Thực trang mang gen bệnh Thalassemia của dân tộc Chơ Ro sống tại tỉnh Đồng Nai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 274 THỰC TRẠNG MANG GEN BỆNH THALASSEMIA CỦA DÂN TỘC CHƠ RO SỐNG TẠI TỈNH ĐỒNG NAI Bạch Quốc Khánh*, Hoàng Thị Thùy Linh*, Nguyễn Thị Thu Hà*, Ngô Mạnh Quân*, Hoàng Chí Cương*, Đỗ Khải Hoàn*, Dương Quốc Chính*, Nguyễn Anh Trí* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tần suất lưu hành và kiểu đột biến gen thalassemia và bệnh huyết sắc tố ở dân tộc Chơ Ro tại Đồng Nai. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Đối tượng: 518 người dân tộc Chơ ro sinh sống tại Đồng Nai. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ mang gen thalassemia chung của dân tộc Chơ Ro là 73,6%. Tỷ lệ mang gen α-thal và HbE là 62,6% và 38%. Có 4 kiểu đột biến trên gen α-globin là SEA, 3.7, Cs, 4.2 với tỷ lệ 2,7 %, 53,3%, 12% và 0,4%. Đột biến trên nhóm gen β-thal chỉ thấy có Cd26 (HbE), không tìm thấy các đột biến β0-thal và β+-thal. Kết luận: Tỷ lệ mang gen thalassemia và bệnh huyết sắc tố ở dân tộc Chơ Ro tại Đồng Nai rất cao, chủ yếu là α+-thal và HbE. Từ khóa: huyết sắc tố, dân tộc Chơ ro ABSTRACT SITUATION OF THALASSEMIA GENE-CARRIER OF CHORO ETHNIC GROUP IN DONG NAI, VIETNAM Bach Quoc Khanh, Hoang Thi Thuy Linh, Nguyen Thi Thu Ha, Ngo Manh Quan, Hoang Chi Cuong, Do Khai Hoang, Duong Quoc Chinh, Nguyen Anh Tri * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 6 - 2019: 274 – 279 Objectives: Determine the prevalence and genetics mutation of thalassemia and hemoglobinopathies of Choro ethnic in Dong Nai province. Method: Cross sectional description. Subject: 518 people of Choro ethnic in Dong Nai province. Result: The overall rate of thalassemia in the Choro ethnic group was 73.6%. The prevalences of α-thal, HbE were 62.6% and 38% , respectively. There were4 different mutations in α-globin gen, prevalences of --SEA, - α3.7, αCs, -α4.2 were 2.7%, 53.3%, 12%, 0.4%, respectively. Only CD 26 (GAG-AAG) mutation was detected in β- globin gen, other β-globin mutation was not detected. Conclusion: The prevalence of thalassemia and hemoglobinopathies among Choro ethnic group in Dong Nai, Vietnam was very high, the majority of them were α+-thal and HbE. Key word: thalassemia, Chơ ro ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia là bệnh lý di truyền phổ biến trên thế giới, trong đó có Việt Nam. Bệnh Thalassemia liên quan đến nguồn gốc, dân tộc và có tính địa dư rõ rệt(1). Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh là do đột biến các gen tổng hợp chuỗi alpha và/hoặc beta globin được di truyền từ cha *Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thị Thu Hà ĐT: 0985826986 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 275 mẹ sang con. Tùy kiểu đột biến khác nhau mà kiểu hình có thể là thể nặng, trung bình, nhẹ hay chỉ là tình trạng mang gen. Hiện nay, việc truyền thông phổ biến kiến thức về bệnh Thalassemia cũng như sàng lọc tiền hôn nhân và sàng lọc trước sinh bệnh Thalassemia còn rất hạn chế ở Việt Nam, đặc biệt ở các vùng sâu vùng xa, các dân tộc thiểu số. Với các chính sách sàng lọc tích cực, một số nước như Iran, Síp, Thái Lan đã thành công trong việc thực hiện phòng bệnh sinh ra trẻ mắc bệnh Thalassemia(2,4,5). Ở nước ta, ngoài dân tộc Kinh chiếm đa số, còn có các dân tộc thiểu số khác với số lượng người không nhỏ, trong đó có dân tộc Chơ Ro, sinh sống chủ yếu ở Đồng Nai. Việc xác định được tỷ lệ mang gen bệnh, tỷ lệ kiểu gen đột biến sẽ góp phần tích cực vào công tác tư vấn phòng bệnh. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm vào mục tiêu: Xác định tần suất lưu hành và kiểu đột biến gen bệnh huyết sắc tố và thalassemia ở dân tộc Chơ Ro sinh sống tại tỉnh Đồng Nai, Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Có 518 người, là người dân tộc Chơ Ro. Đối tượng nghiên cứu có bố mẹ cùng dân tộc, được chính quyền địa phương, nhà trường tư vấn và phụ huynh đồng ý cho tham gia nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 1-12/2017 tại tỉnh Đồng Nai. Các xét nghiệm được thực hiện tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu qua nhiều giai đoạn, tiến hành qua các bước: - Chọn tỉnh: Chọn tỉnh có chủ đích, nơi có nhiều bà con các dân tộc trong danh sách sinh sống, tỉnh được chọn là Đồng Nai. - Chọn đối tượng nghiên cứu: Đối với học sinh, trong trường lớp chọn toàn bộ học sinh dân tộc Chơ Ro trong danh sách, lãnh đạo nhà trường và giáo viên chủ nhiệm tư vấn các cháu tự nguyện tham gia nghiên cứu; đối với người dân, trong tỉnh chọn những người Chơ Ro được chính quyền địa phương tư vấn tự nguyện tham gia nghiên cứu. Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: n= Z21-α/2 p(1-p) (p x Ɛ)2 Với mức ý nghĩa thống kê α=0,05, có Z21-α/2=1,96. Do chưa biết tỉ lệ mang gen trước đó, ước tính tỷ lệ mang gen p=0,20, hệ số thiết kế Ɛ=0,25, từ đó ước tính cỡ mẫu dự kiến là 492. Cỡ mẫu thực tế thu được là 518. Phương pháp tiến hành Người dân được tập trung, tư vấn và tổ chức thu thập thông tin cá nhân, lấy mẫu xét nghiệm. Mẫu nghiên cứu được làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động, sinh hóa máu (sắt huyết thanh bằng kỹ thuật so màu và ferritin huyết thanh bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang), xét nghiệm thành phần huyết sắc tố bằng kỹ thuật sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC); Xác định đột biến gen bằng kỹ thuật Multiplex PCR, Gap – PCR: xác định các đột biến gen tổng hợp chuỗi alpha globin, chuỗi beta globin. Tiêu chuẩn chẩn đoán Có đột biến alpha thalassemia: có ≥1 đột biến; mang gen α0 khi xác định có SEA, THAI; α+ khi xác định có đột biến: 3,7, 4,2, c2delT, HbCs, HbQs. Có đột biến beta Thalassemia: xác định khi có ≥1 đột biến; mang gen β0 khi xác định có đột biến Cd17, Cd41/42, Cd 71/72, Cd95, IVS1-1, IVS1-5, IVS2-654; mang gen β+ khi có đột biến - 28, -88, -90. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 276 Mang gen đột biến bệnh huyết sắc tố (HbE): Cd26 (GAG-AAG). Phân tích và xử lý số liệu Phần mềm Excel 2010 và SPSS 20.0. KẾT QUẢ Tỷ lệ mang gen bệnh Thalassemia/HST ở người Chơ Ro là rất cao (73,6%). Chủ yếu là α- thal (62,6%) và HbE (38%), phối hợp α- thal và HbE là 27% (Hình 1). Người dân tộc Chơ Ro chủ yếu mang gen thể α+-thal, chiếm 61,4%. Không có sự khác biệt vể tỷ lệ mang gen theo giới (p>0,05). Không gặp người mang đột biến β-globin ở cả 2 giới (Bảng 1). Có 9 kiểu gen α-globin được phát hiện, trong đó kiểu gen -α3.7/αα chiếm tỷ lệ cao nhất. Có 4 kiểu đột biến α-globin, tỷ lệ mang gen –SEA là 2,7% còn tỷ lệ mang gen cao nhất là -α3.7 với 53,3%. Có 8 trường hợp có HbH kiểu gen là -- SEA/ αCsα và -- SEA/ -α3.7 (Bảng 2). Hình 1. Tỷ lệ mang gen globin đột biến Bảng 1. Đặc điểm mang gen bệnh theo thể