T ài liệu Viêm ruột thừa ở trẻ em

1 VIIEÂÂÂM RUOÄÄÄT THÖØØØA TREÛÛÛ EM ThS BS Taï Huy Caàn ThS BS Ñaøo Trung Hieáu MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: 1. Biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa 2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp 3. Chẩn đoán được viêm ruột thừa có biến chứng 4. Nêu các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa 5. Biết được nguyên tắc và phương pháp điều trị I. MÔÛ ÑAÀU: Vieâm ruoät thöøa (VRT) caáp laø caáp cöùu thöôøng gaëp nhaát trong thöïc haønh ngoaïi nhi. Vieäc chaån ñoaùn VRT nhieàu luùc gaëp khoù khaên, ñaëc bieät laø ôû treû nhoû vaø bieán chöùng cuõng thöôøng gaëp ôû tuoåi naøy. Chaån ñoaùn VRT döïa treân vieäc khaùm laâm saøng vaø moät soá xeùt nghieäm huyeát hoïc nhö: coâng thöùc maùu, CRP, coù theå laäp laïi chuùng khi caàn thieát. Trong nhöõng tröôøng hôïp khoù, sieâu aâm, CT Scan ñoùng goùp nhöõng hình aûnh giuùp ích cho chaån ñoaùn. Tuy nhieân vieäc thaêm khaùm vaø theo doõi dieãn tieán laâm saøng laø yeáu toá quan troïng nhaát ñeå chaån ñoaùn vaø chæ ñònh phaãu thuaät. Tröôùc moïi tröôøng hôïp nghi ngôø ñoái vôùi moät ñau buïng caáp, beänh nhi caàn ñöôïc nhaäp vieän ñeå ñöôïc thaêm khaùm vaø theo doõi caån thaän nhaèm traùnh chaäm treå trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò, daãn ñeán VRT coù bieán chöùng. Ngöôïc laïi, can thieäp vôùi ruoät thöøa khoâng vieâm do chaån ñoaùn nhaàm cuõng coù theå daãn ñeán nhöõng bieán chöùng cuûa phaãu thuaät, chaäm treå ñieàu trò nhöõng beänh coù trieäu chöùng giaû VRT( nhieãm truøng hoâ haáp, nhieãm truøng nieäu) II. DÒCH TEÃ HOÏC: Vieâm ruoät thöøa chieám 0,3% treû 0 -15 tuoåi, chieám 20,8% treû nhaäp vieän vì ñau buïng. Löùa tuoåi thöôøng gaëp nhaát laø 6-12 tuoåi, hieám gaëp ôû treû < 5 tuoåi(4,5%) vaø ñaëc bieät hieám ôû treû < 2 tuoåi. Tyû leä vieâm ruoät thöøa coù bieán chöùng thay ñoåi tuøy nghieân cöùu, chieám khoaûng ¼ (19,3%) caùc tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa, ñaëc bieät hay gaëp ôû treû nhoû. Veà giôùi, coù phaàn öu theá ôû nam. Vieâm ruoät thöøa khoâng phuï thuoäc vaøo caùc yeáu toá noøi gioáng, khí haäu, ñòa lyù maø phuï thuoäc vaøo cheá ñoä aên. Cheá ñoä ít rau, nhieàu thòt ñeå laïi ít chaát baõ vaø nhieàu protein öù treä do khoâng haáp thu heát. Chaát naøy bò thoái röûa ôû ñoaïn ruoät thaáp gaàn ruoät thöøa neân deã gaây vieâm ruoät thöøa. Taùo boùn cuõng ñöôïc ghi nhaän coù khaû naêng gaây vieâm ruoät thöøa. III. GIAÛI PHAÃU: 1. Giaûi phaãu bình thöôøng: Ruoät thöøa coù hình con giun, daøi 6-12cm, ñöôøng kính khoaûng 6mm. Goác ruoät thöøa dính vaøo maët sau trong manh traøng, choã chuïm laïi cuûa 3 daõy cô doïc, 2-3 cm döôùi goùc hoài manh traøng. 2 Maïc treo ruoät thöøa coù hình lieàm, keùo daøi töø ruoät thöøa ñeán maët sau cuûa maïc treo quai ruoät non cuoái cuøng, bôø töï do chöùa ñoäng maïch ruoät thöøa. Ñoäng maïch hoài ñaïi traøng, xuaát phaùt töø ñoäng maïch maïc treo traøng treân chia nhaùnh ñoäng maïch ruoät thöøa ñeán nuoâi ruoät thöøa. Tónh maïch ruoät thöøa ñoå veà tónh maïch cöûa qua tónh maïch maïc treo traøng treân. Thaàn kinh ruoät thöøa laø caùc sôïi thaàn kinh thöïc vaät, xuaát phaùt töø ñaùm roái maïc treo traøng treân (1 phaàn cuûa ñaùm roái döông), ñi theo caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch naøy vaøo reå maïc treo ruoät non roài phaân 2 nhaùnh vaøo 2 laù phuùc maïc ñeå ñi ñeán thaønh ruoät. ÔÛ ngöôøi, luùc coøn nhoû, ruoät thöøa coù hình noùn, loã ruoät thöøa thoâng vôùi manh traøng roäng, tuoåi caøng tröôûng thaønh loã caøng heïp, luùc giaø toaøn boä ruoät thöøa teo nhoû. Vì vaäy ít gaëp vieâm ruoät thöøa ôû treû nhoû vaø ngöôøi giaø, thöôøng gaëp ôû treû lôùn töø 10-40 tuoåi. Do loã thoâng roäng, khi ruoät thöøa treû em thuûng, phaân töø manh traøng traøo ra xoang phuùc maïc deã gaây vieâm phuùc maïc nhanh. Vaøo luùc sô sinh coù vaøi nang baïch huyeát döôùi nieâm maïc, 12-20 tuoåi coù khoaûng 200 nang vaø giaûm daàn sau 30 tuoåi. 