Bệnh tự miễn và suy giảm miễn dịch tiên phát

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 20 BỆNH TỰ MIỄN VÀ SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT Nguyễn Minh Tuấn* TÓM TẮT Bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát (SGMDTP) có những rối loạn về điều hòa miễn dịch và dễ bị nhiễm trùng, bệnh tự miễn hoặc bệnh lý ác tính. Nhiều loại bệnh tự miễn có thể xuất hiện trên bệnh nhân SGMDTP như giảm tế bào máu, bệnh nội tiết, bệnh đường tiêu hóa, hoặc những bệnh lý tự miễn khác như viêm khớp, viêm gan, viêm cầu thận, lupus, các rối loạn thần kinh, da, mắt. Không có giới hạn về mức độ tổn thương cơ quan, mô nói chung cũng như không có ưu thế về tuổi hoặc giới tính trong các bệnh tự miễn trên bệnh nhân SGMDTP như thường thấy ở bệnh tự miễn ảnh hưởng đến dân số chung. Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP có thể do nhiều cơ chế gây ra. Những cơ chế đó bao gồm: (1) giảm tế bào lympho dẫn đến tăng sinh những dòng tế bào lympho tự phản ứng, (2) khiếm khuyết dung nạp miễn dịch, tình trạng cơ thể không phản ứng với những tác nhân có khả năng kích thích một phản ứng miễn dịch, (3) khiễm khuyết trong chu trình chết tế bào/loại bỏ các mảnh tế bào chết, (4) tăng hoạt hóa các lympho bào, (5) khiếm khuyết con đường truyền tín hiệu, (6) khiếm khuyết các thành phần bổ thể đầu dòng dẫn đến bệnh tự miễn. Khi các triệu chứng của bệnh tự miễn xuất hiện trước các biểu hiện của nhiễm trùng tái diễn thì SGMDTP có thể dễ bị bỏ sót và chẩn đoán có thể bị chậm trễ sau nhiều năm. Hai yếu tố gợi ý bệnh tự miễn xảy ra ở bệnh nhân bị SGMDTP là bệnh tự miễn xuất hiện ở tuổi sớm hơn so với thông thường, hoặc bệnh tự miễn xuất hiện ở đa cơ quan, không nhất thiết cùng lúc nhưng lại không thể gộp chung vào một chẩn đoán của bệnh thấp nào. Hầu hết các bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP được điều trị với cùng phương thức như trong trường hợp không có SGMDTP. Trong một số trường hợp, việc điều trị kiểm soát bệnh tự miễn có thể gây ra suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng và bệnh lý ác tính. Ngược lại, không điều trị bệnh tự miễn hoặc tổn thương mô mạn tính do hiện tượng viêm không kiểm soát có thể cũng gây ra nguy hại bằng hoặc lớn hơn. Hội chẩn chuyên khoa là hết sức cần thiết để điều trị bệnh nhân bị bệnh tự miễn kèm SGMDTP. Từ khóa: suy giảm miễn dịch tiên phát ABSTRACT AUTOIMMUNITY AND PRIMARY IMMUNODEFICIENCY Nguyen Minh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 4 - 2019: 22 – 27 Patients with primary immunodeficiency (PID) have dysregulated immune processes, which can result in an increased susceptibility to infectious diseases, autoimmune disorders, and malignancies. A wide variety of autoimmune diseases are found in patients with PID such as cytopenias, endocrinopathies, enteropathies or other autoimmune disorders including arthritis, hepatitis, glomerulonephritis, lupus, neurologic diseases, skin diseases and occular involvement. There is no general tissue or organ restriction, nor is there a gender or age predominance like that seen in autoimmune diseases affecting the general population. Autoimmunity in patients with PID is believed to be due to a variety of possible underlying mechanisms. These include: (1) secondary lymphopenia, which permits proliferation and expansion of autoreactive lymphocytic clones, (2) defects of immune tolerance, the state of unresponsiveness to agents that otherwise would elicit an immune response, (3) defects in apoptosis/clearance of apoptotic bodies or cellular debris, (4) hyperactivation of lymphocytes, (5) defects in signaling pathways, (6) defects in early complement components. When autoimmunity develops before a patient has experienced recurrent infections, the diagnosis of an underlying PID may be neglected and delayed for years. Two clinical clues that an underlying PID may be present are the development of an autoimmune disorder at an unusually early age and the presence of autoimmune processes that affect multiple organ systems, not necessarily at the same time, and cannot be unified under a single rheumatologic diagnosis. Most autoimmune *Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Minh Tuấn ĐT: 0938007313 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 21 diseases in patients with PID are managed with the same therapies used in patients without PID. In some cases, the treatment required to control the autoimmune process may cause secondary immunodeficiency and further increase the risk of infection or malignancy. However, untreated autoimmune disease or chronic tissue damage due to uncontrolled inflammation may cause even equal or greater harm. Cross-specialty cooperation is invaluable to treat autoimmune diseases in patients with PID. Keywords: primary immunodeficiency ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát (SGMDTP) có những rối loạn về điều hòa miễn dịch và dễ bị nhiễm trùng, bệnh tự miễn hoặc bệnh lý ác tính. Bệnh tự miễn xảy ra do hậu quả của sự sinh ra kháng thể chống lại tế bào hoặc cơ quan đích của chính người bệnh. Quá trình viêm, thoái hóa, tổn thương mô và suy cơ quan do bệnh tự miễn càng làm trầm trọng thêm diễn tiến của bệnh SGMDTP. Nhiều cơ quan đều có thể bị ảnh hưởng, bao gồm mạch máu, da, khớp, tiêu hóa, nội tiết, thận, thần kinh, cơ, mắt, tế bào máu. Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP có thể do nhiều cơ chế gây ra. Những cơ chế đó bao gồm: (1) giảm tế bào lympho dẫn đến tăng sinh những dòng tế bào lympho tự phản ứng, (2) khiếm khuyết dung nạp miễn dịch, là tình trạng cơ thể không phản ứng với những tác nhân có khả năng kích thích một phản ứng miễn dịch, (3) khiễm khuyết trong chu trình chết tế bào/loại bỏ các mảnh tế bào chết, (4) tăng hoạt hóa các lympho bào, (5) khiếm khuyết con đường truyền tín hiệu, (6) khiếm khuyết các thành phần bổ thể đầu dòng dẫn đến bệnh tự miễn(5). ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH TỰ MIỄN Ở BỆNH NHÂN SGMDTP Có rất nhiều bệnh tự miễn khác nhau có thể xảy ra ở bệnh nhân SGMDTP. Tỉ lệ bệnh tự miễn/viêm theo dữ liệu đăng ký quản lý trên 3687 bệnh nhân SGMDTP của Pháp CEREDIH là 24,5%(8,9) (Bảng 1). Bảng 1. Nguy cơ tương đối mắc bệnh tự miễn so với dân số không bị SGMDTP Prevalence/105 bệnh nhân SGMDTP Prevalence/105 dân số chung RR Giảm tế bào máu 12 000 100 120 Thiếu máu tán huyết tự miễn(1) 2 500 3 830 XHGTC miễn dịch(13) 6 000 100 60 Các rối loạn thuộc bệnh lý thấp(3,4,7,11,12,15,17) 5 000 860 6 Viêm khớp dạng thấp trẻ em(5) 800 20 