Bài giảng Vai trò DPP4 trong tiếp cận điều trị đái tháo đường lấy bệnh nhân làm trung tâm - Vũ Thị Thanh Huyền

Vai trò DPP4 trong tiếp cận điều trị đái tháo đường lấy bệnh nhân làm trung tâm PGS. TS. BS. Vũ Thị Thanh Huyền Giảng viên, Đại học Y Hà Nội Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa trung ương 1 Cơ sở của việc sử dụng Sitagliptin trong suốt quá trình tiến triển của bệnh đái tháo đường Type 2 2 Quá trình tiến triển Đái tháo đường Type 2 Quá trình suy giảm chức năng tế bào beta và tăng tổng hợp Glucose Diễn tiến của bệnh ĐTĐ2 Kháng insulin Sản phẩm đường từ gan Nồng độ Insulin Chức năng tế bào Beta 4–7 năm RLDN glucose Đái tháo đường Chẩn đoán ĐTĐ Reprinted with permission from Ramlo-Halsted BA et al. T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care. 1999;26:771–789. 2. Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4047–4058. 3 Rối loạn Glucagon ở các bệnh nhân ĐTĐ Type 2 đóng vai trò quan trọng trong việc tăng đường huyết1 Sau các bữa ăn chứa carbohydrate, glucagon không bị giảm tiết ở các bệnh nhân ĐTĐ Type 2(n=12) so với nhóm khỏe mạnh (n=14) Type 2 Diabetes Normal Glucose Tolerance 360 L d / 330 g m 300 , e 270 s o c 240 u l 110 G 80 / g 150 p , 135 n 120 L o g m 105 a c 90 u l G –60 0 60 120 180 240 Time, min T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Reproduced with permission from Müller WA et al. N Engl J Med. 1970;283:109–115. 4 Suy giảm chức năng tế bào Beta xảy ra khi bệnh nhân tiến triển từ đường huyết bình thường sang ĐTĐ21 1000 Ở các BN không có ĐTĐ 2, tiết insulin tăng 2 – lên đáp ứng theo mức tăng Glucose m · 1 nhưng được duy trì khi nồng độ glucose – 800 Lean NGT n i trở về bình thường1 m Obese NGT Tertiles · l o IGT m p 600 T2DM Quartiles , e Ở các BN ĐTĐ 2, tiết insulin không đáp t a R ứng theo mức tăng Glucose do đó nồng n 1 o 400 độ glucose trong máu trở nên cao i t e r c e S n 200 i l u s n I 0 5 10 15 20 25 Plasma Glucose, mmol/L Mặc dù duy trì Insulin nội sinh, tuy nhiên các điều trị thay thế Insulin vẫn thường được yêu cầu2 NGT = normal glucose tolerance; IGT = impaired glucose tolerance; T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Reproduced with permission from Ferrannini E et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:493–500. 2. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379. 5 Đa cơ chế bệnh sinh gây tăng đường huyết 6 Mục tiêu điều trị  Trì hoãn các tiến triển tự nhiên của ĐTĐ  Phối hợp thuốc tác động vào cơ chế đa bệnh sinh gây tăng đường huyết  Duy trì đường máu ổn định tránh các biến chứng đặc biệt là các biến cố tim mạch 7 Khuyến cáo và mức độ chấp nhận Insulin của bệnh nhân 8 ADA/EASD 2015: Khuyến cáo chung cho các thuốc điều trị đái tháo đường Type 21 • Thêm vào chế độ ăn, kiểm soát cân nặng và tập luyện Monotherapy Metformina • Các bệnh nhân có HbA1c ≥9.0%, xem xét • Nếu đơn trị bằng metformin không đạt được phối hợp 2 nhóm thuốc (không phải điều trị mục tiêu HbA1c theo cá thể sau 3 tháng, thêm Insulin) hoặc điều trị bằng Insulin một nhóm thuốc thứ 2 Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Dual + + + + + + Insulin Therapy SU TZD DPP-4i SGLT-2i GLP-1-RA (basal) • Nếu 2 nhóm thuốc vẫn không đạt được mục • . tiêu cá thể HbA1c sau 3 tháng, thêm một nhóm thuốc thứ 3 aUnless there are explicit contraindications. ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes; DPP-4i = dipeptidyl peptidase 4 inhibitor; SGLT-2i = sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor; GLP-1-RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinedione. 1. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015;38:140–149. 9 ADA/EASD 2015: Khuyến cáo chung cho các thuốc điều trị đái tháo đường Type 21 • Thêm vào chế độ ăn, kiểm soát cân nặng và tập luyện Metformin + SU + TZD + DPP-4i + SGLT-2i + GLP-1-RA + Insulina + TZD SU SU SU SU TZD Triple or DPP-4i or DPP-4i or TZD or TZD or TZD or DPP-4i Therapy or SGLT-2i or SGLT-2i or SGLT-2i or DPP-4i or Insulina or SGLT-2i or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulina or Insulina or GLP-1-RA or Insulina or Insulina • Nếu điều trị bằng 3 thuốc vẫn chưa đạt được mục tiêu sau 3 tháng: –Điều trị tiêm (cho những bệnh nhân Combination Metformin + Metformin + đang uông thuốc) Injectable Basal insulin + Basal insulin + Therapy Mealtime insulin GLP-1-RA –Insulinh nền (cho các bệnh nhân đồng vận GLP-1) • Not all classes of medications are reflected –Đồng vận GLP-1- hoặc Insulin cùng với here. See Position Statement for additional thời gian ăn (cho những bệnh nhân tổi information. ưu hóa điều trị bằng Insulin nền, TZD hoặc SGLT-2i aUsually a basal insulin (eg, NPH, glargine, detemir, degludec). ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes; DPP-4i = dipeptidyl peptidase 4 inhibitor; SGLT-2i = sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor; GLP-1-RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinedione. 1. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015;38:140–149. 10 ADA/EASD khuyến cáo cá thể hóa điều trị đái tháo đường Type 21,2 . Cá thể hóa điều trị là nền tảng của thành công . Tất cả các quyết định điều trị, nếu có thể, nên kết hợp với sở thích, nhu cầu và các giá trị của bệnh nhân . Nhà lâm sàng và bệnh nhân là các đối tác của nhau, 2 bên trao đổi các thông tin và cân nhắc các lựa chọn để đạt được sự đồng thuận . Kết nối giữa bệnh nhân và nhân viên y tế có thể làm tăng tuân thủ điều trị ADA = American Diabetes Association; EASD = European Association for the Study of Diabetes; T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379. 2. Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015;38:140–149. 11 Sở thích của bệnh nhân trong điều trị ĐTĐ1 International Diabetes Management Practices Study questionnaire was administered to patients with diabetes in 18 countries, to assess patient preferences for diabetes treatment Oral vs injection was the most important driver of preference Type 2 Diabetes Type 2 Diabetes, Insulin-Naive (n=11,883) (n=7,751) Dạng dùng (uống hoặc tiêm) Nguy cơ hạ đường huyết (cao hoặc 13.09% 19.04% thấp) 30.86% Liều dùng(Ngày 1 lần, 2 lần hoặc 3 13.75% lần) 47.48% 20.07% Tác dụng phụ (Nhẹ không đe dọa tính mạng, khó chịu không đe dọa 8.70% tính mạng và nghiêm trọng) 18.47% Duy trì kiểm soát đường huyết (trong 11.67% 16.98% phần lớn thời gian so với trong một khoảng thời gian và hiểm khi) qd = once daily; bid = twice daily; tid = three times daily. 1. Casciano R et al. Int J Clin Pract. 2011;65:408–414. 12 Bệnh nhân đề kháng với Insulin Dựa trên khảo sát trên Internet với Dựa trên khảo sát trên Internet- với 1250 502 bệnh nhân ĐTĐ Type 1 hoặc 2 chuyên gia người điều trị cho BN ĐTĐ2 đang được điều trị -Insulin1 57% bỏ qua tiêm insulin Chỉ 9.7% báo cáo rằng bệnh nhân 20% bỏ qua “ một và lần của họ rất thành công khi điều hoặc thường xuyên” chỉnh liều Insulin ĐTĐ Type 2 là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự thiếu hụt Insulin1 T1DM = type 1 diabetes mellitus; T2DM = type 2 diabetes mellitus. 1. Peyrot M et al. Diabetes Care. 2010;33:240–245. 2. Peyrot M et al. Diabetes Med. 2012;29:682–689. 13 Nỗi sợ hãi hạ đường huyết tăng lên khi bệnh nhân từng bị 1 cơn hạ đường huyết1 Câu hỏi khảo sát trên 335 bệnh nhân bị đái tháo đường Type 1 hoặc Type 2 Các bệnh nhân “thình thoảng” hoặc “luôn” có nỗi sợ bị hạ đường huyết lạia 100 84.2 % , a i m e 75 c y l 63.6 Type 1 diabetes g o p y Type 2 diabetes H 50 g 37.8 n i 29.9 r a e F s 25 t n e i t a P n=193 n=97 n=55 n=19 0 After mild to moderate After severe hypoglycemic eventb hypoglycemic eventb T1DM = type 1 diabetes mellitus; T2DM = type 2 diabetes mellitus. aPatients recorded the frequency of mild or moderate hypoglycemic episodes experienced during the preceding month and the frequency of severe hypoglycemia experienced during the preceding 12-month period and lifetime. bDefinitions of mild or moderate hypoglycemia as a glucose level ≤4.0 mmol/L and severe hypoglycemia requiring external assistance and plasma glucose <2.8 mmol/L were used. 1. Leiter LA et al. Can J Diabetes. 2005;29:186–192. 14 Bệnh nhân có hạ đường huyết từ trung bình đến nặng sẽ tăng nguy cơ ngừng thuốc điều trị1 Dựa trên phân tích hồi cứu của dữ liệu Ingenix IMPACT ≈45 kế hoạch quản lý sức khỏe với hơn 30 triệu người tham gia từ tháng 1 năm 1999 đến tháng 9 năm 2008 Nguy cơ ngừng thuốc khi có trên 1 biến cố hạ đường huyếtc OR (95% CI) P Value Ngừng trong vòng 6 tháng 1.26 (1.22, 1.31) <0.0001 Ngừng trong hơn 6 tháng tiếp theo 1.14 (1.09, 1.19) <0.0001 0 1 2 CI = confidence interval; OR = odds ratio. aAnalysis adjusted for age, gender, region, insurance, antihyperglycemic class, and comorbidities. bDefined as any inpatient or outpatient visit associated with an ICD-9 code for hypoglycemia. cDefined as a gap of ≥30 days without any antidiabetic medication supply. 1. Bron M et al. Postgrad Med. 2012;124:124–132. 15