Tình hình kiểm soát huyết áp, đường huyết và lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường typ 2 mới mắc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 357 TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, ĐƯỜNG HUYẾT VÀ LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 MỚI MẮC Nguyễn Ngọc Thanh Vân*, Châu Ngọc Hoa* TÓM TẮT Mở đầu:Tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 là sự kết hợp thường gặp trong thực hành lâm sàng, chiếm khoảng 8,1% dân số Hoa Kỳ năm 2012. Tuy nhiên, sự mới mắc đái tháo đường typ 2 trên dân số tăng huyết áp chỉ được nghiên cứu rõ vào đầu thế kỉ 21. Bên cạnh các đặc điểm riêng về lâm sàng, dân số này còn sự khác biệt về trị số trung bình của huyết áp, đường huyết, lipid máu cũng như tiên lượng tử vong. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân này. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dân số tăng huyết áp có đái tháo đường typ 2 mới mắc; xác định tỷ lệ kiểm soát huyết áp theo JNC VIII 2014, kiểm soát đường huyết và lipid máu theo ADA 2014; và mối liên quan giữa các đặc điểm dân số với tỷ lệ kiểm soát đồng thời huyết áp, đường huyết và lipid máu. Đối tượng- Phương pháp nghiên cứu:Nghiên cứu cắt ngang trên 304 bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2 mới mắc (định nghĩa là đái tháo đường phát hiện ít nhất 2 năm sau khi đã biết tăng huyết áp), theo dõi ít nhất 3 tháng tại phòng khám bệnh viện Nhân Dân Gia Định và bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017. Kết quả: Đặc điểm dân số: Tuổi trung bình là 64,6, tỷ số nam/nữ là 1,0;1,9, 54,6% học cấp 1, 8,9% hút thuốc lá, 34,5% dư cân, 63,5% có tiền sử gia đình tăng huyết áp, 26,6% có tiền sử gia đình đái tháo đường, 77,6% có rối loạn chuyển hoá lipid, 50,7% có bệnh tim thiếu máu cục bộ, 42,1% bệnh thận mạn, số viên thuốc trung bình 8,1, 56,3% tuân thủ điều trị. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp, đường huyết và lipid máu lần lượt là 86,2%, 41,1% và 4,6%. Tỷ lệ kiểm soát đồng thời huyết áp <140/90 mmHg, HbA1c <7% và LDL-c <2,6 mmol/L là 12,5%. Chỉ có sự tuân trị có liên quan có ý nghĩa thống kê với kiểm soát đồng thời các yếu tố trên. Kết luận: Trong nghiên cứu, tuổi trung bình là 64,6, chỉ số khối cơ thể trung vị là 23,7, 89,8% là đái tháo đường mới mắc khởi phát sớm, thời gian trung vị từ lúc tăng huyết áp đến lúc đái tháo đường là 4,0 năm. Tỷ lệ kiểm soát đồng thời huyết áp, đường huyết và lipid máu là 12,5% và thấp nhất với LDL-c. Từ khoá: tăng huyết áp, đái tháo đường mới mắc, sự tuân trị, kiểm soát đa yếu tố ABSTRACT BLOOD PRESSURE, GLYCEMIC AND LIPID CONTROL IN PATIENTS WITH HYPERTENSION AND NEW-ONSET TYPE 2 DIABETES MELLITUS Nguyen Ngoc Thanh Van, Chau Ngoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 357 - 362 Background: Co-occurrence of hypertension and type 2 diabetes mellitus is an increasingly common phenomenon in clinical setting, accounting for 8.1% of the American in 2012. Yet only in the first few years of the 21st century has mounting researches on hypertension and new-onset diabetes been carried out. Apart from specific clinical features, hypertensive patients with new-onset diabetes also have higher value of office blood pressure, glycemia, lipid as well as marked increase in mortality. There is no prior study on hypertensive with * Bộ môn Nội tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Thanh Vân ĐT: 0989303571 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 358 new-onset diabetes conducted