2. Moät soá baát thöôøng: Thay ñoåi vò trí ruoät thöøa so vôùi manh traøng: A. Vò trí bình thöôøng B. Ruoät thöøa sau manh traøng (25%) C. Ruoät thöøa tieåu khung (5%) D. Ruoät thöøa sau hoài traøng (1%) E. Ruoät thöøa daïng pheãu Ngoaøi ra: ruoät thöøa trong thaønh hieám gaëp. Baát thöôøng vò trí manh traøng: trong moät soá tröôøng hôïp dò taät baåm sinh do ruoät quay dôõ dang, manh traøng coù theå naèm döôùi gan, thöôïng vò, hoá chaäu traùi,.. Baát thöôøng soá löôïng: Khoâng coù hoaëc coù 2 ruoät thöøa. IV. THÖÔNG TOÅN GIAÛI PHAÃU BEÄNH: 1. Ñaïi theå: VRT coù theå coù caùc bieåu hieän ôû nhieàu möùc ñoä khaùc nhau:  RT beân ngoaøi bình thöôøng.  VRT xung huyeát: thaønh ruoät thöøa cöùng, maïch maùu noåi roõ, nieâm maïc xung huyeát, phuø neà, coù chaát öù ñoäng.  VRT nung muû: RT söng moïng, thanh maïc xung huyeát nhieàu, coù theå coù giaû maïc bao quanh, nieâm maïc söng ñoû chöùa muû.  VRT hoaïi töû: thanh maïc söng ñoû, choã hoaïi töû ñoû saãm hoaëc tím ñen, maïc treo ruoät thöøa phuø neà. 2. Vi theå: Ngöôøi ta chia vieâm ruoät thöøa thaønh 3 möùc ñoä.  OÅ nguyeân thuûy naèm beân trong ruoät thöøa goàm moät hoaëc nhieàu veát loeùt nieâm maïc, ôû ñaùy caùc veát loùet coù nhieàu muû. 3  Vieâm toaøn boä ruoät thöøa vôùi moät veát loeùt roäng loõm saâu, taát caû caùc lôùp cuûa ruoät thöøa phuø neà chöùa nhieàu fibrin, baïch caàu, muû.  Vieâm toaøn boä ruoät thöøa caáp tính nung muû: nieâm maïc bò phaù huûy, muû maùu vaø toå chöùc hoaïi töû tích tuï trong loøng ruoät thöøa. Coù nhieàu abceøs nhoû trong taát caû caùc lôùp cuûa thaønh ruoät thöøa, xuaát tieát fibrin, baïch caàu döôùi nieâm maïc vaø beà maët phuùc maïc. Ñoâi khi coù abceøs vôõ vaøo khoang phuùc maïc. V. BEÄNH SINH: Naêm 1939, Wangensteen vaø Denis chöùng minh raèng vieäc thaét ruoät thöøa laøm taêng aùp suaát trong loøng ruoät thöøa. Khi aùp suaát naøy vöôït quaù aùp suaát taâm thu, mao quaûn vaø caùc tieåu tónh maïch bò taéc, huyeát khoái ø loeùt, hoaïi töû thaønh ruoät thöøa, tieát dòch vaøo khoang phuùc maïc. Loeùt cuûa nieâm maïc vaø lôùp cô cuûa thaønh ruoät thöøa ñöa ñeán vi khuaån xaâm nhaäp, cuoái cuøng laø thuûng. Ñieåm khôûi ñaàu cuûa vieâm ruoät thöøa caáp laø söï taéc ngheõn loøng ruoät thöøa. Nguyeân nhaân cuûa taéc ngheõn khoâng phaûi luùc naøo cuõng roõ raøng. Soûi phaân tìm thaáy ôû 20% treû VRT caáp, 30-40% ôû VRT vôõ. Taéc loøng ruoät thöøa coù theå do söï taêng sinh cuûa nang baïch huyeát ôû ruoät thöøa. Ngoaøi ra taéc loøng ruoät thöøa coù theå do carcinoid tumor, vaät laï, nhieãm khuaån (Yersinia, Salmonella, Shigella), virus (sôûi, thuûy ñaäu), kyù sinh truøng (giun ñuõa). Söï caêng cuûa ruoät thöøa kích thích caùc sôïi thaàn kinh taïng gaây ñau quanh roán, buoàn noân, noân, chaùn aên hay gaëp ôû giai ñoaïn sôùm. Aùp suaát trong loøng ruoät thöøa taêng leân laøm ngaên caûn söï daãn löu baïch huyeát daãn ñeán phuø neà vaø söng to ruoät thöøa, cuoái cuøng daãn ñeán taéc tónh maïch, töø ñoù gaây thieáu maùu nuoâi, nhoài maùu vaø hoaïi töû . Sau ñoù xaûy ra söï xaâm nhaäp cuûa vi khuaån vaøo thaønh ruoät thöøa: enteùrobacter Gr(-) (Klebsielle, Enterobacter, Pseudomonas), caàu khuaån ñöôøng ruoät, vi khuaån yeám khí (Bacteroides Fragilis). Soát, nhòp tim nhanh, taêng baïch caàu do söï thieáu maùu nuoâi moâ, söï phoùng thích baïch caàu vaø do vi khuaån. Khi vieâm thanh maïc cuûa thaønh ruoät thöøa tieáp xuùc phuùc maïc thaønh seõ kích thích caùc sôïi thaàn kinh caûm giaùc cô theå gaây ñau khu truù treân vò trí ruoät thöøa ñieån hình laø ôû hoá chaäu (P). Neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò, dieãn tieán daãn ñeán thuûng thaønh ruoät thöøa, ræ dòch nhieãm truøng trong loøng ruoät thöøa vaøo oå buïng gaây abceøs khu truù hay vieâm