Tỷ lệ thai to và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 136 TỶ LỆ THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ Ngô Thị Kim Phụng*, Quan Kim Phụng*, Lâm Đức Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thai to và khảo sát một số yếu tố liên quan đến thai to ở sản phụ đến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ (BVPSCT). Phương pháp nghiên cứu: Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại BVPSCT từ tháng 11/2015 đến tháng 3/2016. Các thai phụ sau sinh (ngày 3 với sinh ngã âm đạo và ngày 5 với sinh mổ) ở thai kỳ từ 37 tuần trở lên tại BVPSCT trong thời gian nghiên cứu sẽ được phỏng vấn theo bảng câu hỏi có sẵn để xác định tỷ lệ thai to≥ 4000g cũng như tìm mối liên quan giữa thai to với các yếu tố: đặc điểm dịch tễ của thai phụ, tiền căn sản khoa, thể trạng mẹ, đặc điểm trong quá trình mang thai, đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục thai kỳ. Kết quả: Có 1357 thai phụ tham gia nghiên cứu, có 64 trường hợp thai to ≥ 4000g chiếm tỷ lệ 4,7%. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với thai to là: tuổi ≥ 35 tuổi (OR= 2,1; [1,0-4,2]; p= 0,04), kinh nguyệt không đều trước khi mang thai (OR= 2,2; [1,0-5,0]; p= 0,049), tuổi thai từ 40- < 42 tuần so với tuổi thai từ 37- < 40 tuần (OR= 2,6; [1,4-4,9]; p= 0,004), bề cao tử cung (BCTC) ≥ 35cm (OR= 4,9; [2,3-10,4]; p= 0,000), vòng bụng (VB) ≥ 100cm (OR= 5,6; [2,6-12,1]; p= 0,000), siêu âm có kết quả FL ≥ 70mm (OR= 6,3; [1,5-27,2]; p= 0,013), giới tính trẻ trai (OR= 2,1; [1,1-3,9]; p= 0,028). Kết luận: Thai to đang có xu hướng tăng.Khi lâm sàng có BCTC ≥ 35cm và VB ≥ 100cm nên nghi ngờ thai to để có hướng xử trí phù hợp. Từ khoá: thai to ABSTRACT FETAL MACROSOMIA RATE AND FACTORS RELATED AT THE MATERNITY HOSPITAL IN CAN THO Ngo Thi Kim Phung, Quan Kim Phung, Lam Duc Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 136 - 143 Objectives: Determine the rate of fetal macrosomia and examine a number of factors related to pregnancy for women at birth at the Maternity Hospital in Can Tho. Method: A cross-sectional study was conducted at the Maternity Hospital in Can Tho from November 2015 to March 2016. The postpartum women (Day 3 with vaginal delivery and caesarean 5th with) in pregnancy from 37 weeks or more at the Maternity Hospital in Can Tho will be interviewed according to the questionnaire available to determine the proportion ≥ 4000g as well as pregnant to find an association between fetal macrosomia with elements: epidemiological characteristics of the maternal, obstetric history, maternal body condition, characteristics during pregnancy, clinical and subclinical characteristics and pregnancy outcomes. Results: 1357 women participated in the study, 64 cases of fetal macrosomia ≥4000g(4.7%). Factors associated with statistically significantly fetal macrosomia were: age ≥ 35 years (OR = 2.1; [1.0 to 4.2]; p = 0.04), irregular menstruation (OR = 2.2; [1.0 to 5.0]; p = 0.049), gestational age from 40- <42 weeks' gestation compared with the 37- <40 weeks (OR = 2.6; [1 , 4 to 4.9]; p = 0.004), uterine height ≥ 35cm (OR = 4.9; [2.3 to 10.4]; p = * Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** BV. Phụ Sản Cần Thơ Tác giả liên lạc: PGS. Ngô Thị Kim Phụng ĐT: 0908.917.989 Email: bsngothikimphung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 137 0.000), waist circumference ≥ 100cm (OR = 5.6; [2.6 to 12.1]; p = 0.000), ultrasound results FL≥ 70mm (OR = 6.3; [1.5 to 27.2]; p = 0.013), gender boys (OR = 2.1; [1.1 to 3.9]; p = 0.028). Conclusion: The rate of fetal macrosomia is increased. In management practice pregnancy: maternal weight management, management of gestational diabetes to avoid fetal macrosomia to occur. Key words: fetal macrosomia. ĐẶT VẤN ĐỀ Thai to là một chẩn đoán hồi cứu, đây là hiện tượng thai nhi sinh ra có cân nặng từ 4000 gram trở lên, theo y văn chiếm khoảng 10% trên tổng số trường hợp sinh. Yếu tố ảnh hưởng đến cân nặng của thai nhi được y văn ghi nhận: tuổi thai khi sinh, có đái tháo đường (ĐTĐ), chủng tộc, cân nặng và chiều cao của cha/mẹ, chế độ ăn uống/sinh hoạt trong mang thai(1). Tuy nhiên để tiên đoán chính xác tình trạng thai to cho đến nay vẫn còn là thách thức đối với các thầy thuốc lâm sàng. Trong khi hậu quả liên quan đến cuc sinh con to lại được ghi nhận, bao gồm: sinh giúp và các tai biến liên quan, sang chấn cho thai nhi nổi trội là gãy xương đòn và tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, gia tăng tỷ lệ mổ sinh (NNT= 1/3500). Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ, trong 6 tháng đầu năm 2014 có 58 trường hợp thai nhi sau sinh có cân nặng từ 4000 gram trở lên, mổ sinh nhóm này chiếm 93,1%, tai biến liên quan 6,9% (4/58). Tác giả và nhóm nghiên cứu ghi nhận hiện tại cơ sở thực hiện nghiên cứu có quan tâm hệ thống việc quản lý thai ước lượng to. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Tỷ lệ thai to và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ” Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỷ lệ thai to ở sản phụ đến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ. - Khảo sát một số yếu tố liên quan đến thai to ở sản phụ đến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại BVPSCT trong thời gian từ tháng 11/2015 đến tháng 3/2016. Có 1357 thai phụ được xem đủ tiêu chí nhận vào nghiên cứu. Chúng tôi nhận vào nghiên cứu các đối tượng nghiên cứu là các thai phụ sau sinh (ngày 3 với sinh ngã âm đạo và ngày 5 với sinh mổ) ở thai kỳ từ 37 tuần trở lên tại BVPSCT và đồng ý tham gia nghiên cứu. Các thai phụ sẽ được thông báo và giải thích đầy đủ về mục tiêu nghiên cứu. Nếu đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ sẽ được ký giấy đồng thuận tham gia đề tài nghiên cứu và được tiến hành phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã được in sẵn. Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu vẫn tiếp tục quy trình và theo dõi thông thường của bệnh viện mà không ảnh hưởng gì đến kết quả. Phần mềm STATA 10 được dùng để quản lý và xử lý số liệu. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ 01/11/2015 đến 31/03/2016, sau khi phỏng vấn và thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án trên 1357 thai phụ sau sinh thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu, chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau: Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đa số sản phụ trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 20- <35 tuổi, lớn nhất là 49 tuổi, nhỏ nhất là 14 tuổi.Các sản phụ cư trú ở thành thị và nông thôn gần như tương đương.Nghề nghiệp nội trợ chiếm nhiều nhất (43,5%). Trình độ học vấn chủ yếu là THCS và THPT (31,9% và 35,3%). Dân tộc Kinh chiếm đa số (Bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm n = 1357 % Tuổi mẹ < 35 78 5,8 20 - <35 1072 79,0 ≥ 35 207 15,2 Nghề nghiệp Nội trợ 590 43,5 Chân tay 104 65,8 Làm ruộng 172 12,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 138 Đặc điểm n = 1357 % Buôn bán 106 7,8 Công nhân 227 16,7 CNV 168 12,4 Học vấn Mù chữ 9 0,7 Tiểu học 168 12,4 THCS 433 31,9 THPT 479 35,3 Sau