Bài giảng Sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm – Nguyễn Ngọc Khôi

3/7/2017 1 1 SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khôi BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh Mục tiêu 2 1. Trình bày được đặc điểm bệnh học, nguyên nhân, cách chẩn đoán bệnh trầm cảm 2. Trình bày được các tính chất của thuốc sử dụng trong trị liệu 3. Áp dụng được trong các trường hợp điều trị 3/7/2017 2 Nội dung 1. Mở đầu 2. Bệnh học 3. Điều trị 4. Các ca lâm sàng 3 Mở đầu 4 Rối loạn tính khí (Mood disorders) Jeffrey E. Kelsey, D. Jeffrey Newport, and Charles B. Nemeroff, Principles of Psychopharmacology for Mental Health Professionals, John Wiley & Sons, 2006 Trầm cảm (Major Depressive Disorder) Rối loạn lưỡng cực (Bipolar Disorders) Rối loạn trầm cảm nhẹ (Dysthymic Disorder) 3/7/2017 3 Mở đầu 5 Tỷ lệ trầm cảm Portrait du Dr. Garchet by Vincent van Gogh David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 Bệnh học 6 Nguyên nhân 1. Yếu tố di truyền 2. Rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh 3. Các yếu tố ảnh hưởng tâm lý 3/7/2017 4 Bệnh học 7 Yếu tố nguy cơ Có tình trạng trầm cảm trước đây Tiền sử gia đình Nữ giới Sinh con (trầm cảm sau khi sinh) Sang chấn lúc nhỏ Cuộc sống căng thẳng Ít hoạt động xã hội Bệnh nặng Mất trí nhớ Lạm dụng thuốc Bệnh học 8 Nguyên nhân Sex Ngon miệng Gây hấn Tập trung Hứng thú Hoạt động Trầm cảm Lo âu Đau Khó chịu Suy nghĩ 1. Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications: 2nd ed. Cambridge University Press 2000. 2. Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43. 3. Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35. 4. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114. Norepinephrine (NE) Serotonin (5-HT) 3/7/2017 5 Bệnh học 9 Nguyên nhân Mary Anne Koda-Kimble, Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, Lippincott Williams & Wilkins, 2008 Bệnh học 10 Nguyên nhân Mary Anne Koda-Kimble, Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, Lippincott Williams & Wilkins, 2013 Các thuốc tim mạch β-blocker Clonidin Methyldopa Reserpin Thuốc tác động TKTW Barbiturat Cloral hydrat Ecstasy (MDMA) Ethanol Vareniclin Các thuốc hormon Anabolic steroid Corticosteroid Gonadotropin-releasing hormone Progestin Tamoxifen Các thuốc khác Efavirenz Interferon Isotretinoin Mefloquin Levetiracetam Do sử dụng thuốc 3/7/2017 6 Bệnh học 11 Chẩn đoán 1. Trạng thái u uất cả ngày 2. Giảm hay mất mọi hứng thú 3. Giảm cân, chán ăn (có khi thèm ăn quá mức) 4. Mất ngủ (có khi ngủ nhiều quá mức) 5. Cảm thấy bồn chồn lo âu, đứng ngồi không yên 6. Mệt mỏi, cảm giác mất hết năng lượng 7. Cảm giác mình rất vô dụng hay phạm nhiều khuyết điểm, tội lỗi 8. Giảm khả năng tập trung hay đưa ra quyết định 9. Có ý nghĩ chết chóc, muốn tự sát Bảng tiêu chuẩn DSM V Bệnh học 12 Chẩn đoán 1. 