phuùc maïc toaøn theå. Quaù trình naøy phuï thuoäc vaøo dieãn tieán thuûng cuûa ruoät thöøa, khaû naêng ñeà khaùng cuûa beänh nhaân vaø dòch nhieãm truøng trong loøng ruoät. Dieãn tieán vieâm ruoät thöøa ñeán vôõ vaø hình thaønh abceøs trong voøng 2-3 ngaøy, ñieån hình laø sau 24-36 giôø sau khi coù trieäu chöùng. Daáu hieäu VRT vôõ: soát cao >38.60C, baïch caàu >14000/mm3, coù daáu hieäu vieâm phuùc maïc. Nguy cô ruoät thöøa vôõ: nam, nhoû tuoåi, ruoät thöøa sau manh traøng. VI. VIEÂM RUOÄT THÖØA CAÁP: 1. Vieâm ruoät thöøa ôû treû lôùn: a) Laâm saøng: Trieäu chöùng cô naêng:  Ñau buïng: gaëp trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, xuaát hieän töø 24-48 giôø, khu truù ôû hc(P), ñoâi khi ñieåm khôûi phaùt ôû thöôïng vò. Ñau töï nhieân, toàn taïi lieân tuïc. Söï di 4 chuyeån ñau töø thöôïng vò xuoáng HC(P) laø daáu hieäu quan troïng, vôùi giaù trò tieân ñoaùn döông cho vieâm ruoät thöøa laø 91%.  Noân, buoàn noân: gaëp trong 70-100% tröôøng hôïp, noân thöôøng ít, caùch khoaûng. Buoàn noân thöôøng gaëp hôn.  Soát: treân 380C, nhöng hieám khi treân 39,50C. Broca ghi nhaän, soát thöôøng giôùi haïn ôû treû lôùn trong tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa caáp, tuy nhieân noù coù theå cao ôû treû nhoû.  Chaùn aên: gaëp trong 60% tröôøng hôïp.  Tieâu chaûy: trong 5-10% tröôøng hôïp.  Trieäu chöùng tieát nieäu: tieåu noùng, tieåu gaáp, tieåu laét nhaét trong caùc tröôøng hôïp ruoät thöøa naèm trong tieåu khung. Ñoâi khi caàn thieát laøm xeùt nghieäm teá baøo hoïc nöôùc tieåu trong tröôøng hôïp nghi ngôø nhieãm truøng tieåu. Trieäu chöùng thöïc theå:  Veõ maët nhieãm truøng.  Ñau khu truù ôû hc(P) khi aán gaëp trong haàu heát caùc tröôøng hôïp. Tröôøng hôïp ruoät thöøa sau manh traøng, ñieåm ñau khu truù ôû maïn söôøn hay phía treân maøo chaäu.  Ñeà khaùng ôû hc(P): thaønh buïng co laïi khi aán saâu laø daáu hieäu raát coù giaù trò nhöng ñoâi khi khoù nhaän bieát ôû treû nhoû. Caàn traùnh caûm giaùc sôï haõi cho treû baèng caùch voã daønh, troø chuyeän, laøm aám tay tröôùc khi thaêm khaùm.  Ngoaøi ra phaûi khaùm caùc loã thoaùt vò ôû nhuõ nhi, tinh hoaøn ôû treû trai lôùn, khaùm hoâ haáp, tieát nieäu , tai muõi hoïng b) Caän laâm saøng: Sinh hoùa:  CTM: ghi nhaän taêng baïch caàu, quan troïng hôn laø baïch caàu ña nhaân trung tính. Tuy nhieân khoâng coù söï töông quan giöõa soá löôïng baïch caàu vaø möùc ñoä traàm troïng cuûa beänh.  CRP: thöôøng taêng.  1989, Dueholm vaø CS, trong moät nghieân cöùu tieàn cöùu cho raèng giaù trò tieân ñoaùn aâm laø 100% khi coù söï keát hôïp cuûa 3 keát quaû: baïch caàu <9000/mm 3 , tyû leä BCÑNTT <75%, CRP<6mg/l. Hình aûnh hoïc:  X quang buïng khoâng söûa soaïn:  Hình aûnh soûi phaân caûn quang ôû hc(P).  Möùc khí dòch ñôn ñoäc ôû hc(P) treân phim ñöùng. Daõn ñôn ñoäc 1 quai ruoät non cuoái cuøng treân phim nghieâng.  Sieâu aâm: coù ñoä nhaïy 94% vaø ñoä ñaëc hieäu 95%. Caùc daáu hieäu gôïi yù:  Ñöôøng kính ruoät thöøa >6mm, ñaëc bieät khi laøm nghieäm phaùp eùp buïng khoâng laøm thay ñoåi kích thöôùc.  Soûi phaân trong loøng ruoät thöøa.  Moät lôùp taêng aâm bao quanh ruoät thöøa (maïc noái lôùn ñeán baùm)  Traøn dòch quanh ruoät thöøa. 5 Ngoaøi ra, sieâu aâm coøn giuùp chaån ñoaùn phaân bieät moät soá beänh lyù coù bieåu hieän deã nhaàm laãn vôùi vieâm ruoät thöøa.  CT Scan: ít ñöôïc duøng ôû treû nhoû. c) Trieäu chöùng tuøy theo vò trí ruoät thöøa:  Ruoät thöøa sau manh traøng: hieám khi noân; ñau vuøng hoâng löng, daáâu hieäu kích thích cô thaét löng chaäu.  Ruoät thöøa tieåu khung: coù caùc daáu hieäu cô naêng cuûa ñöôøng nieäu nhöng xeùt nghieäm nöôùc tieåu aâm tính.  Ruoät thöøa sau hoài traøng: thöôøng ñau leäch veà phía roán vôùi noân sôùm vaø beänh caûnh taéc ruoät. X quang cho hình aûnh gôïi yù.  