THPT 268 19,7 Nơi sống Thành thị 576 42,5 Nông thôn 781 57,5 Về đặc điểm kết cục thai kỳ của thai to Trong 64 trường hợp thai to, 64,1% mổ lấy thai, 35,9% sinh thường không biến chứng, không trường hợp nào sinh giúp.Chỉ có 1 trường hợp diễn tiến sau sinh là nhiễm trùng vết may tầng sinh môn được điều trị bằng kháng sinh khi được chẩn đoán. Không ghi nhận trường hợp băng huyết sau sinh, chấn thương đường sinh dục. Không ghi nhận trường hợp nào gây sang chấn ở trẻ như gãy xương đòn hay tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Có 1 trường hợp trẻ có Apgar 1 phút < 7 điểm phải hồi sức sơ sinh và chuyển khoa Nhi với chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh (Bảng 2). Bảng 2. Đặc điểm kết cục thai kỳ của thai to Đặc điểm n = 1357 % Cách sinh Sinh thường 23 35,9 Mổ lấy thai 41 64,1 Sinh giúp 0 0 Cân nặng trẻ < 3500 g 1047 77,2 3500-<3800g 203 15,0 3800-<4000g 43 3,2 ≥ 4000 g 64 4,7 Tình trạng mẹ sau sinh Bình thường 63 98,4 Có diễn tiến 1 1,6 Apgar 1 phút < 7 1 1,6 ≥ 7 63 98,4 Hồi sức sơ sinh Có 1,6 1 Không 98,4 63 Về tỷ lệ thai to TLSS trung bình là 3144,4 ± 432,5g, nhẹ nhất 2000g, nặng nhất 5500g.Số trẻ có TLSS từ 4000g trở lên là 64 trẻ, chiếm 4,7% (KTC 95%: 3,6-5,8). Về các yếu tố liên quan đến thai to Chúng tôi nhận thấy có 07 yếu tố liên quan đến nguy cơ thai to là tuổi mẹ, kinh nguyệt, tuổi thai, bề cao tử cung, vòng bụng, FL trên siêu âm và giới tính trẻ. (Bảng 3) Bảng 3. Các yếu tố liên quan Yếu tố Thai p Thai to Thai thường n=64 % n=1293 % Tuổi mẹ <35 47 73,4 1103 85,3 ≥ 35 17 26,6 190 14,7 0,04 Chu kỳ kinh Đều 51 79,7 1165 90,1 Không đều 13 20,3 128 9,9 0,049 TS bệnh ĐTĐ Không 63 98,4 1292 99,9 Có 1 1,6 1 0,1 0,916 TS sinh con to Không 61 95,3 1286 99,5 Có 3 4,7 7 0,5 0,473 BMI trước khi mang thai < 23 kg/m 2 3 4,7 332 25,7 ≥ 23kg/m 2 61 95,3 961 74,3 0,116 Tăng cân <12 kg 16 25 683 52,8 12- < 20kg 34 53,1 579 44,8 0,714 ≥ 20kg 14 21,9 31 2,4 0,222 ĐTĐ thai kỳ Không 62 96,9 1291 99,9 Có 2 3,1 2 0,1 0,141 Tuổi thai 37- < 40 tuần 28 43,7 859 66,4 40- < 42 tuần 35 54,7 432 33,4 0,004 ≥ 42 tuần 1 1,6 2 0,2 0,081 BCTC < 35cm 43 67,2 1228 95 ≥ 35cm 21 32,8 65 5 0,000 VB < 100cm 12 18,8 993 76,8 ≥ 100cm 52 81,2 300 23,2 0,000 BPD < 90mm 5 7,8 481 37,2 ≥ 90mm 59 92,2 812 62,8 0,178 FL < 70mm 2 3,1 466 36 ≥ 70mm 62 96,9 827 64 0,013 Glucose máu < 6,4 mmol/l 55 85,9 1181 91,3 ≥ 6,4 mmol/l 9 14,1 112 8,7 0,483 Cách sinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 139 Yếu tố Thai p Thai to Thai thường n=64 % n=1293 % Sinh thường 23 35,9 807 62,4 Mổ lấy thai 41 64,1 486 37,6 0,071 Giới tính trẻ Trai 23 35,9 632 48,9 Gái 41 64,1 661 51,1 0,028 *có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. BÀN LUẬN Tỷ lệ thai to Bảng 4. Tỷ lệ thai to Tác giả Nơi nghiên cứu Năm Tỷ lệ(%) Trong nước Lê Thị Yến (7) BVPS TW 2002 2,6 Radsapho Buasaykham (17) BVPS TW 2007 2,09 Ngô Thị Uyên (13) Hải Phòng 2008 15,7 Lê Lam Hương (6) Huế 2014 18,5 Chúng tôi Cần Thơ 2015-2016 4,7 Ngoài nước Stotland NE (20) California 2005 13,6 De Amorim MM và cộng sự (5) Brazil 2009 5,4 Shouyong Gu và cộng sự (18) Trung Quốc 2012 11,67 Mahin Najafian và Maria Cheraghi (9) Iran 2012 9 Li G và cộng sự (6) Trung Quốc 2014 7,3 Cùng cách định nghĩa thai to ≥ 4000g(3,4), tỷ lệ thai to của chúng tôi tại BVPS Cần Thơ cao hơn nghiên cứu của Lê Thị Yến (2002)(7) và Radphaso Buasaykham(17) (2007) khảo sát cùng địa điểm là BVPS Trung Ương nhưng thời gian khác nhau. Kết quả này có thể được giải thích tỷ lệ thai to có xu hướng tăng dần qua các năm. Hơn nữa trong quá trình thu thập mẫu, chúng