Tần suất và đặc điểm carcinôm dạ dày giai đoạn tiến triển ở bệnh nhân đã từng được nội soi dạ dày nhưng chưa xác định bệnh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 56 TẦN SUẤT VÀ ĐẶC ĐIỂM CARCINÔM DẠ DÀY GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN Ở BỆNH NHÂN ĐÃ TỪNG ĐƯỢC NỘI SOI DẠ DÀY NHƯNG CHƯA XÁC ĐỊNH BỆNH Hà Văn Đến*, Quách Trọng Đức** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Carcinôm dạ dày là bệnh ác tính thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 ở Việt Nam. Mặc dù nội soi dạ dày đã được triển khai rộng rãi, tỉ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm vẫn còn rất hạn chế. Mục tiêu: Xác định tần suất, các đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của các trường hợp carcinôm dạ dày giai đoạn tiến triển được xác định chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, có tiền sử từng được nội soi dạ dày tại các cơ sở y tế trước đây nhưng chưa xác định được bệnh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang có phân tích trên các trường hợp carcinôm dạ dày tiến triển được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 2/2016 – 12/2016. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được hỏi triệu chứng cơ năng, tiền sử nội soi dạ dày tại các cơ sở y tế trước đây. Tổn thương được đánh giá trên nội soi theo phân loại của Hội ung thư dạ dày Nhật Bản và trên mô bệnh học theo phân loại Lauren. Kết quả: Có 91/141 (64,5%) trường hợp carcinôm dạ dày giai đoạn tiến triển đã từng được nội soi dạ dày trước đây với chẩn đoán không phải là ung thư. Có 82/141 (58,2%) bệnh nhân có lần nội soi gần nhất tính tới thời điểm được chẩn đoán xác định ≤ 2 năm và 9/141 (6,4%)ở thời điểm > 2 năm. Nhóm bệnh nhân đã được nội soi ≤ 2 năm trước khi được chẩn đoán xác định có tuổi trung bình 55,1 ± 12,9 (nhỏ nhất: 29, lớn nhất: 83, trung vị: 54). Tỉ lệ nam: nữ là 1,5:1. Chỉ có 57/82 (69,5%) trường hợp có triệu chứng báo động. Số lần nội soi trung vị trước khi được xác định chẩn đoán là 2. Trên nội soi, loét là dạng tổn thương thường gặp nhất chiếm 43/82 (52,4%). Trên mô bệnh học, carcinôm dạng lan tỏa chiếm đa số với 63/82 (76,8%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ lan rộng của tổn thương trên nội soi và týp mô bệnh giữa nhóm bệnh nhân được nội soi ≤ 2 năm và nhóm bệnh nhân được nội soi xác định chẩn đoán lần đầu. Kết luận: Chẩn đoán carcinôm dạ dày giai đoạn tiến triển vẫn là một thách thức lớn ở Việt Nam. Triệu chứng báo động có độ nhạy thấp. Phần lớn bệnh nhân đã được tiếp cận và chấp thuận nội soi dạ dày nhưng chưa được phát hiện bệnh sớm. Nghiên cứu này cho thấy cần cấp thiết cải tổ hệ thống đào tạo nội soi chẩn đoán ung thư dạ dày, xây dựng khuyến cáo về qui trình nội soi chẩn đoán ung thư và theo dõi tổn thương tiền ung thư dạ dày. Từ khóa: Ung thư dạ dày, carcinôm dạ dày, nội soi dạ dày. ABSTRACT RATE AND CHARACTERISTICS OF INTERVALGASTRIC CARCINOMA WITH ADVANCEDEND OSCOPICFEATURES Ha Van Den, Quach Trong Duc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 56 – 62 Introduction: Gastric adenocarcinomais a commoncancer and the thirdcause of mortalitydue to cancer in Vietnam. Althoughgastroscopyhasbeenwidelyavailable, the rate of detectedearly gastric cancer is stillverylow. * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TP.HCM, **Khoa Nội tiêu hóa - BV. Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: PGS. TS. Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 57 Objectives: To assess the rate and the characteristics of interval gastric carcinoma with advanced endoscopic features. Patientsand methods: This is a cross-sectionalstudyconductedatthe UniversityMedicalCenter of Hochiminh City fromFebruary 2016 to December 2016. Outpatients with advanced gastric carcinoma were recruited. The demographic data, alarming features and priorhistoryof gastroscopy were recorded. Endoscopic types of gastric carcinoma were classifiedaccording to the Japaneseclassification of gastric cancer, and the pathologictypes were classified according to the Lauren classification. Results: There were 91 (64.5%) patients with interval gastric cancer whohadadvancced endoscopic features. Previousgastroscopieswhich non-cancerousconclusions had been performed in 82 (58.2%) patients withintwoyears and 9 (6.4%) more than 2 years. Patients with previous gastroscopy within 2 years had the meanage of 55.1 ± 12.9 (minimum: 29, maximum: 83, median: 54), and the male-to-female ratio was 1.5:1. The rate of alarm features was only 69.5% (57/82). The median number of prior gastroscopies was 2. The most common endoscopic form of gastric carcinoma was ulcer (52.4%); and the majority of lesions were diffusetype (76.8%). There were neithersignificantdifference of type and extension of endoscopic lesions nor pathologic type between this subgroup and the subgroup of patients without prior gastroscopy. Conclusion: Diagnosis of advanced gastric carcinoma is still a big challenge in Vietnam. Alarm features areabsent in a significant proportion of patients. Gastroscopy had been performed approximatelytwice in a majority of patients with non-cancerous conclusions before the definite diagnosis. This study raisesurgentneeds to reformthe currentgastrointestinal endoscopic trainingsystem, to establishstandardprotocolfor gastroscopy examination and strategy for the surveillance of precancerous gastric lesions. Keywords: Gastric cancer, gastric carcinoma, interval cancer, gastroscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là một trong những ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3tại Việt Nam(4), trong đó carcinôm dạ dày là dạng mô bệnh học ung thư dạ dày phổ biến nhất. Các nghiên cứu đánh giá về nguyên nhân chẩn đoán muộn carcinôm dạ dày ở Việt Nam khá ít ỏi. Một nghiên cứu trong nước được công bố hơn 15 năm trước đây cho thấy thời gian chẩn đoán chậm trễ trung bình là 11 tháng (đa số trong khoảng 6 tháng đến 1 năm) với 34% trường hợp đã được nội soi dạ dày trước đó nhưng không xác định được bệnh(2). Trong suốt quãng thời giandài sau đó, lĩnh vực nội soi tiêu hóaở Việt Nam đã phát triển mạnh mẽ; nội soi dạ dày đã trở thành một thăm dò chẩn đoán phổbiến và phát triển rộng đến các cơ sở y tếquận, huyện. Trang thiết bị nội soi tiêu hóa cũng đã có những cải tiến vượt bậc với hình ảnh rõ nét hơn. Các kỹ thuật nội soi can thiệp để điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm (cắt niêm mạc, bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi) cũng đã bước đầu được triển khai thành công và đem lại lợi ích rất lớn về chất lượng cuộc sống cũng như thời gian sống còn của bệnh nhân nếu