5 triệu chứng (2 tuần) ít nhất tiêu chí (1) / (2) 2. Các triệu chứng ảnh hưởng hoạt động xã hội, nghề nghiệp 3. Không do ảnh hưởng sinh lý của một chất (thuốc) hoặc một tình trạng bệnh lý (suy giáp) Bảng tiêu chuẩn DSM V 4. Phân biệt một số tình trạng tâm lý (mất người thân), bệnh tâm thần khác 3/7/2017 7 Bệnh học 13 Chẩn đoán PHQ-9 Điều trị 14 Phân loại ỨC CHẾ TÁI HẤP THU MONOAMIN SSRI Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin Paroxetin, Sertralin SNRI Venlafaxin, Desvenlafaxin, Duloxetin TCA Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Desipramin Imipramin, Nortriptylin TÁC ĐỘNG TRÊN NHIỀU CƠ CHẾ KHÁC NHAU Aminoketon Bupropion Triazolopyridin Nefazodon,Trazodon Tetracyclic Mirtazapin ỨC CHẾ MEN PHÂN HỦY MONOAMIN IMAO Phenelzin, Selegelin,Tranylcypromin 3/7/2017 8 Điều trị 15 Các thuốc SSRI David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Điều trị 16 Các thuốc Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Ức chế tái hấp thu chọn lọc trên 5-HT T1/2 33 h Tmax 2-4 h Chuyển hóa ở gan CYP2C19 và 3A4 Khởi đầu: 20 mg/ngày 1 tuần tăng thêm 20 mg 8/2011: FDA ≤ 40 mg Buồn nôn, khô miệng, mất ngủ, đổ mồ hôi, rối loạn chức năng sinh dục, ngủ gật Citalopram SSRI 3/7/2017 9 Điều trị 17 Các thuốc T1/2 168-216 h Ức chế mạnh 2D6 3A4 Khởi đầu: 20 mg/ngày Max: 60-80 mg/ngày Lo âu, mất ngủ, nhức đầu, ↓ cân, RL chức năng sinh dục Fluoxetin I SSRI Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Ức chế tái hấp thu chọn lọc trên 5-HT Điều trị 18 Các thuốc T1/2 24h Chuyển hóa CYP1A2 2C9 2D6 và 3A4 Fluvoxamin Mất ngủ, lơ mơ nhức đầu, RL chức năng sinh dục II CĐ chính: OCD Khởi đầu: 50 mg/ngày Liều điều trị: 100-300mg/ngày SSRI Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Ức chế tái hấp thu chọn lọc trên 5-HT 3/7/2017 10 Điều trị 19 Các thuốc T1/2 21 h Chuyển hóa CYP 2D6 Ức chế CYP 2D6 và 3A4 (ít hơn) TK: Ngủ lơ mơ TH: Khô miệng, táo bón, tăng cân nhẹ SD: RL chức năng sinh dục Paroxetin I Sd tốt cho BN khó ngủ Khởi đầu: 20 mg/ngày (tối) TB: 40-50 mg/ngày SSRI Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Ức chế tái hấp thu chọn lọc trên 5-HT Điều trị 20 Các thuốc I Khởi đầu: 50 mg/ngày Liều điều trị: 150-200mg/ngày T1/2 25 h Buồn nôn, tiêu chảy / phân lỏng, khó tiêu, khô miệng, lơ mơ, chóng mặt, mất ngủ, run, chậm xuất tinh, đổ mồ hôi Sertralin Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Ức chế tái hấp thu chọn lọc trên 5-HT SSRI 3/7/2017 11 Điều trị 21 Các thuốc SNRI David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 Venlafaxin Desvenlafaxin Duloxetin Điều trị 22 Các thuốc Ức chế tái hấp thu NE, 5-HT T1/2 11h Chuyển hóa CYP2D6 II Là chất thay thế tốt khi thất bại với các SSRI khác Khởi đầu: 75 mg/ngày 225–375 mg/ngày (nội trú) 150–225 mg/ngày (ngoại trú) Venlafaxin Chán ăn, suy nhược, táo bón, chóng mặt, khô miệng, buồn nôn, căng thẳng, lơ mơ, đổ mồ hôi SNRI Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ 3/7/2017 12 Điều trị 23 Các thuốc Ức chế tái hấp thu norepinephrin, serotonin T1/2 11h Chuyển hóa CYP2D6 1A2 Khởi đầu: 40mg/ngày Max: 120mg/ngày Không tăng hiệu quả khi > 60mg/ngày Duloxetin Buồn nôn, khô miệng, táo bón, tiêu chảy, giảm ngon miệng, nôn mửa, mệt mỏi, lơ mơ, mất ngủ, chóng mặt, suy nhược, kích động, tăng đổ mồ hôi và giảm chức năng tình dục SNRI Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Điều trị 24 Các thuốc David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 TCA 3/7/2017 13 Điều trị 25 Các thuốc Ức chế tái hấp thu NE và 5-HT T1/2 10–50 h Chuyển hóa: CYP1A2 2C 2D6 3A4 Trầm cảm Lo âu Mất ngủ Ngoại trú: max 150 mg/ngày Nội trú: max 300 mg/ngày Sử dụng buổi tối Tác dụng kháng cholinergic (khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác) Tăng cân Hạ huyết áp tư thế Buồn ngủ Mệt mỏi IMAO ↔ TCA (2 tuần) Amitriptylin