Ruoät thöøa döôùi gan: noân haàu nhö haèng ñònh. Ñau vaø ñeà khaùng ôû hs(P). d) Chaån ñoaùn phaân bieät: Tröôùc moät tröôøng hôïp ñau buïng caáp ôû treû em, vieäc ñaàu tieân laø phaûi loaïi tröø moät caáp cöùu ngoaïi khoa maø thöôøng gaëp nhaát laø vieâm ruoät thöøa caáp.  Nhieãm truøng ñöôøng ruoät (vieâm daï daøy ruoät, nhieãm truøng nhieãm ñoäc thöùc aên, thöông haøn) ñeàu coù ñau buïng, noân, soát, tieâu chaûy. Tuy nhieân, beänh nhaân thöôøng soát cao ngöôïc vôùi trieäu chöùng thaêm khaùm: hc(P) meàm, ít ñau, cho pheùp phaân bieät vôùi vieâm ruoät thöøa.  Nhieãm truøng ñöôøng tieát nieäu: Caùc beänh nhaân nhieãm truøng tieát nieäu thöôøng soát cao vaø soá löôïng baïch caàu cao hôn caùc vieâm ruoät thöøa ñeán sôùm.  Abceøs cô psoas: Thöôøng gaëp ôû treû lôùn sau nhieãm tuï caàu ôû chi döôùi. Beänh caûnh laâm saøng goàm: ñau hc(P), hoäi chöùng nhieãm truøng roõ, vaø daáu hieäu kích thích cô thaét löng chaäu nghieâm troïng. Sieâu aâm cho pheùp phaân bieät vôùi vieâm ruoät thöøa sau manh traøng.  Vieâm phoåi: Vieâm thuøy döôùi phoåi phaûi coù theå truyeàn caûm giaùc ñau ñeán buïng theo chi phoái thaàn kinh tuûy soáng ngang möùc T10-T11. Caàn chuù yù ñeán tieàn söû vieâm ñöôøng hoâ haáp treân, nghe phoåi vaø X quang ngöïc cho pheùp chaån ñoaùn.  Nhöõng tröôøng hôïp ñau buïng keøm moät tình traïng nhieãm virus (soát xuaát huyeát), coù hoàng ban hay khoâng, nhöõng tröôøng hôïp vieâm hoâ haáp treân, hoàng ban daïng thaáp, beänh baïch caàuTrong nhöõng tröôøng hôïp naøy, khaùm laâm saøng nhieàu laàn khoâng tìm thaáy ñieåm ñau khu truù, ñaëc bieät hc(P) meàm vaø khoâng ñeà khaùng, ñau bieám maát töï nhieân khi ñieàu trò caùc beänh nguyeân nhaân. Neân nhôù raèng, vieâm ruoät höøa cuõng coù theå tieán trieån treân nhöõng beänh caûnh naøy, vì vaäy chæ ñònh can thieäp phaãu thuaät ñaët ra khi caùc daáu hieäu taïi choã toàn taïi dai daúng vaø nghieâm troïng hôn.  Tuùi thöøa Meckel, beänh Crohn, lao ruoät, Carcinoid tumor ruoät thöøa thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn sau moå. Carcinoid tumor gaëp khoaûng 0,32-0,8% beänh nhaân ñöôïc caét ruoät thöøa.  Ngoaøi ra, ôû treû lôùn, coøn phaûi phaân bieät vôùi caùc beänh lyù cuûa heä sinh duïc. ÔÛ treû gaùi: vieâm tai voøi, nang buoàng tröùng xoaén, laïc noäi maïc töû cung, thai ngoaøi töû cung, 6 ñaëc bieät laø hc xuaát huyeát giöõa kyø kinh. ÔÛ treû trai: xoaén tinh hoaøn ñoâi khi coù trieäu chöùng duy nhaát laø ñau kích thích hc(P). 2. Vieâm ruoät thöøa ôû treû nhoû: a) Laâm saøng: Thöôøng trong beänh caûnh vieâm phuùc maïc hoaëc abceøs do chaån ñoaùn treå vôùi 2 lyù do: beänh hieám gaëp ôû tuoåi naøy vaø caùc trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu deã gaây nhaàm laãn. Cô naêng:  Ñau buïng töï nhieân: Trieäu chöùng naøy khoù phaân tích ôû treû nhoû. Tuy nhieân noù gaëp trong 70% tröôøng hôïp vaø ñöôïc xem laø daáu hieäu chuû yeáu.  Noân: gaëp trong 50-70% tröôøng hôïp, keøm boû buù.  Soát : ngöôïc vôùi treû lôùn, soát cao thöôøng thaáy ôû treû nhoû. Nhieät ñoä coù khuynh höôùng giaûm theo tuoåi.  Tieâu chaûy: gaëp trong gaàn 50% caùc tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa ôû treû nhoû. Vôùi beänh caûnh soát, tieâu chaûy vaø noân thöôøng deã nhaàm vôùi vieâm daï daøy ruoät .  Trieäu chöùng tieát nieäu: cuõng ñöôïc ghi nhaän trong 28% tröôøng hôïp: tieåu ñau ( khoùc khi tieåu), vôùi tieåu laét nhaét, nhieàu laàn. Thöïc theå:  Vieäc thaêm khaùm phaûi heát söùc nheï nhaøng, thaän troïng, kieân nhaãn. An thaàn seõ khoâng laøm maát beänh caûnh chính nhöng laøm dòu côn lo sôï ôû beänh nhi cho pheùp thaêm khaùm ñaày ñuû hôn, ñaëc bieät ôû treû <5 tuoåi.  Ñaàu tieân, thaêm khaùm cho pheùp ñaùnh giaù toång traïng cuûa treû, thöôøng suy suïp.  Ñeà khaùng ôû buïng tìm thaáy trong 80% , hoaëc sôø thaáy mass ôû hc(P) trong 1/3 tröôøng hôïp.  