được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm. Tuy vậy, tỉ lệ phát hiệncarcinôm dạ dàygiai đoạn sớm vẫn còn rất hạn chế. Nghiên cứu về tần suất, đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của các trường hợp đã được nội soi tiêu hóa trên nhưng chưa phát hiện được ung thư là một yêu cầu cấp thiết nhằm xác định rõ tình hình hiện tại, đồng thời là cơ sở quan trọng để định hướng kiện toàn hệ thống y tế nhằm phát hiện bệnh sớm và hiệu quả hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 2/2016 – 12/2016, được nội soi dạ dày và sinh thiết thỏa các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn nhận bệnh Tuổi ≥ 18. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 58 Có hình ảnh nội soi dạ dày nghĩ đến ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển theo phân loại của Hội ung thư dạ dày Nhật Bản(5) và được sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học. Có kết quả mô bệnh học xác định là carcinôm dạ dày. Tiêu chuẩn loại trừ Đã có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày. Phụ nữ có thai. Có dùng kháng sinh hoặc thuốc ức chế bơm proton trong 4 tuần trước nội soi. Bệnh nhân từ chối không tham gia nghiên cứu, không cung cấp các thông tin liên quan trong nội dung bảngthu thập dữ liệu. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Tiến hành lấy mẫu theo phương pháp thuận tiện vào mỗi buổi sáng trong giờ hành chính tại Khoa nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Các bước tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và đồng ý tham gia nghiên cứu được hỏi kỹ bệnh sử, đặc biệt là chi tiết các lần nội soi dạ dày tại các cơ sở khám chữa bệnh trước đây (số lần nội soi, thời điểm làm nội soi so với hiện tại, chẩn đoán được xác lập ở thời điểm được nội soi trước đó, bệnh nhân có nhận được các đề xuất theo dõi và nội soi kiểm tra của bác sĩ tại các cơ sở y tế trước đây hay không), được thăm khám lâm sàng. Bệnh nhân được thực hiện nội soi tiêu hóa trên bằng hệ thống máy video OlympusGIF-160, các tổn thương nghi ngờ là ung thư dạ dày tiến triển được mô tả hình thái theo phân loại của Hội ung thư dạ dày Nhật Bản(5), đánh giá mức độ xâm lấn theo trục ngang và trục dọc của dạ dày. Thực hiện sinh thiết tổn thương nghi ngờ để làm xét nghiệm mô bệnh học (số lượng mẫu sinh thiết thay đổi từ 2 – 6 mẫu tùy quyết định của bác sĩ nội soi) và 1 mẫu ở vùng hang vị phía bờ cong lớn cách môn vị 2cm để làm xét nghiệm urease chẩn đoán H. pylori. Mẫu bệnh phẩm sinh thiết được cố định bằng Formol 10% và chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM, đúc trong paraffin và cắt lát có độ dày 2 - 4m. Kết quả giải phẫu bệnh được đánh giá theo phân loại Lauren(6). Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu được lấy mẫu nước tiểu để làm xét nghiệm Rapirun-Stick test chẩn đoán nhiễm H. pylori(9). Định nghĩa trong nghiên cứu Trong nghiên cứu này chúng tôi xem các trường hợp đã được nội soi dạ dày trong vòng 2 năm tại các cơ sở y tế trước đây nhưng không được xác định carcinôm dạ dày là các trường hợp đã có sự hiện diện của tổn thương ung thư ở thời điểm lần nội soi trước nhưng không được phát hiện. Các trường hợp được nội soi dạ dày xa hơn 2 năm với chẩn đoán không phải là carcinôm dạ dày được xem là đã có tổn thương ung thư sớm hoặc tổn thương tiền ung thư dạ dày ở thời điểm nội soi trước. Nhiễm H. pylori được