Tỉ lệ thiếu máu sau mổ lấy thai và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 118 TỈ LỆ THIẾU MÁU SAU MỔ LẤY THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Lê Thị Thu Hà* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thiếu máu sau mổ lấy thai (MLT) và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 576 trường hợp MLT trong thời gian từ tháng 1/01/2016 đến ngày 30/06/2016 tại bệnh viện Từ Dũ. Kết quả: Tỉ lệ thiếu máu sau mổ lấy thai là 59,8%, thiếu máu nhẹ chiếm 17,7%, thiếu máu trung bình chiếm 34,3%, thiếu máu nặng là 7,6%, không ghi nhận trường hợp nào thiếu máu rất nặng. Các yếu tố liên quan đến thiếu máu sau mổ lấy thai bao gồm: số lần sinh trên 3, số lần mổ lấy thai từ 2 lần trở lên, cân nặng bé lúc sinh > 4000g, có thiếu máu trong thai kỳ và mất máu > 1000ml trong mổ. Kết luận: Tỉ lệ thiếu máu sau MLT khá cao. Để sản phụ phục hồi sức khỏe tốt chúng ta nên kết hợp khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm máu nhằm phát hiện sớm, từ đó có hướng xử trí phù hợp. Từ khóa: thiếu máu, mổ lấy thai. ABSTRACT PREVALENCE OF ANEMIA AFTER CESAREAN SECTION AND ASSOCIATED FACTORSAT TUDU HOSPITAL Le Thi Thu Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 118 - 122 Objective: To determinate the rate of anemia cesarean section and associated factors at Tu Du Hospital. Methods: A cross – sectional study is performed on 576 cases of cesarean delivery during the period from 1/01/2016 until 6/30/2016 months at Tu Du Hospital. Results: Prevalence of anemia after caesarean section was 59.8%, mild anemia was 17.7%,average anemia was 34.3%, severe anemia was 7.6%, not recorded any cases of anemia very heavy. Factors related to anemia after caesarean section include: number of births than 3, the number of caesarean sections from two or more times, infant birth weight> 4000g, anemia in pregnancy and blood loss> 1000ml of surgery. Conclusion: The prevalence of anemia after caesarean section is high. For postpartum women in good health recover we should have a combination of examination and blood tests for early detection, from which we have appropriate treatments. Key words: anemia, cesarean. ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) là phẫu thuật sản khoa phổ biến trên toàn thế giới. Mổ lấy thai dẫn đến nguy cơ của tổn thương cấu trúc vùng chậu, nhiễm trùng, và thiếu máu. Thiếu máu sau mổ lấy thai gây ra những hậu quả nghiêm trọng trên mẹ như: mệt mỏi, suy nhược, trầm cảm sau sinh, chậm lành vết thương, dễ bị nhiễm trùng trong giai đoạn hậu phẫu, hậu sản, giảm chất và lượng nguồn sữa mẹ và ảnh hưởng đến sự phục hồi sau mổ(2,6). Thiếu máu mẹ sau mổ lấy thai có thể dẫn đến những ảnh hưởng trên con: thiếu nguồn sữa mẹ đủ chất và lượng dẫn đến thiếu dinh * BV. Từ Dũ TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903.718.441 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 119 dưỡng, ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần về sau; thiếu sự chăm sóc chu đáo của người mẹ. Do vậy, khảo sát tình trạng thiếu máu sau MLT là cần thiết và quan trọng. Hầu hết tất cả sự mất máu xảy ra trong 2 giờ đầu tiên sau sanh, trong 72 giờ tiếp theo, chỉ có khoảng 80ml máu mất thêm(6). Có khá nhiều nghiên cứu về thiếu máu trong thai kỳ nhưng rất ít nghiên cứu về thiếu máu sau MLT. Tại Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về tỉ lệ thiếu máu trong giai đoạn hậu phẫu MLT. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời hai câu hỏi: Tỷ lệ thiếu máu sau MLT tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến thiếu máu sau MLT, từ đó đề xuất kế hoạch dự phòng và điều trị sớm những ảnh hưởng của thiếu máu trên sản phụ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Sản phụ ngày 3 hậu phẫu MLT tại BV Từ Dũ từ ngày 1/01/2016 đến ngày 30/06/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Sản phụ mang thai đủ tháng được MLT tại BV Từ Dũ trong thời gian 1/01/2016 đến ngày 30/06/2016 và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Đa thai, thai chết lưu, nhau bong non, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, cắt tử cung trong mổ. - Có bệnh lý về máu: bạch cầu cấp, suy tủy, thalassemia có truyền máu. - Có các bệnh lý: sốt rét, sốt xuất huyết trong 3 ngày đầu sau mổ. Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu dựa trên sự ước lượng của một tỉ lệ trong dân số: N= C x Z21-α/2 x p(1-p)/d2 Với C= 1.5 (hệ số thiết kế nghiên cứu); α =0,05; Z= 1,94; d= 0,05; P = 0,50 Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu: N = 576. Phương pháp chọn mẫu Ngẫu nhiên có hệ thống. Hemoglobin (Hb) trước MLT được ghi nhận từ xét nghiệm máu trong vòng 3 ngày trước MLT. Hb sau MLT được ghi nhận từ xét nghiệm máu vào ngày thứ 3 sau MLT. Theo WHO, thiếu máu trong thai kỳ được định nghĩa là khi nồng độ Hb <11g/dL ở tam cá nguyệt I và tam cá nguyệt III, < 10,5 g/dL ở tam cá nguyệt II. Thiếu máu sau sinh trong 7 ngày đầu hậu sản khi nồng độ Hb< 11g/dL.Thiếu máu mức độ nhẹ: Hb từ 10 – 10,9g/dL; trung bình: Hb từ 7 – 9,9g/dL; nặng: Hb từ 4 – 6,9g/dL và rất nặng khi Hb < 4g/dL. Xử lý và phân tích số liệu Các dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/01/2016 đến ngày 30/06/2016 tại bệnh viện Từ Dũ,chúng tôi đã thu được 576 trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu của nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết như sau: Tỉ lệ thiếu máu sau MLT Tỉ lệ thiếu máu sau MLT trong nghiên cứu là 59,8%. Mức độ thiếu máu sau MLT Bảng 1. Mức độ thiếu máu sau MLT Mức độ thiếu máu* N=576 % Không thiếu máu 232 40,2 Thiếu máu 344 59,8 Nhẹ 102 17,7 Trung bình 198 34,3 Nặng 44 7,6 Rất nặng 0 0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 120 Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và tiền căn sản phụ khoa (SPK) với tình trạng thiếu máu sau MLT Bảng 2. Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ, tiền căn SPK với tình trạngthiếu máu sau MLT Đặc điểm N (%) N= 576 Không thiếu máu N=232 Thiếu máu N= 344 P Tuổi mẹ (năm) <18 89 (15,5) 37 (41,5%) 52 (58,5%) 0,408 18- 35 383 (66,5) 156 (40,7%) 227 (59,3%) >35 104 (18,0) 39 (37,5%) 65 (62,5) Số lần sinh 0 211 (36,6) 108 (51,1%) 103 (48,9%) 0,001 1-2 278 (48,3) 99 (35,6%) 179 (64,4%) ≥3 87 (15,1) 25 (28,7%) 62 (71,3%) Tiền căn MLT 0 356 (61,8) 165 (46,3%) 191 (33,7%) 0,001 1 163 (28,3) 58 (35,6%) 105 (64,4%) ≥2 57 (9,9) 9 (15,1) 48 (84,9%) Trình độ học vấn ≤ Cấp 2 305 (52,9) 120 (39,3%) 185 (60,7%) 0,32 ≥ Cấp 3 271 (47,1) 112 (41,3%) 159 (58,7%) Kinh tế gia đình Nghèo 72 (12,5) 28(38,9%) 44 (61,1%) 0,04 Đủ ăn 245 (42,5) 98 (40,0%) 147 (60,0%) Khá giả 259 (45,0) 106 (40,9%) 153 (59,1%) Địa chỉ Nội thành 275 (47,8) 118 (42,9%) 157 (57,1) 0,452 Ngoại thành 174 (30,2) 66 (37,9%) 108 (62,1%) Tỉnh khác 127 (22,0) 45 (35,4%) 82 (64,6%) Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu sau MLT và các yếu tố khác Bảng 3. Mối liên quan giữa thiếu máu sau MLT và các yếu tố khác (N= 576) Đặc điểm N (%) N= 576 Không thiếu máu n=232 (%) Thiếu máu n= 344 (%) P Cân nặng thai nhi (gam) < 4000 512 (88,9) 223 (43,6%) 289 (56,4%) 0,001 ≥ 4000 64 (11,1) 9 (14,1%) 55 (85,9%) Thiếu máu trước mổ Có 138 (24,0) 3 (2,1%) 135 (97,9%) 0,0001 Không 438 (76,0) 229 (52,3%) 209 (47,7%) Máu mất trong mổ (ml) <500 321 157 (48,9%) 164 (51,1%) 0,0001 501 - 999 187 70 (37,4%) 117 (62,6%) ≥1000 68 5 (7,3) 63 (92,7%) Giờ phẫu thuật Giờ hành chính 275 (47,7) 118 (42,9%) 157 (57,1) 0,452 Ngoài giờ hành chính 301 (52,3) 114 (37,9%) 187 (62,1%) Phương pháp vô cảm Tê tủy sống 434 (75,3) 181 (42,6%) 253 (57,4%) 0,04 Tê ngoài màng cứng 45 (7,8) 20 (42,2%) 25 (57,8%) Mê NKQ 97 (16,9) 31 (31,9%) 66 (68,1) Thời gian mổ (phút) < 60 449 194 (43,2%) 255 (56,8%) 0,001 ≥ 60 127 38 (29,9%) 89 (70,1%) BÀN LUẬN Tỉ lệ thiếu máu sau MLT Mổ lấy thai là 1 phẫu thuật sản khoa được thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới. Từ năm 1970 đến năm 2010, tỷ lệ MLT tại Mỹ tăng từ 4,5% đến 32,8%. MLT dẫn đến những nguy cơ vốn có của phẫu thuật vùng bụng, gồm: tổn thương cấu trúc vùng chậu, nhiễm trùng, và mất máu. Tỉ lệ MLT tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2010 đến năm 2014 khoảng 40 – 45%. Theo thống kê từ 2010 đến 2015 tại Bệnh viện Từ Dũ, trung bình mỗi năm có trên 26.000 ca MLT, riêng năm 2013 có gần 28.000 trường hợp MLT. Tất cả các trường hợp MLT tại bệnh viện Từ Dũ đều được làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (TPTTBM) trước mổ. Từ nhiều năm nay, hầu như tất cả các ca MLT tại bệnh viện Từ Dũ đều được làm xét nghiệm TPTTBM vào ngày thứ 3 sau mổ. Nồng độ Hb sau mất máu cấp trên 12 giờ được xem là chuẩn để đánh giá tình trạng thiếu máu. Hầu hết tất cả sự mất máu xảy ra trong 1 giờ đầu tiên sau sanh, trong 72 giờ tiếp theo, chỉ có khoảng 80ml máu mất thêm. Vì vậy, việc dựa vào nồng độ Hb Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 121 ngày thứ 3 sau mổ để đánh giá thiếu máu ở giai đoạn hậu sản là phù hợp. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy tỉ lệ thiếu máu sau MLT là 59,8%. Trong nghiên cứu chúng tôi đã loại trừ các trường hợp đặc biệt gây mất máu nhiều trong sản khoa như đa thai, thai chết lưu, nhau bong non, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược; những trường hợp có bệnh lý về máu như bạch cầu cấp, suy tủy, thalassemia có truyền máu và những trường hợp có tiền căn sốt rét hoặc mắc bệnh sốt xuất huyết trong 3 ngày đầu sau mổ. Ngoài ra, hầu hết các trường hợp mất nhiều máu trong lúc mổ (>1000ml) đều được truyền hồng cầu lắng trong hoặc ngay sau mổ. Do vậy, nếu tính chung tất cả các trường hợp kể trên thì tỉ lệ thiếu máu sau MLT còn cao hơn nữa. Trên thế giới, các nghiên cứu về tỷ lệ thiếu máu giai đoạn hậu sản, cụ thể là sau MLT vẫn còn khá ít. Nghiên cứu của Milasinovic và cộng sự (2000)(5) cho thấy tỉ lệ thiếu máu sau sanh là 25,41%, và không có sự khác biệt giữa sanh thường hay sanh mổ. Theo Milman N và cs (2011)(6), tỉ lệ thiếu máu 48 giờ sau sinh ở những nước phát triển vào khoảng 50%, tỉ lệ này nằm trong khoảng 50 – 80% ở những nước đang phát