Thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung: Báo cáo 3 trường hợp tại Bệnh viện phụ sản Mêkông 2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 43 THAI NGOÀI TỬ CUNG KẾT HỢP THAI TRONG TỬ CUNG: BÁO CÁO 3 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN MÊKÔNG 2018 Phan Thế Thi*, Võ Minh Tuấn** TÓM TẮT Thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử cung là một trường hợp hiếm gặp, thường thấy trong can thiệp điều trị vô sinh và rất hiếm gặp trong thai kỳ có thai tự nhiên. Chẩn đoán thai ngoài tử cung ở một trường hợp thai trong tử cung đã xác định thường gặp nhiều khó khăn và thường phát hiện khi thai vỡ hoặc khi thai đã lớn. Chúng tôi báo cáo ba trường hợp thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung tại bệnh viện phụ sản MêKông trong năm 2018, trong đó một trường hợp thai sau IUI, hai trường hợp có thai tự nhiên. Hai ca thai ngoài tử cung vỡ và một ca chưa vỡ, cả ba ca đều được phẫu thuật nội soi cắt tai vòi chứa khối thai và kết quả giải phẫu bệnh phù hợp với thai ở tai vòi. Hiện tại sau phẫu thuật các thai trong tử cung đều đang phát triển. Thông qua ba trường hợp này, chúng tôi sẽ bàn luận về quá trình chẩn đoán và hướng điều trị và tiên lượng kết cục thai kỳ dựa trên những báo cáo về thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung. Từ khóa: thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử cung ABSTRACT HETEROTOPIC PERGNANCIES AT MÊKÔNG HOSPITAL IN 2018: A CASE SERIES STUDY Phan The Thi, Vo Minh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 43 - 49 Heterotopic pregnancy (HP) is the rarest form of etopic pregnancy and is usually the result of an assisted reproduction technique. HP is extremely rare in spontaneous pregnancy. It is difficult to diagnose etopic pregnancy when the intrauterous pregnancy was found. It is diagnosed in case of the rupture of fallope tube or the late gestation age. We report 3 cases of hetorotopic pregnancy in MêKông Ob and Gyn hospital in 2018, one pregnacy following ART and two sponteneous pregnancies. In which, two cases have ruptured fallope tube and the other have not. We perform laparoscopy salpingectomy and anapathology results are suitable for tubal etopic pregnancies. After surgery, intrauterous pregnancies continue growing. We will discuss about diagnosis, treatment and outcomes of HP. Keywords: heterotopic pregnancy (HP) GIỚI THIỆU Thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử cung rất hiếm xảy ra khoảng 1: 30000 đến 1: 50000 ở thai kỳ tự nhiên(1). Tuy nhiên, ở những thai phụ có tồn thương hoặc bệnh lý ống dẫn trứng thì tỷ lệ này tăng lên(2). Ngày nay, do sự phát triển các phương pháp điều trị hiếm muộn nên tỷ lệ thai ngoài kết hợp thai trong tử cung tăng lên khoảng 1: 3600 thai kỳ có can thiệp điều trị hiếm muộn(7). Triệu chứng thường gặp cũng tương đồng với các trường hợp thai ngoài tử cung đơn độc bao gồm đau bụng, xuất huyết âm đạo, và trong những trường hợp nặng là giảm thể tích tuần hoàn do sốc mất máu(3). Chẩn đoán thường dựa vào siêu âm ngã âm đạo(4). Tuy nhiên, chẩn đoán sớm thường gặp khó khăn do khi thấy thai trong tử cung qua siêu âm ngã âm đạo làm chúng ta bỏ qua việc khảo sát kỹ hai phần phụ và thưởng bỏ sót khối thai nằm bên ngoài tử cung. Hơn nữa, thai ngoài tử cung lại có khích thước nhỏ và beta-hCG không có giúp ích trong việc chẩn đoán trong trường hợp này(7). *Bệnh viện Phụ sản Mêkong **BM Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS BS. Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 44 Có nhiều phương pháp điều trị như là phẫu thuật, điểu trị nội khoa hay là theo dõi. Tuy nhiên điều trị ưu tiên vẫn là loại bỏ khối thai nằm ngoài tử cung và giữ lại thai nằm bên trong tử cung(7). Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử cung tại bệnh viện của chúng tôi trong năm 2018. BỆNH ÁN Trường hợp 1 Bệnh nhân nữ 31 tuổi, tiền căn sản khoa có 3 lần sảy thai liên tiếp, có điều trị vô sinh tại bác sĩ tư. Nhập viện ngày 05/03/2018 vì đau bụng và thai trong tử cung 11 tuần. KC 17/12/17, Bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng Gonal - F 32,5 UI trong 10 ngày, ngày 31/12/2017 siêu âm thấy hai nang noãn kích thước 17mm, 18mm, nội mạc tử cung 9 mm, và được tiêm dưới da 1 ống Dipherelin 0,1mg. Bệnh nhân được bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) tại viện ngày 02/01/2018. Siêu âm thai 7,5 tuần ngày 12/02/2018 và hẹn tái khám 4 tuần để siêu âm độ mờ da gáy. Cách 1 tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu thấy đau âm ỉ vùng bụng dưới, không ra huyết âm đạo, không điều trị gì. Ngày nhập viện, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn nên đi khám. Quá trình thăm khám ghi nhận: âm đạo ít huyết trắng, cổ tử cung đóng, láng, tử cung khoảng thai 11 tuần, hai phần phụ không sờ chạm, túi cùng mềm, không đau. Kết quả siêu âm tử cung ngã sau, lòng tử cung có hình túi thai, có phôi thai CRL 41mm, có hoạt động tim thai 157 lần/phút. Cạnh phải tử cung có khối echo hỗn hợp bờ dày kích thước 19x17 mm, có mạch máu nuôi, không có dịch cùng đồ. Kết luận là thai trong tử cung 11 tuần và thai ngoài tử cung bên (P). xét nghiệm tiền phẫu bình thường (Công thức máu: bạch cầu 14,32.109/L, Hb 12,5 g/dl, Hct 27,3%, tiểu cầu 275000/ml. Chức năng đông máu bình thường, chức năng gan thận bình thường, viêm gan, giang mai, HIV âm tính). Bệnh nhân được chỉ định mổ nội soi ổ bụng với chẩn đoán: thai ngoài tử cung bên (P)/ thai trong tử cung 11 tuần, IUI, tiền căn sẩy thai 3 lần. Trong lúc phẫu thuật ghi nhận trong bụng có ít máu sậm, tầng trên ổ bụng bình thường, tử cung # thai 11 tuần, mềm, thai ngoài tử cung ở đoạn bóng tai vòi (P) kích thước 2x3 cm, căng, rỉ máu qua loa. Hai buồng trứng và tai vòi (T) bình thường. Tiến hành cắt tai vòi (P) chứa khôi thai, cầm máu, máu mất lúc mổ không đáng kể, gửi giải phẫu bệnh tai vòi (P) chứa khối thai. Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn, nằm viện 3 ngày, điều trị Cylogest 400mg, 1viên đặt hậu môn 2 lần/ngày, spassmaverin 40mg, 2 viên uống 2 lần/ngày. Ngày 08/03/2018, kết quả siêu âm là túi thai có phôi CRL 47mm, có tim thai 168 lần/phút, hai buồng trứng bình thường, không có dịch túi cùng. Bệnh nhân được xuất viện. Kết quả giải phẫu bệnh lý cho kết luận là thai ngoài từ cung ở tai vòi (P). Bệnh nhân tiếp tục khám thai tại viện, sanh thường thai 36 tuần ngày 02/09/2018 bé 3100g. Hình 1: Thai trong tử cung 11,5 tuần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 45 Hình 2: Khối echo hỗn hợp bờ dày 19x17 mm cạnh (P) tử cung Trường hợp 2 Bệnh nhân nữ 35 tuổi, Para 1031, 1 lần sanh thường, 3 lần phá thai nội khoa. nhập viện 18/6/2018 vì đau bụng và thai trong tử cung 9,5 tuần. Kinh chót quên, kinh không đều, chu kỳ 35- 45 ngày, bệnh nhân trễ kinh, đi khám ngày 30/5/2018, siêu âm thai 6,5 tuần. Ngày nhập viện 18/06/2018, bệnh nhân thấy đau nhiều hố chậu (T), không ra huyết âm đạo, đến khám tại bệnh viện. Tại phòng cấp cứu bệnh viện MêKông, bệnh nhân than đau bụng nhiều, thăm khám ghi nhận âm đạo có ít khí hư trắng đục, cổ tử cung đóng, tử cung khoảng thai 8 tuần, hai phần phụ khó xác định vì đau, túi cùng căng đau. Sinh hiệu: mạch 80 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, BMI 25. Bệnh nhân được siêu âm khẩn, kết quả siêu âm là tử cung ngả sau, lòng tử cung có hình túi thai, trong có yolksac và phôi CRL 27 mm, tim thai 169 lần/phút. Cạnh (T) tử cung có cấu trúc echo hỗn hợp 59x36 mm, có tăng sinh mạch máu, cùng đồ trước có lớp dịch 33mm, cùng đồ sau có lớp dịch 22mm, có hồi âm. Chẩn đoán lúc này là xuất huyết nội nghĩ xuất huyết nang hoàng thể (T)+ thai trong tử cung 9,5 tuần, chẩn đoán phân biệt với xuất huyết nội do thai ngoài tử cung (T) vỡ + thai trong tử cung 9,5 tuần. Bệnh nhân được chỉ định mổ nội soi ổ bụng. Xét nghiệm tiển phẫu (công thức máu: bạch cầu 10,95.109/L, Hb 1,3 g/dl, tiểu cầu 273000/ml. chức năng đông máu, chức năng gan thận bình thường, beta hCG 112402 mIU/ml). Tại phòng mổ, vào bụng qua các trocar, ghi nhận trong bụng có khoảng 300 ml máu loãng, cục. Tầng trên ổ bụng bình thường, tử cung mềm, khoảng thai 9 tuần, không dính. Thai ngoài tử cung ở đoạn bóng tai vòi (T), kích thước 5x6 cm, căng tím, vỡ. hai buồng trứng và tai vòi (P) bình thường. tiến hành cắt tai vòi (T) chứa khối thai, hút rủa ổ bụng. Máu mất 300ml. Gửi giải phẫu bệnh lý tai vòi (P) chứa khối thai. Hình 3: Phôi thai sống trong lòng tử cung CRL 27mm, khối echo hỗn hợp 59x36mm cạnh (T) tử cung Hình 4: Dịch cùng đồ trước 33mm và dịch cùng đồ sau 22 mm Hậu phẫu 3 ngày, bệnh nhân được điều trị kháng sinh dự phòng Unasyn 1,5g 1 lọ, Progesteron 25mg, 2 ống tiêm bắp, Utrogestan 200mg đặt âm đạo 1 viên x 2 lần/ngày, Spassmaverin 40mg uống 2 viên x 2 lần/ ngày. Kết quả giải phẫu bệnh là thai ở thai vòi (T). Ngày 21/06/2018, kết quả siêu âm là lòng tử cung có túi thai có phôi CRL 32mm, tim thai Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 46 162 lần/phút, hai buồng trứng bình thường. Bệnh nhân xuất viện, hiện tại đang theo dõi thai kỳ tại bệnh viện thai 31 tuần. Trường hợp 3 Bệnh nhân nữ 31 tuổi, Para 0000, nhập viện 05/10/2018 vì đau bụng và thai trong tử cung 6 tuần. KC 20/8/2018, không ngừa thai. Ngày 27/9/2018, trễ kinh, QS (+), khám: túi thai 6 mm trong lòng tử cung, hẹn