tôi nhận thấy BVPS Cần Thơ là một trong những BVPS lớn nhất trong khu vực đồng bằng sông Cửu Long nên số lượng sản phụ đến sinh khá đông, tập trung nhiều sản phụ có kinh tế khá và dinh dưỡng tốt hơn, cũng như tập trung nhiều trường hợp sản phụ có bất thường trong thai kỳ được chuyển lên từ các tuyến khác nên ảnh hưởng đến kết quả của chúng tôi. Tuy nhiên, tỷ lệ thai to của chúng tôi hơi thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước khác do sự khác nhau về tiêu chuẩn chọn mẫu và cách định nghĩa thai to: Tác giả Ngô Thị Uyên(13) (2008) nghiên cứu tại Hải Phòng chọn mẫu có tuổi thai ≥ 38 tuần và định nghĩa thai to là thai có trọng lượng nằm trên đường bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai tương ứng, nên tỷ lệ thai to cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi rất nhiều (15,7% và 4,7%). Tác giả Lê Lam Hương(6) (2014) nghiên cứu tại Huế ở tuổi thai 38-42 tuần, chọn thai to khi cân nặng sơ sinh ≥ 3500g nên làm tỷ lệ thai to cao hơn đáng kể (18,5%) so với nghiên cứu của chúng tôi lấy thai to khi cân nặng sơ sinh ≥ 4000g (4,7%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ sơ sinh ≥ 3500g là 15%. Điều này cũng có thể giải thích ở những vùng địa lý khác nhau, có trình độ kinh tế điều kiện văn hóa và cách chăm sóc sức khỏe khác nhau nên những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thai to. So với các nghiên cứu ngoài nước, tỷ lệ thai to trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được thấp hơn. Cụ thể: Stotland NE và cộng sự(20) nghiên cứu trên 146.526 trẻ sinh sống tại khu vực miền Bắc California về vấn đề “Yếu tố nguy cơ và biến chứng sản khoa liên quan đến thai to”. Qua nghiên cứu, các tác giả kết luận: Cân nặng trung bình của trẻ là 3410g. Tỷ lệ trẻ ≥ 4500g là 2,4%, ≥ 4000g là 13,6%. Một nghiên cứu khác được tiến hành năm 2007-2011 tại Iran của Mahin Najafian(11) trên tổng số 201.102 bà mẹ mang thai. Kết quả ghi nhận tỷ lệ thai ≥ 4000g là 9%. Shouyong Gu và cộng sự(18) 2012 với nghiên cứu “Yếu tố nguy cơ và hậu quả về sức khỏe lâu dài của thai to”, một nghiên cứu ở tỉnh Giang Tô, Trung Quốc ghi nhận trong tổng số 21.315 hồ sơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh đã được phân tích có 2.488 (11,67%) thai to (trọng lượng sơ sinh ≥ 4000g) , và 417 (1,96%) có trọng lượng sơ sinh ≥ 4500g. De Amorim MM và cộng sự(5) 2009 với nghiên cứu “Yếu tố nguy cơ thai to tại một Bệnh viện Phụ sản phía Đông Bắc của Brazil”, đã thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên 551 sản phụ nhập viện. Kết quả ghi nhận được: Tỷ lệ thai to ≥ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 140 4000g là 5,4%. Li G và cộng sự(8) 2014 với nghiên cứu “Tỷ lệ thai to và các yếu tố nguy cơ tại Trung Quốc”. Với định nghĩa thai to khi cân nặng ít nhất 4000 g, nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại bệnh viện trên 14 tỉnh ở Trung Quốc. 101.723 trẻ sinh ra trong 39 bệnh viện trong năm 2011 đã được thu thập. Kết quả: Tỷ lệ thai to là 7,3%. Tỷ lệ thay đổi giữa các tỉnh, dao động từ 4,1% đến 13,4%. Tỷ lệ thai to ở miền Bắc Trung Quốc (8,5%) cao hơn ở miền Nam Trung Quốc (5,6%) đáng kể. Như vậy tỷ lệ thai to trong nghiên cứu của chúng tôi có phần tương đồng với tỷ lệ thai to ở miền Nam Trung Quốc. Điều này phù hợp vì cùng là người châu Á nên thể trạng cũng tương đối giống nhau và cũng gần nhau về vị trí địa lý. Nhìn chung, tỷ lệ thai to trong các nghiên cứu ngoài nước đều cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Một phần có thể do thể trạng của sản phụ nước ngoài cao to hơn sản