Thaêm tröïc traøng cho pheùp phaùt hieän abceøs ôû tuùi cuøng Douglas. b) Caän laâm saøng: Sinh hoùa: Ngoaøi taêng baïch caàu gioáng nhö treû lôùn gaëp trong 70% tröôøng hôïp. Ta coù theå thaáy trong 20% treû nhuû nhi coù söï hieän dieän cuûa teá baøo non trong maùu. Sieâu aâm: Cho thaáy caùc quai ruoät naèm yeân ôû hc(P), hoaëc traøn dòch oå buïng. X quang buïng: Ñaëc bieät coù ích trong caùc tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa ôû treû nhoû, neân ñöôïc thöïc hieän thöôøng qui. Caùc daáu hieäu X quang coù theå thaáy:  Soûi phaân trong loøng ruoät thöøa  Daõn moät hay nhieàu quai ruoät non ôû hc(P)  Vuøng môø ôû hc(P), raõnh ñaïi traøng (P), laøm maát ñöôøng vieàn saùng döôùi phuùc maïc.  Trong gaàn 2/3 tröôøng hôïp VRT caáp tröôùc 3 tuoåi, ta coù theå thaáy möùc khí dòch treân phim buïng ñöùng khoâng söõa soaïn. VII. VIEÂM RUOÄT THÖØA COÙ BIEÁN CHÖÙNG: 7 Neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät kòp thôøi, ruoät thöøa seõ coù 2 khaû naêng dieãn tieán nhö sau:  Dieãn tieán xaáu: tieán tôùi vieâm phuùc maïc.  Dieãn tieán toát: taïo thaønh ñaùm quaùnh ruoät thöøa. 1. Vieâm phuùc maïc ruoät thöøa:  VPM ruoät thöøa laø haäu quaû cuûa moät VRT tieán trieån khoâng ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò sôùm. Coù moät soá ít tröôøng hôïp VPM laø do nhieãm vi khuaån tieán trieån cöïc kyø nhanh choùng daãn ñeán vieâm phuùc maïc toaøn theå töùc thì.  Coù nhieàu yeáu toá laøm bieán chöùng vieâm phuùc maïc ruoät thöøa thöôøng thaáy ôû treû em.  Tyû leä vieâm phuùc maïc lieân quan chaët cheõ vôùi tuoåi. Nhoùm beänh nhi < 5 tuoåi coù nguy cô VPM gaáp 1,7 laàn beänh nhi > 5 tuoåi.  Vò trí ñau buïng trong giôø ñaàu cuõng coù lieân quan chaët cheõ vôùi tyû leä beänh nhaân bieán chöùng vieâm phuùc maïc. Caùc beänh nhaân coù vò trí ñau buïng trong giôø ñaàu tieân khoâng ôû hc(P) coù nguy cô VPM cao hôn.  Trình ñoä vaên hoùa cuûa boá meï thaáp cuõng laøm nguy cô VPM cao hôn.  Khi ruoät thöøa thuûng, beänh nhi thöôøng naèm trong tö theá ñuøi gaáp vaøo buïng vì ñau.  Beänh nhaân thöôøng thôû nhanh noâng, hít saâu vaøo seõ gaây ñau taêng. Noân xuaát hieän thöôøng xuyeân hôn vaø noân dòch xanh hoaëc vaøng.  Nhieàu beänh nhi coù bieåu hieän tieâu chaûy, deã nhaàm laãn tieâu chaûy do vieâm ruoät. Tieâu chaûy thöôøng ít nöôùc, coù nhaày nhôùt do tröïc traøng vaø ñaïi traøng sigma bò kích thích.  Beänh nhi coù veõ maët nhieãm truøng, hoác haùc, soát cao, maïch nhanh.  Thaêm khaùm thöôøng thaáy co cöùng khaép buïng, nhöng ôû treû lôùn co cöùng coù theå chæ khu truù hc(P) hoaëc ½ buïng (P).  Buïng chöôùng ôû caùc möùc ñoä khaùc nhau tuøy thôøi gian vaø dieãn tieán cuûa beänh.  Thaêm tröïc traøng thaáy tuùi cuøng Douglas caêng ñau.  Tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc khu truù khi thaêm khaùm sôø naén coù theå thaáy moät khoái caêng ñau ôû hc(P) hoaëc haï vò. 2. Ñaùm quaùnh ruoät thöøa: Neáu söùc ñeà khaùng beänh nhaân toát, maïc noái lôùn vaø caùc quai ruoät laân caän ñeán bao boïc chung quanh ruoät thöøa taïo thaønh moät haøng raøo baûo veä, coù raát nhieàu maïch maùu taân taïo. Nhöõng beänh nhaân naøy thöøông coù quaù trình duøng khaùng sinh. Ñaùm quaùnh thöôøng xuaát hieän sau ngaøy thöù 3, beänh nhaân caûm thaáy bôùt ñau, giaûm soát, toång traïng toát hôn. Sôø naén hc(P) coù moät maûng cöùng nhö mo cau, hôi loån nhoån, giôùi haïn khoâng roõ reät vaø khoâng ñau. Ñaây laø tröôøng hôïp duy nhaát khoâng neân moå vì:  Phaãu thuaät khoâng caàn thieát, ruoät thöøa coù ñaùm quaùnh bao boïc khoâng gaây VPM.  Phaãu thuaät khoù khaên vaø nguy hieåm vì ruoät thöøa naèm laãn trong khoái dính raát chaéc, neân khi taùch ra coù theå laøm chaûy maùu vaø thuûng ruoät. Ñaùm quaùnh coù theå tieán trieån theo 2 caùch:  Töï tan döôùi aûnh höôûng cuûa ñieàu trò noäi khoa baèng chöôøm noùng vaø cho khaùng sinh trong 2 tuaàn. Trong tröôøng hôïp naøy ruoät thöøa coù theå bò vieâm trôû laïi, neân 8 chôø 3-6 thaùng sau cho caùc choã dính tan ñi ñeå moå caét boû ruoät thöøa (caét ruoät thöøa nguoäi).  