tái khám 1 tuần. Ngày 05/10/2018 đau bụng nhiều vùng hạ vị, không ra huyết âm đạo đến bệnh viện khám. Qua thăm khám ghi nhận âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, tử cung khoảng thai 6 tuần, phần phụ (T) nề, chạm thốn, cùng đồ mềm. Kết quả siêu âm ghi nhận tử cung ngả sau, trong lòng tử cung có túi thai, trong có yolksac và phôi thai CRL 3mm, có hoạt động tim thai. Cạnh (T) tử cung có khối echo hổn hợp kích thước 50x29mm, không tăng sinh mạch máu, cùng đồ trước có lớp dịch 23mm, cùng đồ sau có lớp dịch 36 mm, rãnh gan thận có lớp dịch 10 mm. Kết luận thai trong tử cung 6 tuần, khối echo hỗn hợp cạch (T) tử cung chưa loại trừ thai ngoài tử cung (T), dich ổ bụng. Sinh hiệu lúc nhập viện, mạch 84 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút, BMI 22. Chẩn đoán tại thời điểm nhập viện là xuất huyết nội do thai ngoài tử cung (T) vỡ + thai trong tử cung 6 tuần. Bệnh nhân được truyền dung dịch Lactat Ringer và được chỉ định mổ nội soi ổ bụng. Xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu (bạch cầu 15,02 x109/L, Hb 9,4%, Hct 29,4%, MCV 69fL, MCHC 32g/dl, MCH 22,1pg, tiểu cầu 251000/ml), chức năng đông máu chức năng gan thận bình thường. Quá trình phẫu thuật ghi nhận trong bụng có 200 ml máu cục, tầng trên ổ bụng bình thường, tử cung khoảng thai 7 tuần, mềm, không dính, tai vòi (T) có khối thai nằm sát góc tử cung, kích thước 3x5cm, căng, mỏng, vỡ. Hai buồng trứng và tai vòi (P) bình thường. Tiến hành cắt tai vòi (T) sát góc tử cung, rửa ổ bụng, máu mất 200ml, gửi giải phẫu bệnh tai vòi (T) chưa khối thai. Hậu phẫu 5 ngày, bệnh nhân được điều trị kháng sinh Unasyn 1,5g 1 tiêm tĩnh mạch 1 lọ x 2 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó đổi sang unasyn 375mg uống 2 viên x 2 lần ngày trong 2 ngày. Utrogestan 200mg, đặt âm đạo 1 viên x 2 lần/ngày trong 5 ngày, HemoQ mom 1 viên uống / ngày. Kết quả giải phẫu bệnh là thai ở tai vòi (T). Ngày 08/10/2018 siêu âm lòng tử cung có túi thai có phôi thai CRL 5mm, tim thai 114 lần/phút, cùng đồ sau có lớp dịch 23mm. Bệnh nhân xuất viện, hiện tại đang theo dõi khám thai tại viện, thai hiện tại 13 tuần. Bảng 1: Kết quả giải phẫu bệnh lý Trưởng hợp 1 (ngày 07/03/2018) Trường hợp 2 (ngày 21/06/2018) Trường hợp 3 (ngày 30/09/2018) Mô tả đại thề Ống dẫn trứng # 5x1x1 cm nâu dai + khối máu đông # 2cm đen mềm Ống dẫn trứng bị xẻ vụn # 4 cm Ống dẫn trứng # 4 cm, khối mô vụn nâu đen 1cm Mô tả vi thề Mô ống dẫn trứng có ổ xuất huyết trong đó có lông nhau và tế bào màng rụng Mô ống dẫn trứng có ổ xuất huyết trong đó có lông nhau và tế bào màng rụng Mổ ống dẫn trứng phù nề, có ổ xuất huyết, có lông nhau và tế bào màng rụng Kết luận Thai ở ống dẩn trứng Thai ở ống dẩn trứng Thai ở ống dẫn trứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 47 Hình 5: Phôi thai sống CRL 3mm trong lòng tử cung và khối echo hỗn hợp 50x29mm cạnh (T) tử cung Hình 6: Dịch cùng đồ trước 23mm, dịch cùng đồ sau 36mm BÀN LUẬN Thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử cung là trên cùng một thai phụ vừa có thai ngoài tử cung vừa có thai trong tử