Bài giảng Siêu âm thành ngực phát hiện tái phát và di căn sau mổ K vú - Phan Thanh Xuân

Siêu âm thành ngực phát hiện tái phát và di căn sau mổ K vú Bs Jasmine Thanh Xuân Bs Phan Thanh Hải PKĐK Medic TPHCM  Tái phát tại chỗ /di căn sau điều trị K vú (phẫu, hóa và/hoặc xạ trị, 1- 5-10 năm), # 10-15%.  Không thể chụp nhũ ảnh khi đã đoạn nhũ, trong khi MRI thành ngực giá đắt, không linh hoạt  SA rất hữu ích theo dõi sau điều trị (sẹo mổ, da - mô mềm thành ngực, xương ức, các xương sườn, khớp ức-sườn, nhóm hạch nách-cổ, trên-dưới đòn và các phần mềm lân cận, tìm tái phát- di căn).  Kết hợp SA Doppler, SA đàn hồi (nhiều thông tin)  SA bụng, CT, MRI (di căn).  Vai trò FNAC >> Core biopsy. VẤN ĐỀ 1/17/2019 2 Nội dung I. Khảo sát sẹo mổ và mô mềm thành ngực: 1. Giải phẫu SA mặt cắt vú /thành ngực trước và sau mổ 2. Các biến đổi thành ngực khi có tái phát- di căn II. Khảo sát xương ức, xương sườn, khớp ức sườn. 1. Giải phẫu SA xương ức, xương sườn và khớp ức sườn 2. Giải phẫu SA xương ức và các xương sườn. 3. Các hình thái di căn xương và mô mềm vùng ngực. III. Khảo sát các nhóm hạch vùng ngực - cổ 1. Giải phẫu hạch và các dẫn lưu bạch huyết vùng ngực. 2. Hình thái hạch nghi ngờ ác tính- ác tính IV. Khảo sát bụng- màng phổi tìm di căn V. Kết luận 1/17/2019 3 Một số hình dạng vú sau mổ 1/17/2019 4  Cấu trúc vú sau mổ đã thay đổi, do đó cần nắm rõ các loại phẫu thuật vú và tần suất của mô bị di căn để phát hiện tổn thương.  Kỹ năng thực hành khám cần tỉ mỉ, các đường cắt cần khảo sát rộng ra các vùng quanh vú 1. Giải phẫu SA mặt cắt vú- thành ngực trước và sau mổ: I. Khảo sát sẹo mổ và mô mềm thành ngực 5 Trước mổ: da, mỡ trước vú, khối sợi -tuyến vú, mỡ sau vú, cơ ngực lớn, cơ ngực bé, xương sườn, màng phổi, phổi. Sau mổ tái tạo: từ ngoài vào trong gồm da, mô mỡ, khối cơ ngực, xương sườn, màng phổi. 2. Các biến đổi thành ngực khi có tái phát- di căn: Da:  Nốt nhỏ dưới da có màu hồng, đỏ, d# 0,5-1cm.  SA nốt echo kém nằm sát bề mặt da, có thể vài nốt hoặc thành chùm ở thành ngực, nách và cánh tay, thường liên quan bên vú bệnh.  Chỉnh máy để khảo sát da: chỉnh tần số đầu dò, zoom lớn màn hình. I. Khảo sát sẹo mổ và mô mềm thành ngực 1/17/2019 6 2. Các biến đổi thành ngực khi có tái phát Mô mềm thành ngực:  Tổn thương tái phát tại chỗ: giống sang thương K vú. (echo kém, bờ không đều, hình sao, bờ đa cung, vi vôi (+/-), mạch máu (+/-)  Phân biệt: tụ dịch (seroma), nang dầu, hoại tử mỡ thành ngực sau mổ. I. Khảo sát sẹo mổ và mô mềm thành ngực 1/17/2019 7 1/17/2019 8 Nang dầu thành ngực sau mổ tái tạo Tụ dịch dưới sẹo mổ (seroma) Sang thương lành tính sau phẫu thuật 1/17/2019 9 Sang thương tái phát thành ngực P ở BN 55F, sau mổ đoạn nhũ 7 năm Tái phát