in Vietnam. Objectives: Describing characteristics of hypertensive with new-onset type 2 diabetes mellitus, identifying control rate of hypertension according to JNC VIII 2014, and that of glycemia and lipid profile according to ADA 2014 as well as simultaneous control of blood pressure, HbA1c and LDL-c. Method: Cross-sectional study on 304 patients with diagnosed hypertension and new-onset diabetes, with at least three months of follow-up at outpatient department of Gia Dinh’s People Hospital and University Medical Hospital from September, 2016 to May, 2017. Results: Patient’scharacteristics: Mean age was 64.6, gender ratio was 1.0:1.9, 54.6% finished primary school, 8.9% was current tobacco smokers, 34.5% was overweight, 63.5% had family history of hypertension, 26.6% had family history of diabetes, 77.6% had dyslipidemia, 50.7% had ischemic heart disease, 42.1% had chronic kidney disease, mean number of drug used per day was 8.1, 56.3% adhered to medical treatment. Control rate for blood pressure, glycemia and lipid was 86.2%, 41.1% and 4.6% respectively. Simultaneous control, defined as blood pressure <140/90 mmHg, HbA1c <7% and LDL-c <2.6 mmol/L, was achieved in 12.5% patients. Medical adherence was the only factor associated with simultaneous control. Conclusion: Mean age was 64.6, median BMI was 23.7, 89.8% was early new-onset diabetes, median time from hypertension to onset of diabetes was 4.0 year. Simultaneous control was achieved in 12.5% patients with least patients had control of lipid profile. Keyword: hypertension, new-onset diabetes, medical adherence, simultaneous control ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp Dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, cho đến nay tăng huyết áp vẫn là vấn đề sức khoẻ cộng đồng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2013, tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp tăng từ 29% lên 40% trong 10 năm, và dự đoán đến năm 2025, sẽ tăng thêm 80%, chủ yếu tập trung ở các nước có nền thu nhập trung bình thấp. Một phân tích năm 2016 cho thấy tỷ lệ hiện mắc giảm 2,2% và tỷ lệ kiểm soát tăng 10,5% ở các nước thu nhập cao. Ngược lại, tỷ lệ hiện mắc tăng 7,7% và tỷ lệ kiểm soát giảm 0,7% ở các nước thu nhập trung bình-thấp(3). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015 cho thấy tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành tăng gấp ba, từ 16,3% lên 47,3% trong 13 năm, trong khi tỷ lệ kiểm soát chỉ tăng gấp đôi 9,4% lên 17,7%(1). Các nguyên nhân gây thất bại kiểm soát huyết áp bao gồm: sử dụng và phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp không hợp lý, sự kém tuân trị, và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ cũng như bệnh đi kèm. Trong các bệnh đi kèm, bệnh đái tháo đường được quan tâm nhiều nhất, không chỉ vì sự thường gặp trên thực tế lâm sàng, mà còn vì khó khăn trong kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Sự đồng mắc này dao động khoảng 15,3-47% bệnh nhân tăng huyết áp và 50-84,6% bệnh nhân đái tháo đường. Tăng huyết áp và đái tháo đường mới mắc Nếu như tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường đã được ghi nhận từ lâu thì sự mới mắc đái tháo đường trên bệnh nhân tăng huyết áp được nghiên cứu từ những năm đầu của thế kỉ 21. Trong giai đoạn này, các nghiên cứu chủ yếu khảo sát tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ xuất hiện đái tháo đường mới mắc trên dân số tăng huyết áp. Tỷ lệ dao động khá nhiều trong các nghiên