cung. Thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung rất hiếm gặp ở thai kỳ tự nhiên, tuy nhiên, ngày nay với sự phát triển của điều trị vô sinh đặc biệt là IVF thì tỷ lệ này đã ngày càng tăng lên(7). Có thể giải thích lý do của sự thay đổi này có liên quan đến các bệnh lý tai vòi, chuyển nhiều phôi, tiền căn viêm nhiễm vùng chậu. Trong trường hợp của chúng tôi, không ghi nhận tiền căn viêm nhiễm vùng chậu trước đây ở cả 3 trường hợp. Tuy nhiên có một ca có tiền căn 3 lần bỏ thai và đây cũng là một lý do của tăng nguy cơ viêm vùng chậu không triệu chứng. Một trường hợp bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng gonadotropin và IUI sau đó. Quá trình kích thích buồng trứng sẽ làm tăng progesteron và có thể làm giảm nhu động của tai vòi. Ở bệnh nhân này có tiền căn ba lần sẩy thai liên tiếp, bệnh nhân không có chụp HSG và cũng không ghi nhận tình trạng viêm vùng chậu trước đó. Vị trí thường gặp của thai nằm ngoài tử cung là ở tai vòi(3) ít gặp hơn là ở đoạn kẽ, thai bám ở sẹo mổ lấy thai, ở cổ tử cung, ở buồng trứng và trong ổ bụng. Theo Eun Duc Na và cộng sự 2018, thì tổng kết 63 trường hợp thì thai ngoài ở tai vòi là 49 ca, ở đoạn kẽ là 10 ca và 4 ca ở buồng trứng. Ba ca cùa chúng tôi thì đều là ở ống dẫn trứng. Chẩn đoán thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử cung thường gặp nhiều khó khăn. Ở những bệnh nhân có thai tự nhiên thì càng khó chẩn đoán cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của xuất huyết âm đạo, đau bụng. Khi siêu âm ngã âm đạo thấy thai trong tử cung thì thường sẽ bỏ sót hình ảnh thai ngoài tử cung kèm theo vì ít nghĩ đến và kích thước khối thai nhỏ(7). Siêu âm ngã âm đạo với độ phân giải cao được coi là phương tiện đầu tay quan trọng nhất để chẩn đoán thai ngoài tử cung. Trên siêu âm Doppler cho hình ảnh tăng dòng máu đến khối thai với trở kháng thấp(5). Chẩn đoán thường xác định khi có dấu hiệu đau bụng đột ngột, tình trạng rối loạn huyết động học do sốc mất máu khi khối thai vỡ(6). Cụ thể trong trường hợp của chúng tôi, hai ca chỉ được phát hiện khi khối thai bên ngoài tử cung vỡ, và trước đó đã có kết quả siêu âm nhưng không phát hiện ra thai ngoài tử cung đi kèm với thai trong tử cung. Ngược lại thì ở những đối tượng nguy cơ cao như có can thiệp điều trị vô sinh thì được phát hiện sớm hơn(8). Tuy nhiên ở trường hợp của chúng tôi, lại phát hiện thai ngoài tử cung khi thai ờ tuần tuổi 11,5 tuần, thời điềm này khá trễ so với các báo cáo trước đó trung bình là khoảng 6,5 tuần(7). Có thể ở trường hợp của chúng tôi khối thai khá nhỏ 19x17mm, so với thai trong tử cung 11,5 tuần, là do thai ngoài có thể đã ngừng phát triển trước đó. Trong trường hợp này rất khó xác định. Beta hCG có thể giúp theo dõi thai ngừng phát triền tuy nhiên trong trường hợp thai trong kết hợp thai ngoài tử cung thì beta hCG không Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 48 có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển. Thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung có nhiều phương pháp điều trị tùy thuộc vào tình trạng của khối thai ngoài tử cung và tính sinh tồn của thai trong lòng tử cung(7). Các phương pháp này bao gồm loại bỏ khối thai ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi hay mổ hở, tiêm tại chỗ MTX hoặc KCl hoặc kết hợp cả hai MTX và KCl dươi hướng dẫn của siêu âm ngả âm đạo, một báo cáo của tác giả Eun Duc Na và cộng sự 2018 có một trường hợp hút túi thai ngoài tử cung qua ngã âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm và phương pháp theo dõi nếu nghi ngờ khối thai ngoài tử cung thoái triển. Các nghiên cứu trước đây cho thấy không có sự khác biệt về những tai biến sau mổ và kết cục thai kỳ giữa mổ nội soi và mổ hở(9). Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt tai vòi chứa khối thai là lựa chọn ưu tiên nếu bệnh nhân không trong tình trạng sốc và đủ điều kiện về người và phương tiện phẫu thuât vì sẽ làm giảm đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn, và có thể thực hiện được trong bất kỳ tam cá nguyệt nào(7,9). Tiêm MTX vào khối thai được ghi nhận là không gây hại cho thai nhi(10,11). Tuy nhiên đây chỉ là báo cáo một trường hợp. Trong nghiên cứu của Eun Duc Na và cộng sự, MTX được sử dụng trong trường hợp thai trong tử cung ngừng phát triển và sau sẩy thai trong tử cung. Trong ba ca của chúng tôi đều được phẫu thuật nội soi cắt tai vòi chứa khối thai. Hai trường hợp mổ khi thai ngoài tử cung vỡ, tình trạng huyết động học ổn định, trên siêu âm ngả âm đạo ghi nhận có máu ở cung đổ trước, cùng đồ sau, ít máu ở rãnh gan thận. Và kết quả mổ ghi nhận mất máu không nhiều trong lúc mổ 300 ml và 200 ml. Một trường hợp của chúng tôi thai trong tử cung 11,5 tuần, khối thai bên ngoài kích thước nhỏ, không có dấu hiệu xuất huyết nội trên siêu âm. Trường hợp này có thể khối thai bên ngoài đã ngưng phát triển và có thể lựa chọn phương pháp theo dõi. Tuy nhiên, ở thai phụ này 3 lần sẩy thai liên tiếp và có điều trị vô sinh nên chúng tôi quyết định mổ nội soi cắt tai vòi (P) sau khi đã tư vấn với bệnh nhân để giảm tình trạng lo lắng cho bệnh nhân và tránh để khối thai ngoài có thể vỡ trong quá trình theo dõi. Nguy cơ sẩy thai sau khi điều trị thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung thì khác nhau giữa các nghiên cứu. Các nghiên cứu trước đây cho thấy các triệu chứng đau bụng, xuất huyết âm đạo và điều trị trễ có liên quan đến tình trạng sẩy thai sớm(9,12). Một nghiên cứu gần đây lại cho thấy đau bụng là yếu tố nguy cơ độc lập với sẩy thai sớm(13). Theo nghiên cứu của Eun Duc Na và cộng sự thì tuổi thai tại thời điểm điều trị ở nhóm sẩy thai sớm thấp hơn ở nhóm không sẩy thai, nhóm có tim thai ít sẩy thai hơn nhóm không có tim thai tại thời điềm điều trị. Điều này có thể giải thích là những thai có tuổi thai lớn thường ít bị tổn thương hơn trong quá trình tác động đến tử cung trong lúc mổ cũng như quá trình gây mê và các thai có tuổi thai lớn thường ờ giai đoạn đã ổn định nên ít nguy cơ sẩy thai. Trong ba trường hợp của chúng tôi thì hiện tại một ca đã sanh thường vào 36 tuần, một ca thai đã vào tuần thứ 32, môt ca vào tuần thứ 13. Chứa ghi nhận dấu hiệu bất thường nào của