Đặc điểm viêm màng não do escherichia coli ở trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi tại khoa nhiễm bệnh viện Nhi đồng 1 từ năm 2013 đến 2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 75 ĐẶC ĐIỂM VIÊM MÀNG NÃO DO ESCHERICHIA COLI Ở TRẺ EM TỪ 1 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ NĂM 2013 ĐẾN 2018 Nguyễn Hoàng Thiên Hương*, Dư Tuấn Quy**, Trương Hữu Khanh**, Nguyễn An Nghĩa*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong vòng vài năm trở lại đây, có sự gia tăng tần suất trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ mắc viêm màng não do E. coli tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1, trong đó có nhiều trường hợp tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề. Mặc khác, tuy đã có nhiều nghiên cứu về viêm màng não E. coli ở trẻ sơ sinh, nhưng số nghiên cứu về bệnh này trên dân số trẻ lớn hơn cho tới nay trên toàn thế giới là không nhiều. Đồng thời, tại các nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, hiện nay chưa có một nghiên cứu nào mô tả đầy đủ các khía cạnh của viêm màng não E. coli ở những trẻ ngoài tuổi sơ sinh. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết cục của viêm màng não do Escherichia coli ở trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu 41 bệnh nhân viêm màng não do Escherichia coli (E.coli) tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/2013 đến 06/2018. Kết quả: Viêm màng não do E. coli chiếm 28,4% các trường hợp viêm màng não và tập trung chủ yếu ở trẻ từ 1 – 3 tháng tuổi (75,6%). Lý do nhập viện thường gặp nhất là sốt (26 trường hợp; 63,4%) và co giật (8 trường hợp; 19,5%). Cấy dịch não tủy dương tính với E. coli được ghi nhận ở 27 trường hợp (65,8%), latex dịch não tủy dương tính ở 28 trường hợp (68,3%). Meropenem là kháng sinh thay thế hay được phối hợp nhất (85,3%). Tỷ lệ tử vong ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh là 12,2% (5/41 trường hợp). Biến chứng và di chứng thần kinh được ghi nhận ở 20/41 trường hợp (48,8%). Các yếu tố có thể liên quan đến tử vong bao gồm: suy hô hấp, sốc, rối loạn tri giác, toan hóa máu, kết quả siêu âm não, và CT scan não lần đầu bất thường. Kết luận: Viêm màng não do Escherichia coli là một bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương quan trọng ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh, với tỷ lệ tử vong khá cao và các biến chứng thần kinh nặng nề. Các yếu tố sốc, suy hô hấp, rối loạn tri giác, toan hóa máu, siêu âm não và CT scan não bất thường có thể liên quan đến tử vong. Từ khóa: viêm màng não, trẻ em, tử vong ABSTRACT CHARACTERISTICS OF ESCHERICHIA COLI MENINGITIS AT THE DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES OF CHILDREN’S HOSPITAL 1 FROM 2013 TO 2018 Nguyen Hoang Thien Huong, Du Tuan Quy, Truong Huu Khanh, Nguyen An Nghia * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 75 – 82 Backgrounds: In the last few years, incidence of Escherichia coli meningitis in infants and children at Deapartment of Infectious Diseases of Children’s Hospital 1 has increased significantly with a high rate of mortality and complications. Many researches have been done about E. coli meningitis but mostly focused on neonatal population. In addition, there is no research which describes all clinical aspect of this disease in infant and children especially developing countries as well as Vietnam has been found. *Bộ môn Nhi. Khoa Y Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh ***Bộ môn Nhi Khoa Y. Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Hoàng Thiên Hương ĐT: 0374788244 Email: thienhuong7991@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 76 Objective: The aim of this study was to describe the epidemiology, clinical characteristics, laboratory findings, treatment, and outcomes of Escherichia coli meningitis in children from 1 month to 15 years of age. Methods: We conducted a retrospective and prospective observational study with a recruitment of 41 patients having Escherichia coli meningitis (E. coli) at the Department of Infectious Diseases of Children’s Hospital 1 from January 2013 to June 2018. Results: E. coli accounted for 28.4% of all cases of bacterial meningitis. The disease mostly occurred in children from 1 to 3 months old (75.6%). The most common chief complaint was fever with 26 cases (63.4%) and next came seizure with 8 cases (19.5%). Positive cerebral spinal fluid cultures with E.coli were recorded in 27 cases (65.8%) while latex reactions were positive with E.coli K1 in 28 cases (68.3%). Meropenem was the the most frequent alternative antimicrobial agent (85.3%). The mortality rate was profoundly high with 12.2% (5/41 cases). We recognized neurological complications and sequelae in 20/41 cases (48.8%). There was significant difference between deceased and survival groups in consideration of factors including shock, respiratory failure, alteration of consiousness, metabolic acidosis, abnormal results of initial brain ultrasound and CT scan. Conclusions: Escherichia coli meningtitis was an important central nervous system infection, with considerably high mortality and severe neurological complications. Shock, respiratory failure, alteration of consiousness, metabolic acidosis, abnormal results of initial brain ultrasound and CT scan might be associated with mortality. Key words: bacterial meningitis, children, mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não vi khuẩn (VMNVK) là hiện tượng viêm của màng não mềm bao gồm màng nuôi, màng nhện và khoang dưới nhện. Tình trạng này xảy ra khi cơ thể đáp ứng với tác động của vi khuẩn và các sản phẩm của chúng. Dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị, VMNVK vẫn tiếp tục là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ, lên đến 15% và 50% theo thứ tự(4,9). Điều đáng quan tâm chính là nhiều nghiên cứu gần đây báo cáo một sự gia tăng tỷ lệ viêm màng não do vi khuẩn Gram âm mà điển hình là E. coli, không chỉ ở trẻ thiếu tháng và/hoặc rất nhẹ cân mà còn ở cả trẻ nhũ nhi, ngay cả khi đã loại trừ các trường hợp suy giảm miễn dịch hay phẫu thuật ngoại thần kinh. Trên toàn thế giới hiện nay, viêm màng não E. coli tiếp tục là một nguyên nhân quan trọng gây ra tử suất, tỷ lệ mới mắc cao cũng như để lại những hậu quả thần kinh nặng nề cho trẻ. Một yếu tố chính góp phần vào tử suất và tỷ lệ mới mắc cao của viêm màng não E. coli nằm ở việc chúng ta vẫn chưa thật sự hoàn toàn thông hiểu quá trình sinh bệnh học của bệnh, bên cạnh đó tình trạng đề kháng với thuốc kháng sinh đang ở mức báo động cũng là một yếu tố chi phối(5,6). Trong vòng vài năm trở lại đây, chúng tôi quan sát thấy có sự gia tăng tần suất trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ mắc viêm màng não do E. coli tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1. Tại các nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, hiện nay các nghiên cứu chưa thể mô tả đầy đủ các khía cạnh của viêm màng não E. coli ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh(2,4). Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, nhằm mục đích khảo sát và mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của viêm màng não E. coli tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong những năm gần đây với hy vọng mang lại một cái nhìn ban đầu về tình trạng viêm màng não E. coli ở Việt Nam hiện nay. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu và tiến cứu hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán viêm màng não do E. coli. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 77 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2013 đến 30/06/2018 được chẩn đoán xác định viêm màng não do E. coli. Mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu N = 41 Tiêu chí đưa vào Chọn tất cả các bệnh nhi ≥ 1 tháng tuổi, điều trị tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1, có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm màng não do E. coli hoặc nghi ngờ do E. coli ở thời điểm xuất viện từ 01/01/2013 đến 30/06/2018. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ viêm màng não E. coli Lâm sàng gợi ý viêm màng não: sốt và hội chứng màng não, và DNT có ≥10 BC/mm3 và cấy dịch não tủy dương tính với E. coli hoặc âm tính kèm với latex DNT (+) với E. coli K1. Tiêu chuẩn loại trừ Không đồng ý tham gia nghiên cứu đối với bệnh nhi từ 01/09/2017. Kiểm soát sai lệch và biện pháp khắc phục Sai lệch chọn lựa Định nghĩa rõ ràng đối tượng được đưa vào nghiên cứu. Căn cứ tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ. Sai lệch quan sát Các biến số được định nghĩa rõ ràng. Người nghiên cứu thu thập thông tin chính xác và trung thực. Biến số nghiên cứu Liệt kê các biến số Các biến số được liệt kê và phân loại theo nhóm: dịch tễ học và tiền căn (tuổi lúc nhập viện, giới), lâm sàng (lý do nhập viện, số ngày sốt, co giật, rối loạn tri giác, dấu màng não), cận lâm sàng (tổng phân tích tế bào máu, dịch não tủy, hình ảnh học, kháng sinh đồ của cấy dịch não tủy và máu), điều trị (thời gian điều trị kháng sinh, có phối hợp kháng sinh, lý do thay đổi kháng sinh), biến chứng (nhiễm trùng bệnh viện, sốc, suy hô hấp), kết quả điều trị (tổng số ngày nằm viện, tri giác lúc xuất viện, tử vong hoặc nặng xin về, di chứng). Định nghĩa một số biến số chính Sốc Biến định tính, nhị giá, là tình trạng tưới máu mô không đủ, bất tương hợp giữa cung cấp oxy cho mô và nhu cầu chuyển hóa. Đánh giá sốc bao gồm tình trạng tim mạch và tưới máu: nhịp tim nhanh so với tuổi, huyết áp bình thường hay giảm theo tuổi, mạch trung tâm nhẹ, lăn tăn, hay mất, thời gian phục hồi mao mạch dài >2 giây, chi ẩm lạnh, tím ngoại biên, rối loạn tri giác như kích thích, lừ đừ, lơ mơ, hôn mê, lượng nước tiểu giảm <1 ml/kg/giờ, có 2 giá trị có hay không. Suy hô hấp phải hỗ trợ hô hấp Biến định tính, thứ tự, có 3 giá trị thở oxy, thở NCPAP, đặt nội khí quản, thở máy. Rối loạn tri giác Biến định tính, danh định, gồm các giá trị không rối loạn tri giác; ngủ gà, mất định hướng, lú lẫn; nói sảng; hôn mê nhẹ theo thang điểm Glassgow ≤12; hôn mê nặng theo thang điểm Glassgow ≤8. Thu thập và xử lý số liệu Tất cả cha/mẹ hoặc người đại diện của các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu sẽ được giải thích và ký phiếu đồng thuận trước khi tiến hành thu thập số liệu (giai đoạn tiến cứu). Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu với các số liệu được mã hóa, sau đó được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1và phân tích bằng phần mềm Stata 13.0. Các biến số định lượng: trung bình và độ lệch chuẩnhoặc trung vị. Các biến số định tính: tần số, tỷ lệ phần trăm. Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biều đồ. Y đức Nghiên cứu được Hội đồng Y đức của Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 78 332/ĐHYD-HĐ và Bệnh viện Nhi Đồng 1 số 1503/QĐ-BVNĐ1 chấp thuận. KẾT QUẢ Dịch tễ Từ 01/01/2013 đến 30/06/2018, chúng tôi ghi nhận có 144 trường hợp viêm màng não vi khuẩn với tác nhân được xác định bằng cấy dịch não tủy dương tính tại bệnh viện Nhi Đồng 1, trong đó có 41 trường hợp viêm màng não E. coli ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh, chiếm tỷ lệ 28,4%. Tuổi trung bình: 3,4 ± 3,3 tháng. Tỷ lệ nam/nữ là 2,7. Bảng 1 dưới đây trình bày phân bố theo nhóm tuổi và phân nhóm dinh dưỡng các trường hợp viêm màng não E. coli (Bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học (N=41) Nhóm tuổi n (%) 1-3 tháng 31 (75,6%) >3 tháng -5 tuổi 10 (24,4%) >5 tuổi 0 (0,0%) Phân nhóm dinh dưỡng Nhẹ cân (WAZ< -2 SD) 2 (4,9%) Bình thường (-2 SD <WAZ<+2SD) 39 (95,1%) Thừa cân (WAZ>+2SD) 0 (0,0%) Đặc điểm lâm sàng Trong 41 trường hợp trẻ viêm màng não E.coli ngoài tuổi sơ sinh, có 26 trường hợp (63,4%) có sốt tại thời điểm nhập viện và 8 trường hợp (19,5%) có co giật. Vì vậy, lý do nhập viện thường gặp nhất trong các trường hợp viêm màng não E. coli là sốt, theo sau đó là co giật. Chúng tôi ghi nhận 100% các trường hợp nhập viện vì sốt vẫn tiếp tục diễn tiến sốt sau nhập viện, với thời gian trung vị là 12 ngày (9-19 ngày), thời gian sốt ngắn nhất: 5 ngày, dài nhất: 27 ngày. Trong đó, 80% bệnh nhân sốt cao (≥39oC) và nhiệt độ cao nhất trung bình là 39,5±0,5oC. Co giật ghi nhận trong quá trình bệnh chiếm tỷ lệ cao 68,2% (28/41). Trong đó, có 24 trường hợp co giật toàn thể, nhưng có tới 21 trường hợp có co giật khu trú kèm theo (75%). Sau co giật, có 92,8% (26/28) trường hợp có tri giác bất thường. Chúng tôi nhận thấy, có 34,1% (14/41) các trường hợp có rối loạn tri giác trong suốt quá trình bệnh. Trong đó, ngủ gà chiếm tỷ lệ cao nhất với 71,43% (10/14); theo sau đó là 3/14 trường hợp hôn mê nặng với đánh giá Glasgow ≤8 điểm chiếm tỷ lệ 21,4%, và sau cùng là 1 trường hợp hôn mê nhẹ với đánh giá Glasgow 9- 12 điểm, 7,14% (Bảng 2). Bảng 2. Lý do nhập viện (N=41) n (%) Sốt 26 (63,4%) Co giật 8 (19,5%) Tiêu chảy 4 (9,7%) Quấy khóc 1 (2,4%) Bỏ ăn/bú 1 (2,4%) Khác 1 (2,4%) Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu Bạch cầu máu ở trẻ viêm màng não E. coli >15000 TB/mm3 (Neutrophils >60%) và <5000 TB/mm3 đềuchiếm 15% (6/41). C-reactive protein (CRP) Ghi nhận 82,5% trường hợp CRP tăng cao >40mg/L. Rối loạn khí máu động mạch Chiếm tỷ lệ 31,7% (13/41), trong đó, toan chuyển hóa là đa số với 6/13 trường hợp (46,1%), theo sau đó là toan hô hấp cũng thường xảy ra 4/13 (30,7%). Rối loạn điện giải Cũng thường xuyên xuất hiện (27/41, 65,8%) với tăng K+ máu chiếm tỷ lệ cao nổi trội (16/27, 59,2%), hạ Na+ máu cũng xảy ra với tỷ lệ thấp hơn (6/27, 22,2%). Siêu âm não Siêu âm não bất thường lên đến 84,6% với tụ dịch và tụ mủ dưới màng cứng là hai dạng tổn thương thường gặp nhất, lần lượt là 30,8% và 23,1%. Có 20/39 (51,2%) các trường hợp được siêu âm não kiểm tra lần 2. Trong đó, dãn não thất lại là tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất 35% (7/20), theo sau đó là tụ dịch khoang dưới nhện 25% (5/20) và tụ mủ khoang dưới nhện 20% (4/20). Một số dạng tổn thương khác trên siêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 79 âm ở 6 trường hợp như: viêm màng não, dãn và dày dính khoang dưới nhện, tụ mủ khoang dưới nhện; trong đó, có 1 trường hợp ghi nhận đẩy lệch đường M. CT scan não Được thực hiện lần đầu với tần suất cao hơn lần 2. Tỷ lệ bất thường vẫn chiếm rất cao > 90%, trong đó, tổn thương thường gặp nhất vẫn là tụ mủ dưới màng cứng khoảng 40-50% các trường hợp, và theo sau vẫn là tụ dịch dưới màng cứng với tỷ lệ khoảng 25-35% các trường hợp. Các tổn thương khác kèm theo trên CT ghi nhận được