phụ ở Việt Nam, thêm vào đó môi trường, điều kiện kinh tế xã hội, chăm sóc y tế cũng có nhiều khác biệt nên tỷ lệ thai to có phần khác so với nghiên cứu của chúng tôi. Định nghĩa về chẩn đoán thai to Bảng 5.Chẩn đoán thai to Chẩn đoán thai to Trọng lượng thai > 4000g (ở châu Âu) hay > 3500g (ở Việt Nam) Sản phụ khoa – Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2007 – trang 204 (1) Thai to nặng trên 4000g khi tới ngày dự sanh Sản phụ khoa tập 1 – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2011 – trang 251 (4) . Thai to khi ≥ 4000g hoặc ≥ 4500g không phụ thuộc vào tuổi thai ACOG Guidelines 2001- trang 169 (1) . Thai to khi thai có trọng lượng nằm trên đường bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai tương ứng Bảng phân bố trọng lượng theo tuổi thai của Alexander công bố trong Hội nghị Quốc gia về tăng trưởng thai của Mỹ 1996. Ở nước ta, tỷ lệ thai to ≥ 4000g trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,7% tương đối phù hợp. Tuy nhiên thực tế lâm sàng thường dựa vào ≥ 3500g hoặc 3800g là thai to vì hiện tại ở Việt Nam tỷ lệ thai biến sản khoa tăng cao nếu thai ≥ 3800g. Do vậy giới hạn cân nặng bao nhiêu là thai to cần phải xác định riêng cho từng nước để có giá trị áp dụng lâm sàng. Cụ thể năm 2014, Ngô Thị Uyên(13) đã có nghiên cứu chứng minh về tính đặc trưng dân tộc của biểu đồ bách phân vị về cân nặng và các biểu đồ nhân trắc khác của trẻ sơ sinh. Ngưỡng cân nặng liên quan đến đẻ khó do thai to là trên 3650g, tương ứng với đường bách phân vị 90 ở tuổi thai 40 tuần với các giá trị chẩn đoán là độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 78%(13), giá trị tiên đoán dương là 48%, giá trị tiên đoán âm là 92,3%. Các tác giả nước ngoài lấy ngưỡng cân nặng trên đường bách phân vị 97 làm ngưỡng thai to gây bệnh lý của trẻ sơ sinh, còn nghiên cứu của tác giả chọn đường bách phân vị thứ 90 là ngưỡng gây đẻ khó. Vì các bệnh lý được chọn khác nhau nên ngưỡng cân nặng gây bệnh lý cũng khác nhau. Hơn nữa vì chiều cao và đặc biệt là khung chậu (yếu tố liên quan trực tiếp đến cuộc sinh) của người phụ nữ Việt Nam thấp hơn so với các phụ nữ châu Âu nên mức cân nặng tuyệt đối gây đẻ khó cũng thấp hơn nhiều (3650g ở phụ nữ Việt Nam so với 4500g ở phụ nữ châu Âu). Mặt khác, các yếu tố tiên lượng con to sẽ trãi dài từ lúc có thai (tiền sử gia đình, bản thân, chủng tộc, BMI trước khi có thai, chế độ ăn/ sinh hoạt/ tập thể dục, có bênh nội khoa khác, dùng thuốc); tăng cân trong từng tam cá nguyệt, nhất là tam cá nguyệt cuối để có chế độ tư vấn, kiểm soát cân nặng; đặc biệt các chỉ số về kích thước của thai và một yếu tố “nhạy cảm” là giới tính thai nhi (hiện pháp lệnh dân số quy định cấm thông báo cho thai phụ và người thân); và cuối cùng là là chu vi vòng bụng: chu vi vòng bụng ở thai 28-32 tuần ≥ bách phân vị thứ 75 chú ý có thể dẫn đến một thai to trong tương lai; trước khi vào chuyển dạ các kích thước của thai như: chu vi đầu ≥ 93 mm, chu vi bụng ≥ 367 mm, chiều dài xương đùi ≥ 73 mm và diễn tiến chuyển dạ (nhất là giai đoạn II kéo dài) ước lượng cân thai trước sinh ≥ 3700g. Đây là các yếu tố quan trọng trong thực hành là ước lượng cân thai trước sinh mà đa số các bác sĩ sản khoa hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 141 nay đều thực hiện nhưng “ít khi” ghi vào hồ sơ vì các lý do chủ quan và khách quan. Về các yếu tố liên quan đến thai to Tuổi mẹ Khi đưa vào phân tích đa biến thì tuổi mẹ ≥ 35 tuổi là yếu tố chính ảnh hưởng đến thai to. Nghiên cứu của Phan Xuân Khoa ghi nhận tỷ số chênh thai to là 1,53 khi tăng 1 nhóm tuổi (p= 0,0005)(16). Tuổi mẹ tăng thì tỷ lệ ĐTĐ và trị số BMI của mẹ cũng tăng theo, từ đó kéo theo tỷ lệ thai to tăng. Nghiên cứu của Mahin Najafian và cs.