Báo cáo trường hợp lâm sàng: Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân van 2 lá cơ học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 145 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG: SỬ DỤNG LẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG SAU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN VAN 2 LÁ CƠ HỌC Đinh Hiếu Nhân*, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha* TÓM TẮT Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện vì ói ra máu. Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van hai lá (16 năm) đang sử dụng acenocoumarol 2mg/ ngày. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng và được nội soi can thiệp cầm máu với chẩn đoán loét hang vị Forrest IB. Khi ổn định tình trạng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân được quyết định chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông nhằm phòng ngừa nguy cơ thuyên tắc huyết khối liên quan đến van 2 lá cơ học. Thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông trên bệnh nhân là 48 giờ sau khi ổn định được xuất huyết tiêu hóa. Từ khóa: thuốc kháng đông, xuất huyết tiêu hóa, van hai lá cơ học ABSTRACT A CASE REPORT: RESUME ANTICOAGULANT FOLLOWING GASTROINTESTINAL BLEEDING ON PATIENT WITH MECHANICAL MITRAL VALVE Dinh Hieu Nhan, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 145 – 149 A male patient, 60 years old admitted to Trung Vuong Hospital due to hematemesis. He was replaced mechnical mitral valve over 16 years ago and used acenocoumarol with dose 2mg/ day. He was diagnosed as severe upper gastrointestinal bleeding and treated by interventional endoscopy with the result was antral ulcer Forrest IB. After gastrointestinal bleeding was stable, patient was indicated to resume anticoagulant to prevent thromboembolic events related to mechanical mitral valve. Time to resume anticoagulant on this patient was 48 hours after stable gastrointestinal bleeding. Key words: anticoagulant, gastrointestinal bleeding, mechanical mitral valve GIỚI THIỆU Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân van hai lá cơ học đang điều trị với thuốc kháng đông là một biến chứng ít gặp, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết có thể lên đến 1,5-4,5% mỗi năm(15) và có thể xảy ra trong liều điều trị. Chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông sau khi xuất huyết tiêu hóa ổn định tùy thuộc vào sự đánh giá giữa nguy cơ xuất huyết tái phát và nguy cơ xuất hiện biến cố thuyên tắc huyết khối. Nguy cơ xuất hiện biến cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối trên van hai lá cơ học rất cao nếu không được sử dụng thuốc kháng đông. Do vậy, thời điểm để quyết định sử dụng lại thuốc kháng đông sau biến cố xuất huyết tiêu hóa tùy thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, sinh năm 1959. Nhập bệnh viện Trưng Vương ngày 5/3/2019. Số nhập viện: 7014. Lý do nhập viện: Ói ra máu. Tiền căn: Phẫu thuật thay van 2 lá cơ học (16 năm), đang điều trị với thuốc acenocoumarol với liều 2mg /ngày duy trì INR = 2-3. Bệnh sử: 3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân bị đau nhức các khớp nên tự ý điều trị với thuốc * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Đinh Hiếu Nhân ĐT: 0903649222 Email: dinhhieunhan@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 146 giảm đau không rỏ loại. 3 giờ trước khi nhập viện bệnh nhân cảm giác buồn nôn sau đó nôn ra nhiều lần dịch đen sau đó là dịch máu đỏ bầm nên nhập viện. Khám lâm sàng lúc nhập viện Tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt, da xanh, không tĩnh mạch cổ nổi. Sinh hiệu: mạch 100 lần/phút; huyết áp (HA): 130/70 mmHg; nhịp thở 18 lần/ phút, BMI=26. Tim đều rỏ 100 lần/phút. Phổi âm phế bào êm, không ran. Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan không sờ chạm. Sau khi nhập viện, bệnh nhân tiếp tục nôn ra máu lượng khoảng 150 ml. Điều trị: Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng can thiệp cấp cứu. Kết quả nội soi: loét hang vị Forrest IB, can thiệp kẹp cầm máu. Ngày 6/3/2019, bệnh nhân vẫn tiếp tục nôn ra máu đen cục lẫn đỏ bầm, được chỉ định nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng lần 2 với kết quả loét hang vị còn chảy máu tại chỗ kẹp cầm máu. Không xử trí gì thêm qua nội soi. Ngày 7/3 và 8/3/2019, bệnh nhân diễn tiến sinh hiệu ổn định, làm sàng không còn triệu chứng và dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa diễn tiến. Bảng 1. Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng Ngày 5/3/19 6/3/19 7/3/19 8/3/19 9/3/19 10/3/19 11/3/19 Ói máu (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) Tiêu phân đen (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) Mạch (lần/ph) 100 135 120 100 90 80 80 HA(mmHg) 130/70 110/50 160/80 140/80 110/70 110/70 120/80 Hb (g/dL) 12,7 8,8 6,9 8,1 7,6 7,7 7,7 INR 3,03 1,28 1,08 Truyền máu 05 đơn vị HC lắng + 3 khối huyết tương 01 đơn vị HC lắng 01 đơn vị HC lắng (-) (-) (-) Vitamin K (+) (-) (-) (-) (-) (-) Pantoloc (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Lovenox (+) (+) (+) Acenocoumarol (+) Ngày 9/3/2019, bệnh nhân được chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông, điều chỉnh lại liều acenocoumarol đang điều trị trước nhập viện (2mg/ ngày), kiểm tra tình trạng hoạt động của van hai lá cơ học bằng siêu âm tim qua thành ngực cho thấy van cơ học hoạt động bình thường. Bệnh nhân được xuất viện và theo dõi điều trị ngoại trú. Chẩn đoán khi xuất viện: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng do loét hang vị Forrest IB đã kẹp cầm máu - Van hai lá cơ học đang sử dụng thuốc kháng đông - Tăng huyết áp. BÀN LUẬN Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol liều 2mg/ngày với chẩn đoán van 2 lá cơ học. INR = 3,03 đạt giá trị ngưỡng điều trị. Các thuốc giảm đau được bệnh nhân tự ý sử dụng để điều trị đau khớp là một trong những nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa. Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên diễn tiến nặng thêm trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông. Theo Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Đông cầm máu 2005, xuất huyết mức độ nặng trên bệnh nhân không phẫu thuật được định nghĩa là: (1) Xuất huyết gây tử vong, (2) Xuất huyết gây triệu chứng ở các cơ quan quan trọng như xuất huyết nội sọ, trong tủy sống, nội nhãn, sau phúc mạc, trong khớp, màng ngoài tim, hay trong cơ với hội chứng chèn ép khoang, (3) Xuất huyết gây giảm nồng độ Hb ≥2gm/% hay cần phải truyền máu ≥2 đơn vị máu toàn phần hay hồng cầu(14). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 147 Như vậy, tình trạng xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân có mức độ nặng, cần phải được điều trị tích cục. Điều trị cấp cứu bằng phương pháp kẹp cầm máu tại vị trí loét hang vị qua nội soi đã giúp kiểm soát tốt vị trí chảy máu. Song song đó, điều trị hỗ trợ ổn định huyết động và tình trạng mất máu cấp bằng dịch truyền, truyền máu theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn giúp nhận biết được sớm diễn tiến bệnh và có biện pháp điều trị kịp thời. Kiểm soát tình trạng rối loạn đông máu do thuốc kháng đông kháng vitamin K trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng gây đe dọa đến tính mạng người bệnh nên điều trị tích cực theo các khuyến cáo(4,7,8,15): - Vitamin K: Vitamin K1 được khuyến cáo sử dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch hay đường uống với liều 5-10 mg. Mặc dùng đường tiêm tĩnh mạch có thể bắt đầu có tác dụng sau 6-8 giờ nhưng hiệu quả sau 24 giờ là tương đương nhau ở 2 đường sử dụng uống và tiêm tĩnh mạch. Không nên sử dụng đường tiêm bắp do có nguy cơ tạo bướu máu tại chỗ tiêm. - Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh với liều 15 ml/kg là một phương pháp điều trị nhằm hồi phục lại nhanh chóng tình trạng rối loạn đông máu do thuốc kháng đông kháng vitamin K. Giá trị INR cần đạt đến trong những trường hợp xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng là <1,5. - Sử dụng thuốc chống tiết ức chế bơm proton được chỉ định trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày - tá tràng có thể có hay không có kết hợp với nội soi điều trị. Theo khuyến cáo của Trường môn Hoa Kỳ về Bệnh lý Tiêu hóa 2012, thuốc ức chế bơm proton nên được sử dụng đường tĩnh mạch bao gồm tiêm tĩnh mạch nhanh liều cao kết hợp với truyền tĩnh mạch liên tục 72 giờ. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol với chỉ định van hai lá cơ học là chỉ định sử dụng thuốc bắt buộc(15). Sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol nhằm mục đích chống lại tình trạng đông máu xảy ra bất thường do van 2 lá cơ học và đảm bảo tình trạng hoạt động tốt của van. Van hai lá cơ học làm một trong những nguy cơ cao nhất cho tình trạng tạo huyết khối nên sử dụng thuốc chống đông là một chỉ định bắt buộc(10). Giá trị đích INR cho điều trị thuốc kháng đông kháng vitamin K trên bệnh nhân van hai lá cơ học là 2,5 – 3,5. Với giá trị đích INR sẽ giảm thiểu đến mức tối đa nguy cơ tạo huyết khối, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng đông có thể xảy ra ngay trong liều điều trị. Nguy cơ xuất huyết nội sọ khi sử dụng thuốc kháng đông kháng vitamin K có thể lên đến 0,5-1% bệnh nhân mỗi năm, trong khi đó nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên có thể lên đến 1,5-4,5% mỗi năm. Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng tùy thuộc váo có hay không có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm ví dụ như lớn tuổi, bệnh lý đi kèm, giá trị INR dao động, không tuân thủ thuốc, sử dụng kèm thuốc kháng tiểu cầu, thuốc kháng đông, thuốc kháng viêm(3,9,11) . Do đó trên bệnh nhân van hai lá cơ học, cần thiết phải sử dụng thuốc kháng đông và được tư vấn, theo dõi sát trong tiến trình điều trị nhằm giảm thiểu các biến cố liên quan đến sử dụng thuốc. Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa trên Van hai lá cơ học là nguyên nhân hàng đầu gây huyết khối. Huyết khối có thể gây kẹt van, tắc nghẽn van đe dọa tính mạng hay có thể gây ra thuyên tắc huyết khối. Trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông, tỉ lệ xuất hiện huyết khối trên van nhân tạo gây tắc nghẽn van khoảng 0,34-1,32% bệnh nhân năm. Trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, tỉ lệ xuất hiện huyết khôi gây tắc nghẽn trên van hai lá cơ học lên đến 25% trường hợp, những năm sau đó tỉ lệ xuất hiện khoảng 15%. Do vậy chỉ định sử dụng thuốc kháng đông kháng vitamin K là một chỉ định bắt buộc (Mức khuyến cáo IA). Các thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới không có chỉ định trên nhóm bệnh nhân có van cơ học(9,12,13,15). Trong một báo cáo trước đây(1), tỉ lệ mới mắc huyết khối trên van nhân tạo ở những bệnh nhân không sử dụng thuốc kháng đông Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 148 hay thuốc kháng tiểu cầu là 1,8% bệnh nhân năm, tỉ lệ mới mắc xuất hiện các biến cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối dẫn đế hậu quả tử vong, đột quỵ hay thiếu máu cục bộ ngoại biên cần phải điều trị bằng phẫu thuật lên đến 4% bênh nhân năm, tỉ lệ này sẽ giảm xuống còn 2,2% bệnh nhân năm khi sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và giảm còn 1% bệnh nhân năm khi sử dụng thuốc kháng đông. Theo kết quả nghiên cứu của Hering D và cộng sự, những biến cố thuyên tắc huyết khối trong trường hợp thay van động mạch chủ thấp hơn nhiều khi so với thay van hai lá (0,53% bệnh nhân năm so với 1,64% bệnh nhân năm)(5). Vấn đề sử dụng lại thuốc kháng đông ở bệnh nhân có van hai lá cơ học sau khi xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày là một vấn đề khó khăn. Cho đến nay chưa có một báo cáo nào riêng cho bệnh cảnh lâm sàng này và cũng chưa có một khuyến cáo nào đề cập chi tiết đến thời điểm cụ thể cho phép sử dụng lại thuốc kháng đông. Các khuyến cáo hiện nay đều khuyến cáo cần phải đánh giá cẩn thận giữa nguy cơ xuất huyết tái phát và nguy cơ tạo huyết khối trên từng bệnh nhân cụ thể(6,11,13,14). Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa sẽ dễ xảy ra biến cố xuất huyết tái phát, nhưng nếu không sử dụng lại thuốc kháng đông thì bệnh nhân lại dễ xuất hiện các biến có liên quan đến tạo huyết khối đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh lý van tim cơ học (nguy cơ cao nhất là van hai lá cơ học), dụng cụ cấy ghép hỗ trợ tim, điểm CHA2DS2- VAS2 ≥ 4 điểm. Cho đến thời điểm hiện tại, chưa có dữ liệu từ những nghiên cứu ngẫu nhiên về sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa. Một nghiên cứu phân tích gộp của tác giả Chai Adisaksopha và cộng sự(2), trên các trường hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có sử dụng warfarin với các chỉ định khác nhau: huyết khối tĩnh mạch sâu, rung nhĩ, van tim cơ học, nhồi máu phổi đã cho kết quả ở nhóm sử dụng lại thuốc kháng đông warfarin (53% trường hợp) làm giảm đáng kể các biến cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối so với nhóm không sử dụng lại thuốc kháng đông warfarin (9,9% so với 16,4%, p=0,004), cũng như giảm được tỉ lệ tử vong (24,6% so với 39,2%, p =0,0002). Tuy nhiên tỉ lệ xuất huyết tái phát cũng tăng lên khi so ở 2 nhóm có và không sử dụng lại warfarin mặc dù không có ý nghĩa thống kê