cứu, từ 3,1% đến 24,8%, với nhiều định nghĩa khác nhau về đái tháo đường mới mắc. Gần đây, nhiều tác giả sử dụng mốc thời gian là 2 năm sau khi chẩn đoán tăng huyết áp. Từ năm 2011, một số tác giả như Balogun W và Tsiachris D bắt đầu mô tả các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 359 đường mới mắc. Tuy nhiên, các nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn(6). Đến năm 2016, Lip S và cộng sự công bố một nghiên cứu trên 15 089 bệnh nhân, theo dõi trong 40 năm, ghi nhận sự khác biệt về kiểu hình, trị số trung bình của huyết áp, đường huyết, lipid máu lẫn tiên lượng tử vong ở các nhóm bệnh nhân tăng huyết áp với thời điểm chẩn đoán đường khác nhau(2). Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về đặc điểm dân số, tình hình kiểm soát huyết áp, đường huyết và lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường mới mắc. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm dân số tăng huyết áp có đái tháo đường typ 2 mới mắc. Xác định tỷ lệ kiểm soát huyết áp theo khuyến cáo JNC VIII 2014, tỷ lệ kiểm soát đường huyết và lipid máu theo khuyến cáo ADA 2014. Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm dân số với tỷ lệ kiểm soát đồng thời huyết áp, đường huyết, và lipid máu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Cỡ mẫu Áp dụng tính cỡ mẫu của nghiên cứu cắt ngang N: Cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra. α: Xác suất sai lầm loại I, chọn α=0,05 thì Z(1-α/2) =1,96. p: Tỷ lệ đái tháo đường mới mắc trên bệnh nhân tăng huyết áp. Hiện tại chưa có số liệu tại Việt Nam, do đó, chúng tôi sử dụng kết quả từ nghiên cứu tại Châu Á, tính ra xác suất là 5,4%(4). d: Độ chính xác (sai số cho phép), chọn d=0,05. Vậy N = 79. Phương pháp chọn mẫu Chọn thuận tiện liên tiếp các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ≥18 tuổi được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Đại học Y Dược, được theo dõi ≥3 tháng, đái tháo đường typ 2 phát hiện ít nhất 2 năm sau khi đã biết tăng huyết áp, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Tăng huyết áp thứ phát, thai kỳ, đang mắc các bệnh cấp tính, điều trị thay thế thận, không trả lời đầy đủ thông tin. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được mời phỏng vấn đối mặt theo phiếu thu thập số liệu, khám bệnh và ghi nhận các xét nghiệm cận lâm sàng trong 3 tháng gần nhất. Các số liệu thu thập xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 24. Vấn đề y đức Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị, không ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và được sự chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ Từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017, chúng tôi thu được 304 bệnh nhân vào nghiên cứu, kết quả được trình bày trong các bảng 1-2. Biểu đồ 1- Phân bố theo tuổi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 360 Biểu đồ 2: Trình độ học vấn Biểu đồ 3: Thời gian từ lúc THA đến lúc ĐTĐ Biểu đồ 4- Số viên thuốc uống mỗi ngày Bảng 1. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số và kiểm soát đa yếu tố Đặc điểm Không KSĐYT (266) Có KSĐYT (38) p Tuổi 64,8±10,5 62,9±9,4 0,296 Giới Nam 88 17 0,158 Nữ 178 21 Nơi sống TPHCM 128 21 0,171 Tỉnh 134 15 Campuchia 4 2 Đặc điểm Không KSĐYT (266) Có KSĐYT (38) p BMI <18,5 6 2 0,457 18,5-<23,0 84 14 23,0-<25,0 91 9 ≥25,0 85 13 Trình độ học vấn Mù chữ 53 1 <0,001 Cấp 1 160 6 Cấp 2 39 9 Cấp 3 trở lên 14 22 Hút thuốc lá Đang hút 20 7 0,082 Ngưng hút 34 5 Không hút 212 26 Thời gian THA 7,9±4,6 8,5±4,9 0,537 Thời gian ĐTĐ 2,5±2,9 2,9±2,7 0,176 ĐTĐ mới mắc Khởi phát sớm 24026 335 0,519 Khới phát muộn Tiền sử GĐ THA Có 172 21 0,260 Không 94 17 Tiền sử GĐ ĐTĐ Có 69 12 0,462 Không 197 26 Suy tim Có 16 2 0,854 Không 250 36 Rung nhĩ Có 18 1 0,325 Không 248 37 Bệnh tim thiếu máu cục bộ Có 135 19 0,931 Không 131 19 Bệnh đi kèm 0 11 2 0,470 1 63 12 2 88 14 ≥3 104 10 Số thuốc HA 1 40 11 0,100 2 125 15 ≥3 101 12 Số thuốc hạ đường huyết uống 1 120 23 0,116 ≥2 136 15 Số viên thuốc ≤6 67 14 0,105 7-9 125 19 ≥10 74 5 Sử dụng Insulin Có 14 0 0,148 Không 252 38 Sử dụng Statin Có 169 29 0,122 Không 97 9 Sự tuân trị Có 137 34 <0,001 Không 129 4 Bảng 2. Phân tích đa biến các đặc điểm dân số và kiểm soát đa yếu tố. Đặc điểm OR p Khoảng tin cậy 95% Sự tuân trị 0,63 <0,001 0,61-0,64 Trình độ học vấn 0,96 0,122 0,93-1,00 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 361 BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình là 64,6±10,4, 65,5% dân số là nữ, chỉ số khối trung vị là 23,7, tỷ lệ bệnh nhân học cấp 1 và mù chữ chiếm đa số, lần lượt là 54,6% và 17,8%. Tỷ lệ thấp hơn ở nhóm tốt nghiệp cấp 2 (15,8%) và cấp 3 trở lên (11,8%). Trong nhiều nghiên cứu trên dân số tăng huyết áp có đái tháo đường, trình độ học vấn được chứng minh là yếu tố dự đoán tốt sự tuân thủ và hiệu quả điều trị. Bên cạnh các yếu tố về lối sống- xã hội, tăng huyết áp và đái tháo đường còn mang tính di truyền. Tỷ lệ có người thân trực hệ tăng huyết áp, đái tháo đường typ 2 theo nghiên cứu lần lượt là 63,5% và 26,6%. Trên bệnh nhân tăng huyết áp, tiền sử gia đình đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ đái tháo đường mới mắc với OR 2,17. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận những số liệu đầu tiên trên dân số tăng huyết áp và đái tháo đường mới mắc tại Việt Nam. Thời gian từ lúc tăng huyết áp đến lúc đái tháo đường trung vị là 4,0 năm. Trong nghiên cứu năm 2016, Lip S chia bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường thành 3 nhóm: đái tháo đường sẵn có, đái tháo đường mới mắc khởi phát sớm và đái tháo đường mới mắc khởi phát muộn. Tỷ lệ tử vong của nhóm đái tháo đường mới mắc khởi phát sớm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đái tháo đường mới mắc khởi phát muộn, nhóm này có tỷ lệ tử vong gần tương đương với nhóm không có đái tháo đường. Từ đó kết luận, mặc dù cứ 8 người tăng huyết áp sẽ có 1 người xuất hiện đái tháo đường mới mắc, nhưng tỷ lệ tử vong chỉ tăng lên ở người đái tháo đường mới mắc khởi phát sớm, tức là 1 trong 20 người. Với kết quả của nghiên cứu này, một số tác giả đề nghị hướng tiếp cận mới trong quản lý bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường mới mắc(2). Về bệnh đi kèm khác, 77,6% bệnh nhân có rối loạn chuyển hoá lipid, 50,7% bệnh tim thiếu máu cục bộ, 42,1% bệnh thận mạn. Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường typ 2, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn chuyển hoá lipid, và bệnh thận mạn đều cao hơn dân số chung. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận >75% có ít nhất 1 bệnh đi kèm với số viên thuốc trung bình bệnh nhân sử dụng mỗi ngày là 8,1±2,3 viên. 56,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị. Kiểm soát huyết áp, đường huyết và lipid máu Tỷ lệ đạt kiểm soát huyết áp, đường huyết và lipid máu lần lượt là 86,2%, 41,1% và 4,6%. Về kiểm soát đường huyết, 31,6% đạt mục tiêu đường huyết đói và HbA1c. Trên phân nhóm bệnh nhân có đường huyết đói đạt mục tiêu nhưng HbA1c >7%, 62,5% có đường huyết sau ăn 2 giờ <10,0 mmol/L. Về kiểm soát lipid máu, tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-c, triglyceride, và HDL-c lần lượt là 27,0%, 30,6% và 77,3%. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số và sự kiểm soát đồng thời huyết áp, đường huyết và lipid máu Để dễ so sánh với các nghiên cứu khác, chúng tôi định nghĩa kiểm soát đa yếu tố là huyết áp <140/90 mmHg, HbA1c< 7% và LDL-c <2,6 mmol/L. Với định nghĩa này, tỷ lệ đạt kiểm soát ít nhất 1 yếu tố, 2 yếu tố và 3 yếu tố lần lượt là 92,8%, 51,3%và 12,5%. Đa phần bệnh nhân đạt kiểm soát huyết áp (86,2%), kế đó là HbA1c (43,4%) và cuối cùng là LDL-c (27,0%). Chúng tôi đánh giá mối liên quan giữa 21 đặc điểm dân số và kiểm soát đa yếu tố, kết quả chỉ có sự tuân trị và trình độ học vấn có liên quan có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Khi tiếp tục tiến hành phân tích đa biến, sự tuân trị là yếu tố duy nhất có liên quan với kiểm soát đa yếu tố (OR= 0,63, KTC 95% 0,61-0,64, p<0,001). Sự tuân trị được chứng minh là yếu tố có khả năng dự báo mạnh kiểm soát đa yếu tố trên bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường trong nghiên cứu của Schroeder E.B(5). Tuy nhiên, trên thực tế, tỷ lệ này thường thấp, dao dộng từ 51-69% trên các bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm và không Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 362 có sự thống nhất về định nghĩa tuân trị trong các nghiên cứu. Hiện nay các báo cáo mới nhất tại các hội nghị tim mạch và đái tháo đường quốc tế đều nhấn mạnh vai trò của giáo dục bệnh nhân và cải thiện sự tuân trị. HẠN CHẾ Đây là nghiên cứu cắt ngang, thực hiện trong thời gian ngắn (9 tháng), do đó, chúng tôi chỉ khảo sát đặc điểm dân số và tình hình kiểm soát huyết áp, đường huyết, lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường mới mắc, mà không xác định được tỷ suất mới mắc và các yếu tố nguy cơ. KẾT LUẬN Tăng huyết áp và đái tháo đường mới mắc là sự kết hợp thường gặp trên lâm sàng, có tiên lượng tử vong cao, đặc biệt ở nhóm khởi phát sớm. Các yếu tố dự đoán đái tháo đường mới mắc khởi phát sớm mạnh nhất là tuổi, chỉ số khối cơ thể, và đường huyết đói ban đầu. Các yếu tố này có thể thực hiện dễ dàng trong điều kiện phòng khám tại Việt Nam. Cần có các biện pháp và thái độ điều trị tích cực, đặc biệt chú trọng trị số LDL-c và sự tuân trị của người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hội tim mạch học Việt Nam (2016), "Điều tra Việt Nam 2015- 2016Tăng huyết áp quốc gia". 2. Lip S, et al (2016), "Contrasting mortality risks among subgroups of treated hypertensive patients developing new- onset diabetes", European Heart Journal, Vol 37 (12), pp 968-974. 3. Mills KT, et al (2016), "Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A Systematic Analysis of Population- Based Studies From90 Countries", Circulation, Vol 134 (6), pp 441-50. 4. Park YJ, et al (2013), "Impact of hypertension on development of new-onset diabetes mellitus in Asian population: five-year clinical follow up results", European Heart Journal, Vol 34 (Sppl 1), pp 817. 5. Schroeder EB,etal (2012), "Simultaneous Control of Diabetes, Hypertension, and Hyperlipidemia in Two Health Systems", Circ Cardiovasc Qual Outcomes, Vol 5 (5), pp 645-53. 6. Tsiachris D, et al (2011), "New-onset diabetes and cardiovascular events in essential hypertensives: a 6-year follow-up study", Int J Cardiol, Vol 153 (2), pp 154-8. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018