(9) ghi nhận 60% các bà mẹ sinh con to ≥ 35 tuổi, tỷ lệ cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (26,56%) có thể giải thích do phụ nữ nước ngoài có xu hướng lập gia đình và sinh con trễ hơn. Tuổi càng lớn có liên quan mật thiết đến các yếu tố con rạ, tiền sử sinh con to làm nguy cơ sinh con to tăng lên. Vấn đề này đáng lo ngại vì hiện nay phụ nữ có xu hướng lập gia đình ngày càng trễ do đó những trường hợp lớn tuổi mang thai cũng tăng lên, góp phần làm tăng tỷ lệ thai to. Kinh nguyệt Sản phụ có chu kỳ kinh nguyệt không đều trước mang thai có liên quan đến nguy cơ sinh con to với p< 0,05. Khi đưa vào phân tích đa biến thì kinh nguyệt không đều trước khi mang thai là yếu tố chính ảnh hưởng đến thai to. Đây là điểm mới trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể được giải thích kinh nguyệt không đều trước khi mang thai có thể có liên quan hội chứng buồng trứng đa nang dẫn đến bệnh lý ĐTĐ tiềm ẩn. Tần suất giảm dung nạp đường và ĐTĐ típ 2 khá cao ở người bệnh bị hội chứng buồng trứng đa nang có béo phì. Mà ĐTĐ cũng như béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng được biết đến của thai to. Thêm vào đó, khi kinh nguyệt không đều sẽ dẫn đến tính tuổi thai không chính xác từ đó dẫn đến thai già tháng sinh lý. Và thai già tháng cũng là một trong những nguy cơ của thai to. Tuổi thai Theo biểu đồ cân nặng thai nhi tương ứng tuổi thai từ 22-42 tuần của Phan Trường Duyệt và cộng sự(15), tốc độ phát triển cân nặng thai nhi trong tử cung tăng nhanh từ tuần 28, sau tuần 40 cân nặng thai nhi vẫn tiếp tục tăng. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên(21) và Lê Thị Yến(7) tỷ lệ sinh thai ≥ 4000g ở tuổi thai trên 40 tuần cao hơn tỷ lệ thai to ở nhóm tuổi thai dưới 40 tuần. Theo Phan Xuân Khoa(16), yếu tố tuổi thai không khác biệt giữa nhóm thai to và nhóm chứng (OR= 1,5, p= 0,16). 21% thai ≥ 4000g đẻ ở tuổi thai 42 tuần, chỉ có 12% thai ≥ 4000g đẻ ở tuổi thai 40 tuần và đã đưa ra khuyến cáo gây chuyển dạ khi thai đủ tháng sẽ làm giảm các biến chứng của đẻ đường âm đạo cho những trường hợp thai ≥ 4000g. Trong nghiên cứu của Specllacy và cộng sự(19), tỷ lệ thai quá ngày sinh trong thai ≥ 4000g là 10,8%. Việc xác định tuổi thai tương đối chính xác dựa vào siêu âm quý I trở nên phổ biến. Có lẽ khi nghi ngờ thai to, bác sĩ điều trị đã chủ động mổ lấy thai sớm. Một số bệnh viện xem các trường hợp thai quá 41 tuần là thai quá ngày, được xem xét chủ động chấm dứt thai kỳ vì vậy tỷ lệ thai già tháng giảm đáng kể ảnh hưởng kết quả nghiên cứu. Việc xác định chính xác tuổi thai để có hướng xử trí phù hợp, giảm tỷ lệ thai quá ngày là tốt cần được phát huy. BCTC và VB Khi đưa vào mô hình phân tích đa biến hồi qui để loại bỏ tác động phụ từ các yếu tố liên quan khác thì BCTC và VB là yếu tố chính liên quan đến thai to. Miller và cộng sự(10) cho rằng nghi ngờ thai ≥ 4000g nếu thai đủ tháng, BCTC trên 40cm. Ngô Thị Uyên 2008(13) sử dụng phương pháp ước lượng trọng lượng thai dựa vào BCTC (tính theo công thức Mac Donald): ở nhóm thai thường tỷ lệ ước đoán trọng lượng thai chính xác (sai lệch ≤ 200g) là 46,2%, trong nhóm thai to tỷ lệ là 5,6%. Như vậy trên lâm sàng, đánh giá TLSS theo số đo BCTC và VB vẫn còn nhiều sai số về kỹ thuật đo, độ dày lớp mỡ dưới da, bất thường nước ối, ngôi thai và phụ thuộc chủ quan vào người đo Do đó chỉ nên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 142 