors for prolonged mechanical ventilation after pediatric cardiac surgery. Pediatric Anesthesia, 16(11): p. 1166-1175. 17. Tabib A, Abrishami SE, et al (2016). Predictors of Prolonged Mechanical Ventilation in Pediatric Patients After Cardiac Surgery for Congenital Heart Disease. Research in Cardiovascular Medicine, 5(3): p. e30391. Ngày nhận bài báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018