40 Bệnh viêm ruột người lớn(10,14) 7 800 180 43 Bệnh viêm ruột trẻ em(10,14) 5 500 70 80 Da(3,4,7,11,12,15,17) 6 000 600 10 Bệnh nội tiết(3,4,7,11,12,15,17) 3 000 1 000 3 Mắt(3,4,7,11,12,15,17) 700 100 7 Thận(3,4,7,11,12,15,17) 500 63 8 Viêm mạch máu+Bệnh hệ thống(3,4,7,11,12,15,17) 250 17,5 13 Các rối loạn thần kinh(3,4,7,11,12,15,17) 400 130 3 Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP thường có đặc điểm: Không có giới hạn về mức độ tổn thương cơ quan, mô nói chung cũng như không có ưu thế về tuổi hoặc giới tính trong các bệnh tự miễn trên bệnh nhân SGMDTP như thường thấy ở bệnh tự miễn trên dân số chung. Giảm tế bào máu, bệnh nội tiết, bệnh đường tiêu hóa, hoặc những bệnh lý tự miễn khác như viêm khớp, viêm gan, viêm cầu thận, lupus, các rối loạn thần kinh, da, mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ tuổi nào và bất kỳ giai đoạn nào của SGMDTP. Cần chú ý đến SGMDTP khi bệnh tự miễn xuất hiện ở tuổi sớm hơn so với thông thường, hoặc bệnh tự miễn xuất hiện ở đa cơ quan, không nhất thiết cùng lúc nhưng lại không thể gộp chung vào một chẩn đoán của bệnh thấp nào. Khi các triệu chứng của bệnh tự miễn xuất hiện trước các biểu hiện của nhiễm trùng tái diễn thì SGMDTP có thể dễ bị bỏ sót và chẩn đoán có thể bị chậm trễ sau nhiều năm. Ví dụ: Hội chứng IPEX (immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome: rối loạn điều hòa miễn dịch, bệnh đa tuyến Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 22 nội tiết, ruột liên kết nhiễm sắc thể giới tính X) có biểu hiện tiêu chảy kéo dài, có thể kèm tiểu đường týp 1 và viêm tuyến giáp, dị ứng ở nhiều cơ quan như thức ăn với tăng bạch cầu ái toan, tăng IgE, xuất hiện sớm ở trẻ nhũ nhi dưới 1 tuổi. Bệnh viêm ruột (IBD: Inflammatory Bowel Disease) xuất hiện sớm ở tuổi biết đi, hoặc hội chứng giống lupus trước giai đoạn thiếu niên. Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP không bắt buộc phải nặng hơn so với bệnh tự miễn ở người không có SGMDTP. Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống và kết quả sau cùng của bệnh nhân SGMDTP có kèm bệnh tự miễn, ngay cả với điều trị bằng ghép tế bào gốc tạo máu, cũng xấu hơn so với bệnh nhân bệnh tự miễn nhưng không có SGMDTP. Có thể xuất hiện nhiều bệnh tự miễn khác nhau trên cùng một bệnh nhân SGMDTP. Nguy cơ mắc bệnh tự miễn tăng theo thời gian của bệnh SGMDTP (Bảng 2, Hình 1). Bảng 2. Tần suất của xuất hiện đồng thời các bệnh tự miễn/viêm ở bệnh nhân SGMDTP Số bệnh tự miễn/viêm trên một bệnh nhân Phần trăm của tổng số bệnh nhân (%) 0 1612 73,8 1 389 17,8 2 113 5,2 3 44 2,0 4 20 0,9 5 4 0,2 6 1 Hình 1. Tần suất tích lũy của bệnh tự miễn/viêm ở bệnh nhân SGMDTP(9) CÁC BỆNH TỰ MIỄN THƯỜNG GẶP TRONG SGMDTP Bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan, bao gồm mạch máu, da, khớp, tiêu hóa, nội tiết, thận, thần kinh, cơ, mắt, tế bào máu. Một số bệnh SGMDTP có liên quan với những bệnh tự miễn chuyên biệt. Các bệnh tự miễn thường gặp nhất trong SGMDTP là giảm các dòng tế bào máu, bệnh nội tiết và bệnh đường tiêu hóa(2,9,16,18). Giảm các dòng tế bào máu Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Thiếu máu tán huyết tự miễn, Giảm bạch cầu hạt tự miễn, Hội chứng Evans, Bệnh nội tiết, Tiểu đường týp 1, Viêm tuyến giáp, Bệnh Addison. Bệnh