TCA Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Điều trị 26 Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc NE T1/2 20-25h Chuyển hóa: CYP1A2 2C 2D6 3A4 -nt- Khởi đầu 75 -150mg/ngày Điều trị: 100–200mg/ngày Max: 300 mg/ngày Desipramin TCA Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Tác dụng kháng cholinergic (khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác) Tăng cân Hạ huyết áp tư thế Buồn ngủ Mệt mỏi 3/7/2017 14 Điều trị 27 Các thuốc Ức chế tái hấp thu NE và 5-HT NE > 5-HT T1/2 8–20h Chuyển hóa thành desipramin Chuyển hóa: CYP1A2 2C 2D6 3A4 Trầm cảm Rối loạn hoảng sợ Lo âu Mất ngủ Khởi đầu 75 mg/ngày Có thể tăng đến 150–200mg/ngày Imipramin TCA Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ Tác dụng kháng cholinergic (khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác) Hạ huyết áp tư thế Buồn ngủ Mệt mỏi Điều trị 28 Các thuốc Ức chế tái hấp thu:  Dopamin  NE  5-HT T1/2 21 h Chuyển hóa CYP2B6 Bupropion Lo âu, mất ngủ, buồn nôn, nhức đầu CCĐ: bệnh nhân có tiền sử động kinh II / I: khi BN muốn cai thuốc lá, hay rối loạn CNSD khi sd SSRI Khởi đầu: 150 mg/ngày ↑: 150 mg x 2l /ngày Max: 450 mg/ngày Aminoketon Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ 3/7/2017 15 Điều trị 29 Các thuốc David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 Nefazodon Triazolopyridin Điều trị 30 Các thuốc Ức chế tái hấp thu và vị trí tác động của serotonin T1/2 8h Chuyển hóa CYP3A4 Ức chế CYP3A4 2C6 Qua nhau thai Buồn ngủ CCĐ: có thai Nefazodon II: BN mất ngủ, rối loạn CNSD khi sd SSRI Khởi đầu 100 mgx2 lần/ngày Gia tăng đến liều điều trị: 300–600 mg/ngày Triazolopyridin Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ 3/7/2017 16 Điều trị 31 Các thuốc David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 Trazodon Triazolopyridin Điều trị 32 Các thuốc T1/2 5-9 h Chuyển hóa CYP3A4 Ngủ gật, chóng mặt, buồn nôn, bồn chồn Trazodon II: Thường phối hợp để đề phòng mất ngủ khi sd SSRI 200-500 mg/ngày Triazolopyridin Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ 3/7/2017 17 Điều trị 33 Các thuốc David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 Mirtazapin Tetracyclic Điều trị 34 Các thuốc Tác động trên nhiều loại receptor khác nhau T1/2 30 h Dung nạp tốt Chuyển hóa CYP2D6 3A4 1A2 Buồn ngủ, thèm ăn, lên cân, chóng mặt Mirtazapin II: có thể sd ở BN đề kháng với các trị liệu khác Khởi đầu: 15 mg/ngày (đêm) Max: 45 mg/ngày Tetracyclic Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ 3/7/2017 18 Điều trị 35 Các thuốc David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 IMAO Điều trị 36 Các thuốc IMAO T1/2 0,5-4 h BN ngoại trú với triệu chứng không điển hình Không gây buồn ngủ 45–90 mg/ngày TK: chóng mặt, nhức đầu, buồn ngủ, rối loạn giấc ngủ TH: táo bón, khô miệng, rối loạn tiêu hóa), tăng transaminase huyết thanh tăng cân TM: hạ huyết áp thế đứng, SD: rối loạn xuất tinh, liệt dương “Hội chứng phômai” Phenelzin IMAO Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ 3/7/2017 19 Điều trị 37 Các thuốc IMAO T1/2 1-2 h 30 mg/ngày, Khi cần có thể tăng lên 60 mg/ngày Tranylcypromin IMAO Cơ chế DĐH Điều trị Tác dụng phụ TK: mất ngủ, chóng mặt, nhức đầu TH: khô miệng, chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, táo bón TM: hạ huyết áp thế đứng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, phù