thành ngực P đa ổ sau đoạn nhũ 3 năm Sang thương tái phát sau phẫu thuật 1/17/2019 10 55F, sau mổ tái tạo K vú P # 5 năm Nốt echo kém dạng đặc, kém hơn mô mỡ bên trên, kích thước rất nhỏ, d= 4mm, bờ không đều, nằm trong cân cơ ngực, sau lớp mỡ. B-mode: Bi-rads 3 Siêu âm đàn hồi SE: Tsukuba score (4), Ratio(B/A)= 3,59 và 4,28 FNAC= Carcinome tuyến 1/17/2019 11 55F, sau mổ tái tạo K vú P # 5 năm Nốt echo kém dạng đặc thứ 2 trên cùng BN B-mode: Bi-rads 3 Siêu âm đàn hồi SE: Tsukuba score (4), Ratio(B/A)= 3,59 và 4,28 FNAC= Carcinome tuyến 1/17/2019 12 Tái phát thành ngực sau đoạn nhũ 2. Các biến đổi thành ngực khi có tổn thương di căn:  Tổn thương di căn đến cơ ngực, khớp ức sườn, xương ức, xương sườn luôn làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng mà nó xâm lấn  Hình ảnh giống K vú: [echo kém, bờ không đều, mạch máu tăng sinh nhiều (+/-)]  Có thể gây hủy xương, nham nhở màng xương, tăng sinh mạch máu.  Bệnh nhân thường than đau ở các vùng xương có di căn, gợi ý cho bác sĩ SA tìm kỹ tái phát ở các vùng này. 1/17/2019 13 I. Khảo sát sẹo mổ và mô mềm thành ngực 1/17/2019 14 Thay đổi cấu trúc giải phẫu mô mềm vùng tái phát-di căn  Cán ức: phần rộng và dài nhất, có hõm khớp để khớp với x.đòn, sụn sườn 1 và một phần sụn sườn 2.  Thân ức: Thân x.ức hai bên có diện khớp để khớp với các sụn sườn 3-4-5-6-7  Mũi ức: là phần cuối của x.ức, dẹt, mảnh, nhọn, thường cấu tạo bằng sụn.  12 đôi x.sườn: 7 đôi x. sườn thật, 3 đôi x.sườn giả, 2 đôi x.sườn cụt 1/17/2019 15 II. Khảo sát x.ức, các x.sườn, khớp ức sườn 1. Giải phẫu học x. ức xương dẹt, dài, nằm giữa phía trước ngực: Giải phẫu Siêu âm x. ức • Cắt ngang x.ức từ trên xuống: – cán x.ức hơi lõm, bờ xương echo dày (vùng khớp ức- đòn). – nhô lên hình vòng cung (nơi tiếp giáp của sụn sườn 1 và khe khớp nối cán ức và thân x.ức) – nằm ngang (khớp sụn sườn 2-3-4-5). • Cắt dọc x. ức: thân xương là một đường thẳng, có khe khớp hơi nhô lên giữa cán và thân xương, là nơi tiếp giáp của sụn sườn 2 (còn gọi là góc Louis) II.Khảo sát xương ức, các xương sườn, khớp ức sườn. 1/17/2019 16 1/17/2019 17 Cắt ngang xương ức Lõm: (Cán ức) ngang chỗ nối x.đòn Lồi: (cán ức) chỗ nối x. sườn 1 Ngang (thân ức): chỗ nối x.sườn 2- 3-4-5 1/17/2019 18 Cắt dọc xương ức Thân xương là một đường thẳng, bờ xương mỏng, có khe khớp hơi nhô lên giữa cán và thân xương, là nơi tiếp giáp của sụn sườn 2 (còn gọi là góc Louis) 2. Giải phẫu Siêu âm xương sườn Cắt dọc thân xương sườn:  Gồm phần sụn echo kém nằm ngang khớp vào x.ức ở các khớp ức- sườn.  Phần xương có echo dày, màng xương thẳng rõ. 1/17/2019 19 Cắt dọc xương sườn • Sụn sườn (1): echo kém, thấy từ bờ trước ra bờ sau. > 40t có phần vôi hóa echo dày trong sụn. • Thân xương sườn (2): echo dày, màng xương mỏng liên tục • Xương ức (3) 1/17/2019 20 1 2 3 1/17/2019 21 Cắt ngang sụn sườn Từ mặt cắt dọc thân x.