đường tiêu hóa Các bệnh lý ruột viêm mạn tính hoặc do tự miễn: tiêu chảy kéo dài, bệnh celiac, viêm đại tràng, viêm ruột với thâm nhiễm tế bào lympho. Bệnh viêm ruột và các bệnh giống viêm ruột (IBD-like diseases). CÁC BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT DỄ XUẤT HIỆN BỆNH TỰ MIỄN/RỐI LOẠN ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH (Bảng 3) APECED (Autoimmune polyendocrinopathy- candidiasis-ectodermal dystrophy): Loạn dưỡng ngoại bì, nhiễm Candida, bệnh đa tuyến nội tiết tự miễn. XLP1 (X-linked lymphoproliferative disorder type 1): Rối loạn tăng sinh lympho bào liên kết nhiễm sắc thể X týp 1. XLP2 (X-linked lymphoproliferative disorder type 2): Rối loạn tăng sinh lympho bào liên kết nhiễm sắc thể X týp 2. Bảng 3. Các bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát dễ xuất hiện bệnh tự miễn/rối loạn điều hòa miễn dịch Bệnh SGMDTP Phân loại SGMDTP Lâm sàng Đặc điểm suy giảm miễn dịch Bệnh tự miễn và/hoặc rối loạn điều hòa miễn dịch Thiếu hụt chọn lọc IgA Thiếu hụt kháng thể Dị ứng Không triệu chứng hoặc viêm xoang do vi trùng tái Bệnh nội tiết, giảm các tế bào máu, lupus Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 23 Bệnh SGMDTP Phân loại SGMDTP Lâm sàng Đặc điểm suy giảm miễn dịch Bệnh tự miễn và/hoặc rối loạn điều hòa miễn dịch phát Hội chứng DiGeorge Suy giảm miễn dịch kết hợp kèm đặc điểm của hội chứng Dị tật ở tim, vẻ mặt bất thường, thiểu sản tuyến ức, chẻ vòm, suy tuyến cận giáp, bất thường về ngôn ngữ và nhận thức Nhiễm trùng cơ hội Giảm các tế bào máu, bệnh nội tiết, viêm khớp Hội chứng Wiskott-Aldrich Suy giảm miễn dịch kết hợp kèm đặc điểm của hội chứng Tiểu cầu giảm, kích thước nhỏ, chàm da Nhiễm trùng tái phát Chàm, giảm các tế bào máu, viêm mạch máu, bệnh thận (bệnh thận IgA, viêm thận, viêm cầu thận), viêm khớp, bệnh viêm ruột Bệnh suy giảm miễn dịch thay đổi phổ biến Thiếu hụt kháng thể Giảm gamma globulin Nhiễm trùng tái phát Giảm tế bào máu, bệnh nội tiết, bệnh viêm ruột, lupus viêm khớp, viêm phổi, tăng sinh tế bào lympho, ung thư hạch, thành lập u hạt Hội chứng thực bào máu gia đình Rối loạn điều hòa miễn dịch Thực bào máu, sốt kéo dài, tăng ferritin, có thể kèm giảm sắc tố da Có thể khởi phát sau nhiễm EBV, herpes Giảm các tế bào máu, tăng sinh tế bào lympho, thực bào máu, triệu chứng thần kinh (thâm nhiễm thần kinh trung ương) Suy giảm miễn dịch kết hợp Suy giảm miễn dịch kết hợp Tùy thuộc nguyên nhân di truyền và các dưới nhóm Mức độ nặng thay đổi Giảm các tế bào máu, bệnh nội tiết, da (chàm, phát ban), tăng sinh tế bào lympho, ung thư hạch Hội chứng tăng sinh lympho bào tự miễn Rối loạn điều hòa miễn dịch Tăng CD4-CD8- T cells Hiếm gặp Giảm các tế bào máu, bệnh nội tiết, bệnh thận (viêm cầu thận), tăng sinh tế bào lympho, ung thư hạch Bệnh không gamma globulin máu liên kết nhiễm sắc thể X Thiếu hụt kháng thể Không có gamma globulin Nhiễm trùng do vi trùng, virus đường ruột Giảm các tế bào máu, bệnh nội tiết, da (chàm, phát ban, bạch biến, hói đầu, loét miệng, nấm Candida da và niêm mạc), bệnh viêm ruột Bệnh u hạt mạn tính Khiếm khuyết bẩm sinh chức năng thực bào hoặc số lượng, hoặc cả hai Có thể giống bệnh Crohn, các rối loạn tăng sinh tế bào lympho, hội chứng thực bào máu Nhiễm trùng (tụ cầu), nhiễm nấm Thành