trên các trường hợp nặng như viêm dính màng nhện (5/31,16%), não úng thủy cấp (3/31, 9,6%), teo não (2/31, 6,4%), tụ mủ đẩy lệch đường giữa và thoát vị não (2/31, 6,4%). Dịch não tủy Bạch cầu dịch não tủy trung vị 729 tế bào (240-1735), trong đó neutrophil ưu thế chiếm 80,4%; thấp nhất 15 tế bào và cao nhất 71111 tế bào. Đạm dịch não tủy trung vị 1,92 (1,14-3,44) g/L với đạm >1g/L chiếm ưu thế 82,9% (34/41). Lactate dịch não tủy tăng cao ≥3 mmol/L chiếm 87,8% (36/41). Tỷ lệ đường trong dịch não tuỷ/đường máu ≤0,1 chiếm đa số với 30 trường hợp (73,2%) (Bảng 3). Bảng 3. Tương đồng giữa kết quả phản ứng ngưng kết kháng nguyên với cấy dịch não tủy và cấy máu (N=41) Cấy máu (+) n(%) Cấy máu (-) n(%) Cấy máu vi khuẩn khác n(%) Latex (+) Cấy dịch não tủy (+) 8 (19,6%) 6 (14,5%) 0 (0%) Cấy dịch não tủy (-) 1 (2,4%) 13 (31,8%) 0 (0%) Latex (-) Cấy dịch não tủy (+) 5 (12,1%) 6 (19,6%) 2 (4,8%) Cấy dịch não tủy (-) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Nhìn chung, tỷ lệ soi dịch não tủy ra trực khuẩn Gram âm đồng thời với cấy dịch não tủy dương tính với E. coli K1 chiếm tỷ lệ cao nhất (39%), tỷ lệ soi dịch não tủy âm tính nhưng cấy dương tính cũng chiếm tỷ lệ khá cao, 26,8%. Mười một trường hợp có kết quả nhuộm Gram và cấy DNT âm tính nhưng có kết quả latex DNT dương tính với E. coli K1, thuộc nhóm nghi ngờ VMN do E. Coli Đặc điểm điều trị Cefotaxime là kháng sinh được dùng đơn lẻ nhiều nhất, với liều 200 mg/kg/ng (17/40, 42,5%). Sự kết hợp của 3 loại kháng sinh ampicillin, cefotaxim và gentamycin được sử dụng cho những trẻ ≤3 tháng tuổi là thường gặp nhất, chiếm 11/40 (27,5%). Trong số các kháng sinh thay thế hay phối hợp được sử dụng, meropenem là loại chiếm tỷ lệ cao nhất (85,3%), theo sau đó là chloramphenicol (41,3%); hai loại kháng sinh này thường dùng kết hợp với nhau hoặc với ceftriaxone. Pefloxacin hoặc ciprofloxacin cũng được sử dụng để điều trị viêm màng não E. coli nhưng tần suất thấp hơn. Kết cục và biến chứng Tỷ lệ tử vong là 12,2% (5/41 trường hợp). Tụ dịch dưới màng cứng mỏng (<1 cm) thường gặp nhất tại thời điểm xuất viện, chiếm gần 1/5 các tổn thương. Tiếp đó là tụ dịch dưới màng cứng dày và tụ mủ dưới màng cứng, đều chiếm 1/10 các tổn thương. Chúng tôi quan sát thấy có các tổn thương gây di chứng như dãn não thất (7,3%), teo não (4,8%). Và có tổn thương rất nặng nề là thoát vị não, chiếm tỷ lệ 4,8%. Đặc điểm của viêm màng não E. Coli giữa nhóm sống và nhóm tử vong Chúng tôi ghi nhận 3 yếu tố lâm sàng: suy hô hấp, sốc, và rối loạn tri giác (Bảng 1) và 3 yếu tố cận lâm sàng: toan hóa máu, kết quả siêu âm não lần đầu bất thường và kết quả CT scan não lần đầu bất thường (Bảng 2) có có sự chênh lệch rõ ràng giữa nhóm tử vong và nhóm sống và có thể liên quan đến tử vong (Bảng 4, 5). Bảng 4. So sánh kết quả đặc điểm lâm sàng giữa nhóm tử vong và nhóm sống Nhóm tử vong (n=5) n (%)/TB ±ĐLC Nhóm sống (n=36) n (%)/TB ±ĐLC Sốt cao trước nhập viện 5 (100%) 28 (77,8%) Số ngày sốt trước nhập viện 7,6±2,1 3,5±0,3 Tổng số ngày sốt 20,4±8,2 14,9±1,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 80 Nhóm tử vong (n=5) n (%)/TB ±ĐLC Nhóm sống (n=36) n (%)/TB ±ĐLC Co giật 3 (60%) 25 (69,4%) Thóp phồng 3 (60%) 25 (69,4%) Rối loạn tri giác 4 (80%) 10 (27,8%) Đánh giá tri giác Hôn mê nhẹ 1 (10%) 1 (10%) Hôn mê nặng 2 (50%) 1 (10%) Sốc 5 (100%) 0 (0%) Suy hô hấp 5 (100%) 9 (25%) Nhiễm trùng bệnh viện kèm theo 2 (40%) 18 (80%) Bảng 5. So sánh kết quả đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm tử vong và nhóm sống Nhóm tử vong (n=5) N (%)/TB±ĐLC Nhóm sống (n=36) n (%)/TB±ĐLC TPTBM WBC(TB/mm 3 ) 15,8±4,3 9,6±0,8 Neutrophils(TB/mm 3 ) 9,2±3,4 3,9±0,4 CRP(mg/l) 81,7±36,5 148,0±11,3 Rối loạn KMĐM 5 (100%) 8 (22,2%) Toan chuyển hóa 1 (20%) 5 (62,5%) Rối loạn điện giải máu 4 (80%) 23 (63,8%) Dịch não tủy Bạch cầu 9345±7087 3810±2045 Đạm 5,4±1,5 2,1±0,2 Lactate 8,9±2,2 7,2±0,5 Đường 1,6±0,8 0,9±0,1 Đường DNT/máu ≤0,1 3 (60%) 27 (75%) Cấy DNT E. coli (+) 3 (60%) 24 (66,7%) Latex DNT E. coli (+) 1 (20%) 13 (36,1%) Hình ảnh học Siêu âm não bất thường 3/3 (100%) 30 (83,3%) Dãn não thất 2 (66,7%) 1 (2,78%) CT scan não bất thường lần 1 2/3 (66,7%) 27 (75%) Dạng tổn thương Dãn não thất 1 (50%) 0 (0%) Thoát vị não 1 (50%) 0 (0%) BÀN LUẬN Dịch tễ Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận viêm màng não do E. coli tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi (chiếm tỷ lệ 75,6%), còn lại là nhóm tuổi từ trên 3 tháng đến 5 tuổi (24,4%). Không có trường hợp nào trên 5 tuổi được ghi nhận là có viêm màng não do E.coli. Theo nghiên cứu của Basmaci và cộng sự, tỷ lệ trẻ mắc viêm màng não E. coli từ 1-3 tháng chiếm 20% (65/325) và trẻ trên 3 tháng tuổi chiếm 8,9% (29/325). Tỉ số nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,7(2). Đặc điểm lâm sàng Trong 41 trường hợp trẻ từ 1 tháng tuổi viêm màng não E. coli có 26 trường hợp (63,4%) có sốt tại thời điểm nhập viện và 8 trường hợp (19,5%) có co giật. Như vậy lý do nhập viện thường gặp nhất trong các trường hợp viêm màng não E. coli là sốt và kế đến là co giật. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sốt cao là yếu tố giúp nhận diện tác nhân có thể là E. coli(7). Co giật ghi nhận trong quá trình bệnh chiếm tỉ lệ cao 68,2% (28/41 trường hợp). Trong đó, có 24 trường hợp co giật toàn thể, nhưng có tới 21 trường hợp có co giật khu trú kèm theo (75%). Như vậy, tỷ lệ tri giác bất thường sau co giật cao cũng giúp chúng ta nghi ngờ tác nhân có thể là E. coli và kèm theo đó, tiên lượng của bệnh nhân cũng nặng hơn(1). Đối với nhóm bệnh nhân còn thóp (<15 tháng tuổi), dấu màng não dương tính ghi nhận được chủ yếu là thóp phồng với 28/41 trường hợp, chiếm tỷ lệ 68,2%. Đối với bệnh nhân đã đóng thóp, cổ gượng không phải là một triệu chứng có độ nhạy cao giúp chẩn đoán viêm màng não; đặc biệt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.Rối loạn tri giác là biểu hiện của tình trạng nặng và rất quan trọng trong tiên lượng các biến chứng cũng như di chứng của viêm màng não do E. coli. Đặc điểm cận lâm sàng Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi chọn các điểm cắt là >15000/mm3 đối với tăng bạch cầu máu có ý nghĩa và <5000/mm3 đối với giảm bạch cầu máu có ý nghĩa(4,9,11). Giá trị bạch cầu máu ở trẻ viêm màng não E. coli cao hơn 15000/mm3, trong đó neutrophils chiếm >60%; và giá trị bạch cầu máu thấp hơn 5000/mm3 chỉ chiếm tỷ lệ 15% các trường hợp. Như vậy, tiêu chuẩn cận lâm sàng này không phải là một tiêu chuẩn nhạy để chẩn đoán và tiên lượng viêm màng não do E. coli. Đối với CRP, 82,5% các trường hợp có giá trị CRP tăng cao >40 mg/L. Rối loạn khí máu động mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 81 chiếm tỷ lệ cao với 28/41 các trường hợp (63,8%), trong đó, toan chuyển hóa chiếm đa số với 6/13 trường hợp (46,1%), đây là một dấu hiệu nặng, có thể gặp khi có tình trạng nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết hoặc sốc đi kèm. Tỷ lệ đường trong dịch não tuỷ/đường máu ≤0,1 chiếm đa số với 30 trường hợp (73,2%). Theo Basmaci, tỷ lệ đường máu/dịch não tủy có kết quả phù hợp với viêm màng não với 139/178 trường hợp (78,1%) có tỷ lệ đường máu/dịch não tủy thấp <0,5, trong đó 75 trường hợp (42,1%) có tỷ lệ <0,1. Với kết quả của chúng tôi, 73,2% dân số nghiên cứu có tỷ lệ đường trong dịch não tuỷ/đường máu ≤0,1 là rất đáng lưu ý. Lactate dịch não tủy tăng cao ≥3 mmol/L, chiếm 87,8% với 36/41 trường hợp. Đạm trong dịch não tủy có giá trị trung vị là 1,92 g/L (1,14-3,44 g/L), trong đó đạm >1 g/L chiếm ưu thế 82,9% với 34/41 trường hợp. Theo Basmaci, giá trị protein trong dịch não tủy trung bình là 2,26 g/dL (10-90th bách phân vị, 0,73-7,21 g/L)(2). Đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh Tỷ lệ kháng ceftriaxone (45,5%), cefotaxime (12,5%) và ceftazidime (60%) của vi khuẩn cũng là những con số cần lưu ý. Khoảng thời gian 2013 – 2016, các trường hợp viêm màng não do E. coli tại trung tâm của chúng tôi thường được sử dụng pefloxacin và ticarcillin. Theo kháng sinh đồ, tỷ lệ kháng pefloxacin của vi khuẩn lên đến 70,6%, gấp gần 6 lần so với ticarcillin (12,5%). Tỷ lệ kháng pefloxacin cao cho thấy cần cân nhắc không nên sử dụng pefloxacin trong những trường hợp nặng hoặc đã tìm ra tác nhân là E. coli. Hiện nay, nếu E. coli là tác nhân gây viêm màng não, phác đồ sẽ phối hợp ba kháng sinh bao gồm ceftriaxone hoặc meropenem và chloramphenicol. May mắn là độ nhạy đối với meropenem (87,5%), một kháng sinh quan trọng gần như “cuối cùng” mà chúng ta có thể sử dụng để điều trị tình trạng viêm màng não do vi khuẩn Gram âm E. coli vẫn còn khá cao. Đặc điểm điều trị Trong số 40 trường hợp nêu trên, có 20 trường hợp (50%) được khởi đầu dùng kháng sinh đơn trị, trong đó cefotaxime là kháng sinh được dùng đơn lẻ nhiều nhất với liều 200 mg/kg/ngày (17/40 trường hợp, chiếm tỷ lệ 42,5%). Trong số các kháng sinh thay thế hay phối hợp được sử dụng, meropenem là loại chiếm tỷ lệ cao nhất (85,3%), theo sau đó là chloramphenicol (41,3%); hai loại kháng sinh này thường dùng kết hợp với nhau. Kết cục và biến chứng Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ ngoài tuổi sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,2% (5/41 trường hợp), cao hơn nghiên cứu trên 325 trẻ viêm màng não do E. coli tại Pháp của tác giả Basmaci cho kết quả tỷ lệ tử vong là 9,2%. Các biến chứng và di chứng thần kinh được ghi nhận ở 20/41 trường hợp còn tổn thương trên hình ảnh học và/hoặc lâm sàng lúc xuất viện (51,2%). Tụ dịch dưới màng cứng mỏng (<1 cm) là tổn thương thường gặp nhất tại thời điểm xuất viện, chiếm gần 1/5 các tổn thương. Tiếp đó là tụ dịch dưới màng cứng dày và tụ mủ dưới màng cứng, đều chiếm 1/10 các tổn thương. Các tổn thương gây di chứng như dãn não thất (7,3%), teo não (4,8%) và rất nặng nề là thoát vị não (4,8%). Tất cả những biến chứng và di chứng này cũng đã được mô tả bởi nhiều tác giả(2,7,9,10). Đặc điểm của nhóm viêm màng não E. coli tử vong Triệu chứng sốt cao lúc nhập viện tuy không có ý nghĩa thống kê nhưng cần lưu ý về mặt thực hành lâm sàng vì cả 5 trường hợp tử vong đều có sốt cao trước khi nhập viện. Triệu chứng co giật, thóp phồng không khác biệt quá giữa 2 nhóm sống và tử vong. Đáng lưu ý là 100% các bệnh nhân tử vong đều có sốc và suy hô hấp, không có bệnh nhân sống nào có sốc trong quá trình bệnh và tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp và rối loạn tri giác trong nhóm tử vong gấp 4 lần nhóm sống. Chúng tôi tìm thấy 3 yếu tố lâm sàng có sự chênh lệch rõ rệt về tỷ lệ giữa nhóm tử vong và nhóm sống, và có thể liên quan đến tử vong: suy hô hấp, sốc, và rối loạn tri giác. Kết quả tương tự cũng đã được báo cáo theo y văn ở bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 82 viêm màng não nói chung(1,5,6). Bạch cầu máu, neutrophils máu ở nhóm tử vong tương đối cao hơn với nhóm sống, CRP không cho thấy sự chênh lệch nhiều. Basmaci và cộng sự ghi nhận tỷ lệ đường dịch não tủy/máu thấp (<0,50) liên quan đến độ nặng của bệnh, và các tác giả này cũng nhấn mạnh là tỷ lệ đường dịch não tủy/máu giảm nặng (<0,1) là một yếu tố độc lập liên quan mạnh mẽ đến tử vong(2). Có đến 80% các trường hợp tử vong có rối loạn điện giải kèm theo, nên phải chú ý điều chỉnh các rối loạn này. Chúng tôi tìm thấy 3 yếu tố cận lâm sàng có có sự chênh lệch rõ ràng giữa nhóm tử vong và nhóm sống, và có thể liên quan đến tử vong, phù hợp với một số y văn(3,8): rối loạn khí máu động mạch mà đặc biệt là toan hóa máu, kết quả siêu âm não lần đầu bất thường, và kết quả CT scan não lần đầu bất thường. KẾT LUẬN Đối với các trường hợp viêm màng não nặng, có phản ứng viêm cao, kháng sinh chọn lựa ban đầu nên là phổ rộng và có khả năng diệt khuẩn đối với tác nhân gây bệnh là E. coli. Các kháng sinh meropenem, ceftriaxone và chloramphenicol nên được cân nhắc sử dụng trong bối cảnh tình hình viêm màng não do E.coli kháng thuốc ngày càng tăng. Cần làm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh sớm, cụ thể là siêu âm trước để truy tìm bất thường và nên lặp lại để theo dõi diễn tiến. Nếu phát hiện bất thường, nên tiếp tục chỉ định CT-scan não để tìm biến chứng nội sọ, đặc biệt là tụ mủ dưới màng cứng. Cần theo sát các trường hợp viêm màng não E. coli trong nhóm yếu tố nguy cơ kém đáp ứng điều trị như nhóm trẻ có rối loạn tri giác, suy hô hấp và sốc. Trẻ có biến chứng tụ dịch/ tụ mủ dưới màng cứng nên được theo dõi sát và can thiệp ngoại khoa kịp thời để tránh diễn tiến nặng hơn như não úng thủy cấp hoặc thoát vị não. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL (1993). "Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis". Pediatr Infect Dis J, 12(5):389-394. 2. Basmaci R, Bonacorsi S, Bidet P, et al (2015). "Escherichia Coli Meningitis Features in 325 Children from 2001 to 2013 in France". Clinical Infectious Diseases, 61(5):779-786. 3. Chang CJ, Chang WN, Huang LT, et al (2004). "Bacterial meningitis in infants: the epidemiology, clinical features, and prognostic factors". Brain Dev, 26(3):168-175. 4. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T (2010). "Clinical Features Suggestive of Meningitis in Children: A Systematic Review of Prospective Data". Pediatrics, 126(5):952- 960. 5. Gaschignard J, Levy C, Romain O, et al (2011). "Neonatal Bacterial Meningitis: 444 Cases in 7 Years". Pediatr Infect Dis J, 30(3):212-217. 6. Houdouin V, Bonacorsi S, Bidet P, et al (2008). "Association between mortality of Escherichia coli meningitis in young infants and non-virulent clonal groups of strains". Clin Microbiol Infect, 14(7):685-690. 7. Karthikeyan P, Ramalingam KP (2012). "Meningitis is a major cause of disability amongst Papua New Guinea children?". Disabil Rehabil, 34(18):1585-1588. 8. Mongelluzzo J, Mohamad Z, Shah SS, et al (2008). "Corticosteroids and mortality in children with bacterial meningitis". JAMA, 299(17):2048-2055. 9. Okike IO, Johnson AP, Henderson KL, et al (2014). "Incidence, etiology, and outcome of bacterial meningitis in infants aged <90 days in the United kingdom and Republic of Ireland: prospective, enhanced, national population-based surveillance". Clin Infect Dis, 59(10):e150-157. 10. Ramakrishnan M, Ulland AJ, Steinhardt LC, et al (2009). "Sequelae due to bacterial meningitis among African children: a systematic literature review". BMC Med, 7:47. 11. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al (2004). "Practice guidelines for the management of bacterial meningitis". Clin Infect Dis, 39(9):1267-1284. Ngày nhận bài báo: 20/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2019