ức ra hai bên khoảng 1- 1,5cm sẽ thấy các sụn sườn echo kém hình tròn hoặc oval, cách nhau bằng các cơ liên sườn, bên dưới là động mạch vú trong (# ngực trong) • Các di căn nhóm hạch vú trong sẽ thấy các cấu trúc hạch echo kém nằm giữa hai sụn sườn trên đường cắt này. 1/17/2019 22 Cắt ngang sụn sườn 3. Các hình thái di căn xương và mô mềm vùng ngực.  Di căn xương đứng thứ 3 sau di căn gan và phổi.  Thường nhất là di căn đốt sống ngực, hiếm hơn là di căn x.ức và x.sườn.  Thường kết hợp di căn x.ức với di căn mô mềm khớp ức sườn.  Cần khảo sát x.ức bằng các đường cắt ngang, dọc theo x. ức và các khe khớp ức- sườn.  BN thường rất đau khi thay đổi tư thế từ ngồi sang nằm và ngược lại.  Đôi khi BN tự sờ thấy u hay vùng nhô cao bất thường ở thành ngực có tổn thương. II.Khảo sát x.ức, các x.sườn, khớp ức sườn. 1/17/2019 23  Bờ xương nham nhở, không đều  Mất hình dạng bình thường của cán và thân x.ức, lồi lõm bất thường.  Dấu gãy x.ức, x.sườn (mất liên tục đường bờ xương)  Mô mềm vùng khớp ức-sườn dày lên, phản âm kém, tăng sinh mạch máu nhiều. 1/17/2019 24 Di căn xương ức- xương sườn 1/17/2019 25 Xương ức bình thường- di căn X.ức bình thường: cắt ngang, cắt dọc Di căn xương ức 1/17/2019 26 Di căn xương ức Cắt dọc x. ức: mất hình ảnh đường thẳng bình thường của thân xương. Bờ xương nham nhở, hủy xương, mạch máu tăng sinh. Di căn x.ức. Cắt ngang vùng chỗ nối giữa cán và thân x.ức (góc Louis): bờ xương nham nhở, lồi lõm, có dấu hủy xương/ K vú đã phẫu 7 năm 1/17/2019 27 Di căn mô mềm khớp ức-sườn  Khớp ức sườn 2-3-4 là nơi bám tận của bó cơ ngực lớn. Các dãi sợi cơ echo kém xen lẫn bó sợi cơ phản âm dày.  Tổn thương di căn: mất cấu trúc bình thường của bó sợi cơ, echo kém giống với K vú  Thương kết hợp di căn xương ức và di căn mô mềm khớp ức- sườn. 1/17/2019 28 Di căn mô mềm khớp ức-sườn 1/17/2019 29 Di căn xương và mô mềm Di căn hủy xương ức trên siêu âm. Chụp CT (cửa sổ xương): bờ xương ức nham nhở không đều, có dấu hủy xương ức +xương sườn 2 và xâm lấn mô mềm cạnh ức (mũi tên) 1/17/2019 30 Di căn xương và mô mềm SA: khối echo kém ở mô mềm vùng khớp ức sườn và hủy xương ức. Hình CT ngực (cửa sổ xương và cửa sổ nhu mô): cho thấy hủy x.ức kèm tổn thương đa nốt trong hai phổi, phì đại hạch trung thất /đoạn nhũ 5 năm. 1. Giải phẫu hạch và các dẫn lưu bạch huyết vùng ngực. III. Khảo sát các nhóm hạch vùng ngực - cổ 1/17/2019 31  97% dẫn lưu bạch huyết từ vú về nhóm hạch nách  Ngoài cơ ngực bé (nhóm 1)  Giữa cơ ngực bé /ngực lớn- hạch Rotter (nhóm 2)  Trong cơ ngực bé (nhóm 3)  Vùng đỉnh vú  Trên và dưới đòn  3% sẽ dẫn lưu về nhóm hạch vú trong 1/17/2019 32 Hạch trên đòn (nhóm V) Di căn hạch trong ung thư vú giai đoạn trễ. 2. Hình thái hạch nghi ngờ ác tính- ác tính:  Hạch tròn, trục dọc >=10mm.  