p=0,10 (10,1% so với 5,5%) và nguy cơ xuất huyết sẽ tăng cao đáng kể khi sử dụng lại warfarin sớm trong vòng 7 ngày sau xuất huyết tiêu hóa so với sử dụng lại warfarin muộn hơn. Theo khuyến cáo của Hội nội soi tiêu hóa châu Âu 2018, nên sử dụng lại thuốc kháng đông sớm trong tuần lễ đầu tiên sau xuất huyết trên bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh lý van tim cơ học (nguy cơ cao nhất là van hai lá cơ học), dụng cụ cấy ghép hỗ trợ tim, điểm CHA2DS2-VAS2 ≥ 4 điểm. Việc sử dụng lại sớm thuốc kháng đông trên đối tượng bệnh nhân đặc biệt này đã giảm đáng kể các biến cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối(2). Trên bệnh nhân của chúng tôi sau khi đánh giá tình trạng xuất huyết ổn định 48 giờ, bệnh nhân đã được chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông. Diễn tiến lâm sàng ổn định và bệnh nhân được sử dụng lại acenocoumarol với liều trước khi bị xuất huyết tiêu hóa. Như vậy, đối với trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình – nặng trên bệnh nhân van 2 lá cơ học đang sử dụng thuốc kháng đông acenocoumarol kéo dài như đã báo cáo cho thấy rằng trong điều trị cần phải có sự phối hợp giữa các chuyên khoa, chỉ định nội soi can thiệp cấp cứu, hồi sức tích cực, sử dụng lại thuốc kháng đông sớm sau 48 giờ theo dõi khi xác định tình trạng xuất huyết tiêu hóa ổn định đã góp phần điều trị thành công cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Biến cố xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân van hai lá cơ học đang sử dụng kéo dài thuốc kháng đông acenocoumarol là một bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Thời điểm quyết định sử dụng lại thuốc kháng đông tùy thuộc vào đánh giá cân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 149 bằng giữa nguy cơ xuất huyết tái phát và nguy cơ xuất hiện biến cố thuyên tắc huyết khối. Sử dụng lại sớm thuốc kháng đông sau xuất huyết ổn định 48 giờ trên bệnh nhân có van hai lá cơ học đã cho kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briët E (1994). Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation, 89:635-641. 2. Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Monreal M, et al (2015). Thromboembolicevents, recurrent bleeding and mortality after resuming anticoagu-lant following gastrointestinal bleeding. Thromb Haemost, 114(4):819-25. 3. Gimbel ME, Minderhoud SCS, Berg JM (2018). A practical guide on how to handle patients with bleeding events while on oral antithrombotic treatment. Neth Heart J, 26:341–351. 4. Gutermann IK, Niggemeier V, Lukas UZ, et al (2015). Gastrointestinal Bleeding and Anticoagulant or Antiplatelet Drugs: Systematic Search for Clinical Practice Guidelines. Medicine, 94(1):377. 5. Hering D, Piper C, Bergemann R, Hillenbach C, Dahm M, Huth C, Horstkotte D (2005). Thromboembolic and bleeding com- plications following St. Jude Medical valve replacement: results of the German Experience with Low-Intensity Anticoagulation Study. Chest, 127:53-59. 6. Kyaw MH, Chan FKL (2018). When to Resume Direct Oral Anticoagulants Following Gastrointestinal Bleeding. Clinical Gastroenterology and Hepatology,16:1870-1871. 7. Laine L, Jensen DM (2012). Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol, 107(3):345-60. 8. Muhammad Ali Khan, Howden CW (2018). The Role of Proton Pump Inhibitors in the Management of Upper Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology & Hepatology, 14(3):169-175. 9. Nishimura RA (2017). 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation,135:1159-1195. 10. Nishimura RA, Otto CM et al (2014). AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline. J Am Coll Cardiol, 63(22):57-185. 11. Qureshi W, Mittal C, Patsias I, et al (2014). Restarting anticoagulation and outcomesafter major gastrointestinal bleeding in atrial fibrillation. Am J Cardiol, 113(4):662-8. 12. Radaellia F, Dentalib F, Repicic A (2015). Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Digestive and Liver Disease, 47:621-627. 13. Roudaut R, Serri K, Lafitte S (2007). Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart, 93:137–142. 14. Schulman S, Kearon C (2005). Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost, 3:692-694. 15. Tran HA, Chunilal SD, et al (2013). An update of consensus guidelines for warfarin reversal. MJA, 198(4):198-199. Ngày nhận bài báo: 15/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019