Tỉ lệ tái phát của bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 21 TỈ LỆ TÁI PHÁT CỦA BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH NỘI SỌ CÓ TRIỆU CHỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TÍCH CỰC TRONG VÒNG 3 THÁNG Phạm Nguyễn Thành Thái*, Cao Phi Phong** TÓM TẮT Mở đầu: Nhồi máu não là bệnh lý gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não, chiếm 80–85% các trường hợp đột quỵ. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đột quỵ tái phát ở nhóm bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ (ĐMNS). Hẹp động mạch nội sọ là một trong các nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não và là cơ thế đột quỵ phổ biến nhất hiện nay, nguy cơ đột quỵ hàng năm từ 10 đến 20%, nguy cơ nhiều hơn ở bệnh nhân có độ hẹp cao (70-99%), do đó cần có chiến lược phòng ngừa đột quỵ thứ phát hiệu quả. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ nhồi máu não tái phát của bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng. Tìm các yếu tố liên quan đến nhồi máu não tái phát của bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành trên 256 người bệnh hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng từ tháng 8/2017 đến tháng 5/2018. Kết quả: Tỉ lệ nhồi máu não tái phát là 11,3% (29/256). Có 5 bệnh nhân tử vong, 2 bệnh nhân bị xuất huyết não và 3 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa. Nhồi máu não tái phát có liên quan đến nơi cư trú và đường huyết sau khi phân tích đa biến. Kết luận: Tỉ lệ nhồi máu não tái phát còn tương đối ở bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực. Do đó tất cả bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng cần có thái độ tích cực từ phía nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trong điều trị thuốc, thay đổi lối sống. Từ khóa: nhồi máu não tái phát, hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng ABSTRACT THE PREVALENCE OF RECURRENT CEREBRAL INFARCTION OF INTRACRANIAL ARTERY STENOSIS PATIENTS WITH MEDICA TREATMENT Pham Nguyen Thanh Thai, Cao Phi Phong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 21-27 Background: Cerebral infarction is the largest group (80-85%) and is followed by primary intracerebral haemorrhage and subarachnoid haemorrhage. Among these hospitalizations, stroke/TIA represented costly, but potentially preventable, complications. Intracranial artery stenosis is a common cause of cerebral infarction. Patients with at least 70% stenosis of a major intracranial artery had an increased risk of recurrent stroke in the territory of the stenosis compared with patients with 50–69%, preventive strategies are needed. Objectives: To estimate the prevalence of recurrent cerebral infarction of intracranial artery stenosis patients with medical treatment in 3 months. To determine factors related to the prevalence of recurrent cerebral infarction of intracranial artery stenosis patients with medical treatment in 3 months. *Bệnh viện Nhân dân 115 **Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CK2. Phạm Nguyễn Thành Thái ĐT: 0918439902 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 22 Method: A cross-sectional study was conducted from August 2017 to May 2018 in 256 intracranial artery stenosis patients with medical treatment in Nhan dan 115 hospital, Ho Chi Minh City. Results: The prevalence of recurrent cerebral infarction of intracranial artery stenosis patients with medical treatment was 11.3% (29/256). Multivariate regression analysis yielded living’s location and glucose’s level are independent predictors for