lập u hạt, bệnh viêm ruột, tăng sinh tế bào lympho Hội chứng tăng IgM Suy giảm miễn dịch kết hợp Nhiễm Cryptosporidium, viêm phổi do Pneumocystis, viêm xơ đường mật Nhiễm trùng cơ hội Giảm các tế bào máu, bệnh viêm ruột, xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm xơ đường mật Thiếu hụt bổ thể Thiếu hụt bổ thể Tăng nguy cơ nhiễm trùng do Neisseria Lupus, viêm mạch máu APECED Rối loạn điều hòa miễn dịch Loạn dưỡng ngoại bì Nhiễm Candida Bệnh nội tiết, da (chàm, phát ban, bạch biến, hói đầu, loét miệng, nấm Candida da và niêm mạc Hội chứng IPEX và giống IPEX Rối loạn điều hòa miễn dịch Bệnh viêm ruột xuất hiện sớm, tiểu đường týp 1 Mức độ nặng thay đổi Bệnh viêm ruột, bệnh nội tiết, giảm các tế bào máu, da (chàm, phát ban, bạch biến), viêm gan tự miễn XLP1 (thiếu SH2D1A) Rối loạn điều hòa miễn dịch Tăng sinh lympho bào, giảm hoặc không có gamma globulin, hội chứng thực bào máu, ung thư hạch Có thể khởi phát sau nhiễm EBV Tăng sinh lympho bào, thực bào máu, giảm các tế bào máu, ung thư hạch XLP2 (thiếu XIAP) Rối loạn điều hòa miễn dịch Tăng sinh lympho bào, bệnh viêm ruột, hội chứng thực bào máu Có thể khởi phát sau nhiễm EBV Bệnh viêm ruột, viêm gan tự miễn, tăng sinh lympho bào, giảm các tế bào máu ĐIỀU TRỊ Hầu hết các bệnh tự miễn ở bệnh nhân SGMDTP được điều trị với cùng phương thức như trong trường hợp không có SGMDTP. Trong một số trường hợp, việc điều trị kiểm soát bệnh tự miễn có thể gây ra suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng và bệnh lý ác tính. Ngược lại, không điều trị bệnh tự miễn hoặc tổn thương mô mạn tính do hiện tượng viêm không kiểm soát cũng có thể gây ra tác hại bằng hoặc lớn hơn. Hội chẩn chuyên khoa là hết Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4* 2019 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 24 sức cần thiết để điều trị bệnh nhân bị bệnh tự miễn kèm SGMDTP. Việc điều trị SGMDTP tùy theo từng thể bệnh. Một số điều trị cần nắm rõ cơ chế tác dụng và theo dõi đáp ứng điều trị cũng như tác dụng phụ. Truyền IVIG có thể được sử dụng để điều hòa miễn dịch trong bệnh tự miễn, nhất là khi có giảm gamma globulin(6). Một số trường hợp có thể sử dụng rituximab để loại bỏ tế bào lympho B tự phản ứng như trong trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thay đổi phổ biến. Một ví dụ khác là dùng thuốc ức chế tế bào lympho T ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch kết hợp có kèm bệnh tự miễn. Biện pháp chữa khỏi là ghép tế bào gốc tạo máu cho những bệnh nhân SGMDTP nặng có kèm bệnh tự miễn nếu như không có phương pháp điều trị trúng đích đặc hiệu nào có sẵn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aladjidi N, Leverger G, Leblanc T, et al (2011). "New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children". Haematologica, 96(5):655-663. 2. Arkwright P, Abinun M, Cant AJ (2002). "Autoimmunity in human primary immunodeficiency diseases". Blood, 99(8):2694-2702. 3. Cooper GS, Bynum ML, Somers EC (2009). "Recent insights in the epidemiology of autoimmune diseases: improved prevalence estimates and understanding of clustering of diseases". J Autoimmun, 33(3- 4):197-207. 4. Cooper GS, Stroehla BC (2003). "The epidemiology of autoimmune diseases". Autoimmun Rev, 2:119-125. 