dùng làm số liệu tham khảo trong chẩn đoán thai to. Đối với các trường hợp có BCTC và VB lớn, các bác sĩ nên chú ý nghi ngờ một thai có trọng lượng lớn để chủ động trong hướng giải quyết, một vài cận lâm sàng có thể được đề nghị. Siêu âm FL là yếu tố chính liên quan đến thai to: FL ≥ 70mm. Ước lượng thai to qua siêu âm, tính được độ nhạy là 39,1%, độ đặc hiệu là 99,9%, giá trị tiên đoán dương là 96,2%, giá trị tiên đoán âm là 97,1%. Kết quả của chúng tôi tương tự Ngô Thị Uyên(13), giá trị chẩn đoán thai to theo siêu âm có độ nhạy là 43,2% và độ đặc hiệu là 96,75%(13). Trình độ và tay nghề của bác sỹ làm siêu âm cũng ít nhiều ảnh hưởng đến kết quả. So với ước lượng trọng lượng thai theo lâm sàng trong đánh giá thai ≥ 4000g giá trị của siêu âm chắc chắn hơn. Tuy nhiên sai số trong ước lượng trọng lượng thai bằng siêu âm khoảng 10-15%(12). Hiện nay đã có nhiều kỹ thuật đo phối hợp giữa các số liệu trong chẩn đoán siêu âm: chu vi bụng qua tĩnh mạch rốn, đường kính trung bình bụng, tính thể tích của thai nhi Chính vì vậy độ chính xác trong chẩn đoán thai ≥ 4000g bằng siêu âm ngày càng được cải thiện. Một số nghiên cứu(5), đã đưa ra biểu đồ phát triển thai nhi theo tuổi thai, cho thấy trọng lượng thai phát triển nhanh vào những tháng cuối, cho nên những phương pháp đánh giá trọng lượng thai bằng siêu âm thường có độ chính xác cao hơn ở tuổi thai trên 38 tuần (sai số trong ước lượng trọng lượng thai chỉ còn 6,3-6,9%). Năm 2002, Best và cộng sự(2) gợi ý một phương pháp mới dựa trên siêu âm đo lớp mỡ dưới da đùi thai nhi, phương pháp này có độ chính xác cao hơn ở nhóm thai nhỏ nên có giá trị trong sàng lọc thai kém phát triển trong buồng tử cung. Một nghiên cứu gần đây của tác giả Mallin GL 2016(9) so sánh độ chính xác của siêu âm 2D với MRI trong ước tính trọng lượng thai nhi ghi nhận: siêu âm 2D ước tính trọng lượng thai nhi > 4000g hay > bách phân vị 90, độ nhạy 0,56 (95% KTC: 0,49-0,61), 2D siêu âm chu vi vòng bụng >35cm là 0,8 (95% KTC: 0,69-0,87) và MRI ước tính trọng lượng thai là 0,93 (95% CI 0,76-0,98). Không có đủ bằng chứng để kết luận rằng MRI ước tính trọng lượng thai nhạy hơn siêu âm 2D đo chu vi vòng bụng. Tóm lại kết quả phản ánh sự sai lệch giữa siêu âm với ước lượng trọng lượng thai vẫn còn cao và không có một phương pháp đơn độc nào có giá trị để tiên lượng thai ≥ 4000g với độ chính xác tuyệt đối. Việc chẩn đoán thai to không nên dựa vào một cận lâm sàng duy nhất. Để đánh giá thai to cần theo dõi thai nghén, phát hiện các yếu tố nguy cơ của thai to, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ, phối hợp với các thăm dò cận lâm sàng. Giới tính trẻ Thai nhi nam lớn hơn thai nhi nữ ở bất cứ tuổi thai nào nên chúng chiếm tỷ lệ lớn hơn trong số thai to. Bảng 6. Mối liên quan giữa giới tính trẻ và tỷ lệ thai to Tác giả Tỷ lệ nam (%) Tỷ lệ nữ (%) OR P Nguyễn Thị Ngọc Hải (2009) (9) 62,18 37,82 1,64 >0,05 Lê Lam Hương (2014) (6) 51,8 48,2 Chúng tôi (2015- 2016) 64,1% 35,9% 2,1 <0,05 KẾT LUẬN Thai có TLSS ≥ 4000g có tỷ lệ 4,7%. Chúng tôi nhận thấy có 07 yếu tố liên quan đến nguy cơ thai to là tuổi mẹ, kinh nguyệt, tuổi thai, bề cao tử cung, vòng bụng, FL trên siêu âm và giới tính trẻ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Congress of Obstetrician and Gynecologist (2001), “ACOG Issues guideline on Fetal Macrosomia”, Practice Bulletin, No. 22, pp. 169-170. 2. Best G, et al (2002), "Ultrasonographic prediction of birth weight in diabetic pregnancies", Obset Gynecol, vol 99(10), pp. 740-744. 3. Bộ môn Phụ sản, Đại học Y Hà Nội (1992), Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 32-34. 