triển(4). Tại Việt Nam, cho đến nay, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào khảo sát về tỷ lệ thiếu máu sau MLT. Hầu hết các nghiên cứu về thiếu máu ở phụ nữ đều tập trung ở giai đoạn mang thai(4). Tỉ lệ thiếu máu trong thai kỳ giảm dần theo thời gian. Vào những năm 1994 – 1996, tỉ lệ thiếu máu trong thai kỳ từ 40,4% đến 52,3% (nghiên cứu của Viện BVSKBM-TE 1994, Đỗ Trọng Hiếu 1995, Viện Dinh Dưỡng Quốc gia 1996). Những năm 2000 – 2005 tỉ lệ này giảm xuống còn 26,5 – 38,1% (nghiên cứu của Dương Thị Nhan, Đặng Thị Hà). Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ thiếu máu trong thai kỳ nằm trong khoảng 19,9 – 21% (Võ Thị Thu Nguyệt 2006 – 2007). Tỉ lệ thiếu máu sau MLT trong nghiên cứu này là 59,8% cao hơn gấp 3 lần so với tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ do nhiều nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật. Mức độ thiếu máu sau MLT Những tháng cuối thai kỳ, tốc độ tưới máu ở tử cung khoảng 500-750 ml/phút(8). Điều này dẫn đến sự mất máu trung bình trong mổ lấy thai khoảng 1000ml(7). Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của nhóm thuốc co hồi tử cung và kỹ thuật PTV rút ngắn thời gian mổ đã làm giảm lượng máu mất đáng kể. Tại bệnh viện Từ Dũ, lượng máu mất trung bình trong MLT là 200-300ml. Trong tổng số 344 trường hợp thiếu máu, có 102 trường hợp thiếu máu nhẹ (Hb từ 10 – 10,9g/dL) chiếm 29,6%, 198 (57,6%) trường hợp là thiếu máu mức độ trung bình (Hb từ 7 – 9,9g/dL) và có 44 (12,8%) thiếu máu mức độ nặng (Hb từ 4 – 6,9g/dL) và không ghi nhận trường hợp nào thiếu máu mức độ rất nặng (Hb< 4g/dL) có lẽ do những trường hợp mất máu nhiều (>1000ml) trong mổ đều được truyền hồng cầu lắng ngay tại phòng mổ. Đối với những trường hợp thiếu máu mức độ nhẹ hầu như không ảnh hưởng đến sức khỏe của người mẹ và không can thiệp đáng kể ngoài việc bổ sung sắt thường qui trong những ngày đầu hậu sản. Những trường hợp thiếu máu nặng đều được truyền máu, lượng máu truyền trung bình là 1,8 đơn vị hồng cầu lắng, dao động từ 1 đến 4 đơn vị. Riêng đối với 198 trường hợp thiếu máu mức độ trung bình, có 87 trường hợp được truyền hồng cầu lắng, số còn lại được bổ sung chất sắt. Các yếu tố liên quan đến thiếu máu sau MLT Có nhiều yếu tố liên quan đến lượng máu mất trong phẫu thuật mổ lấy thai: yếu tố do mẹ: cân nặng, PARA, tiền sử MLT, những bệnh lý nội khoa kèm; yếu tố do thai: đa thai, đa ối, ngôi thai bất thường; yếu tố do phần phụ: nhau tiền đạo, nhau bong non, nhau cài răng lược; yếu tố khác: thời gian phẫu thuật, phương pháp vô cảm(1,3,8),... Trong nghiên cứu này, chúng tôi loại khỏi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 122 mẫu những trường hợp đặc biệt gây mất máu nhiều trong sản khoa như đa thai, thai chết lưu, nhau bong non, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược vì đó là những yếu tố hiển nhiên gây mất máu lượng nhiều và dẫn đến hậu quả là thiếu sau về sau. Bảng 2 cho thấy không có mối liên quan giữa tuổi mẹ, trình độ học vấn, kinh tế gia đình và địa chỉ với tình trạng thiếu máu sau MLT. Tỉ lệ thiếu máu sau MLT ở những sản phụ sinh con lần đầu là 48,9%; ở những sản phụ sinh con lần hai và ba là 64,4% (OR=1,2; CI 95% (4,9 – 13,2)), và đặc biệt những sản phụ đa sản (sinh lần thứ tư trở đi) tỉ lệ thiếu máu sau MLT là 71,3% (OR=1,5; CI 95% (5,1 – 14,5)). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tương tự, tiền căn MLT cũng làm gia tăng tỉ lệ thiếu máu sau MLT. Những trường hợp có tiền căn MLT 1 lần có nguy cơ thiếu máu gấp 1,5 lần so với chưa mổ lần nào, nếu có tiền căn MLT từ 2 lần trở lên thì nguy cơ MLT tăng lên 1,8 lần, với p< 0,001. Bảng 3 cho thấy không có mối liên quan giữa giờ phẫu thuật và phương pháp vô cảm với tình trạng thiếu máu sau MLT. Cân nặng bé lúc sinh ≥4000g làm tăng nguy cơ thiếu máu sau MLT gấp 1,6 lần so với nhóm có cân nặng < 4000g, p<0,001. Có 24% trường hợp thiếu máu trước MLT, tỉ lệ này tăng lên 58,9% sau MLT. Đặc biệt có 97,9% trường hợp thiếu máu sau MLT ở những sản phụ có thiếu máu trước sinh. Trong 138 trường hợp thiếu máu trước MLT, có 14 (10,1%) trường hợp được truyền máu trong mổ và 68 (49,3%) trường hợp được truyền máu sau MLT. Có thiếu máu trước MLT tăng nguy cơ thiếu máu sau MLT gấp 2,2 lần với p=0,0001. Tỉ lệ thiếu máu sau MLT ở những sản phụ có máu mất trong mổ < 500ml là 51,1%; ở những sản phụ có máu mất trong mổ từ 501 – 999ml là 62,6% (OR=1,2; CI 95% (3,8 – 10,1)), và đặc biệt ở những sản phụ có máu mất trong mổ > 1000ml thì tỉ lệ thiếu máu sau MLT là 92,7% (OR=1,8; CI 95% (7,9 – 18,3)), với p < 0,001. Thời gian mổ kéo dài trên 60 phút làm tăng nguy cơ thiếu máu sau MLT gấp 1,2 lần so với nhóm có thời gian mổ dưới 60 phút. Thời gian mổ kéo dài thường do những vấn đề trong phẫu thuật như gỡ dính, thắt động mạch tử cung, may cầm máu diện nhau bám, may mũi B-Lynch, bóc nhân xơ tử cung. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 576 trường hợp MLT từ 1/01/2016 đến ngày 30/06/2016 tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi ghi nhận: tỉ lệ thiếu máu sau MLT là 59,8%, thiếu máu nhẹ chiếm 17,7%, thiếu máu trung bình chiếm 34,3%, thiếu máu nặng là 7,6%, không ghi nhận trường hợp nào thiếu máu rất nặng. Các yếu tố làm tăng nguy cơ thiếu máu sau MLT bao gồm số lần sinh>3, số lần MLT từ 2 lần trở lên, cân nặng bé lúc sinh > 4000g, có thiếu máu trong thai kỳ và mất máu nhiều trong mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ashraf AH, Ramadani HM (2006). Assessment of Blood Loss During Cesarean Section Under General Anesthesia and Epidural Analgesia Using Different Methods. AJAIC-Vol. (9) No1: 25-33. 2. Breymann C, Bian X, Blanco-Capito LR, et al (2010). Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron- deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia- Pacific region. Journal of Perinatal Medicine 38:1-8 3. Combs CA, Murphy EL, Laros RK (1991). Factos associated with hemorrhage in cesarean eliveries. Obstet Gynecol 77: 77-82. 4. Karine T, Friedman JF (2007). An Update on Anemia in Less Developed Countries. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(1), pp. 44–51. 5. Milasinović L, Kapamadzija A, Dobrić L, Petrović D (2000). Postpartum anemia--incidence and etiology. Med Pregl.53(7- 8):394-9 6. Milman N (2011). Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and consequences. Ann Hematol. 90(11):1247-53. 7. Reveiz L, Gyte GMI, Cuervo LG (2007). Treatments for iron- deficiency anaemia in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic reviews. 8. Sule ST, Nwasor EO (2005). Factors affecting blood loss at cesarean section. Int J Gynecol Obstet ; 88 (2): 150-51. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017