Abceøs ruoät thöøa: duø ñöôïc bao boïc bôûi ñaùm quaùnh nhöng söï vieâm nhieãm cuûa ruoät thöøa vaãn tieáp tuïc phaùt trieån. Beänh nhaân vaãn soát, sôø giöõa ñaùm quanh coù choã ñau choùi. Sau 4-5 ngaøy ñaùm quaùnh meàm daàn vaø seõ hình thaønh abceøs ruoät thöøa. 3. caän laâm saøng trong vieâm ruoät thöøa coù bieán chöùng: a) X quang buïng khoâng söûa soaïn:  Moät vuøng caûn quang coù ñöôøng kính vaøi mm ñeán 1cm (), ñoâi khi naèm caùch xa vò trí ruoät thöøa vôõ.  Hình aûnh möùc nöôùc hôi cuûa taéc ruoät non hoäi tuï ôû hc(P).  Hình aûnh traøn dòch ôû hc(P) hoaëc maát ñöôøng vieàn saùng döôùi phuùc maïc ôû maïng söôøn (P).  Ñoâi khi coù hình aûnh möùc nöôùc hôi lôùn cuûa oå abceøs do caùc vi khuaån yeám khí gaây ra. b) Sieâu aâm: Ngoaøi caùc hình aûnh ñaõ neâu, thaáy dòch töï do oå buïng, ôû tuùi cuøng Douglas hay hình aûnh abceøs. c) CT Scan:  CT Scan ñaõ ñöôïc ñaùnh giaù toát trong chaån ñoaùn VRT ôû ngöôøi lôùn. Noù coøn ít söû duïng ôû treû nhoû do sieâu aâm coù nhieàu giaù trò vaø aûnh höôûng cuûa tia leân treû nhoû.  Coù ñoä nhaïy 87-100% vaø ñaëc hieäu 89-98%.  Ñöôïc duøng trong nhöõng tröôøng hôïp nghi ngôø chaån ñoaùn hay trong ñaùm quaùnh ruoät thöøa. 4. Chaån ñoaùn phaân bieät:  Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi vieâm phuùc maïc do caùc nguyeân nhaân khaùc, ñaëc bieät laø vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt.  Phaàn lôùn caùc vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt xaûy ra treân nhöõng cô ñòa ñaëc bieät:  Hoäi chöùng thaän hö  Beänh gan naëng bieán chöùng xô gan  Suy thaän maïn  Vaøi beänh lyù caàn ñieàu trò corticoide keùo daøi: lupus heä thoáng, vieâm da cô  Taùc nhaân thöôøng nhaát laø pheá caàu, ñoâi khi coù theå do vi truøng Gr(-): E coli, Klebsiella.  Beänh caûnh laâm saøng khoâng khaùc nhieàu vôùi vieâm phuùc maïc thöù phaùt, ñoâi khi tieán trieån nhanh, khoâng coù ñieåm ñau khu truù roõ raøng ôû buïng.  Choïc doø dòch oå buïng ñeå xeùt nghieäm vi truøng hoïc cho pheùp chaån ñoaùn vaø ñieàu trò thích hôïp. Thöôøng chæ coù moät taùc nhaân gaây beänh: soi caáy dòch oå buïng thöôøng chæ tìm thaáy moät loaïi vi truøng. Trong vieâm phuùc maïc thöù phaùt laø ña vi triuøng. VIII. CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH: 9 Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh neáu ñau ôû hc(P) vaø phaûn öùng thaønh buïng ôû hc(P) toàn taïi sau nhieàu laàn khaùm vaø sau khi ñaõ loaïi tröø taát caû caùc nguyeân nhaân khaùc coù theå gaây ñau hc(P) nhö: vieâm phoåi, vieâm ñöôøng tieát nieäu, vieâm manh traøng, thöông haøn Naêm 1982, Bargy vaø coäng söï döïa vaøo keát quaû nghieân cöùu ôû 500 treû em töø 5-15 tuoåi ñöôïc nghi ngôø laø vieâm ruoät thöøa caáp khi khaùm ñeà xuaát moät baûng ñieåm ñeå chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa döïa vaøo 8 daáu hieäu:  Ñau xuaát hieän töï nhieân ôû hc(P)  Ñau xuaát hieän döôùi 3 ngaøy  Noân  Veû maët nhieãm truøng  Nhieät ñoä töø 37,3-38,80C  Phaûn öùng thaønh buïng ôû hc(P)  Caùc daáu hieäu x quang: lieät ruoät vuøng hoài manh traøng, coù möïc nöôùc hôi vuøng hoài manh traøng, soûi phaân trong ruoät thöøa  Baïch caàu ña nhaân trung tính >10000/mm3 Trong soá ñoù ñaõ moå cho caùc beänh nhaân coù ít nhaát 5/8 daáu hieäu vaø thaáy 98% coù vieâm ruoät thöøa caáp treân giaûi phaãu beänh, 1% coù vieâm haïch maïc treo vaø 1% bò xoaén phaàn phuï. Trong nhoùm beänh nhaân coù 4 daáu hieäu trôû xuoáng, 14% bò nhieãm truøng nieäu, 51% beänh nhaân khoâng moå vaø heát trieäu chöùng sau 15 ngaøy, 35% trong soá moå coù vieâm haïch maïc treo hoaëc ruoät thöøa bình thöôøng. Maëc duø ñoä nhaïy cuûa phöông phaùp chaån ñoaùn cao nhöng khoù aùp duïng ôû treû < 5 tuoåi vaø coù moät tyû leä sai soùt nhaát ñònh. IX. ÑIEÀU TRÒ 1. Nguyeân taéc: Vieâm ruoät thöøa khi ñaõ chaån ñoaùn phaûi ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät sôùm. Tuy nhieân chæ ñònh phaãu thuaät ñaët ra phaûi döïa treân heä thoáng caùc baèng chöùng coù giaù trò cho chaån ñoaùn ñeå traùnh phaãu thuaät treân moät ruoät thöøa bình thöôøng. Maët khaùc, phaãu thuaät khoâng phaûi laø ñieàu trò duy nhaát. Noù phaûi ñöôïc keát hôïp moät caùch coù heä thoáng vôùi ñieàu trò khaùng sinh vaø caùc chaêm soùc khaùc. 