bệnh và giới Thể bệnh Giới Alpha Beta HbE Chung α 0 α + β 0 β + Nam (n=210) 5 (2,4%) 131 (62,4%) 0 0 77 (36,7%) 156 (74,3%) Nữ (n=308) 9 (2,9%) 187 (60,7%) 0 0 120 (39%) 225 (73,1%) Tổng (n=518) 14 (2,7%) 318 (61,4%) 0 0 197 (38%) 381 (73,6%) Bảng 2. Tỷ lệ kiểu gen và kiểu alen đột biến trên gen alpha globin Kiểu gen Số lượng (n=518) Tỷ lệ Kiểu alen đột biến Số lượng (n=518) Tỷ lệ -α 3.7 /αα 167 32,3% SEA 14 2,7% -α 4.2 /αα 1 0,2% 3.7 276 53,3% α Cs α/αα 38 7,3% Cs 62 12% -α 3.7 /-α 3.7 82 16% 4.2 2 0,4% -α 3.7 /-α 4.2 1 0,2% -α 3.7 /α Cs α 21 4,1% - - SEA /αα 6 1,1% - - SEA / α Cs α 3 0,6% - - SEA / -α 3.7 5 1% Bảng 3. Đặc điểm đột biến trên gen β-thal β/β Cd26 β Cd26 /β Cd26 Số alen đột biến Số mẫu (n=518) 183 14 211 Tỷ lệ (%) 35,3 2,7 40,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 277 Trong 518 người, chỉ có đột biến Cd26 (HbE), 35,3% là kiểu dị hợp tử, 2,7% là đồng hợp tử, không tìm thấy đột biến β-thal khác (Bảng 3). BÀN LUẬN Theo kết quả điều tra dân số năm 2009 của Tổng cục Thống kê, khu vực Đông Nam Bộ là nơi tập trung đông dân cư và là nơi có nhiều dân tộc thiểu số sinh sống với nền văn hóa đa dạng. Dân tộc Chơ Ro có 26.855 người trên cả nước, trong đó có 15.174 người sinh sống tập trung tại Đồng Nai(14). Chúng tôi chọn lấy mẫu tại tỉnh Đồng Nai, chọn người có bố mẹ cùng dân tộc để phản ánh nguồn gen đặc trưng mà ít có sự pha trộn với các dân tộc khác nhất, để cho kết quả tỷ lệ mang gen Thassemia được chính xác và đáng tin cậy. Dân tộc Chơ Ro có tỷ lệ mang gen rất cao 73,6% (Hình 1). Trong đó tỷ lệ HbE và α-thal chiếm tỷ lệ cao, chủ yếu là α+-thal, tỷ lệ SEA thấp, không phát hiện β-thal (Bảng 2, 3). Theo Tổng cục Thống kê, tại tỉnh Đồng Nai, ngoài Chơ Ro còn có các dân tộc khác chiếm số lượng không nhỏ, trong đó nhiều dân tộc có nguồn gốc từ phía Bắc di cư xuống như Kinh, Hoa, Tày, Nùng, Dao(13,14). So sánh với dân tộc tỷ lệ mang gen bệnh Thalassemia/huyết sắc tố của dân tộc Kinh, dân tộc Tày, Nùng, Dao trong nghiên cứu của Viện Huyết học Truyền máu TW năm 2017(9,11), đặc điểm người Hoa trong nghiên cứu của He S(4), thì các dân tộc này có tỷ lệ mang gen bệnh chung thấp hơn người Cho Ro nhưng tỷ lệ mang gen β-thal và α0-thal (đột biến SEA) lại cao hơn. Như vậy, dân tộc Chơ Ro có tỷ lệ mang gen đặc trưng, không bị pha trộn với các dân tộc khác cùng sinh sống tại Đồng Nai và có sự khác biệt rõ rệt với các dân tộc có nguồn gốc từ phía Bắc. Dân tộc Chơ Ro cùng với Stieng và Khmer là các dân tộc có nguồn gốc lâu đời tại Đông Nam Bộ, cùng hệ ngôn ngữ Môn-Khmer(7). Theo nghiên cứu của Lê Minh Hoài An và cs ở người dân tộc Stieng ở Bình Dương(7) có tỷ lệ mang gen chung là 63,9%; nghiên cứu của S. O'Riordan 2010(12), dân tộc Stieng có tỷ lệ là HbE là 35,6%, tỷ lệ alen SEA là 3%, 3.7 là 22%, HbCs là 3%, β- thalassemia là 0,3%; nghiên cứu của Lê Thị Hoàng Mỹ 2018(8) ở dân tộc Khmer có tỷ lệ mang gen chung là 39,4%; với tỷ lệ α-thal là 15,7%, β- thal là 1,4% và HbE là 28,9%, 3,7 là 12,2%, 4,2 là 0,5%, SEA là 1,2%, HBCs là 2,2%; Qua so sánh với các nghiên cứu trên cho thấy dân tộc Chơ Ro có nét tương đồng với 2 dân tộc Stieng và Khmervới đặc điểm là tỷ lệ mang gen chung cao, tỷ lệ HbE và α+-thal cao, tỷ lệ SEA và β-thal thấp. Dân tộc Chơ Ro có tỷ lệ mang gen tương đồng với dân tộc Stieng hơn với dân tộc Khmer. Dân tộc Chơ Ro ở Đồng Nai có khoảng cách địa lý gần với Bình Dương, Bình Phước (nơi tập trung chủ yếu của người Stieng) hơn là với Đồng Bằng Sông Cửu Long (nơi sinh sống chủ yếu của người Khmer)(13). Như vậy, với kết quả này đã giúp phần củng cố thêm quan điểm bệnh Thalassemia có liên quan mật thiết đến nguồn gốc, dân tộc và có tính địa dư rõ rệt(1). Đồng Nai thuộc Đông Nam Bộ, là vùng tiếp giáp với Tây Nguyên và Campuchia. Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Thúy Minh (2015) ở người Ê đê và M’nông với tỷ lệ mang gen α-globin là 31,6% (Ê đê) và 17,5% (M’nông), tỷ lệ đột biến SEA là 2,1%, tỷ lệ đột biến 3.7 là 14,4%, tỷ lệ đột biến Cs là 16,9%, tỷ lệ đột biến β-thal là 0,3% (Ê đê) và 0,2% (M’nông)(15), nghiên cứu của Munkongdee T ở Campuchia với tỷ lệ mang gen bệnh chung là 62,7%, trong đó tỷ lệ HbE (13,9%-33,1%), tỷ lệ đột biến 3.7 (9,8–25,5%), đột biến HbCs (0,9– 3,6%), đột biến SEA (0,3%-0,8%), đột biến β- thal (0,1-0,3%)(10). Qua phân tích tỷ lệ mang gen bệnh và các kiểu đột biến cho thấy đặc điểm gen bệnh Thalassemia/huyết sắc tố của dân tộc Chơ Ro tương đồng với người Tây Nguyên và Campuchia, với tỷ lệ mang gen α+-thal và HbE là phổ biến, tỷ lệ mang gen SEA và β-thal thấp. Các tỉnh ở Tây Nguyên và 1 số tỉnh Đông Nam Bộ thuộc vùng dịch tễ bệnh sốt rét ở Việt Nam. Đồng Nai thuộc vùng dịch tễ sốt rét lưu hành, giáp với Bình Phước và Lâm Đồng là 2 tỉnh có dịch sốt rét lưu hành nặng, tỷ lệ mắc sốt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 278 rét rất cao(16). Theo nghiên cứu của Wambua S, Mwangi TW và cs cho thấy người mang gen α+- thalassemia mặc dù bị nhiễm KST sốt rét P.falciparum nhưng không có triệu chứng lâm sàng(17). Tác giả Kesinee Chotivanich và cs nghiên cứu trên in vitro sự xâm nhập của P.falciparum vào các hồng cầu có các thành phần huyết sắc tố khác nhau (HbAA, HbH, AE, EE, HbCS, β-thal/E) cho thấy tỷ lệ hồng cầu có huyết sắc tố bất thường bị P. falciparum xâm nhập thấp hơn so với hồng cầu bình thường. Đặc biệt hồng cầu HbAE có khả năng kháng lại sự xâm nhập của KST sốt rét là cao nhất(3). Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ mang gen α+-thal và HbE ở Chơ Ro đều rất cao, liên quan mật thiết đến dịch tễ vùng sốt rét tại Việt Nam. Qua các phân tích ở trên, chúng tôi nhận thấy tình hình mang gen bệnh Thalassemia của dân tộc Chơ Ro sinh sống ở Đồng Nai là rất cao. Theo kết điều tra dân sô, tại Đồng Nai có 15 dân tộc sinh sống, trong đó có dân tộc Tày, Nùng, Dao, Hoa. Tỷ lệ mang gen α0-thal của các dân tộc này là 9,1%, 9,1%, 10,2%, 6,7%, tỷ lệ mang gen β- thal của các dân tộc này là 7,4%, 5,8%, 9,5%, 4,5%(5,11). Nên, mặc dù rằng không tìm thấy đột biến β- thal ở dân tộc Cho Ro, nhưng tỉ lệ HbE và α+-thal cao, nếu dân tộc này kết hôn với người của các dân tộc Tày, Nùng, Dao, Hoa thì sẽ có nguy cơ cao sinh con bị bệnh Alpha Thalassemia (HbH) và Beta Thalassemia/HbE. Chính vì vậy, người dân tộc Cho Ro cần được tư vấn sàng lọc mang gen bệnh Thalassemia, nhất là tư vấn tiền hôn nhân và sàng lọc trước sinh để phòng tránh sinh ra trẻ mắc bệnh Thalassmia. KẾT LUẬN Người dân tộc Chơ Ro có tỷ lệ mang gen bệnh Thalassemia/HST cao với tỷ lệ chung là 73,6%. Chỉ có hai thể là alpha Thalassemia và HbE với tỷ lệ là 62,6% và 38%. Có 4 kiểu đột biến trên gen α-globin là SEA, 3.7, Cs, 4.2 với tỷ lệ 2,7%, 53,3%, 12% và 0,4%. Đột biến trên nhóm gen β-globin chỉ có Cd26 (HbE), không tìm thấy các đột biến β0-thal và β+-thal. Bước đầu nhận thấy tỷ lệ và kiểu đột biến gen globin có nét đặc trưng theo vùng địa lý, dân tộc và liên quan mật thiết đến dịch tễ vùng sốt rét tại Việt Nam. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Dự án “Nghiên cứu sản xuất chip sinh học trên nền DNA microarray để chẩn đoán một số bệnh ở người” mã số 01/2017/CNC – HDKHCN đã tài trợ kinh phí để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angastiniotis MA & Hadjiminas MG (1981). Prevention of thalassaemia in Cyprus. Lancet, 317(8216):369-371. 2. Chaibunruang A, et al (2018). Prevanlence of Thalassemia among Newbrons, A Re-visited after 20 years of a Prevention and Control Program in Northeast Thailand. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Dieases, 10(1). 3. Chotivanich K, et al (2002). Hemoglobin E: a balanced polymorphism protective against high parasitemias and thus severe Pfalciparum malaria. Blood, 100(4):1172-1176. 4. Đỗ Khải Hoàn (2019). Thực trạng mang gen bệnh Thalassemia của học sinh dân tộc Kinh tại một số tỉnh và thành phố năm 2017. Y học Việt Nam, 477:321-327 5. He S, Li J (2018). Mocular characterization of α- and β- thalassemia in the Yulin region of Southern China. Gene, 655:61- 64. 6. Joulaei H, Shahbazi M, Nazemzadegan B, Rastgar M, Hadibarhaghtalab M, Heydari M, Ghaffarpasand F, Rahimi N (2014). The diminishing trend of β-thalassemia in Southern Iran from 1997 to 2011: the impact of preventive strategies. Hemoglobin, 38(1):19–23. 7. Lê Minh Hoài An, Phùng Thị Dung, Phạm Thị Lan (2002). Khảo sát đặc điểm huyết sắc tố trên 147 người dân tộc Stieng tại tỉnh Bình Dương. Tạp chí Y học Việt Nam, 268(1):14-26. 8. Lê Thị Hoàng Mỹ (2018). Nghiên cứu tần suất, đặc điểm thalassemia và các bệnh hemoglobin trong cộng đồng dân tộc người Khmer ở Đồng bằng sông Cửu Long. Luận án Tiến sĩ. 9. Modell B và Darlison M (2008). Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived indicators. Bull World Heath Organ, 86(6):480-487. 10. Munkongdee T, et al (2016). Molecular Epidemiology of Hemoglobinpathies in Cambodia. Hemoglobin, 40(3):163-167. 11. Nguyễn Thị Thu Hà (2019). Khảo sát tình hình mang gen Thalassemia và bệnh huyết sắc tố ở một số dân tộc ít người ở miền núi phía Bắc Việt Nam. Y học Việt Nam, 477:241-250. 12. O'Riordan S, et al (2010). Large scale screening for haemoglobin disorders in southern Vietnam: implications for avoidance and management. Br J Haematol, 150(3):359-64. 13. Phan Huy Lê (2017). Vùng đất Nam Bộ: Quá trình hình thành và phát triển. Nhà xuất bản Chính trị Quốc gia sự thật Hà Nội, pp.861 – 874. 14. Tổng cục thống kê (2009). Tổng điều tra Dân số và Nhà ở Việt Nam năm 2009. Nhà xuất bản Thống kê, pp.208-210. 15. Trần Thị Thúy Minh (2015). Tỷ lệ mắc và kiểu hình gen bệnh alpha và beta thalassemia ở trẻ em dân tộc Ê đê và M’nông tỉnh Đắc Lắc. Luận án Tiến sỹ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học BV. Truyền máu Huyết học 279 16. Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung Ương (2000). Dịch sốt rét và Phòng chống dịch Sốt rét ở Việt Nam. Nhà xuất bản Y học, pp.61-62. 17. Wambua S, Mwangi TW, Kortok M, Uyoga SM, Macharia AW, et al (2006). The effect of α+-thalassaemia on the incidence of malaria and other diseases in children living on the coast of Kenya. PLoS Medicine, 3(5):e158. Ngày nhận bài báo: 15/08/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019