Bài giảng Đại cương về chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới – Nguyễn Vân Anh

ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVI BS NGUYỄN VÂN ANH VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÁI NIỆM • Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu,có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không. • Giãn tĩnh mạch: là biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý (>3mm) của một hoặc nhiều tĩnh mạch nông. • Giãn tĩnh mạch mạng nhện,dạng lưới:Giãn các tĩnh mạch nhỏ rất nông trong da (<1mm) hoặc dưới da. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ  Nghiên cứu VCP (Vein Consult Program): • Thế giới: 80% • Việt Nam: 62%  Tỷ lệ STMMT ở người trưởng thành: 1 - 40% ở nữ, 1 – 17% ở nam (tỷ lệ 3 nữ/1 nam).  Hoa Kz: 6 – 7 triệu người bị suy tĩnh mạch.  Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM.  Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng:  Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch ~ 2,6% tổng chi phí cho ngành y tế.  Hoa Kz: 1 tỷ USD/năm để điều trị loét mạn tính. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol 2005;15:175-184 Bình thường, máu từ chân trở về tim 1. Nhờ lực đẩy ở chân lúc đi lại 1. Do hệ thống tĩnh mạch gan bàn chân 2. Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi 2. Nhờ lực hút tạo ra khi hít thở 3. Nhờ hệ thống van trong lòng tĩnh mạch ngăn ngừa máu không trào ngược xuống dưới Khi 1 trong 3 cơ chế trên bị hạn chế: máu không trở về tim được ứ đọng máu tại tĩnh mạch chân gây nên bệnh suy tĩnh mạch mạn tính TM NÔNG GIÃN TĨNH MẠCH DẠNG LƯỚI MAO TĨNH MẠCH MẠNG NHỆN GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG MỘT SỐ THUẬT NGỮ TM XUYÊN TM SÂU DÒNG TRÀO NGƯỢC TĨNH MẠCH CƠ CHẾ GÂY BỆNH Adapted from Bergan JJ et al. N Engl J Med 2006;355:488-498 and from Vincent JR et al. J Vasc Surg 2011;54:62S-69S. Triệu chứng và biểu hiện lâm sàng Tăng tính thấm mao mạch Dòng trào ngược ở vi van Hoại tử mô da trên mao mạch Biến đổi cấu trúc van & thành tĩnh mạch Tăng áp lực mao mạch Tăng áp lực TM VIÊM V ò n g lu ẩ n q u ẩ n Khởi phát YẾU TỐ NGUY CƠ NGUYÊN NHÂN SUY TĨNH MẠCH NGUYÊN NHÂN TIÊN PHÁT NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT 1.Giãn tĩnh mạch vô căn: Do những bất thường về mặt di truyền và/hoặc huyết động của hệ tĩnh mạch nông gây ra. 2.Suy tĩnh mạch sâu tiên phát: Do bất thường về giải phẫu (bờ tự do của van quá dài gây ra sa van, hoặc do giãn vòng van). 1.Hội chứng hậu huyết khối. 2.Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoặc thiểu sản van tĩnh mạch ( nông /sâu) bẩm sinh, dị sản tĩnh mạch có kèm theo hoặc không rò động – tĩnh mạch. 3.Bị chèn ép: Khối u, h/c Cockett 4.Bị chèn ép về mặt huyết động: có thai, thể thao. CHẨN ĐOÁN  Hỏi bệnh • Tiền sử bệnh l{, gia đình, các YT nguy cơ • Dấu hiệu cơ năng: tê bì, kiến bò, chuột rút, phù về chiều  Khám lâm sàng • Khám ngoài da: NHÌN – SỜ - NGHE. • Các nghiệm pháp thăm dò  Chẩn đoán phân biệt - Giãn TM chi dưới ở vận động viên - Dị dạng mạch máu bẩm sinh - Bệnh l{ về xương khớp, thần kinh - Bệnh động mạch chi dưới  Thăm dò cận lâm sàng - Không xâm nhập: siêu âm Doppler - Xâm nhập: chụp cản quang hệ tĩnh mạch Thñ thuËt Schwartz. Thñ thuËt Trendelenburg CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM  Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu chứng hoặc không.  Bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm sàng, nhưng có các dấu hiệu nghi ngờ do tăng áp lực tĩnh mạch: phù, tê bì, chuột rút về đêm  Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị suy tĩnh mạch:  Siêu âm lập bản đồ tĩnh mạch  Siêu âm hướng dẫn thủ thuật điều trị  Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch dạng lưới hoặc mạng nhện trên da Siêu âm Doppler nên là thăm dò cận lâm sàng đầu tiên đƣợc chỉ định để chẩn đoán STMMT chi dƣới I IIa IIb III Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY VAN TĨNH MẠCH Dòng trào ngược tĩnh mạch tự nhiên hoặc khi làm các nghiệm pháp (Valsalva, bóp