2. Ñieàu trò tröôùc moå a) Vieâm ruoät thöøa chöa coù bieán chöùng Phaãu thuaät ñöôïc ñaët ra caøng sôùm caøng toát. Trong tröôøng hôïp khoâng roõ raøng chaån ñoaùn, nhöng sau theo doõi 4 giôø vaãn khoâng loaïi tröø chaån ñoaùn ruoät thöøa: phaãu thuaät caàn ñöôïc ñaët ra. Khaùng sinh phoå roäng 1 lieàu tröôùc khi raïch da 30 phuùt : Cefotaxim. b) Vieâm ruoät thöøa ñaõ coù bieán chöùng  Khaùng sinh phoå roäng, ñöôøng toaøn thaân cho caû gram aâm vaø yeám khí : phoái hôïp Cefotaxim, Gentamycin vaø Metronidazole.  Boài hoaøn nöôùc ñieän giaûi, thaêng baèng kieàm toan. Ñieàu chænh caùc roái loaïn cuûa nhieãm truøng (neáu coù) nhö suy thaän, nhieãm truøng huyeát 10  Thoâng daï daøy, thoâng tieåu. Phaãu thuaät caàn sôùm ñöôïc ñaët ra cho caùc bieán chöùng khu truù cuûa vieâm ruoät thöøa vì toaøn traïng ít bò aûnh höôûng, rieâng vieâm phuùc maïc toaøn theå thì thôøi gian ñieàu trò tröôùc moå cuõng khoâng neân keùo daøi quaù 4 giôø. 3. Phaãu thuaät :  Vieâm ruoät thöøa chöa coù bieán chöùng: vaøo buïng theo Rockey Davis, caét ruoät thöøa khoâng vuøi.  Vieâm phuùc maïc khu truù: raïch da theo Rockey Davis, vaøo buïng theo Mac Burney hay ñöôøng traéng beân phaûi, caét ruoät thöøa, lau hoaëc röûa buïng, daãn löu hay khoâng daãn löu tuøy thuoäc vaøo ñaùnh giaù tình traïng cuûa xoang phuùc maïc luùc moå.  Vieâm phuùc maïc toaøn theå: raïch da theo Rocky Davis, vaøo buïng theo Mac Burney hay ñöôøng traéng beân phaûi, caét ruoät thöøa, röûa vaø daãn löu oå buïng.  AÙp xe ruoät thöøa: raïch da theo Rocky Davis, vaøo buïng theo Mac Burney hay ñöôøng traéng beân phaûi, lau röûa vaø daãn löu oå aùp xe.  Phaãu thuaät noäi soi : coù theå thöïc hieän ñeå ñieàu trò VRT, ñaëc bieät coù öu ñieåm trong caùc tröôøng hôïp thaønh buïng daøy, VRT coù bieán chöùng hay caàn chaån ñoaùn phaân bieät beänh lyù khaùc gaây ñau buïng. 4. Ñieàu trò sau moå  Vieâm ruoät thöøa sung huyeát : khoâng caàn khaùng sinh mau moå.  Vieâm ruoät thöøa nung muû : coù theå cho moät lieàu khaùng sinh sau moå.  Vieâm ruoät thöøa coù bieán chöùng : khaùng sinh caàn tieáp tuïc 5-7 ngaøy.  AÊn uoáng laïi sau 6 giôø ñoái vôùi vieâm ruoät thöøa chöa bieán chöùng. Thôøi gian naøy laø 12-24 giôø ñoái vôùi vieâm phuùc maïc khu truù hay aùp xe ruoät thöøa. Rieâng vieâm phuùc maïc toaøn theå, aên uoáng trôû laïi sau khi ruùt thoâng daï daøy vaø coù nhu ñoäng ruoät (thöôøng sau 24-48 giôø).  Daãn löu caàn ñöôïc ruùt sôùm sau 48 giôø vaø khoâng neân löu quaù 5 ngaøy. X. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG HAÄU PHAÃU: 1. Chaûy maùu: Laø moät bieán chöùng ít gaëp do keïp boû soùt hay tuït chæ thaét ñoäng maïch ruoät thöøa. Neáu chaûy maùu nhieàu, bieåu hieän baèng tình traïng maát maùu. 2. Nhieãm truøng: Taàn suaát nhieãm truøng sau moå khoâng coøn cao trong thôøi ñaïi khaùng sinh. Theo Emil vaø coäng söï, tyû leä abceøs thaønh buïng laø 0% ñoái vôùi VRT caáp, 2.6% ñoái vôùi VRT coù bieán chöùng. Tyû leä abceøs trong phuùc maïc 0,56-4,4% vaø ngöôøi ta nhaän thaáy aûnh höôûng cuûa ñöôøng vaøo khi moå aûnh höôûng ñeán tyû leä naøy. Nguyeân nhaân cuûa abceøs trong phuùc maïc laø do trong luùc moå lau röûa vaø daãn löu oå buïng khoâng toát. Ñieàu trò nhöõng abceøs thaønh buïng döïa treân chaêm soùc taïi choã, môû roäng veát seïo, ñaët meøche daãn löu. Khaùng sinh khoâng caàn thieát neáu khoâng coù daáu hieäu nhieãm truøng toaøn thaân. 