recurrent cerebral infarction. Conclusions: The prevalence of recurrent cerebral infarction of intracranial artery stenosis patients with medical treatment was relatively significant, and further multicenter studies are needed. Keyword: recurrent cerebral infarction, intracranial artery stenosis patients ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu não là bệnh lý gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não, chiếm 80–85% các trường hợp đột quỵ, bởi đây là căn bệnh phổ biến, mang tính toàn cầu, có tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cả về thể xác lẫn tinh thần, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Chính vì vậy, dự phòng đột quỵ, bao gồm cả đột quỵ tái phát mới mang lại nhiều lợi ích hơn(2,10,12). Hẹp động mạch nội sọ (ĐMNS) là một trong các nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não và là cơ thế đột quỵ phổ biến nhất hiện nay(9). Các yếu tố nguy cơ quan trọng của hẹp ĐMNS bao gồm tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường. Bệnh xơ vữa động mạch nội sọ có nguy cơ đột quỵ hàng năm từ 10 đến 20%, nguy cơ nhiều hơn ở bệnh nhân có độ hẹp cao (70-99)(4). Ở Việt Nam, đã có nhiều tiến bộ đạt được trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng nhồi máu não nhờ hiểu rõ những yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh. Nhưng thực tế vẫn còn nhiều vấn đề mà chúng ta cần phải quan tâm như: tỉ lệ tái phát và yếu tố nguy cơ liên quan tái phát. Vì vậy nhận diện sớm và chẩn đoán nhồi máu não là rất quan trọng để bắt đầu điều trị nội khoa tích cực phù hợp để phòng ngừa tái phát(3). Tại Khoa Bệnh lý Mạch máu não bệnh viện Nhân dân 115 theo nghiên cứu sổ bộ RES-Q từ tháng 10/2017 đến 12/2017 nguyên nhân do bệnh lý mạch máu lớn chiếm tỷ lệ 15%. Đến nay hàng ngày chúng tôi vẫn còn gặp đáng kể những trường hợp tái phát ở bệnh nhân có hẹp ĐMNS. Nghiên cứu được tiến hành nhằm xác định tỉ lệ nhồi máu não tái phát và tìm các yếu tố liên quan đến nhồi máu não tái phát của bệnh nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ nhồi máu não tái phát của bệnh nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng. Tìm các yếu tố liên quan đến nhồi máu não tái phát của bệnh nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng với điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 256 bệnh nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng (nhồi máu não và cơn thoáng thiếu máu não) nhập viện khoa bệnh lý mạch máu não Bệnh viện nhân dân 115 theo dõi điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng kể từ ngày khởi phát bệnh. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân hẹp ĐMNS có triệu chứng nhập viện Khoa Bệnh lý Mạch máu não Bệnh viện nhân dân 115 theo dõi điều trị trong vòng 3 tháng kể từ ngày khởi phát bệnh, có triệu chứng bao gồm: Nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Vị trí hẹp ĐMNS: ĐM cảnh trong đoạn trong sọ, ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thân nền, ĐM đốt sống. Mức độ hẹp: ≥50% đến 99%. Điều trị nội khoa tích cực: Điều trị 1: Kháng kết tập tiểu cầu kép + Statin Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 23 liều cao. Hoặc Điều trị 2: Kháng kết tập tiểu cầu kép + Statin liều thấp. Hoặc Điều trị 3: Kháng kết tập tiểu cầu đơn + Statin liều cao. Hoặc Điều trị 4: Kháng kết tập tiểu cầu đơn + Statin liều thấp. Bệnh nhân hoặc gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại ra Bệnh nhân xuất huyết não, dị dạng mạch máu não, phình động mạch não. Bệnh nhân bị bệnh van tim (hẹp van 2 lá, van tim nhân tạo, van tim sinh học), rung