ngoại biên, đánh trống ngực SD: liệt dương, chậm xuất tinh, bí tiểu Tăng cân Điều trị 38 Các thuốc David S. Baldwin, Jon Birtwistle, An Atlas of Depression, The Parthenon Publishing Group, 2002 Chủ yếu để điều trị rối loạn lưỡng cực, ngăn ngừa giai đoạn hưng cảm Không đáp ứng với các thuốc điều trị trầm cảm khác PO 600 mg chia làm 2 lần /ngày hay 900 mg chia làm 3 lần /ngày Lithium 3/7/2017 20 Điều trị 39 Các thuốc dược liệu Saint John's wort Hypericum perforatum - Hypericaceae 300 mg cao chiết (chứa 0,3 % hypericin) x 3 lần mỗi ngày Có nhiều tương tác với các thuốc Điều trị 40 Các pha của trầm cảm Marie A. Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016 3/7/2017 21 Phác đồ Joseph T. DiPiro et al, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9th Edition, McGraw-Hill, 2014 Điều trị SSRI ĐÁP ỨNG MỘT PHẦN (liều max) Trầm cảm Không có chống CĐ ĐÁP ỨNG TỐT /TÁI DIỄN 41 KHÔNG ĐÁP ỨNG TÁC DỤNG PHỤ MỘT PHẦN (liều max) TỐT /TÁI DIỄN KHÔNG MỘT PHẦN (liều max) TỐT /TÁI DIỄN KHÔNG Thêm (Non –SSRI, lithium, thyroid hormon thuốc tâm thần Duy trì 4-9 tháng (12-36 tháng – khi cần) Thay (non –SSRI) Thêm (Non –SSRI, lithium, thyroid hormon thuốc tâm thần Duy trì 4-9 tháng (12-36 tháng – khi cần) Thay (non –SSRI) Thay (SSRI khác, non –SSRI) ĐÁP ỨNG ĐÁP ỨNG Duy trì 4-9 tháng (12-36 tháng – khi cần) Thêm (Non –SSRI, lithium, thyroid hormon, thuốc tâm thần Hay thay (SSRI khác, non –SSRI) Tuân thủ? Điều trị 42 Marie A. Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016 3/7/2017 22 Marie A. Chisholm-Burns et al, Pharmacotherapy: Principle and Practice, 4th Edition, McGraw-Hill, 2016 Điều trị 43 Điều trị 44 Phác đồ Liệu pháp sốc điện (Electroconvulsive Therapy - ECT) Trầm cảm (tự tử) Hiệu quả 60-80% Nhược điểm: mất trí nhớ 2-3 tuần Chống chỉ định: BN gia tăng áp lực nội sọ 400 mA 70 -120 V 0,1 đến 0,5 s 3/7/2017 23 Điều trị 45 Phác đồ Kích thích thần kinh phế vị (Vagus nerve stimulation - VNS) FDA: chấp nhận từ 2005 Dùng trong trầm cảm kháng trị Điều trị 46 Phác đồ Liệu pháp sốc điện Anderson I. M., Fundamentals of Clinical Psychopharmacology, Taylor & Francis, 2004 3/7/2017 24 Điều trị 47 Lưu ý khi điều trị Thuốc Kháng cholinergic Buồn ngủ Chóng mặt (tư thế) Tăng cân Rối loạn CNSD SSRI +/- 0 0 +/- +++ TCA +++ +++ +++ ++ ++ Trazodon +++ 0 ++ ++ +a Bupropion 0 0 0 0 0 Nefazodon ++ 0 0 0 0 Venlafaxin +/- 0 0b 0 ++ Mirtazapin ++ 0 0 ++ 0 IMAO 0 + +++ ++ + Tác dụng phụ Charles R Craig and Robert E Stitzel, Modern Pharmacology With Clinical Applications (6th ed), Lippincott Williams & Wilkins, 2003 Điều trị 48 Lưu ý khi điều trị Tác dụng ức chế CYP Thuốc 1A2 2C 2D6 3A4 Bupropion 0 0 + 0 Citalopram 0 0 + NA Escitalopram 0 0 + 0 Fluoxetin 0 ++ ++++ ++ Fluvoxamin ++++ ++ 0 +++ Mirtazapin 0 0 0 0 Nefazodon 0 0 0 ++++ Paroxetin 0 0 ++++ 0 Sertralin 0 ++ + + Venlafaxin 0 0 0/+ 0 Joseph T. DiPiro et al, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8th Edition, McGraw-Hill, 2011 ++++, cao; +++, TB; ++, thấp; +, rất thấp; 0, không có 3/7/2017 25 Cà phê, trà, coca (cafein) Điều trị 49 Lưu ý khi điều trị Phô mai Các loại mắm từ cá, cá khô Rượu vang đỏ, bia Gan bò, heo, gà Yaourt Roach S, Introductory Clinical Pharmacology, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 Nước tương Sôcôla Trái cây: bơ, chuối, nho khô Tránh sử dụng