11 Ngöôïc laïi, vieäc söû duïng khaùng sinh ñöôøng tónh maïch cho pheùp chöõa khoûi phaàn lôùn caùc abceøs trong phuùc maïc. Chuùng ñöôïc daãn löu baèng phaãu thuaät hay qua da neáu keát hôïp vôùi tình traïng taéc ruoät hoaëc nhieãm truøng khoâng khoáng cheá ñöôïc baèng khaùng sinh. Tröôùc moïi abceøs saâu, ñaëc bieät taùi phaùt nhieàu, phaûi nghó ñeán toàn taïi soûi phaân trong phuùc maïc vaø noù phaûi ñöôïc laáy ra vaø trong tröôøng hôïp naøy, CT Scan coù giuùp nhieàu cho chaån ñoaùn. Moät daïng nhieãm truøng ñaëc bieät trong haäu phaãu vieâm ruoät thöøa laø hoäi chöùng ngaøy thöù 5. Ñaây laø bieán chöùng raát naëng, xaûy ra vaøo thôøi gian töông ñoái coá ñònh sau moå. Bieåu hieän:  Thöôøng vaøo ngaøy thöù 5 sau moå, bieåu ñoà thaân nhieät ñang bình thöôøng thaáy soát cao voït leân.  Noù coù thôøi gian troáng hoaøn toaøn im laëng, sau moå dieãn tieán bình thöôøng, khoâng soát vaø löu thoâng ruoät bình thöôøng. Noù xuaát hieän ñoät ngoät, khoâng theå löôøng tröôùc ñöôïc luùc beänh nhaân saép khoûi, ra vieän.  Thaêm doø trong khi moå laïi khoâng thaáy coù gì laø ñaùng chæ ñònh moå, hoaëc chæ thaáy vieâm haïch maïc treo, ôû vuøng moûm ruoät thöøa coù moät hoaëc vaøi giaû maïc, ñaëc bieät coù nhieàu dòch muû trong.  Baïch caàu taêng raát cao nhaát laø baïch caàu ña nhaân trung tính. X quang laø vieâm phuùc maïc khoâng coù hôi trong oå buïng. Ngöôøi ta cho raèng hoäi chöùng naøy laø do phuùc maïc khoâng coù mieãn dòch, nghóa laø moät phuùc maïc chöa heà bò nhieãm truøng. Quan nieäm naøy giaûi thích ñöôïc hoaøn toaøn caùc söï kieän sau:  Hieám gaëp.  Hay gaëp ôû treû em hôn.  Nhieãm truøng baét ñaàu töø trong khi moå caét ruoät thöøa do ñoäng taùc lau phuùc maïc vaø beänh chæ xuaát hieän sau thôøi gian uû beänh gioáng nhau cho moïi tröôøng hôïp. Töø cô cheá beänh sinh naøy ngöôøi ta khuyeân khoâng neân caét ruoät thöøa khi khoâng caàn thieát. Xöû trí: ñieàu trò baûo toàn vôùi khaùng sinh lieàu cao, huùt daï daøy, caân baèng nöôùc ñieän giaûi. Ñieàu trò thöôøng cho taùc duïng nhanh vaø hoaøn toaøn trong 48 giôø, theå hieän baèng maát caùc trieäu chöùng thöïc theå vaø xeùt nghieäm maùu trôû veà bình thöôøng. 3. Doø manh traøng: Hieám xaûy ra hôn, do söï tieáp xuùc cuûa oáng daãn löu vôùi moûm ruoät thöøa, nhöng noù cuõng coù theå thöù phaùt sau moät tình traïng xaáu cuûa thaønh manh traøng khi coät ruoät thöøa. Xöû trí baèng caùch daãn löu vaø taïo ñöôøng doø. Thöôøng laønh beänh duø ñoâi khi tieán trieån coù theå laâu. 4. Taéc ruoät: Taéc ruoät cô naêng xaûy ra trong khoaûng 70% caùc tröôøng hôïp sôùm. Caàn thieát phaûi ñaët sonde daï daøy vaø ñöôøng truyeàn tónh maïch ñeå buø dòch. Neáu khoâng ñaùp öùng, thöôøng taéc ngheõn gaây ra do nhieãm truøng nhö laø abceøs giöõa caùc quai ruoät hôn laø dính. Taéc ruoät muoän raát hay gaëp, nguyeân nhaân do caùc quai ruoät non dính vaøo nhau laøm gaäp ruoät, hay laø do caùc daây chaèng cheïn laáy moät quai ruoät. Bieán chöùng taéc ruoät xaûy ra sau vieâm 12 phuùc maïc nhieàu hôn gaáp boäi so vôùi vieâm ruoät thöøa ñöôïc moå trong nhöõng giôø ñaàu khi oå buïng saïch. 5. Doø muû veát moå: Haàu nhö luoân coù moät sôïi chæ khoâng tieâu naèm ôû trong saâu. Loã doø chæ kheùp kín khi sôïi chæ naøy ñöôïc laáy ra ngoaøi, ñoâi khi phaûi nhieàu tuaàn leã. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO : 1. Dunn J. C. Y. (2006), Appendicitis. Pediatric surgery, 6th edition, Mosby Elsevier, 98, pp. 1501-1513. 2. Peter S. D. St. (2010), Appendicitis. Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5th edition, Elsevier Sauders, 43, pp. 549-556. 3. Safford S. D. (2011), Appendicitis. Fundamentals of Pediatric Surgery, Springer, 62, pp. 485-490. 4. Schleef J., Puri P. (2009), Appendicitis. Pediatric surgery Diagnosis and management, Sringer, 48, pp. 477-483. 5. Steyeart H., Valla J S. (2008), Laparoscopic Appendectomy in Children. Endoscopic Surgery in Infants and Children, 47, pp. 339-348.