xác định nếu bệnh nhân có xét nghiệm urease nhanh dựa trên mẫu mô sinh thiết và/hoặc xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán H. pylori dương tính. Xử lý số liệu Sử dụng phân tích mô tả để tính trung bình, độ lệch chuẩn và trung vị đối với các biến liên tục, tính tần số và tỉ lệ phần trăm với các biến số không liên tục. Sử dụng phép kiểm2 và Fisher’s exact (chọn lựa thích hợp tùy phân tích thống kê cụ thể) để so sánh đặc điểm định tính giữa nhóm bệnh nhân đã từng được nội soi dạ dày trong vòng 2 năm nhưng chưa xác định được bệnh với nhóm bệnh nhân đến khám và được xác định chẩn đoán ở lần nội soi đầu tiên. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 141 bệnh nhân carcinôm dạ dày giai đoạn tiến triển. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,1 ± 13,8. Tỉ lệ nam: nữ là 1,4:1. Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 66,0% (83/141). Chỉ có 74,5% (105/141) trường hợp có triệu chứng báo động. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 59 Có 64,5% (91/141) trường hợp đã từng được nội soi trước đó với chẩn đoán không phải là ung thư dạ dày (Bảng 1). Số bệnh nhân có lần nội soi gần nhất tính tới thời điểm được chẩn đoán xác định là 41,1% (58/141) trong vòng 1 năm, 58,2% (82/141) trong vòng 2 năm và 6,4% (9/141)trong thời gian xa hơn 2 năm. Xét riêng nhóm bệnh nhân đã được nội soi trong vòng 2 năm trước khi được chẩn đoán xác định, tuổi trung bình của nhóm là 55,1 ± 12,9 (nhỏ nhất: 29, lớn nhất: 83, trung vị: 54). Tỉ lệ nam: nữ là 1,5:1. Số lần nội soi trung vị là 2. Số lần nội soi nhiều nhất trước khi được xác định chẩn đoán là 7. Chỉ có 69,5% (57/82) trường hợp có triệu chứng báo động. Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học chi tiết và so sánh với nhóm bệnh nhân được xác định chẩn đoán ở lần nội soi đầu tiên được trình bày ở bảng 2 và 3. Chi tiết về đặc điểm các lần được chỉ định nội soi được trình bày ở bảng 1. Trong số 91 trường hợp đã được nội soi dạ dày trước đó, chỉ có 30,7% (28/91) trường hợp được bác sĩ đề nghị nội soi dạ dày kiểm tra, trong đó 34,1% (28/82) trường hợp được nội soi trong vòng 2 năm nhận được lời tư vấn cần nội soi dạ dày kiểm tra; không có trường hợp nào trong 9 trường hợp được nội soi dạ dày lần trước xa hơn 2 năm được tư vấn cần nội soi dạ dày kiểm tra. Bảng 1. Đặc điểm nội soi ở 91 trường hợp carcinôm dạ dày đã từng được nội soi dạ dày Đặc điểm N % % tích lũy Thời điểm lần nội soi gần nhất trước đó với chẩn đoán không phải là ung thư (tháng) ≤ 6 42 46,2 46,2 ≤ 12 16 17,5 63,7 ≤ 18 14 15,4 79,1 ≤ 24 10 11,0 90,1 ≤ 30 1 1,1 91,2 ≤ 36 3 4,3 95,5 37 - 96 5 100,0 100,0 Được đề nghị nội soi dạ dày kiểm tra Có (tháng) 28 30,7 ≤ 6 4 4,4 Đặc điểm N % % tích lũy 7 đến ≤ 12 22 24,2 Không nhớ 2 2,2 Không 63 69,2 Tổng số lần nội soi trước đây với chẩn đoán không phải là ung thư 1 44 48,4 48,4 2 30 33,0 81,3 3 7 7,7 89,0 4 5 5,5 94,5 5 3 3,3 97,8 6 1 1,1 98,9 7 1 1,1 100,0 Hình 1. Trần Thị B, 40 tuổi. Đến khám vì triệu chứng ợ nóng. BMI 23,5, không hút thuốc lá, không có triệu chứng báo động và không có tiền sử gia đình. U loét sùi vùng hang môn vị, kết quả mô bệnh học: carcinôm dạ dày biệt hóa kém. Lần nội soi trước đó cách 24 tháng với chẩn đoán viêm dạ dày. Không được tư vấn nội soi kiểm tra. Hình 2: Nguyễn Văn Đ, 29 tuổi. Đến khám vì triệu chứng đầy bụng, BMI 24,8; không hút thuốc lá, không có triệu chứng báo động và không có tiền sử gia đình. U loét sùi vùng thân vị cao, kết quả mô bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 60 học: carcinôm dạ dày biệt hóa kém. Được nội soi trước chẩn đoán 5 lần trước khi được xác định chẩn đoán (xa nhất: 62 tháng, gần nhất 4 tháng). Bệnh nhân có được tư vấn nội soi kiểm tra. Bảng 2. Đặc điểm nhân chủng học của nhóm bệnh nhân đã được nội soi ≤ 2 năm nhưng chưa xác định bệnh và nhóm được nội soi chẩn đoán xác định lần đầu Đặc điểm Đã nội soi ≤ 2 năm (n = 82) Chưa từng nội soi (n = 50) P Tuổi trung bình 55,1 ± 12,9 55,5 ± 15,9 0,856 Nhóm tuổi < 40 40 - 49 ≥ 50 6 (7,3) 22 (26,8) 54 (65,9) 9 (18,0) 10 (20,0) 31 (62,0) 0,354 Giới tính (nam:nữ) 49:33 30:20 0,563 Tiền sử ung thư dạ dày gia đình (n, %) 2 (2,4) 4 (8,0) 0,404 Hút thuốc lá 41 (50,0) 26 (52,0) 0,859 Uống rượu bia 37 (45,1) 28 (56,0) 0,282 Nơi thường trú (n,%) Miền Tây Nam Bộ Miền Đông Nam Bộ TP. Hồ Chí Minh Miền Trung – Tây Nguyên Miền Bắc 26 (31,7) 12 (14,6) 7 (8,5) 34 (41,5) 3 (3,7) 17 (34,0) 8 (16,0) 10 (20,0) 14 (28,0) 0 0,155 Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của nhóm bệnh nhân đã được nội soi ≤ 2 năm nhưng chưa xác định bệnh và nhóm được nội soi chẩn đoán xác định lần đầu Đặc điểm Đã nội soi ≤ 2 năm (n = 82) Chưa từng nội soi (n = 50) P Triệu chứng báo động (n,%) Có Không 57 (69,5) 25 (30,5) 41 (82,0) 9 (18,0) 0,151 Các triệu chứng báo động (n,%) Chán ăn Sụt cân Nuốt nghẹn Xuất huyết tiêu hóa Thiếu máu Sờ thấy u bụng 32 (39,0) 33 (15,7) 6 (7,3) 15 (18,3) 30 (36,6) 13 (15,9) 26 (52,0) 22 (44,0) 4 (8,0) 5 (10,0) 15 (30,0) 8 (16,0) 0,154 0,718 1,000 0,222 0,457 1,000 Nhiễm H. pylori Có Không 60 (73,2) 22 (26,8) 29 (58,0) 21 (42,0) 0,086 Dạng tổn thương trên nội soi (n,%) 43 (52,5) 24 (48,0) 0.078 Loét Loét thâm nhiễm U sùi Thâm nhiễm lan tỏa 16 (19,5) 16 (19,5) 7 (8,5) 19 (38,0) 5 (10,0) 2 (4,0) Vị trí tổn thương theo trục dọc (n,%) 1/3 dưới 1/3 giữa 1/3 trên Lan rộng vượt quá 1/3 vị trí giải phẫu 47 (57,3) 22 (26,8) 8 (9,8) 5 (6,1) 36 (72,0) 6 (12,0) 4 (8,0) 4 (8,0) 0,207 Dạng mô bệnh học (n,%) Dạng lan tỏa Dạng ruột 63 (76,8) 19 (23,2) 37 (74,0) 13 (26,0) 0,708 BÀN LUẬN Kết quả của nghiên cứu này cho thấy sự khó khăn trong chẩn đoán carcinôm dạ dày trong tình hình thực tế: mặc dù bệnh nhân trong nghiên cứu đều đã ở giai đoạn tiến triển, có đến khoảng gần ¼ trường hợp không có triệu chứng báo động trên lâm sàng. Thêm vào đó, tỉ lệ ung thư khởi phát sớm hiện tại ở Việt Nam khá cao làm cho việc chẩn đoán để loại trừ ung thư sớm lại càng khó khăn hơn(8). Việc nhận định tổn thương và quyết định tiến hành nội soi dạ dày do đó cần phải được xem xét cẩn thận. Việc sử dụng chiến lược “xét nghiệm chẩn đoán H. pylorivà điều trị” (“test-and-treat” strategy) theo một số khuyến cáo quốc tế, do đó, không phù hợp với hoàn cảnh của Việt Nam. Nội soi dạ dày trong tình huống khó khăn này là cứu cánh để xác định chẩn đoán. Tuy nhiên nghiên cứu này cho thấy tình trạng báo động với khoảng 2/3 số bệnh nhân đã được tiếp cận được với nội soi dạ dày chẩn đoán nhưng không thể phát hiện sớm bệnh; trong đó: 58,2% (82/141) đã được nội soi trong 2 năm, 6,4% (9/141) đã được nội soi trong thời gian hơn 2 năm và 5,5% (5/91) đã được nội soi dạ dày từ 5 lần trở lên. Bảng 2 và 3 cho thấy các bệnh nhân được nội soi trước đó cũng đều có tổn thương tiến triển và mô bệnh học đa phần là biệt hóa kém, không có sự khác biệt so với bệnh nhân đến nội soi lần đầu. Điều này cho thấy rằng hệ thống hiện tại của chúng ta có lẽ chưa giúp ích phát hiện sớm tình trạng bệnh, tuy “ rộng” nhưng chưa “tinh”. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 61 Diễn tiến tự nhiên của một ung thư dạ dày từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển là 44 tháng. Một nghiên cứu gần đây lấy mốc 2 năm để xác định định nghĩa ung thư dạ dày bị bỏ sót tính đến thời điểm phát hiện được ung thư dạ dày giai đoạn sớm(1). Một số nghiên cứu khác lấy mốc là trong vòng 1 năm nhưng bao gồm cả ung thư giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển(3,7). Mốc 1 năm không phù hợp với các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vì tất cả bệnh nhânđều đã có hình thái tổn thương ở giai đoạn tiến triểntrên nội soi theo phân loại của Hội ung thư dạ dày Nhật Bản. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn thời điểm nội soi dạ dày trong vòng 2 năm để làm mốc tương đối phân biệt hai nguyên nhân không phát hiện được bằng nội soi: (i) bỏ sót tổn thương ung thư giai đoạn tiến triển (nếu đã được nội soi ≤ 2 năm nhưng không phát hiện được), và (ii) không nhận định được ung thư dạ dày giai đoạn sớm hoặc đã có tổn thương tiền ung thư dạ dày (nếu được nội soi dạ dày > 2 năm nhưng không phát hiện được). Cách phân chia tương đối này giúp nhìn nhận rõ hơn về những điểm cần cải thiện của hệ thống chẩn đoán ung thư dạ dày hiện tại. Nghiên cứu này cho thấy nhóm bệnh nhân đã được nội soi dạ dày trong vòng 2 năm với chẩn đoán không phải là ung thư trung bình đã được nội soi 2 lần nhưng vẫn để “lọt lưới”. Kết quả này đặt ra yêu cầu cấp thiết cho các đơn vị đào tạo cần khẩn trương cải tổ chương trình đào tạo nội soi tiêu hóa trên, đồng thờicác hội chuyên ngành cũng cần phải có kế hoạch tổ chức nhiều hơn các khóa đào tạo liên tục về chẩn đoán ung thư dạ dày qua nội soi. Trong những năm vừa qua, Liên chi hội Nội soi Tiêu hóa Việt Nam (VFDE) đã phối hợp với các Hội nội soi tiêu hóa khu vực và thế giới tổ chức thường xuyên các khóa đào tạo về chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm, góp phần đem lại những lợi ích hết sức khích lệ cho người bệnh. Tuy nhiên, số liệu có đến 46,2% (42/91) trường hợp carcinôm dạ dày giai đoạn tiến triển đã được nội soi trong vòng 6 tháng mà không phát hiện tổn thương (bảng 1) cho thấy một tỉ lệ đáng kể tổn thương ung thư giai đoạn tiến triển chưa được phát hiện sớm hơn. Số liệu này góp phần định hướng cho các hoạt động đào tạo liên tục của VFDE trong thời gian tới. Một thực trạng khác cũng không phải hiếm gặp là qui trình chuẩn bị nội soi dạ dày và thiết bị máy móc tại một số đơn vị chưa đảm bảo cho việc quan sát tổn thương ở dạ dày. Một số ống nội soi dạ dày bị hạn chế về góc up-down nhưng do khó khăn về trang thiết bị vẫn được tiếp tục sử dụng trong nội soi chẩn đoán cũng góp phần làm tăng rủi ro của tình trạng bỏ sót tổn thương. Vấn đề chuẩn hóa về các yêu cầu nội soi về mặt thời gian và thao tác do đó cần được đặt ra. Mối tương tác, liên hệ giữa các đồng nghiệp công tác trong các lĩnh vực nội soi, giải phẫu bệnh và lâm sàng tiêu hóa cũng cần được thắt chặt hơn nữa. Nghiên cứu này có một số yếu điểm. Thứ nhất, đây là một nghiên cứu ở một trung tâm. Tuy thực hiện tại bệnh viện Y Dược TP HCM là một trong những cơ sở nhận bệnh cuối của khu vực phía nam, các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu ở các tỉnh khu vực phía Nam và nam Trung bộ. Do đó số liệu chưa đại diện cho tình hình cả nước. Thứ hai, nghiên cứu này chưa đánh giá được cụ thể giai đoạn TNM của ung thư dạ dày để so sánh giữa mức độ tiến triển của tổn thương ở nhóm ung thư đã được nội soi dạ dày nhưng chưa phát hiện với nhóm bệnh nhân được xác định chẩn đoán ở lần nội soi đầu. Nguy cơ tiến triển ở nhóm đã được nội soi nhưng không phát hiện ung thư có khả năng tiến triển xa hơn so với nhóm được chẩn đoán ở lần nội soi đầudo bệnh nhân có thể có tâm lý trì hoãn tái khám cho đến khi bệnh tiến triển nặng, nhất là khi phần lớn các thủ thuật nội soi dạ dày ở nước ta còn được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, cảm giác khó chịu cho người bệnh tương đối nhiều. Tầm quan trọng của vấn đề này cần được xác định trong các nghiên cứu tương lai. KẾT LUẬN Nghiên cứu này cho thấy chẩn đoán carcinôm dạ dày giai đoạn tiến triển vẫn là một thách thức lớn ở nước ta vì bệnh nhân có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 62 xu hướng trẻhóa và một tỉ lệ đáng kể không có triệu chứng báo động. Phần lớn bệnh nhân đã được tiếp cận và chấp thuận nội soi dạ dày nhưng chưa được chẩn đoán sớm. Kết quả nghiên cứu này cho thấy tính cấp thiết của việc điều chỉnh chương trình đào tạo nội soi tiêu hóa trên cũng như sự cấp thiết cần xây dựng và ban hành các khuyến cáo về qui trình nội soi chuẩn phát hiện ung thư và theo dõi tổn thương tiền ung thư dạ dày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cho Y, Chung IK, Kim J et al (2015). Risk Factors of Developing Interval Early Gastric Cancer After Negative Endoscopy. Dig Dis Sci; 60(4), pp. 936-43. 2. Đỗ Đình Công (2003). Nguyên nhân chẩn đoán muộn trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 7(phụ bản số 1), pp. 6 – 9. 3. Hamashima C, Shabana M, Okamoto M et al (2015). Survival Analysis of Patients with Interval Cancer Undergoing Gastric Cancer Screening by Endoscopy. 10(5): e0126796. 4. International Agency for Research on cancer (2012). Estimatedcancer incidence, mortality and prevalence worldwide. 5. Japanese Gastric Cancer Association (2011). Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd Englishedition. Gastric Cancer; 14, pp. 101–112. 6. Lauren P (1965). The two histologicalmain types of gastric carcinoma: diffuse and so called intestinal-type carcinoma: an attempt at a histo-clinical classification. Acta Pathol Microbiol Scand; 64, pp. 31-49. 7. Park M, Yoon J, Chung H et al (2015). Clinicopathologic Characteristics of Interval Gastric Cancer in Korea; 9(2), pp. 167- 173. 8. Quach DT, Ha DV, Hiyama T (2018). The Endoscopic and Clinicopathological Characteristics of Early-onset Gastric Cancer in Vietnamese Patients. Asian Pacific J Cancer Prevention; 9. Quach DT, Hiyama T, ShimamotoF et al (2014). The value of a new stick-type rapidurine test for the diagnosis of Helicobacter pylori in the Vietnamese population. World J Gastroenterol; 20(17), pp. 5087-91. 10. Tsukuma H, Oshima A, Narahara H et al (2000). Natural history of early gastric cancer: a non-concurrent, long term. Gut, 47(5):609. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018