với IMAO Điều trị 50 Lưu ý khi điều trị Đối tượng đặc biệt Giới tính (phụ nữ) Jeffrey A. Lieberman and Allan Tasman, Handbook of Psychiatric Drugs, John Wiley & Sons, 2006 Yếu tố Ảnh hưởng Lý do Sự hấp thu qua tiêu hóa Ít acid tiêu hóa Làm trống dạ dày chậm Chậm hơn nam giới Thể tích phân bố Thay đổi Tỷ lệ mô mỡ cao Giữ nước trong lúc có kinh nguyệt Sử dụng thuốc ngừa thai Thay đổi sự chuyển hóa ở gan của TCA Người già Chọn thuốc ít bị ảnh hưởng về T1/2 và nồng độ ổn định (SSRI) 3/7/2017 26 Điều trị 51 Lưu ý khi điều trị Đối tượng đặc biệt Jeffrey A. Lieberman and Allan Tasman, Handbook of Psychiatric Drugs, John Wiley & Sons, 2006 Các bệnh đi kèm Suy giảm chức năng thận điều chỉnh liều (fluoxetin và sertralin không cần hiệu chỉnh) Suy giảm chức năng gan TCA: ↑ nồng độ (TDM: định lượng nồng độ trong máu) SSRI: ↓ liều (SSRI chuyển hóa nhiều ở gan) CCĐ: Nefazodon (gây tổn thương gan) Phụ nữ có thai, cho con bú Cân nhắc lợi/hại khi điều trị Chưa có bằng chứng gây quái thai của thuốc Qua sữa: thận trọng Các ca lâm sàng 52 Ca LS 1.a M.C là BN nam 26 tuổi, được đem vào BV sau khi có ý định nhảy cầu để tự tử. M.C. nói rằng cuộc sống rất buồn và tội lỗi. M.C không thể ngủ và kém ăn. Các thông số sinh hóa đều ở giá trị bình thường. Thuốc nào sau đây có thể sử dụng? a. Paroxetin b. Amitriptilin c. Imipramin và olanzapin d. Trazodon 3/7/2017 27 Các ca lâm sàng 53 Ca LS 1.b (tt) Cần bao lâu để M.C. phục hồi về trạng thái bình thường? a. Một tuần b. Hai tuần c. Bốn tuần d. Tám tuần Các ca lâm sàng 54 Ca LS 1.c (tt) Khi M.C. đã phục hồi về trạng thái bình thường, cần tiếp tục trị liệu bao lâu? a. Một tháng b. Hai tháng c. Sáu tháng d. Mãi mãi 3/7/2017 28 Các ca lâm sàng 55 Ca LS 2 Một BN nữ 40 tuổi mắc chứng trầm cảm tái diễn. Năm vừa qua, bà có 3 đợt trầm cảm. 6 tháng gần đây, tình trạng này đáp ứng một phần khi điều trị bằng fluoxetin 20 mg/ngày. Xử trí? a. Ngừng fluoxetin và chuyển sang paroxetin b. Tiếp tục sử dụng fluoxetin, đồng thời thêm lithium c. Gia tăng liều fluoxetin lên 40 mg/ngày d. Giảm liều fluoxetin từ từ và thay dần bằng venlafaxin Các ca lâm sàng 56 Ca LS 3 Thuốc chống trầm cảm nào sau đây rất nguy hiểm khi phối hợp với fluvoxamin? a. Phenelzin b. Paroxetin c. Sertralin d. Imipramin 3/7/2017 29 Các ca lâm sàng 57 Ca LS 4a. R.S. là một phụ nữ 36 tuổi, vừa sinh con 4 tuần. Sau khi kiểm tra cho thấy bà mắc chứng trầm cảm sau khi sinh. BS ghi toa sertralin 50 mg/ngày sử dụng liên tục trong 6 tháng, sau đó mới tái khám. Là dược sĩ, bạn không đồng ý với toa này. Với lý do: a. Sử dụng sertralin làm gia tăng rối loạn tâm thần b. Cần phải theo dõi R.S. chặt chẽ hơn c. Không sd sertralin cho người có ý muốn tự tử d. Nên cho R.S. nhập viện ngay Các ca lâm sàng 58 Ca LS 4b. R.S. tái khám sau 6 tháng. Bà không có đáp ứng với với sertralin. Thay đổi? a. Ngừng sử dụng sertralin và thay bằng fluoxetin b. Tối ưu hóa liều sertralin c. Ngừng sertralin và bắt đầu ECT d. Giảm liều sertralin và từ từ thay bằng venlafaxin 3/7/2017 30 Các ca lâm sàng 59 Ca LS 5. BN nam 85 tuổi, có tiền sử 35 năm mắc chứng trầm cảm (thể trạng gầy yếu). 4 tuần gần đây, ông có những biểu hiện nặng hơn: luôn nói về cái chết, không chịu ăn uống, sụt 10 kg trong vòng 1 tháng. Cách điều trị như thế nào sau đây là phù hợp? a. Sd mirtazapin b. Sd fluoxetin c. ECT d. Sd olanzapin