cơ) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán: Trên Doppler màu: Tín hiệu màu đảo ngược từ màu xanh sang màu đỏ (hoặc ngược lại) Trên Doppler xung: Sự đảo chiều dòng chảy, và thời gian kéo dài của phổ Doppler: • Trên 500 ms với các tĩnh mạch hiển, và TM sâu cẳng chân • Trên 1000 ms với TM đùi và khoeo Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP consensus document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92 PHÂN LOẠI PHÂN LOẠI CEAP (1994) 1. C : Lâm sàng (Clinic manifestions) 2. E : Nguyên nhân: bẩm sinh/tiên/thứ phát (Etiologic factors) 3. A : Vị trí giải phẫu (Anatomic distributions) 4. P : Bệnh sinh: trào ngược hoặc/và tắc nghẽn (physiopathologic findings) → Phân loại CEAP đƣợc áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới → Hiện tại vẫn sử dụng trong thực hành lâm sàng PHÂN LOẠI CEAP NÂNG CAO (2004) → Mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển (định khu giải phẫu, bổ sung nhưng không xác định được bệnh sinh hay ng/nhân) → Chủ yếu áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004 • C : Lâm sàng PHÂN LOẠI CEAP nâng cao (A): không triệu chứng (S): có triệu chứng C1 C2 C3 C6 C5 C4 Phân loại nguyên nhân EC Bẩm sinh EP Tiên phát ES Thứ phát (sau HKTM) EN Không xác định đƣợc nguyên nhân tĩnh mạch E: NGUYÊN NHÂN Phân loại giải phẫu AS Tĩnh mạch nông AD Tĩnh mạch sâu AP Tĩnh mạch xuyên AN Vị trí tĩnh mạch không xác định A: GIẢI PHẪU Đánh số từ 1 – 18: Quy ước theo từng tĩnh mạch tương ứng A: GIẢI PHẪU (tiếp) Mã Tên tĩnh mạch Mã Tên tĩnh mạch 1 TM mạng nhện, TM dạng lƣới 10 TM tiểu khung 2 TM hiển lớn trên khoeo 11 TM đùi chung 3 TM hiển lớn dƣới khoeo 12 TM đùi sâu 4 TM hiển nhỏ 13 TM đùi nông 5 TM ngoài hệ tĩnh mạch hiển 14 TM khoeo 6 TM chủ dƣới 15 TM ở cẳng chân: Chày trƣớc, chày sau, mác 7 TM chậu chung 16 TM cơ: TM cơ bụng chân trong, TM cơ dép, các TM khác. 8 TM chậu trong 17 TM xuyên vùng đùi 9 TM chậu ngoài 18 TM xuyên vùng cẳng chân Phân loại sinh bệnh học PR Trào ngƣợc PO Tắc nghẽn PR,O Trào ngƣợc và tắc nghẽn PN Không xác định đƣợc bệnh sinh P: SINH BỆNH HỌC Các phương pháp điều trị Tuân thủ thói quen sinh hoạt ngừa bệnh Băng thun Vớ tĩnh mạch Uống thuốc trợ tĩnh mạch Laser, RFA, tiêm xơ, phẫu thuật CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ Guidelines quốc tế Hướng dẫn điều trị suy tĩnh mạch mạn tính (04/ 2014) CÁC BIÊN PHÁP ĐIỀU TRỊ Giãn mao mạch dạng lưới Giãn tĩnh mạch Phù Loạn dưỡng da Vết loét đã lành Vết loét đang tiến triển Tiêm xơ Thuốc bôi da Phẫu thuật C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 Can thiệp nội TM Gloviczki P, Yao JST. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Int Angiology. 2001;20(suppl 2 to issue n°2):1-73. Lyseng-Williamson K, Perry C. Drugs. 2003;63:71-100. Tất áp lực, băng ép Nội khoa, tập luyện Chỉ định Thuốc trợ tĩnh mạch Khuyến cáo Bằng chứng Mã Giảm triệu chứng Bệnh nhân C0s – C6s MPFF (Daflon 500) Diosmin ko vi hạt Rutins Dịch chiết hạt dẻ ngựa MẠNH Yếu Yếu Yếu TRUNG BÌNH Ít Trung bình Ít 1B 2C 2B 2B Lành vết loét Bệnh nhân C6s kết hợp liệu pháp áp lực/ phẫu thuật (Coleridge Smith, 2009) MPFF (Daflon 500) MẠNH TRUNG BÌNH 1B I IIa IIb III MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO THUỐC TĂNG CƢỜNG TRƢƠNG LỰC TM International Angiology 2014 I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực là chỉ định hàng đầu để điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch. TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu tiên cho BN suy TM hiển có chỉ định can thiệp điều trị. Tất áp lực/băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can thiệp/phẫu thuật TM nông đề phòng loét tái phát. I IIa IIb III Guidelines of the American venous forum, 2007 I IIa IIb III ĐIỀU TRỊ BĂNG ÉP 1. Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch a. Sử dụng laser nội tĩnh mạch (EVLA) 35 RCT’s b. Sử dụng sóng có tần số radio (RFA) 13 RCT’s c. Sử dụng hơi nội tĩnh mạch (EVSA) 1 RCT 2. Can thiệp bằng liệu pháp hóa học a. Tiêm xơ dưới hướng dẫn siêu âm(UGFS) 11 RCT’s b. Sử dụng keo cyanoacrylate nội tĩnh mạch No RCT 3. Can thiệp bằng liệu pháp hóa cơ học a. ClariVein® No RCT 4. Can thiệp bằng liệu pháp nhiệt hóa học a. LAFOS® No RCT 31 CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP 32  Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn  Tác dụng phụ sau can thiệp ít (ít đau, bỏng rát), sớm trở về hoạt động bình thường  Kết quả trung hạn và dài hạn của can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch ít nhất cũng tương tự như kết quả phẫu thuật kinh điển Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH • NGUYÊN LÝ: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược. • PHƯƠNG PHÁP: - Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần - Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu âm. Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch (tiếp) CHỈ ĐỊNH • Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính: – Có triệu chứng lâm sàng: tê bì, chuột rút, phù – Phân loại lâm sàng (CEAP) từ C2 → C6 • Có dòng trào ngược tĩnh mạch hiển phát hiện trên siêu âm Doppler • Đáp ứng kém với điều trị nội khoa CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI 1. Bệnh nhân không có khả năng đi lại 2. Huyết khối TM sâu chi dưới 3. Có thai 4. Dị dạng động tĩnh mạch CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI 1. Suy tĩnh mạch sâu chi dưới 2. Tĩnh mạch ở quá nông (< 5 mm tính từ mặt da) 3. Kích thước tĩnh mạch quá nhỏ (< 3 mm) 4. BN đang dùng thuốc chống đông Chọc tĩnh mạch dưới hướng dẫn của siêu âm Luồn desilet và dây dẫn (guidewire) dưới hướng dẫn siêu âm Luồn sợi đốt RF hoặc laser (cách quai tĩnh mạch hiển 2 cm) Gây tê xung quanh tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm Tiến hành đốt bằng RF hoặc laser QUY TRÌNH THỰC HIỆN 37  Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn  Ít tác dụng phụ (ít đau, tê, bỏng rát), sớm quay trở về hoạt động bình thường.  Rẻ hơn so với phẫu thuật và can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch  Kết quả trung hạn và dài hạn của tiêm xơ ít hiệu quả hơn so với phẫu thuật, can thiệp nhiệt do hiện tượng tái thông (Nghiên cứu PREVAIT). Tuy nhiên có thể tiếp tục gây xơ, với ưu điểm là rẻ tiền, nhanh chóng, đơn giản và hiệu quả. Can thiệp bằng tiêm xơ ĐIỀU TRỊ STMCD BẰNG TIÊM XƠ 1. NGUYÊN LÝ • Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông. Chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy. 2. CHỈ ĐỊNH • Suy thân tĩnh mạch hiển, với điều kiện tĩnh mạch giãn không quá 1 cm. • Suy các tĩnh mạch xuyên, có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát nếu không điều trị. • Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện đã điều trị tình trạng giãn và suy của hệ tĩnh mạch hiển đó. Can thiệp bằng tiêm xơ (tiếp) ;0,25%; 2%;3% 40 Hiện tại, chưa có mức độ khuyến cáo đối với:  Can thiệp hơi nội tĩnh mạch  Can thiệp bằng keo Cyanoacrylate  Can thiệp bằng vi sóng (Microwave)  ClariVein®  Các can thiệp khác, có bảo tồn thân tĩnh mạch hiển MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP NỘI TĨNH MẠCH I IIa IIb III Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng có tần số radio (RF) hoặc laser I IIa IIb III Tiêm xơ dưới hướng dẫn của siêu âm ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD A, Phẫu thuật stripping – Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy. B, Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire). – Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển. C, Phẫu thuật Muller (phlebectomy) – Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển. I IIa IIb III BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ tụ máu. I IIa IIb III J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S I IIa IIb III BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping. Phẫu thuật stripping Tạo lập van TM mới Kỹ thuật MALETI Dùng dụng cụ gây tách thành nội mạc của tĩnh mạch. Tạo hình thành van tĩnh mạch mới gắn vào thành tĩnh mạch. Có thể ứng dụng trong hội chứng hậu HK. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN