Vai trò nội soi lồng ngực trong chẩn đoán nốt đơn độc ngoại vi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 VAI TRÒ NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN NỐT ĐƠN ĐỘC NGOẠI VI Lê Nữ Thị Hoà Hiệp* và cs TÓM TẮT Từ tháng 10/2003 đến tháng 7/2004 tại Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch Bv. Nhân Dân Gia Định có phẫu thuật 9 trường hợp nốt phổi đơn độc. Nam 8 trường hợp và 1 là nữ. Tuổi trung bình là 58,3. Tuổi lớn nhất là 79 và trẻ nhất là 38. Phát hiện bệnh tình cờ ở 7 trường hợp và 2 là có triệu chứng với ho, đau ngực và sốt. Cả 9 trường hợp đều được nội soi phế quản bằng ống soi mềm, chải rữa, có kết quả tế bào học lành tính là 7 trường hợp và 2 là ung thư. VATS được chỉ định để cắt xén phổi ở 4 trường hợp lành tính và có nốt đơn độc ở ngoại vi. Kết quả sinh thiết lạnh 1 trường hợp là ác tính – chuyển mổ hở cắt thùy. Trong khi đó, mổ hở được áp dụng cho 2 trường hợp ung thư và 2 trường hợp lành tính mà nốt đơn độc không sát ngoại vi. Kết quả sinh thiết lạnh của 2 trường hợp ung thư lại là lành tính và 2 trường hợp lành tính lại ung thư – được cắt thùy. Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực tốt, giúp chẩn đoán tế bào học chính xác, tránh cuộc mở ngực không cần thiết ở tổn thương lành tính. Trước nốt phổi đơn độc, dù kết quả nội soi là ác tính cũng nên dùng VATS để cắt xén phổi, sinh thiết lạnh, có kết quả Giải phẫu bệnh rồi xử trí tiếp thay vì mổ hở. SUMMARY ROLE OF VATS IN DIAGNOSIS AND THERAPY OF THE SOLITARY PULMONARY NODULE Le Nu Hoa Hiep and al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 11 – 15 From 10/2003 to 7/2004 at Thoracic Vascular Department of Nhân Dân Gia Định Hospital, there were 9 cases of Solitary Pulmonary Nodule (SPN). Patients included 8 males and 1 female. The average age was 58,3. The youngest age was 38 and 79 was the oldest age. 7 cases were Asymtomatic and 2: symtomatic with cough, chest pain and fever. All of 9 cases have been diagnostic benign tumor in 7 cases and malignant in 2 cases with Flexible Fiberoptic Brochoscopy. VATS were used wedge resection in 4 cases in which the SPN were at periphery. The result of Anapathology was malignant in one case that has been open-thoracotomy for lobectomy. While, we used open thoracotomy for 2 cases of malignant and 2 SPN that were not at periphery. The result of Anapathology is opposite result of those before operation: 2 malignant became begnin and 2 begnin became malignant that required lobectomy. Conclusion: - VATS is good for diagnosis and therapy of SPN. - Before the SPN. with malignant Anapathology, we can use VATS to diagnose then deciding to open-thoracotomy for lobectomy in case of malignant tumor. ĐẶT VẤN ĐỀ - Ung thư phế quản phổi là nguyên nhân hàng đầu của tử vong ở nam giới và thứ ba ở nữ giới. - Tại thời điểm chẩn đoán chỉ có 15% các trường hợp ung thư phế quản phổi có thương tổn còn khu trú tại chổ, 25% đã có di căn hạch vùng và trên 55% đã có di căn xa. - Tiên lượng sống 5 năm của bệnh nhân bị ung thư phế quản phổi có thương tổn còn khu trú tại chổ là 48%, trong khi ở bệnh nhân bị di căn hạch vùng là 18% và bệnh nhân bị di căn xa chỉ còn 14%.Trong 10 * Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu Bv Nhân Dân Gia Định 11 năm gần đây, việc điều trị ung thư phế quản phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn sớm IA hoặc IB cho kết quả tốt, vì vậy xu hướng hiện nay là nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán xác định, điều trị ung thư phế quản phổi ở giai đoạn sớm. Nghiên cứu điều trị ngoại khoa nốt đơn độc phổi ngoại vi cũng nằm trong lý do này vì: + Nốt đơn độc là thương tổn nhỏ hơn 3 cm, nếu là tổn thương ung thư thường được phát hiện tình cờ, ở giai đoạn sớm, tiên lượng 5 năm có thể 80%. + Nốt đơn độc còn là u lành tính, do đó việc chẩn đoán tế bào học rất quan trọng để xử trí tiếp theo. - Sự phát triển của Phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự hổ trợ của vidéo giúp ta chẩn đoán xác định với sinh thiết lạnh và mở ngực cắt thùy nếu là ung thư phế quản phổi, thay vì mở ngực lớn chỉ để cắt khối u hay cắt thùy rồi sau đó mới biết không là ung thư phế quản phổi, thật đáng tiếc. Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này, ở nước ta có công trình nghiên cứu về chẩn đoán qua nội soi phế quản bằng ống soi mềm kèm sinh thiết xuyên thành, về điều trị nội nhưng chưa có công trình điều trị ngoại khoa. MỤC TIÊU -Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực (NSLN) trong chẩn đoán và điều trị Nốt phổi đơn độc ngoại vi. -Chẩn đoán bằng phẫu thuật NSLN, sinh thiết lạnh, sinh thiết thường với chải rửa phế quản. -Chỉ định mổ VATS trước nốt đơn độc. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu cắt dọc. KẾT QUẢ Từ tháng 10/2003 đến 7/2004 Khoa Ngoại LNTM Bv. Nhân Dân Gia Định có phẫu thuật 9 trường hợp nốt đơn độc phổi. Phái 8 nam và 1 nữ Tuổi - Trung bình = 58,3 tuổi - Lớn nhất = 79 tuổi - Trẻ nhất = 38 tuổi Địa chỉ - TP. Hồ Chí Minh: 6 trường hợp - Tỉnh: 3 trường hợp Lý do nhập viện - Không triệu chứng: 7 trường hợp - Có triệu chứng: 2 trường hợp. Triệu chứng gồm: ho nhiều (2 TH), đau ngực (1TH), sốt (2TH) Cận lâm sàng - X quang phổi, thẳng nghiêng: 9 trường hợp là nốt đơn độc. - CT: 9 trường hợp là nốt đơn độc. - Nội soi phế quản (NSPQ) – chải rửa và giải phẫu bệnh (GPB) trước mổ: 7TH lành tính và 2 TH ung thư - Kết quả cây khí phế quản bình thường qua nội soi phế quản ống mềm cả 9 TH. Chức năng hô hấp: 9 trường hợp đều bình thường. ECG: 6 trường hợp bình thường và 3 trường hợp thiểu năng vành. Chẩn đoán : Nốt đơn độc phổi cho 9 trường hợp. Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật NSLN và cắt phổi không điển hình (wedge resection) được chỉ định trong 5 TH mà kết quả GPB qua nội soi phế quản trước mổ là lành tính và 5 TH này nốt đơn độc ở ngoại vi. Trong khi đó 4 TH còn lại được mổ hở vì 2 TH có GPB là ung thư và 2 TH nốt đơn độc ở khá sâu 1/3 giữa trên lát cắt CT. Kết quả phẫu thuật và sinh thiết lạnh Ở 5 TH dùng phẫu thuật NSLN thì 4 TH có kết quả sinh thiết lạnh lành tính, 1 TH là ung thư phải chuyển mổ hở cắt thùy-sau 1 tuần kết quả GPB về 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 cũng là ung thư. - Ở 4 TH mổ hở: kết quả sinh thiết lạnh hoàn toàn trái ngược GPB qua nội soi: 2 TH ung thư thì cho kết quả 1 là lao và 1 là viêm mãn; 2 TH lành tính thì cho kết quả là ung thư – và sau 1 tuần kết quả GPB về phù hợp với sinh thiết lạnh. Hậu phẫu (HF) Rút dẫn lưu: HF 2 (6TH), HF 3 (3 TH). X quang phổi kiểm tra: tốt Giải phẫu bệnh nén sáp Giải phẫu bệnh Số ca Ung thư 3 Tubeculoma 4 Hamartoma 1 Mô viêm mãn xơ hoá 1 Tất cả đều phù hợp với GPB sinh thiết lạnh. Kết quả chu phẫu Tốt 9 trường hợp Trung bình Xấu Tử vong 0 0 0 Kết quả trung hạnTừ 1 - 3 tháng cả 9 TH đều tốt. 3 TH ung thư điều trị hoá chất hổ trợ diển biến tốt, X quang phổi bình thường.BÀN LUẬN Xuất độTỉ lệ nốt đơn độc trên bệnh lý phổi ngoại khoa ở Khoa Ngoại LNMM Bv. NDGĐ là 8,2% trong thời gian từ 10/2003 đến 7/2004.Nốt đơn độc phổi và khối u phổi Trong thương tổn u phổi nguyên phát, ung thư phế quản chiếm tỉ lệ lớn nhưng nguồn gốc, bản chất mô học của các u phổi rất đa dạng(6,7). Hiện nay, các tác giả chia u phổi thành nốt phổi và khối u phổi. Nốt phổi là những thương tổn có đường kính ≤ 3 cm khối u phổi thì có đường kính > 3cm. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng tại vùng dịch tễ lao hiện nay, có thể có nhiều trường hợp u lao hơn, nên vẫn còn xem nốt phổi là những u phổi có đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, như định nghĩa cũ tại các nước phát triển vào những năm 1950-1960, khi xuất độ bệnh lao, bệnh u hạt khác còn cao(5). Thực chất việc phân loại khối u phổi hay nốt phổi nhằm phân biệt thương tổn bản chất ác tính hay lành tính: thương tổn khối u phổi hầu hết có bản chất ác tính, trong khi thương tổn nốt phổi đơn độc thường có bản chất lành tính nhiều hơn. Việt Nam là vùng dịch tễ lao, với tỷ lệ bệnh lao hiện mắc là 289/100.000 dân / năm, tỷ lệ chết do bệnh lao là: 26/100.000 dân / năm, nhưng trong khi chúng ta có chương trình chống lao quốc gia hoạt động hiệu quả từ rất nhiều năm nay, thì ung thư phế quản-phổi vẫn không ngừng tăng lên, nên vấn đề là các lý luận vừa nêu trên về khả năng ác tính hay lành tính của khối u hay nốt phổi có đúng với thực tế Việt Nam không?(6) Ngoài việc xác định tính chất ác tính hay lành tính của khối u và nốt phổi đơn độc trước khi quyết định phẫu thuật cắt bỏ chúng là rất quan trọng, việc xác định typ tế bào ung thư là một trong những yếu tố quan trọng khác, quyết định sự lựa chọn đúng phương pháp điều trị và tiên lượng ung thư phế quản- phổi. Do đó, khi phát hiện một thương tổn khối u hay nốt phổi đơn độc trên X quang lồng ngực, câu hỏi chính mà người thầy thuốc cần trả lời là khối u hay nốt phổi ấy ác tính hay lành tính, nếu là ác tính thì nó thuộc typ tế bào ung thư nào. Nội soi phế quản bằng ống soi mềm và chải rữa(6) Kể từ tháng 8-1968, khi lần đầu tiên giáo sư Ikeda S. báo cáo kết quả chẩn đoán ung thư phế quản-phổi nhờ lấy mẫu qua soi phế quản ống mềm, soi phế quản ống mềm là biện pháp chủ yếu chẩn đoán bản chất các thương tổn phế quản-phổi, là biện pháp có giá trị rất lớn để phát hiện và định vị ung thư phế quản-phổi giai đoạn tiền xâm lấn. Thông thường soi phế quản ống mềm có thể phát hiện thương tổn nốt hoặc dạng polyp ≥ 2mm và thương tổn dẹt hoặc nông có đường kính ≥ 2cm. Nhưng hiện nay, trong các khoa hô hấp trên thế giới, người ta chỉ có thể sử dụng các ống soi phế quản có đường kính ngoài 3- 6mm, và đường kính thủ thuật từ 1,2-3,2mm để có thể quan sát và lấy mẫu bệnh phẩm, nên việc quan sát và sinh thiết các thương tổn thấy được chỉ có thể đạt đến phế quản thế hệ thứ 5, giúp quan sát được trên 70% trường hợp ung thư phế quản-phổi với khả năng chẩn đoán nhờ sinh thiết các thương tổn thấy 13 được qua nội soi là trên 90%. Dù đã có nhiều cải tiến kỹ thuật nhằm tạo ra ống soi phế quản có đường kính 1mm cho phép quan sát được các thương tổn nằm ở các phế quản thế hệ thứ 6,7,8. Nhưng loại ống soi phế quản này không có kênh thủ thuật, nên không thể thực hiện việc lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán. Vai trò chính xác của loại ống soi phế quản này là chỉ quan sát những thương tổn ở các phế quản ngoại vi, chứ không phải để có chẩn đoán xác định bản chất tế bào và mô học của các thương tổn này. Trong lúc đó, khối u hay nốt phổi ngoại vi được định nghĩa là những khối u hay nốt phổi không có thương tổn thấy được khi soi phế quản ống mềm, nên việc chẩn đoán sớm các khối u hay nốt phổi ngoại vi còn gặp nhiều khó khăn. Trong trường hợp này, một số những phương pháp ít xâm lấn được đề nghị thực hiện trước khi soi lồng ngực hoặc mở lồng ngực thám sát là rửa phế quản, chải phế quản, sinh thiết phổi xuyên phế quản qua soi phế quản ống mềm, đã mở rộng khả năng chẩn đoán sớm bản chất các khối u và nốt phổi đơn độc ngoại vi. Tùy theo kích thước, vị trí, bản chất typ tế bào của thương tổn, số mẫu bệnh phẩm được lấy, việc có hay không sử dụng màng huỳnh quang tăng sáng hướng dẫn vị trí lấy mẫu, các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm qua soi phế quản ống mềm có khả năng cho kết quả chẩn đoán với tỷ lệ khác nhau. Từ năm 1988, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã có văn bản chính thức cho phép sinh thiết phổi xuyên phế quản không nhất thiết phải thực hiện dưới sự hướng dẫn màng huỳnh quang tăng sáng. Dựa trên khuyến cáo mới này, cùng với lý luận rằng trong lúc màng huỳnh quang tăng sáng thường không có sẵn và khó trang bị thêm cho các đơn vị hô hấp, thì việc mua thêm dụng cụ chải phế quản đơn giản, rất ít biến chứng nên có thể thực hiện chải phế quản nhiều lần trong một lần soi phế quản, Cheng-Huei Lee và cộng sự đã thực hiện việc chải phế quản nhiều lần qua soi phế quản ống mềm không có hướng dẫn màng huỳnh quang tăng sáng-nhuộm Riu trực tiếp rồi đọc kết quả ngay khi đang soi phế quản, nhận thấy kỹ thuật này an toàn, không có biến chứng nặng, giúp chẩn đoán 86% u phổi ngoại vi ác tính, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo kích thước hoặc vị trí giải phẫu của u phổi. Phương pháp chải phế quản của Cheng-Huei Lee giúp chẩn đoán bản chất thương tổn phế quản – phổi ngoại vi cao hơn phương pháp không sử dụng màng huỳnh quang tăng sáng (khoảng 28%), bằng hoặc cao hơn phương pháp chải phế quản có hướng dẫn màng huỳnh quang tăng sáng trong những nghiên cứu được báo cáo trước đó. - PAUL A. KVALE (1989): chẩn đoán xác định: 6% không màng huỳnh quang tăng sáng và 33% có màng huỳnh quang tăng sáng. - C. FABRE (1988): chẩn đoán xác định 10% với tất cả khối u có d ≤ 3 cm Nội soi phế quản và sinh thiết phổi xuyên phế quản Các tác giả sau - C. FABRE (1988): chẩn đoán xác định: 53% d <3 cm và 68% với d = 3-6 cm - W. K LAM) 1983): chẩn đoán xác định 21% - V. CHECHANI (1996): chẩn đoán xác định: 57% cho cả hai(6). Chọc hút xuyên thành ngực để chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh(3,6,7) Với kim nhỏ ta có thể chẩn đoán được tế bào học của tổn thương. Với kim lớn ta có thể chẩn đoán được mô bệnh học của tổn thương. - Giá trị ở tổn thương sát thành ngực. - Aâm tính giả: 3 – 29% - Biến chứng tràn khí KMP → 30% Lô chúng tôi 8 trường hợp đều được NSPQ chải rữa, kết quả ung thư ở 2 trường hợp và cây phế quản bình thường ở 6 trường hợp. Sau mổ VATS (4 TH), mổ hở (4 TH), sinh thiết lạnh, rồi có kết quả GPB, kết quả GPB của 2 trường hợp (+) lại (-) trong đó 1 là tổn thương lao và 1 là mô viêm mãn. Trong khi ở 6 trường hợp (-). Kết quả GPB là (-) chỉ ở 3 trường hợp (2 TH lao và 1 là Hamartoma) trong khi đó có đến 3 TH là ung thư. Vậy tỉ lệ GPB ung thư: 3/8 ca ở nốt đơn độc phổi. Kết quả dương tính giả là 2/8 trường 14 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 HIROYASU YOKOMISE (1998), ĐH Kyoto: Trong 26 BN có hạch trong phổi 12 TH (46,2%), Ung thư phổi 3 TH (11,5%), Hamartoma 6 TH (23,1%), Nốt lao phổi 3 TH (11,5%) và ung thư di căn 2 TH (7,7%). Ông kết luận: hạch trong nhu mô phổi (IPLN) d < 1 cm cần chẩn đoán phân biệt với ung thư nhờ VATS. hợp. Kết quả âm tính giả cũng 3/8. Điều này cho thấy giới hạn của NSPQ ống mềm và càng thấy giá trị của VATS trong cắt xén lấy trọn nốt đơn độc phổi cho kết quả GPB đáng tin cậy hơn. Về các loại thương tổn của nốt đơn độc phổi(4,7,8) KẾT LUẬN Lô chúng tôi 9 trường hợp (gồm 4 lao, 1 viêm mãn, 1 Hamartoma và 3 ung thư) Phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng trong cắt xén phổi lấy trọn nốt đơn độc, sinh thiết lạnh rồi sinh thiết thường cho kết quả mô bệnh học rõ ràng đáng tin cậy giúp ta chẩn đoán chính xác u lành hay u ác tính, từ đó có hướng điều trị tốt. T. ISHIDA, H YO KOHAMA (1992): Nốt lao phổi thường gặp và thể hiện nốt phổi đơn độc ngoại vi đều có chỉ định điều trị ngoại khoa theo phương pháp cắt xén (Wedge). Ông đã phẫu thuật 36 trường hợp gồm 21 ung thư phổi phế quản, 8 nốt lao và 7 u lành khác. Biến chứng là 0. Điều trị phổi-hoá trị tiếp theo hậu phẫu. Ông kết luận: chỉ định điều trị ngoại khoa là yêu cầu cần thiết cho bệnh nhân có nốt đơn độc trong đó có nốt lao phổi. Trước nốt đơn độc dù kết quả chải rữa ác tính, cũng không vội mổ hở cắt thùy phổi, mà nên chỉ định phương pháp phẫu thuật NSLN cắt xén phổi, sinh thiết lạnh kiểm tra, rồi xử trí tiếp tùy kết quả GPB. Kết quả trung hạn phẫu thuật NSLN cắt nốt đơn độc phổi tốt.TÀI LIỆU THAM KHẢO S.J SWANSON (1999)-ĐH Harvard, Mỹ: Điều trị nốt đơn độc phổi, câu hỏi quan trọng là nốt đơn độc lành hay ác? Trả lời: chọn phẫu thuật ít xâm hại nhất để có kết quả mô bệnh học – Tế bào học giúp chẩn đoán xác định và điều trị. Trong 65 bệnh nhân có 38 BN (58%) ung thư và 27 BN (42%) u lành (u lao). Với u > 4-5 cm: ông dùng phương pháp mở ngực cổ điển khi u < 4 cm thì VATS. Ông kết luận: chỉ định ngoại khoa là chiến lược thích hợp nhất để chẩn đoán xác định và điều trị. 1 Yokomise H, 1998. Importance of Intrapulmonary Lymph Nodles in the differential Diagnosis of small pulmonary nodular shadows. Chest/ 113/ March – 703-706. 2 Volosyn I., 1999. The indications and contraindications for the use of lung resection for tuberculoma in a diabetic patient. Klin Chir., January 1, 1999, (6): 13-5 3 Yoshida J., Takahashi K, 1999. VATS for small Indeterminate Pulmonary Nodules. Chest (1999); 115: 563 – 568. 4 Gurney JW., 1993. Determining the likehood of Malinancy in Solitary Pulmonary Nodudes with Baye sian Analysis. Radiology – February 1993 – 405-414. Chuyển mổ hở trong mổ nội soi lồng ngực(1,2,4) 5 Lee LRS. (1996) Diagnostic value of transbronchial lung biopsy under fluorcopic guidance in Solitary pulmonary nodule in an endemic area of tuberculosis. Respir. Med. 90: 139-143. 5 trường hợp VATS của chúng tôi: 1 TH mở ngực vì kết quả GPB là (+) ung thư. 6 Nguyễn Hữu Lân, 2002. Đánh giá các phương pháp lấy mẫu bệnh phẫm qua soi phế quản ống mềm chẩn đoán nốt phổi đơn độc.7 Swanson S.J, 1999. Management of the Solitary Pulmonary Nodule. Chest 1999; 116; 523S – 524S.8 Ishida T., Yokohama H.,1992. Pulmonary tuberculoma and indications for Surgery. Repir. Med, September 1, 1992, 86(5): 431-6. Theo J. YOSHIDA, K TAKAHASHI (1999), Nhật: VATS trong nốt phổi đơn độc: thì trong 92 BN VATS từ 1993-1996 có: 54% (BN) phải mở ngực: lý do tìm không thấy nốt đơn độc, từ đó Ông nói khoãng cách: nốt đến màng phổi > 5 mm, nốt ≤ 10 mm → không thấy: 63%. Ông kết luận: phải định vị trước mổ. 15