nguy cơ sẩy thai. KẾT LUẬN Qua ba ca tại bệnh viện chúng tôi trong năm 2018 thì chúng ta thấy rằng ngày nay thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung không phải là hiếm gặp và đặc biệt là sự phát triển của hỗ trợ sinh sản ngày càng nhiều. Để tránh bỏ sót thì cần có sự phối hợp giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ siêu âm, chú ý trên những đối tượng nguy cơ nhưng đồng thời cũng xem xét cẩn thận khi một trường hợp thai trong tử cung nhưng kèm theo triệu chứng đau bụng hoặc xuất huyết âm đạo. Gợi ý cho bác sĩ siêu âm khảo sát kỹ vùng chậu để kịp thời phát hiện thai ngoải tử cung kèm theo để có hướng xử lý kịp thời nhằm giảm biến chứng và tử vong do thai ngoài tử cung, đảm bảo an toàn cho mẹ và thai trong tử cung. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB et al (20017). “Comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002”. Fertil and Steri, 87(2):303–309. 2. Cookingham LM, Goossen RP, Sparks AET et al (2015). “Successful treatment algorithm for evaluation of early pregnancy after in vitro fertilization”. Fertil and Steri (e1), 104:932. 3. Glassner MJ, Aron E, Eskin BA (1990). “Ovulation induction with clomiphene and the rise in heterotopic pregnancies: A report of two cases”. J Reprod Med,8 5:175–8. 4. Govindarajan MJ, Rajan R (2008). “Heterotopic pregnancy in natuaral conception”. J Hum Reprod Sci, 1(1):37-38. 5. Hyoun SC, Obican SG, Scialli AR (2012). “Teratogen update: methotrexate”. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol; 94:187–207. 6. Lyu J, Ye H, Wang W et al (2017). “Diagnosis and management of heterotopic pregnancy following embryo transfer: clinical analysis of 55 cases from a single institution”. Arch Gynecol Obstet, 296:85–92. 7. Na ED, Jung I, Choi DH et al (2018). “The risk factor of misscarriage and obstetrica outcomes of intrauterine normal pregnancy following heterotopic pregnancy management”. Medicine, 97(37): e12233. 8. Reece E, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd W (1983). “Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review”. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 146(3):323–330. 9. Rezai S, Giovan RA et al (2018). “Laparoendoscopic Single site surgery for menagement of hyterotopic pregnancy: a case report and review of literature”. Obstet Gynecol: published online Jul 4. 7233627. 10. Sijanovic S, Vidosavljevic D, Sijanovic I (2011). “Methotrexate in local treatment of cervical heterotopic pregnancy with successful perinatal outcome: case report”. J Obstet Gynaecol Res; 37:1241–5 11. Talbot K, Simpson R, Price N et al (2011). “Heterotopic pregnancy”. J Obstet Gynaecol, 31:7–12. 12. Vitner D, Lowenstein L, Deutsch M et al (2011). “Dilation and curettage: successful treatment for a heterotopic intrauterine and a twin cervical pregnancy”. Isr Med Assoc J, 13:115–6. 13. Xie Y, Zhao X (2018). “Successful laparoscopic menagement of heterotopic pregnancy at 12+2 weeks of gestation”. Chin Med J Engl; 131(19): 2364-7. Ngày nhận bài báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019