nhĩ, cuồng nhĩ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim dãn nở. Bệnh kết hợp nặng như ung thư, xơ gan, tâm thần, thiểu năng trí tuệ. Phương pháp nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân ĐMNS có triệu chứng nhập viện Khoa Bệnh lý Mạch máu não Bệnh viện nhân dân 115 được giới thiệu vào nghiên cứu và theo dõi điều trị nội khoa tích cực trong vòng 3 tháng kể từ ngày nhập viện, sử dụng bộ câu hỏi tự điền để ghi nhận số liệu. KẾT QUẢ Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 63,24 ± 13,95 tuổi. Cao nhất là 97 tuổi và thấp nhất là 26 tuổi. Dân tộc Kinh chiếm đa với 98,4%. Tỉ lệ tiền sử tăng huyết áp ghi nhận tương đối cao với 79,3%. Tiền sử đái tháo đường là 23,4%. Ghi nhận có 2 trường hợp có cơn thoáng thiếu máu não. Tiền sử nhồi máu não chiếm tỉ lệ 10,9% mẫu nghiên cứu. Huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình lúc nhập viện của là 148,20 ± 28,71 mmHg 140 [130-160] và 83,83 ± 12,22 mmHg 80 [80-90]. Điểm NIHSS trung bình là 9,75 ± 5,88 điểm. Vị trí hẹp chủ yếu ghi nhận là ĐM não giữa với 67,2%. Hẹp ĐM cảnh trong đoạn trong sọ, ĐM đốt sống và ĐM thân nền có tỉ lệ gần tương đương nhau, 16,8%, 14,1% và 12,5%. Có khoảng 78,1% mẫu nghiên cứu hẹp tuần hoàn trước và 23,8% có hẹp tuần hoàn sau. Không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, dân tộc và giới tính với nhồi máu tái phát. Bảng 1: Đặc tính mẫu nghiên cứu (n = 256) Đặc tính mẫu nghiên cứu Tần số (%) Tuổi trung bình 63,24 ± 13,95* Nam giới 170 (66,4) Chủng tộc (Kinh) 252 (98,4) Tiền sử y khoa Hút thuốc lá 112 (43,8) Tăng huyết áp 203 (79,3) Đái tháo đường 60 (23,4) Đặt stent mạch vành 2 (0,8) Tiền sử đột quỵ não Nhồi máu não 28 (10,9) Cơn thiếu máu não thoáng qua 2 (0,8) Huyết áp tâm thu (mmHg) 148,20 ± 28,71* Huyết áp tâm trương (mmHg) 83,83 ± 12,22* NIHSS 9,75 ± 5,88 Nồng độ LDL-C (mmol/L) 1,13 ± 0,31* HbA1C (n = 68) 8,51 ± 2,13 Nồng độ glucose (mmol/L) 7,86 ± 3,63 Vị trí hẹp động mạch trong sọ ĐM cảnh trong đoạn trong sọ 43 (16,8) ĐM não trước 15 (5,9) ĐM não giữa 172 (67,2) ĐM thân nền 32 (12,5) ĐM đốt sống 36 (14,1) *Trung bình ± Độ lệch chuẩn Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ nhồi máu não tái phát với các biến số tuổi, dân tộc và giới tính, tiền sử y khoa, tiền sử đột quỵ, huyết áp, NIHSS, nồng độ LDL-C, vị trí hẹp động mạch nội sọ. Có sự khác biệt về tỉ lệ nhồi máu não tái phát theo nơi cư trú (p = 0,011). Nồng độ glucose ở những người có nhồi máu não tái phát cao hơn so với những người không có nhồi máu não tái phát, 10,15 ± 5,29 (mmol/L) so với 7,57 ± 3,27 (mmol/L) (p=0,017). Nồng độ HbA1C ở những người có nhồi máu não tái phát cao hơn so với những người không có nhồi máu não tái phát, 9,72 ± 2,18 (%) so với 8,30 ± 2,07 (p=0,050). Không có mối liên quan giữa các cách điều trị nội khoa tích cực với nhồi máu não tái phát. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 24 Bảng 2: Nhồi máu não tái phát và các yếu tố liên quan Đặc tính mẫu nghiên cứu Tái phát (n=29) Không tái phát (n=277) p Tuổi trung bình 60,93 ± 15,23 63,53 ± 13,79 0,345** Nam giới 20 (11,8) 150 (88,2) 0,757 Nơi cư trú (TP.HCM) 7 (5,8) 114 (94,2) 0,011 Tiền sử y khoa Hút thuốc lá 16 (14,3) 96 (85,7) 0,188 Tăng huyết áp 24 (11,8) 179 (88,2) 0,625 Đái tháo đường 11 (18,3) 49 (81,7) 0,050 Đặt stent mạch vành 1 (50,0) 1 (50,0) 0,214* Tiền sử đột quỵ não Nhồi máu não 5 (17,9) 23 (82,1) 0,337* Cơn thiếu máu não thoáng qua 0 (0) 2 (100) 1* Huyết áp tâm thu (mmHg) 145,86 ± 22,28 148,50 ± 29,46 0,642 Huyết áp tâm trương (mmHg) 81,39 ± 11,87 84,14 ± 12,25 0,252 NIHSS 8,07 ± 4,96 9,97 ± 5,96 