4. Bộ môn Phụ sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2011), Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học chi nhánh TPHCM, tr. 251-256. 5. DeAmorim MM, et al (2009), “Risk factors for macrosomia in newborns at school”, Rev Bras Ginecol Obstet, vol 31(5), pp. 241-248. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 143 6. Lê Lam Hương, Hoàng Thanh Hà (2014), “Nghiên cứu giá trị dự đoán trong lượng thai của thai đủ tháng qua lâm sàng và siêu âm”, Tạp chí Phụ Sản, tập 12(1), tr. 58-63. 7. Lê Thị Yến (2003), Sơ bộ nhận xét tình hình đẻ của trẻ nặng cân từ 4000gam trở lên trong năm 2002 tại Bệnh viện Phụ sản Trung Uơng, Luận văn Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 48-55. 8. Li G, Kong L, Li Z, et al (2014), “Prevalence of macrocemia and its risk factors in china: a multicenter survey based on birth data involving 101,723 singleton term infants”, Paeditr Perinat Epidemiol, vol. 28(4), pp. 345-350. 9. Mallin GL, et al (2016), “Antenatal magnetic resonance imaging versus ultrasound for predicting neonatal macrosomia: a systematic review and meta-analysis”, BJOG, vol 123(1), pp. 77-88. 10. Miller J, et al (1986), "Fetal weight estimates in late pregnncy with emphasis on macrosomia", J Clin Ultrasound, vol14(6), pp. 437-442. 11. Najafian M and Cheraghi M (2012), “Occurrence of Fetal Macrosomia Rate and Its Maternal and Neonatal Complications: A 5-Year Cohort Study”, Article ISRN Obstetrics and Gynecology, pp. 353-791. 12. Nguyễn Thị Ngọc Hải, Tôn Thất Phúc, Bùi Lập (2009), Tình hình thai to và thái độ xử trí sản phụ chuyển dạ sinh thai to tại trung tâm y tế huyện Hương Thủy, tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2009, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Huế, tr. 25-36. 13. Ngô Thị Uyên (2014), Nghiên cứu cân nặng, chiều dài, vòng đầu của trẻ sơ sinh tương ứng với tuổi thai từ 28- 42 tuần, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội, tr. 12-35, 48-60. 14. Ngô Thị Uyên, Lê Thùy Hưu (2011), “Tình hình chẩn đoán xử trí thai to tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ tháng 3-4 năm 2008”, Tạp chí Y học Thực Hành (774), số 7, tr. 54-57. 15. Phan Trường Duyệt, Đỗ Đức Dục và cộng sự (2003), Nghiên cứu một số chỉ số đo thai bình thường để chẩn đoán trước sinh, Đề tài cấp bộ 2003, tr. 22-35. 16. Phan Xuân Khoa (2007), Khảo sát một số yếu tố nguy cơ gây thai to tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ Sở 2, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược TPHCM, tr. 11-19, 76. 17. Radsapho Buasaykham (2007), Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và thái độ xử trí thai từ 4000g trở lên tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 1996-2006, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 25-35. 18. Shouyong Gu, et al, (2012), “Risk factors and long-term health consequence of macrosomia”, J Biomed Res, vol26(4), pp. 235- 240. 19. Spellacy WN, et al (1985), "Macrosomi-matermal characteristics and infant complications", Obstet Gynecol, vol66(2), pp.158-161. 20. Stotland NE, et al (2005), “Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia”, Int J Gynecol Obstet, vol90(1), pp. 220–226. 21. Vũ Thị Duyên (2003), Nhận xét về tình hình đẻ trẻ nặng ≥ 4000g tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai năm 2002-2003 và một số yếu tố liên quan, Luận văn Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 15-60. Ngày nhận bài báo: 08/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017