Rốn hạch biến dạng, mất rốn hạch.  Vỏ hạch dày > =3mm  Vỏ hạch không đồng nhất, có viền halo xung quanh gợi ý tế bào K đã xâm nhiễm ra ngoài vỏ hạch. SA đàn hồi cho thấy vỏ hạch cứng.  Kết hợp FNAC để xác chẩn. III.Khảo sát các nhóm hạch vùng ngực - cổ 1/17/2019 33 1/17/2019 34 1/17/2019 35 Hạch di căn vùng cổ và hạ đòn / BN đoạn nhũ tái phát 1/17/2019 36 Di căn hạch vùng hạ đòn 1/17/2019 37 Tái phát di căn hạch cổ cạnh động mạch cảnh 1/17/2019 38 Hình chụp CT(cửa sổ nhu mô): di căn hạch cổ Cửa sổ xương: di căn hủy xương cùng /sau mổ đoạn nhũ (cùng bệnh nhân) 1/17/2019 39 IV. Khảo sát di căn xa vùng bụng Lưu ý gan, tuyến thượng thận, buồng trứng, màng phổi 1/17/2019 40 Di căn vú đơn ổ sau PT đoạn nhũ 18 năm Ca Lâm sàng  Tái phát & di căn sau mổ K vú chiếm tỷ lệ 10-15 % (1- 5- 10 năm), trong đó di căn xương chiếm hàng thứ 3 sau gan, phổi.  Ngoài khảo sát mô mềm thành ngực sau mổ, cần khảo sát kỹ xương ức, xương sườn, các khớp ức -sườn, các vị trí hạch tái phát (nách, cổ, dưới đòn, nhóm hạch vú trong..), đồng thời đánh giá các di căn xa như gan, buồng trứng, thượng thận, màng phổi  Kết hợp chụp CT ngực, bụng và sinh thiết để xác chẩn. IV. Kết luận 1/17/2019 41 1. Giải phẫu hạch vùng ngực và đầu mặt cổ. Nguồn: va-hach-bach-huyet-cua-tuyen-vu.html 2. Giải phẫu học xương lồng ngực.Nguồn: https://www.dieutri.vn/giaiphaunguoi/giai-phau-xuong- long-nguc/ 3. Huỳnh Đỗ Quyên. Giá trị tiên đoán dương các đặc điểm siêu âm hạch nách trên bệnh nhân ung thư vú. Nguồn: https://www.youtube.com/watch?v=uWx8ui63hK4 4. Võ Nguyễn Hoàng Khôi. Hạch đầu mặt cổ.Nguồn: file:///E:/8.%20VSUM%203- Hanoi%201.2919/SA%20sau%20mo%20k%20vu/TLTK%20cho%20b%C3%A0i%20vi%E1%BA% BFt/hach-daumatco-51753417.htm 5. Marco Colleoni, Zhuoxin Sun, Karen N. Price, Per Karlsson, John F. Forbes, Beat Thurlimann, Lorenzo Gianni, ¨ Monica Castiglione, Richard D. Gelber, Alan S. Coates, and Aron Goldhirsch. Annual Hazard Rates of Recurrence for Breast Cancer During 24 Years of Follow-Up: Results From the International Breast Cancer Study Group Trials I to V. J Clin Oncol. 2016 Mar 20;34(9):927-35. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3504. Epub 2016 Jan 19. 6. Tsuda M, Satou S, Ichiki K. Sternal metastasis of breast cancer; report of a case. Article in Japanese, 2005 Apr;58(4):341-3. 7. Tenpaku H, Maze Y, Sato T.. Recurrent breast cancer to the sternum 15 years after radical mastectomy and primary lung cancer; report of a case. Kyobu Geka 2004 Nov; 57(12):1165-7. 1/17/2019 42 Tài liệu tham khảo 1/17/2019 43