0,101** Nồng độ LDL-C (mmol/L) 3,11 ± 1,09 3,40 ± 0,93 0,117 Nồng độ glucose (mmol/L) 10,15 ± 5,29 7,57 ± 3,27 0,017 HbA1C (n = 68) 9,72 ± 2,18 8,30 ± 2,07 0,050 Vị trí hẹp động mạch trong sọ ĐM cảnh trong đoạn trong sọ (n = 43) 6 (14,0) 37 (86,0) 0,597 ĐM não giữa (n = 172) 22 (12,8) 150 (87,2) 0,291 ĐM đốt sống (n = 36) 4 (11,1) 32 (88,9) 1 ĐM thân nền (n = 32) 2 (6,3) 30 (93,7) 0,550 Điều trị Điều trị 1 (n=111) 16 (14,4) 95 (85,6) 0,016* Điều trị 2 (n=15) 3 (20,0) 12 (80,0) Điều trị 3 (n=129) 9 (7,0) 120 (93,0) Điều trị 4 (n=1) 1 (100) 0 (0) Phép kiểm χ2, *Phép kiểm Fisher, **Phép kiểm T với phương sai đồng nhất BÀN LUẬN Tỉ lệ nhồi máu não tái phát Theo ghi nhận của các nghiên cứu trước đó, tỉ lệ nhồi máu não có triệu chứng dao động từ 20-53% tùy thuộc dân số nghiên cứu, chủng tộc cũng như phương pháp chọn mẫu(14). Tỉ suất nhồi máu não tái phát có sự thay đổi theo thời gian theo dõi, mức độ hẹp động mạch nội sọ. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ suất nhồi máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp ĐMNS sau khi điều trị nội khoa tích cực tại thời điểm 90 ngày là 11,3%. Tỉ suất nhồi máu não tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu WASID (2005), ở hai nhóm sử dụng aspirin và warfarin là tương đồng nhau, xấp xỉ 20% sau 2 năm theo dõi(6). Nghiên cứu SAMMPRIS (2011) ghi nhận, đối với nhóm điều trị nội khoa tích cực, tỉ suất tái phát đột quỵ xấp xỉ 5,8% sau 30 ngày, 12,2% sau 1 năm theo dõi(5). Mặc dù bệnh nhân trong nghiên cứu SAMMPRIS mức độ hẹp ĐMNS ≥70% nhiều hơn của chúng tôi chỉ ≥50, nhưng chúng tôi xác định hẹp ĐMNS bằng CTA, MRA và DSA trong khi SAMMPRIS xác định mức độ hẹp bằng DSA. Sangha và cộng sự (2017) nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực, ghi nhận ở thời điểm 30 ngày có 20,2% bệnh nhân đột quỵ tái phát trong vùng hẹp mạch máu(15). Tỉ lệ này là cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Theo Lê Thị Cẩm Linh (2015), 125 bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ trong mẫu nghiên cứu có 26 trường hợp có nhồi máu não trước đó chiếm tỉ lệ 20,8%(11). Nhồi máu não tái phát và đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm tuổi, giới tính và mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với cả hẹp động mạch nội sọ lẫn động mạch ngoại sọ. Tác giả Ritz K. và cộng sự (2014)(15), ghi nhận có sự tăng lên về mức độ và tỉ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 25 lệ hẹp ĐMNS theo độ tuổi thông qua các nghiên cứu hình ảnh học và giải phẫu tử thi. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là là 63,24 ± 13,95 tuổi, trong đó độ tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm 46,9%. Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu trước đó như SSYLVIA (2004)(16), WASID (2005)(6) và SAMMPRIS (2011)(5) của tác giả Chimiwitz M.I. và cộng sự khi tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu dao động từ 60 – 65 tuổi. Điều này cho thấy, hẹp ĐMNS xảy ra ở độ tuổi từ 60 tuổi trở lên là chủ yếu. Bên cạnh độ tuổi, giới tính cũng là một trong những yếu tố nền tảng quan trọng cần được chú ý đánh giá đối với bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới chiếm 66,4%, cao hơn khoảng 2 lần so với nữ giới. Tỉ lệ nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu SSYLVIA (2004) ghi nhận 82% mẫu nghiên cứu là nữ giới(16). Tỉ lệ nữ giới trong nghiên cứu WASID (2005) và nghiên cứu SAMMPRIS là khoảng 60% ở các nhóm can thiệp khác nhau trên cùng đối tượng bệnh nhân hẹp ĐMNS(5,6). Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu trước đó có thể do thiết kế nghiên cứu và cách lấy mẫu. Trong các nghiên cứu trước đó, thiết kế chủ yếu là thiết kế can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng, do đó, việc chọn mẫu được kiểm soát nghiêm ngặt(5,7,16). Đặc điểm dân tộc, nơi ở và mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Nghiên cứu ghi nhận có 98,4% mẫu nghiên cứu thuộc dân tộc Kinh, điều này do đặc điểm bệnh nhân đến khám từ dân cư xung quanh bệnh viện và các tỉnh lân cận, nơi tập trung chủ yếu của người Kinh hơn so với các dân tộc khác. Theo tổng quan nghiên cứu trong nghiên cứu của Ritz K (2014), ghi nhận có sự khác biệt về bệnh lý mạch máu não theo các dân tộc khác nhau. Người Mỹ da trắng có tình trạng bệnh ít hơn cũng như mức độ nhẹ hơn so với người Mỹ gốc Phi và người Châu Á(14). Đối với với bệnh nhân nhồi máu não có triệu chứng hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, người Châu Á và người Hispanic chịu ảnh hưởng nhiều nhất, kế đến là người Mỹ gốc Phi và cuối cùng là Mỹ da trắng, có sự thay đổi ngược lại đối với tình trạng thương tổn động mạch ngoại sọ về vấn đề này(14). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa tìm thấy sự ảnh hưởng của yếu tố dân tộc đối với nhồi máu não tái phát. Kết quả này lại tương đồng với nghiên cứu của Water M.F. (2016) trên nhóm đối tượng điều trị nội khoa tích cực trong nghiên cứu SAMMPRIS, khi nhóm da trắng và nhóm không da trắng không khác biệt về tỉ lệ nhồi máu não tái phát(18). Đặc điểm thói quen hút thuốc lá Tỉ lệ hút thuốc ghi nhận trong nghiên cứu là 43,8%. Tuy nhiên, tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Waters M.F. (2016), khi tỉ lệ bệnh nhân hẹp ĐMNS điều trị nội khoa tích cực có hút thuốc lá, từng hút hay đã bỏ là 65,6%(18). Hút thuốc lá đối với việc nhồi máu não và nhồi máu não tái phát hiện chưa phát hiện có mối liên quan hoặc chưa xác định được cơ chế gây bệnh. Tiền sử đột quỵ và mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Đối với tiền sử đột quỵ não, ghi nhận có 2 trường hợp có cơn thiếu máu não thoáng qua (0,8%), tình trạng nhồi máu não xảy ra ở 10,9% mẫu nghiên cứu. Theo kết quả nghiên cứu của Trương Lê Tuấn Anh, Vũ Anh Nhị (2009) tỉ lệ tiền sử cơn thoáng thiếu máu não và nhồi máu não là 16,67%(17). Nghiên cứu trước đó trên bệnh nhân hẹp ĐMNS điều trị nội khoa tích cực của Water M.F. (2016), tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua chiếm 33% và đột quỵ não chiếm 67%(18). Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Việc đánh giá về tiền sử đột quỵ là cần thiết, giúp tiên lượng về khả năng tái phát đột quỵ của bệnh nhân. Trong nghiên cứu đang tiến hành, chưa ghi nhận có mối liên quan giữa tiền sử đột quỵ và việc nhồi máu não tái phát. Kết quả của tác giả Đinh Hữu Hùng ghi nhận cho thấy rằng, những người có tiền sử đột quỵ có nguy cơ tái phát đột quỵ cao hơn so với những người không có đột Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 26 quỵ trước đó và số lần đột quỵ trước đó càng nhiều, nguy cơ tái phát càng cao(7). Chúng tôi không ghi nhận có mối liên quan giữa tiền sử nhồi máu não hay cơn thoáng thiếu máu não với nhồi máu não tái phát ở bệnh nhân hẹp ĐMNS. Đặc điểm vị trí hẹp ĐM và mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí hẹp ĐM thuộc tuần hoàn trước chiếm tỉ lệ 76,2%, tuần hoàn sau là 21,9% cũng tương đương với Lê Thị Cẩm Linh là 80% và 20%(11), của Cao Phi Phong và cộng sự (2010) là 75% và 25%(1). Bên cạnh đó, nghiên cứu ghi nhận động mạch não giữa chiếm đa số (75,9%) ở những người có nhồi máu não tái phát, kế đến là động mạch cảnh trong và đoạn trong sọ với 20,7%. Vị trí hẹp ĐM trong