5. Danner S, Sordet C, Terzic J, Donato L, Velten M, Fischbach M, Sibilia J (2006). "Epidemiology of juvenile idiopathic arthritis in Alsace, France". J Rheumatol, 33(7):1377-1381. 6. Dosanjh A (2015). "Autoimmunity and Immunodeficiency". Pediatr Rev, 36(11):489-494. 7. Eaton WW, Rose NR, Kalaydjian A, Pedersen MG, Mortensen PB (2007). "Epidemiology of autoimmune diseases in Denmark". J Autoimmun, 29(1):1-9. 8. Fischer A (2017). "Primary immunodeficiency and autoimmunity". ESID, Edinburgh, Scotland. 9. Fischer A, Provot J, Jais JP, Alcais A, Mahlaoui N (2017). "Autoimmune and inflammatory manifestations occur frequently in patients with primary immunodeficiencies". J Allergy Clin Immunol, 140(5):1388-1393. 10. Gower-Rousseau C, Vasseur F, Fumery M, Savoye G, Salleron J, Dauchet L, Turck D, Cortot A, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF (2013). "Epidemiology of inflammatory bowel diseases: new insights from a French population-based registry (EPIMAD)". Dig Liver Dis, 45(2):89-94. 11. Hayter SM, Cook MC (2012). "Updated assessment of the prevalence, spectrum and case definition of autoimmune disease". Autoimmun Rev, 11(10):754-765. 12. Ji J, Sundquist J, Sundquist K (2016). "Gender-specific incidence of autoimmune diseases from national registers". J Autoimmun, 69:102- 106. 13. Moulis G, Palmaro A, Montastruc JL, Godeau B, Lapeyre-Mestre M, Sailler L (2014). "Epidemiology of incident immune thrombocytopenia: a nationwide population-based study in France". Blood, 124(22):3308-3315. 14. Peneau A, Savoye G, Turck D, Dauchet L, Fumery M, Salleron J, Lerebours E, Ligier K, Vasseur F, Dupas JL, Mouterde O, Spyckerelle C (2013). "Mortality and cancer in pediatric-onset inflammatory bowel disease: a population-based study". Am J Gastroenterol, 108(10):1647-1653. 15. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Kostov B., Siso-Almirall A, Bosch X, Buss D, Trilla A (2015). "Google-driven search for big data in autoimmune geoepidemiology: analysis of 394,827 patients with systemic autoimmune diseases". Autoimmun Rev, 14(8):670-679. 16. Seidel MG (2014). "Autoimmune and other cytopenias in primary immunodeficiencies: pathomechanisms, novel differential diagnoses, and treatment". Blood, 124(15):2337-2344. 17. Shapira Y, Agmon-Levin N, Shoenfeld Y (2010). "Defining and analyzing geoepidemiology and human autoimmunity". J Autoimmun, 34(3):J168-177. 18. Todoric K, Koontz JB, Mattox D, Tarrant TK (2013). "Autoimmunity in immunodeficiency". Curr Allergy Asthma Rep, 13(4):361-370. Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Tổng Quan Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 25 THE ROLE OF FLEXIBLE BRONCHOSCOPY IN PEDIATRIC RESPIRATORY DISEASES 1 Tran Quynh Huong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 01 – 05 1 AN UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CONTIPATION 6 Ha Van Thieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 06 – 15 6 DESCRIBE THE MAIN MECHANISMS OF IMMUNOGLOBULINE FOR AUTOIMMUNE DISEASES AND ORGAN TRANSPLANTATION 15 Hoang Thi Diem Thuy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 16 – 21 15 AUTOIMMUNITY AND PRIMARY IMMUNODEFICIENCY 20 Nguyen Minh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 4 - 2019: 22 – 27 20