Áp dụng công cụ dự đoán nhiễm khuẩn huyết sớm ở trẻ sơ sinh có nguy cơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 311 ÁP DỤNG CÔNG CỤ DỰ ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỚM Ở TRẺ SƠ SINH CÓ NGUY CƠ Cam Ngọc Phượng* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh tỉ lệ sử dụng kháng sinh thực tế với tỉ lệ nên dùng kháng sinh dựa trên công cụ dự đoán nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu. Trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai trong năm 2016 có điều trị kháng sinh trong 72 giờ đầu sau sanh vào lô nghiên cứu. Chúng tôi sử dụng công cụ dự đoán nhiễm khuẩn huyết để xếp loại trẻ sơ sinh. Kết quả: Tổng cộng có 2245 trẻ sơ sinh, 85 (3,8%) đã được dùng kháng sinh và 82 trẻ sơ sinh vào lô nghiên cứu. Ở 46 trẻ sơ sinh, công cụ dự đoán nhiễm khuẩn huyết hướng dẫn không dùng kháng sinh. Trong nhóm “Điều trị kháng sinh muộn”, triệu chứng lâm sàng xấu hơn. Thở nhanh và suy hô hấp là triệu chứng thường gặp. Kết luận: Sử dụng kháng sinh có thể giảm trên 50%. Trẻ sơ sinh với chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn ban đầu thấp vẫn có thể diễn tiến nặng lên sau 12 giờ. Việc theo dõi lâm sàng liên tục là rất quan trọng. Cần có nghiên cứu tiền cứu để đánh giá độ an toàn của tiếp cận này. ABSTRACT THE SEPSIS CALCULATOR IN NEWBORNS WITH SUSPECTED EARLY ONSET SEPSIS (EOS) Cam Ngoc Phuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 311 – 314 Objective: To compare actual antibiotic use to the stratification based on the sepsis calculator in newborns with suspected early onset sepsis (EOS). Methods: Retrospectively Newborns born ≥ 34 weeks gestation in 2016 treated with antibiotics started within 72h after birth were included. We assigned each newborn to recommended categories using the sepsis calculator. Results: There were 2245 newborns, 85 (3.8%) received antibiotics and 82 newborns were included. In 43 newborns, the advice of thesepsis calculator was not to start antibiotic therapy. In the ‘‘late treatment’’ group, clinical condition deteriorated, including two newborns with culture-proven EOS. Tachypnea and respiratory distress were significantly more present. Conclusion: Antibiotic use could be reduced by more than 50%. Newborns with initial low sepsis risk score clinically deteriorated beyond 12h of life. Continuous good clinical observation remains very important. Prospective validation is necessary to evaluate the safety of this approach ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm chiếm tỉ lệ từ 0,5 đến 1,2 ca trên 1000 trẻ sanh sống(1). Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, số trẻ sơ sinh được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và không cần thiết cao gấp 10 lần. Các thầy thuốc cần một công cụ giúp tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết và đảm bảo an toàn cho trẻ sơ sinh. Năm 2015 ban nghiên cứu Kaiser đã xây dựng một công cụ dự đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh trực tuyến. Công cụ này giúp dự đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm dựa trên năm yếu tố *Bệnh viện Hạnh Phúc. Tác giả liên lac: TS. BS. Cam Ngọc Phượng, ĐT: 0908485785, Email: phuong_cn@hanhphuchospital.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 312 nguy cơ từ bà mẹ lúc sanh(3). Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh lúc sanh trên 1000 trẻ sanh sống được chia thành 3 nhóm: Nguy cơ thấp (0,5 – 0,63), trung bình (0,64 – 1,54) và cao (>1,54). Công cụ này kết hợp chỉ số nguy cơ trên với khám lâm sàng trẻ sơ sinh trong 12 giờ đầu sau sanh, với phân loại lâm sàng là trẻ khỏe, trẻ nghi ngờ và trẻ bệnh. Sau đó, công cụ sẽ đề nghị hướng xử trí nên dùng kháng sinh hay không và theo dõi tiếp theo. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm so sánh việc sử dụng kháng sinh thực tế với hướng dẫn của công cụ dự đoán nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Trước hết, chúng tôi đánh giá xem có thể giảm bớt tỉ lệ dùng kháng sinh mà không bỏ sót nhiễm khuẩn huyết không. Ngoài ra, chúng tôi xem xét có trường hợp nào theo công cụ thì không điều trị kháng sinh, nhưng diễn tiến lâm sàng sau đó nặng hơn không. Mục tiêu nghiên cứu So sánh tỉ lệ sử dụng kháng sinh thực tế với tỉ lệ nên dùng kháng sinh dựa trên công cụ dự đoán nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai trong năm 2016 sanh tại bệnh viện Hạnh Phúc, có điều trị kháng sinh trong 72 giờ đầu sau sanh vào lô nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Gồm những trẻ sử dụng kháng sinh phòng ngừa trước phẫu thuật, hoặc số liệu các biến số trong hồ sơ không đủ. Thu thập số liệu Các số liệu của bà mẹ bao gồm 5 biến số dùng để tính chỉ số nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm (thấp, trung bình, cao) lúc sanh: Tuổi thai, nhiệt độ cao nhất của mẹ trong chuyển dạ, thời gian vở ối sớm, tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B lúc sanh và điều trị kháng sinh của mẹ trước sanh. Nếu không có ghi nhận nhiệt độ bà mẹ trong lúc sanh thì chọn nhiệt độ lúc nhập viện. Tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B dương tính nếu cấy âm đạo và/ hoặc hậu môn và/hoặc nước tiểu 1 ngày trước lần sanh này có kết quả dương tính. Tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B được xem là không rõ nếu (1) chưa thử xét nghiệm hoặc (2) cấy cùng lúc ngày sanh nên chưa có kết quả, hoặc (3) Kết quả cấy nước tiểu âm tính, nhưng không cấy âm đạo hoặc hậu môn trong trường hợp mẹ sanh non hoặc vở ối kéo dài. Chúng tôi chọn tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm cao nhất theo phần mềm là 0,6/ 1000 trẻ sanh sống. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm phết máu ngoại biên, CRP, Procalcitonin, cấy máu. Chúng tôi phân loại dựa trên các thông tin lâm sàng từ hồ sơ bệnh án trong 12 giờ đầu sau sanh. Trẻ sơ sinh sau sanh được chuyển lên nằm chung phòng với mẹ, và không có triệu chứng gì bất thường được phân loại là “trẻ khỏe”. Trẻ có một triệu chứng bất thường kéo dài ≥ 4 giờ hoặc ≥ hai triệu chứng bất thường kéo dài ≥ 2 giờ, như nhịp tim nhanh ≥ 160/phút, thở nhanh ≥ 60/phút,nhiệt độ không ổn định (≥ 38,0 C hoặc < 36,4 C) hoặc suy hô hấp (thở rên, phập phồng cánh mũi hoặc thở co lõm ngực) không cần oxygen được phân loại là ‘‘Trẻ nghi ngờ’’. Cuối cùng, trẻ cần thở NCPAP hoặc thở máy, huyết động không ổn, cần dùng thuốc vận mạch, bệnh lý não do thiếu máu thiếu oxy (co giật hoặc Apgar 5 phút < 5 điểm) hoặc cần cung cấp oxygen ≥ 2 giờ để duy trì độ bão hòa oxygen > 90% (ngoài phòng sanh) được phân loại là “trẻ bệnh”. Chúng tôi sử dụng các yếu tố nguy cơ từ mẹ để tính nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm lúc sanh của trẻ, đồng thời kết hợp triệu chứng lâm sàng của trẻ, sau đó áp dụng hướng dẫn xử trí Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 313 theo công cụ dự đoánđể phân loại (hồi cứu) trẻ thuộc nhóm nên điều trị kháng sinh ngay, hay nên theo dõi tiếp và xét nghiệm máu, hay chỉ cần theo dõi tiếp. Chúng tôi so sánh số trẻ thực tế đã được dùng kháng sinh với số trẻ nên dùng kháng sinh theo hướng dẫn của công cụ dự đoán. Ngoài ra, chúng tôi so sánh nhóm trẻ dùng kháng sinh sớm (trong vòng 12 giờ đầu sau sanh) và nhóm muộn (sau 12 giờ tuổi). Bảng 1: Hướng xử trí theo công cụ dự đoán dựa trên chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn của mẹ và phân loại lâm sàng trẻ sơ sinh Phân loại lâm sàng Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn của mẹ (trên 1000 trẻ sanh sống) Tổng cộng 1,54 Trẻ khỏe Theo dõi 26 Theo dõi và xét nghiệm 4 Điều trị kháng sinh Theo dõi và xét nghiệm 4 34 +1 Trẻ nghi ngờ Theo dõi và xét nghiệm 12 Điều trị kháng sinh 3 Điều trị kháng sinh 5 20 Trẻ bệnh Điều trị kháng sinh 4 Điều trị kháng sinh 10 Điều trị kháng sinh 13 27 Tổng cộng 42 17 23 82 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, tổng cộng có 2245 trẻ ≥ 34 tuần tuổi thai, 85 (3,8%) trẻ đã dùng kháng sinh. Có ba hồ sơ thiếu số liệu, vì vậy, còn lại 82 trẻ vào lô nghiên cứu. Có 42 (51,2%) trẻ thuộc nhóm nguy cơ thấp; 17 (20,8%) trẻ thuộc nhóm nguy cơ trung bình; và 23 (28%) trẻ thuộc nhóm nguy cơ cao. Có 35 (42,7%) trẻ đã chích kháng sinh nhưng theo công cụ dự đoán lại thuộc nhóm “trẻ khỏe”; 20 (24,4%) trẻ thuộc nhóm ‘‘Trẻ nghi ngờ’’; và 27 (32,9%) trẻ thuộc nhóm “trẻ bệnh”(Bảng 1). Tổng cộng có 46 (56,1%) trẻ được khuyên không dùng kháng sinh theo công cụ dự đoán, đây là những trẻ thuộc nhóm “trẻ khỏe” kèm nguy cơ nhiễm khuẩn của mẹ thấp hay trung bình hay là những trẻ thuộc nhóm “trẻ nghi ngờ” kèm nguy cơ nhiễm khuẩn của mẹ thấp (Bảng1). Công cụ dự đoán khuyên dùng kháng sinh ngay chỉ ở 36 (43,9%) trẻ,đây là những trẻ thuộc nhóm “trẻ nghi ngờ” kèm nguy cơ nhiễm khuẩn của mẹ trung bình hay cao hay là những trẻ thuộc nhóm “trẻ bệnh” bất kể nguy cơ nhiễm khuẩn của mẹ; đặc biệt, có một “trẻ khỏe” kèm nguy cơ nhiễm khuẩn của mẹ cao. Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh: Trong nhóm kháng sinh sử dụng sớm trong vòng 12 giờ đầu sau sanh, 51,5% trẻ thuộc nhóm “trẻ bệnh”, trong khi ở nhómdùng kháng sinh muộn, 66,7% thuộc nhóm “trẻ khỏe” trong 12 giờ đầu. Thay đổi triệu chứng lâm sàng sau 12 giờ: Có 35 trẻ sau sanh được phân loại là “trẻ khỏe”, nhưng sau 12 giờ, có 19 trẻ diễn tiến thành “trẻ nghi ngờ” và 9 trẻ diễn tiến thành “trẻ bệnh”. BÀN LUẬN Chúng tôi nhận thấy rằng bằng cách áp dụng công cụ dự đoán nhiễm khuẩn, tỷ lệ điều trị kháng sinh chích cho trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai nghi ngờ nhiễm khuẩn trong 72 giờ đầu sau sanh có thể giảm hơn 50%. Tại Mỹ, áp dụng chiến lược trên, tỉ lệ sử dụng kháng sinh giảm từ 10% xuống còn 4%(2) Tuy nhiên, cần lưu ý là có một số trẻ sơ sinh lúc đầu thuộc nhóm “trẻ khỏe” có thể diễn tiến nặng hơn sau 12 giờ tuổi. Theo nghiên cứu của tác giả Trijbels- Smeulders, có 24% các trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, triệu chứng đầu tiên xuất hiện sau sanh 12 giờ(5). Trong khi đó, tác giả Escobar báo cáo chỉ có 5% trẻ sơ sinh diễn tiến nặng lên trong quá trình theo dõi(2) Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy điều quan trọng đối với thầy thuốc là cần nhận thức rằng trẻ sơ sinh sau sanh có chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn thấp và có vẻ là “trẻ khỏe” vẫn có thể diễn tiến nặng lên. Do đó, việc theo dõi lâm sàng kỹ lưỡng vẫn là điều bắt buộc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3,8% trẻ sơ sinh có điều trị kháng sinh, thấp hơn nghiên cứu của tác giả Escobar và cộng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 314 sự, với tỷ lệ là 6 đến 10%(2) Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận trong 62,2% “trẻ khỏe” với nguy cơ nhiễm khuẩn thấp, trước đây chúng tôi điều trị kháng sinh 7 ngày, dựa vào theo dõi xét nghiệm CRP. Hiện nay, nếu áp dụng công cụ dự đoán nhiễm khuẩn, ngày bắt đầu dùng kháng sinh muộn hơn, có thể giúp thầy thuốc mạnh dạn rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh còn 3 ngày, thay vì 7 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi còn một số điểm hạn chế. Thứ nhất, đây là nghiên cứu tại bệnh viện tư, có thể kết quả sẽ khác với các BV công. Thứ hai, theo công cụ dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm cao nhất là 0,6/1000 trẻ sanh sống(3). Như vậy đối với dân số có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm cao hơn, khi áp dụng công cụ dự đoán này có thể đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn thấp giả. KẾT LUẬN Công cụ dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm tương đối đơn giản và dễ áp dụng trên lâm sàng và có thể giúp giảm bớt tỷ lệ sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên, kỹ năng theo dỏi lâm sàng kỹ lưỡng liên tục vẫn hết sức quan trọng. Cần có thêm nghiên cứu áp dụng công cụ này ở nhiều trung tâm khác để đánh giá tính an toàn của cách tiếp cân này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cantey JB, Wozniak PS, Sa´nchez PJ (2015). Prospective surveillance of antibiotic use in the neonatal intensive care unit: results from the SCOUT study. Pediatr Infect Dis J; 34:p.267–72. 2. Escobar GJ, Puopolo KM, Wi S (2014). Stratification of risk of earlyonset sepsis in newborns _34 weeks’ gestation. Pediatrics; 133:p.30–6. 3. Kaiser Permanente Division of Research (2015). Probability of neonatal early-onset infection based on maternal risk factors and the infant’s clinical presentation. Available from: 4. Puopolo KM, Draper D, Wi S, (2011). Estimating the probability ofneonatal early-onset infection on the basis of maternal risk factors. Pediatrics; 128:e1155–63. 5. Trijbels-Smeulders M, de Jonge GA, et al PCM (2007). Epidemiology of neonatal group B streptococcal disease in the Netherlands before and after introduction of guidelines for prevention. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 92:p.271–6. Ngày nhận bài báo: 17/04/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018