SAMMPRIS (2011) của nhóm điều trị nội khoa chủ yếu là tuần hoàn trước, trong đó bao gồm ĐM não giữa và ĐM cảnh trong đọan trong sọ chiếm tỉ lệ 46,3% và 21,6%, trong khi ĐM thân nền và ĐM đốt sống là 22,5% và 9,7%(5). Mối liên quan này cũng tìm thấy đối với 29 trường hợp nhồi máu não tái phát của chúng tôi: hầu hết mẫu nghiên cứu có vị trí hẹp chủ yếu là hẹp tuần hoàn não trước với 79,3%. Đặc điểm điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu và mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu có sự tương đồng ở nhóm liều đơn so với nhóm liều kép, 50,8% so với 49,2%. Mặc dù điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép đã được khuyến cáo theo AHA và phác đồ của khoa, nhưng tùy theo mức độ nặng và thể tích vùng nhồi máu có thể ảnh hưởng đến tình trạng chuyển dạng xuất huyết mà các bác sĩ có thể lựa chọn điều trị kháng kết tập tiểu cầu đơn hay kép. Thật vậy, mức độ nặng theo thang điểm NIHSS trung bình là 9,75 ± 5,88 điểm, chủ yếu là trung bình và nặng, 59,0% với 19,1%. Những người dùng kháng kết tập tiểu cầu đơn có điểm NIHSS cao hơn so với sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép, p<0,001 Đồng thời điểm mRS lúc nhập viện trung bình là 3,11 ± 1,28 điểm và mRS ≥3 chiếm 72,7%. Tuy nhiên, việc tỉ lệ sử dụng liều đơn và kép tương đồng nhau chứng tỏ phương pháp điều trị nội khoa tích cực hiện tại, mặc dù tốt hơn so với can thiệp mạch (theo SAMMPRIS)(5), vẫn còn nhiều điểm cần nghiên cứu thêm để có thể có liều điều trị phù hợp nhất và đạt hiệu quả nhất. Thuốc điều trị chủ yếu là aspirin và clopidogrel (80,1% và 61,3%), Một số trường hợp có sử dụng cilostazol (7,4%). Ngoài ra, trong nghiên cứu đang tiến hành, liều điều trị trung bình là khoảng 120,24 ± 35,01 mg, dao động từ 80-162 mg. Kết quả này tương đồng với liều aspirin sử dụng trong nghiên cứu CLAIR (2010) từ 75-160 mg/ngày(19). Bên cạnh đó, đối với việc sử dụng kháng kết tập liều kép, phối hợp aspirin và clopidogrel được cho là có lợi hơn so với aspirin đơn thuần(19). Có thể thấy, điều trị kháng kết tập tiểu cầu trong nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn tương đồng với hướng dẫn điều trị trong nước cũng như ngoài nước. Đặc điểm điều trị thuốc statin và mối liên quan đến nhồi máu não tái phát Rối loạn lipid trong máu là yếu tố nguy cơ được biết trong bệnh lý xơ vữa động mạch vành và nhồi máu cơ tim, nhưng vai trò của nó trong xơ vữa động mạch nội sọ ít rõ ràng hơn(14). Đến nay SPARCL là nghiên cứu duy nhất dành riêng cho việc đánh giá nhồi máu não tái phát do giảm tích cực cholesteron. Sau 4,9 năm theo dõi, tỉ lệ đột quỵ tái phát ở nhóm điều trị với atorvastatin 80 mg là 11,2% thấp hơn so với nhóm điều trị với giả dược là 13,1% (p = 0,003). Atorvastatin cho thấy lợi ích ở tất cả các nhóm tuổi, giới, đặc biệt là đối với phân nhóm đột quỵ thiếu máu não(8). JUPITER là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, dùng rosuvastatin 20 mg/ngày hoặc placebo nhằm khảo sát liệu việc điều trị rosuvastatin 20mg/ngày trong thời gian 5 năm. Thời gian trung vị là 1,9 năm, nghiên cứu JUPITER đã cho thấy: điều trị với rosuvastatin 20mg làm giảm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 27 được 48% nguy cơ đột quỵ 20% nguy cơ tử vong chung(13). Điều này cho thấy vai trò của statin liều cao trong dự phòng nhồi máu não và nhồi máu não tái phát. KẾT LUẬN Tỉ lệ nhồi máu não tái phát còn tương đối ở bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực. Do đó tất cả bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng cần có thái độ tích cực từ phía nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trong điều trị thuốc, thay đổi lối sống. Bệnh nhân cần được kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ và kiểm tra định kỳ mức độ hẹp động mạch nội sọ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Phi Phong, Phan Đăng Lộc (2010). "Tần suất và tiên lượng hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cấp". Y học TP.HCM, 16(1), pp.299-305. 2. Caplan LR (1998). "Prevention of strokes and recurrent strokes". J Neurol Neurosurg Psychiatry, 64 (6), pp. 716. 3. Chamorro A, Vila N, Saiz A, Alday M, Tolosa E (1995). "Early anticoagulation after large cerebral embolic infarction: a safety study". Neurology, 45 (5), pp. 861-5. 4. Chaturvedi S, Turan TN, Lynn MJ, Kasner SE, Romano J, Cotsonis G et al (2007). "Risk factor status and vascular events in patients with symptomatic intracranial stenosis". Neurology, 69 (22), pp. 2063-8. 5. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP et al. (2011). "Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis". N Engl J Med, 365 (11) 6. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR et al (2005). "Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis". N Engl J Med, 352 (13), pp. 1305-16. 7. Đinh Hữu Hùng (2014). “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan”. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 8. Goldstein LB, Amarenco P, Zivin J, Messig M, Altafullah I, Callahan A et al (2009). "Statin treatment and stroke outcome in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial.". Stroke, 40 (11), pp. 3526-31. 9. Gorelick PB, Wong KS, Bae HJ, Pandey DK (2008). "Large artery intracranial occlusive disease: a large worldwide burden but a relatively neglected frontier". Stroke, 39 (8), pp. 2396-9. 10. Hankey GJ (2010). "Ischaemic stroke--prevention is better than cure". J R Coll Physicians Edinb, 40 (1), pp. 56-63. 11. Lê Thị Cẩm Linh (2015). “Đánh giá các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn”. Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. 12. Mendis S (2005). "WHO study on Prevention of REcurrences of Myocardial Infarction and StrokE (WHO-PREMISE)". Bull World Health Organ, 83 (11), pp. 820-829. 13. Mora S, Ridker PM (2006). "Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)—Can C-Reactive Protein Be Used to Target Statin Therapy in Primary Prevention?". The American Journal of Cardiology, 97 (2A), pp. 33A-41A. 14. Ritz K, Denswil NP, Stam OC, van Lieshout JJ, Daemen MJ (2014). "Cause and mechanisms of intracranial atherosclerosis". Circulation, 130 (16), pp. 1407-14. 15. Sangha RS, Naidech AM, Corado C, Ansari SA, Prabhakaran S (2017). "Challenges in the Medical Management of Symptomatic Intracranial Stenosis in an Urban Setting". Stroke, 48 (8), pp. 2158-2163. 16. SSYLVIA Study Investigators (2004). "Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results". Stroke, 35 (6), pp. 1388-92. 17. Trương Lê Tuấn Anh, Vũ Anh Nhị (2009). "Khảo sát hẹp động mạch nội sọ bằng siêu âm màu xuyên sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp", Y học TP.Hồ Chí Minh, 13 (1). 18. Waters MF, Hoh BL, Lynn MJ, Kwon HM, Turan TN, Derdeyn CP et al (2016). "Factors Associated With Recurrent Ischemic Stroke in the Medical Group of the SAMMPRIS Trial". JAMA Neurol, 73 (3), pp. 308-15. 19. Wong KS, Chen C, Fu J, Chang HM, Suwanwela NC, Huang YN et al (2010). "Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis (CLAIR study): a randomised, open-label, blinded-endpoint trial". Lancet Neurol, 9(5), pp. 489-97. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019