Sốt ở trẻ từ 29 – 90 ngày tuổi nguyên nhân và yếu tố liên quan nhiễm trùng nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 44 SỐT Ở TRẺ TỪ 29 – 90 NGÀY TUỔI NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN NHIỄM TRÙNG NẶNG Vũ Hiệp Phát*, Nguyễn Thùy Châu**, Trần Thị Mộng Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân gây sốt và các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng nặng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Kết quả: Triệu chứng về hô hấp (67,41%) và tiêu hóa (61,28%) là hai biểu hiện lâm sàng hàng đầu. Nguyên nhân gây sốt chủ yếu là nhiễm trùng đường hô hấp dưới (39,83%, nhiễm siêu vi (22,56%) và viêm màng não mủ (13,37%). Nhiễm trùng huyết được ghi nhận trong 7,53% và tình trạng nhiễm trùng nặng trong 69% các trường hợp. Tỷ lệ chỉ định kháng sinh chung là 81,62%. Tỷ lệ chỉ định dùng kháng sinh khi nhiễm trùng nặng là 96,37%, kháng sinh dùng thường nhất là Cephalosporin thế hệ 3. Về lâm sàng, có sự liên quan giữa tình trạng sốt cao trên 39 độ, có biểu hiện lâm sàng về hô hấp hoặc vừa có biểu hiện lâm sàng về hô hấp kèm sốt cao với tình trạng nhiễm trùng nặng. Xét nghiêm cận lâm sàng như cấy máu dương tính và CRP > 15 mg/L có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng nặng. Kết luận: Sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi là một tình huống cần cảnh giác cao do có thể là biểu hiện của một tình trạng nhiễm trùng tiềm tàng nặng. Từ khóa: Sốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi, nguy cơ nhiễm trùng nặng, nguy cơ thấp ABSTRACT FEVER IN CHILDREN 29-90 MONTHS OF AGE. CAUSES AND FACTORS RELATED TO SERIOUS INFECTIONS Vu Hiep Phat, Nguyen Thuy Chau, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 44 - 50 Objectives: to determine the causes of fever and factors related to serious infections. Methods: This is a cross-sectional study. Results: The most frequent clinical manifestations were respiratory (67.41%) and gastrointestinal (61.28%) signs. The main causes of fever were infections of lower respiratory tract (39.83%), viral infections (22.56%) and bacterial meningitis (13.37%). Septicemia was found in 7.53% and severe infection was present in 69% of the cases. Antibiotics were prescribed in 81.62% of the cases and in 96.37% for serious infections. The most commonly used antibiotics were 3th cephalosporin's generation. Severe infections were related to high fever > 39°, the presence of respiratory clinical signs or the presence of both respiratory clinical manifestations and high fever. Positive blood culture and CRP> 15 mg/L were related with severe infection. Conclusion: Fever in children under 3 months of age needs to be vigilant and could be at high risk of severe infection. Key words: Fever in infant aged 29- 90 years day, risk of serious infections, low risk ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt ở trẻ từ 29 đến 90 ngày tuổi được nhập viện là một tình huống rất phổ biến trong công việc hằng ngày của bác sĩ. Thái độ xử trí hiện nay đa phần là nhập viện khi sốt. Năm 2014, khoa Nội Tổng Hợp bệnh viện *Bệnh viện Nhi Đồng 2. **Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. Tác giả liên lạc: BS Vũ Hiệp Phát ĐT: 0903641682 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 45 Nhi Đồng 2 tiếp nhận 485 trẻ từ 1 – 3 tháng tuổi trên 1212 trẻ bị sốt nhập viện. Trong 1212 trẻ này, 40% có nhiệt độ trên 38oC và có biểu hiện nhiễm trùng cần phải chỉ định kháng sinh. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu ở trẻ 1 – 3 tháng tuổi bị sốt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, mô hình các nguyên nhân gây sốt ở lứa tuổi này và xác định nhóm trẻ có nguy cơ nhiễm trùng cao cần nhập viện để điều trị kháng sinh theo phác đồ và nhóm có nguy cơ thấp có thể theo dõi ngoại trú. Nghiên cứu nhằm ứng dụng vào thực tiễn công việc hàng ngày của các bác sĩ lâm sàng, làm giảm các thiếu sót trong chẩn đoán và điều trị. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bằng kháng sinh Xác định các nguyên nhân gây sốt Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng nặng ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Dân số mục tiêu Tất cả trẻ từ 1 – 3 tháng tuổi (29 – 90 ngày tuổi). Dân số chọn mẫu Tất cả các trẻ sốt > 38°C nhập viện tại khoa Nội Tổng hợp trong độ tuổi từ 1 – 3 tháng (29 – 90 ngày) trong thời gian từ tháng 01/07/15 đến tháng 30/06/16. Tiêu chuẩn chọn vào Trẻ từ 29 – 90 ngày tuổi nhập viện khoa Nội Tổng hợp trong thời gian từ tháng 01/07/15 đến tháng 30/06/16, nhiệt độ > 38°C, đo qua đường trực tràng. Có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của cha mẹ hay người giám hộ trẻ. Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ dưới 37 tuần, có kèm dị tật bẩm sinh nặng (tim bẩm sinh, bất thường hệ thần kinh trung ương, các dị tật khác mà cần can thiệp phẩu thuật ngoại khoa), tiền căn sản khoa bất thường (sinh ngạt, vàng da nặng, nhiểm trùng sơ sinh, suy hô hấp). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cỡ mẫu thu thập được là 359 trẻ Phương pháp thu thập số liệu: Các biến nghiên cứu được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án. Cộng tác viên được tập huấn trước khi tham gia trên bảng thu thập số liệu soạn sẵn. Bệnh nhiễm trùng tiềm tàng nặng ở trẻ < 3 tháng tuổi bao gồm (6,9): viêm màng não, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, viêm xương khớp, viêm mô tế bào, tiêu chảy cấp- viêm ruột, viêm tai giữa. Trẻ có nguy cơ thấp được định nghĩa như sau (5,7): Tổng trạng tốt, không có các triệu chứng cơ năng quan trọng, và không phát hiện ổ nhiễm trùng trên khám lâm sàng. Bạch cầu (BC) máu < 20 000/ mm3, tổng phân tích nước tiểu < 10 BC và nhuộm Gram âm tính, dịch não tuỷ < 10 BC/mm3 và nhuộm Gram âm tính, X – quang ngực không có thâm nhiễm và soi phân không có máu và hoặc không có hoặc ít BC. Các xét nghiệm được thực hiện lúc nhập viện cho các bệnh nhi bao gồm: tổng phân tích tế bào máu, CRP, Fibrinogen, cấy máu, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), cấy nước tiểu, chọc dò tủy sống (khi có tổng trạng đừ, có dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng nặng và rõ, co giật) và chụp X quang phổi khi có triệu chứng về hô hấp. Các xét nghiệm khác như siêu âm, X quang tim phổi, chọc dịch não tủy, soi phân, huyết thanh chẩn đoán siêu vi được chỉ định tùy theo bệnh cảnh. Phương pháp phân tích số liệu: Các biến định tính được tính phần trăm, các biến số định lượng được tính trung bình, trung vị và độ lệch chuẩn. Xác định các mối liên quan bằng chi bình phương. Sử dụng phần mềm Stata 13.0 với ngưỡng thống kê có ý nghĩa là 0,05%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 46 KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Trong 359 trẻ được khảo sát, tuổi trung bình của trẻ là 53 ngày tuổi, trung vị là 51 ngày tuổi. Tỷ lệ nam/nữ = 1,2. Đa số (99,72%) trẻ trong nghiên cứu là dân tộc kinh. Trẻ cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỉ lệ 52,64%. Số ngày nằm viện trung bình là 7 ngày, trung vị là 6 ngày. Trẻ nhập viện từ phòng khám 93,87% và 6,13% trẻ được nhập thẳng từ khoa cấp cứu của bệnh viện Nhi Đồng 2. Đặc điểm lâm sàng Số ngày sốt trước khi nhập viện trung bình là 2 ngày. Trung vị là 2 ngày. Các triệu chứng lâm sàng được phân bố như sau (bảng 1) và có gần 2/3 (69%) trẻ sốt có biểu hiện nhiễm trùng nặng. Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Tần số (n=359) Tỷ lệ (%) Hô hấp 242 67,41 Tiêu hóa 220 61,28 Da niêm 71 19,78 Thần kinh 37 10,31 Tai mũi họng 32 8,91 Tiết niệu 7 1,95 Cơ xương khớp 2 0,56 Tuần hoàn 1 0,28 Phần lớn các trẻ có các biểu hiện lâm sàng về hô hấp và tiêu hoá. Đặc điểm cận lâm sàng Công thức máu Đa số trẻ có số lượng hồng cầu máu bình thường và > 3 500 000/mm3 (73,82%). Có 3,62% trẻ có bạch cầu máu > 20 000/mm3 và 10,58% trẻ có bạch cầu máu giảm < 5000/mm3, đa số (85,79%) trẻ có bạch cầu máu bình thường. Tiểu cầu đa số trong giới hạn bình thường (67,41%). CRP và Fibrinogen Khoảng 1/3 trẻ có tăng CRP ≥ 15 mg/L và tỉ lệ tăng fibrinogen > 4g/L chiếm ưu thế trong nghiên cứu (45%). Về cấy máu Trong 239 trường hợp được cấy máu có 18/239 (7,53%) có kết quả dương tính với các tác nhân như sau (bảng 2) và 2/3 trường hợp cấy máu dương tính với Staphylococcus: 13/18 (72,22%). Bảng 2: Các tác nhân được phát hiện khi cấy máu Tác nhân Tần số Phần trăm (%) Staphylococci coagulase 10 55,56 Streptococcus pyogenes 2 11,11 Escherichia coli 2 11,11 Burkholderia cepacia 1 5,56 Staphylococcus capitis 1 5,56 Staphylococcus epidermidis 1 5,56 Staphylococcus hominis 1 5,56 Xét nghiệm nước tiểu Có sự hiện diện của hồng cầu trong 1,36% các trường hợp, bạch cầu (2,04%), và nitrite (1,36%). Trong 57 trường hợp được cấy nước tiểu, có 8/57 (14%) kết quả cấy nước tiểu dương tính với các tác nhân: Enterococcus Faecium (4 ca), Escherichia Coli (3 ca) và Enterococcus Faecalis (1 ca). Trong 76 ca có soi phân thì 39/76 (51,32%) trường hợp có kết quả dương tính với kết quả hồng cầu > 2+ là 44,44% và bạch cầu > 2+ là 53,85%. Gần 50% các ca soi phân gợi ý tình trạng tiêu chảy ở trẻ là do vi trùng. X – quang phổi Bảng 3: Kết quả chụp X – quang phổi X – quang Tần số (n=256) Tỷ lệ (%) Bình thường 28 10,94 Viêm phổi 90 35,16 Viêm tiểu phế quản 62 24,22 Viêm phế quản 41 16,01 Viêm tiểu phế quản bội nhiễm 31 12,11 Viêm phế quản phổi 3 1,17 Viêm thùy trên hai phổi 1 0,39 Đa số có hình ảnh viêm phổi và viêm tiểu phế quản (bảng 3). Dịch não tủy Trong 359 trẻ của lô nghiên cứu có 153 trẻ được chọc dò dịch não tủy, và bất thường được tìm thấy trong 48/153 (42,62%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 47 Nguyên nhân gây sốt Nguyên nhân gây sốt ở trẻ chủ yếu là các triệu chứng của bệnh lý viêm hô hấp dưới với 39,83%, kế đến là nhiễm siêu vi (22,56%) và viêm màng não mủ (13,37%). Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân gây sốt trong 5,01% các trường hợp. Đặc điểm điều trị kháng sinh Có 81,62% trẻ được chỉ định sử dụng kháng sinh và 54,61% được chỉ định sử dụng 01 loại kháng sinh. Số ngày dùng kháng sinh trung bình là 7,02 ± 3,36 ngày. Trẻ nhiễm trùng nặng được chỉ định kháng sinh trong 96,37% các trường hợp và kháng sinh thường dùng là Cephalosporin III (247/513 = 48,15%). Liên quan giữa yếu tố lâm sàng và nhiễm trùng nặng Bảng 4. Mối liên quan giữa nhiệt độ với nhiễm trùng nặng Nhiệt độ Nhiễm trùng nặng Số ca (%) Không nhiễm trùng nặng Số ca (%) OR (KTC 95%) P* ≥ 39oC 109 (78,99) 29 (21,01) 2,22 (1,36 – 3,63) 0,001 < 39oC 139 (62,90) 82 (37,10) 1,00 * Chi bình phương Trẻ sốt trên 39 độ có nguy cơ nhiễm trùng nặng gấp 2 lần so với trẻ sốt dưới 39 độ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Bảng 5: Mối liên quan giữa triệu chứng hô hấp với nhiễm trùng nặng Triệu chứng hô hấp Nhiễm trùng nặng Số ca (%) Không nhiễm trùng nặng Số ca (%) OR (KTC 95%) P* Có 186 (76,86 56 (23,14) 2,95(1,84 – 4,72) < 0,001 Không 62 (52,99) 55 (47,01) 1,00 * Chi bình phương Có 76,86% trẻ tham gia nghiên cứu có các triệu chứng về hô hấp được chẩn đoán nhiễm trùng nặng. Trẻ có các triệu chứng hô hấp có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao gấp 3 lần so với những trẻ không có biểu hiện lâm sàng về hô hấp (p < 0,001). Chỉ có nhóm trẻ vừa có biểu hiện lâm sàng về hô hấp vừa sốt cao trên 39 độ có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao gấp 2 lần so với những trẻ có biểu hiện lâm sàng về hô hấp và sốt dưới 39 độ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 6: Mối liên quan giữa sốt kèm có triệu chứng hô hấp với nhiễm trùng nặng Nhiễm trùng nặng Số ca (%) Không nhiễm trùng nặng Số ca (%) OR (KTC 95%) P * Có triệu chứng hô hấp và ≥ 39oC 81 (82,65) 17 (17,35) 1,77 (1,03 – 3,35) < 0,001 Có triệu chứng hô hấp và < 39oC 105 (72,92) 39 (27,08) 1,00 Không triệu chứng hô hấp và < 39oC 34 (44,16) 43 (55,84) 0,29 (0,16 – 1,52) Không triệu chứng hô hấp và ≥ 39oC 28 (70,00) 12 (30,00) 0,87 (0,40 – 1,87) Chi bình phương Liên quan giữa yếu tố cận lâm sàng và nhiễm trùng nặng Mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng nặng Trẻ có kết quả CRP ≥ 15 mg/l có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ có CRP < 15 mg/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,006. Bảng 7: Mối liên quan giữa CRP và nhiễm trùng nặng CRP (mg/L) Nhiễm trùng nặng Số ca (%) Không nhiễm trùng nặng Số ca (%) OR (KTC 95%) P* < 15 156 (65,55) 82 (34,45) 1,00 0,006 ≥ 15 79 (81,44) 18 (18,56) 1,24 (1,09 – 1,42) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 48 Mối liên quan giữa kết quả cấy máu và nhiễm trùng nặng Bảng 8: Mối liên quan giữa kết quả cấy máu và nhiễm trùng nặng Cấy máu Nhiễm trùng nặng Số ca (%) Không nhiễm trùng nặng Số ca (%) P* (+) 18 (100) 0 0,02 (-) 173 (78,28) 48 (21,72) Chi bình phương Trẻ có cấy máu dương tính có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ có cấy máu âm tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,02. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 53 ngày. Có 99,72% là dân tộc kinh, vì theo kết quả nơi cư trú thì trẻ chủ yếu sống ở TP.HCM và các tỉnh Đông Nam Bộ. Số ngày sốt trước khi nhập viện trung bình là 2 ngày, nói lên sự lo lắng của cha mẹ các trẻ sốt ở lứa tuổi này khi trẻ có sốt thì sẻ đến bệnh viện để khám và điều trị ngay, các bác sĩ cũng thường cho nhập viện các trẻ đã sốt quá 2 ngày, vì đa phần các bé này có kèm các biểu hiện về hô hấp, tiêu hoá hay thần kinh sau 2 ngày trẻ có sốt. Rất ít các trường hợp nhập viện trễ quá 3 ngày, điều này cho thấy sốt ở lứa tuổi này luôn là vấn đề lo lắng của cha mẹ trẻ và bác sĩ điều trị. Số ngày nằm viện trung bình của trẻ là 7 ngày. Trẻ được nhập viện chủ yếu là từ phòng khám chuyển vào (93,87%), còn lại (6,13%) trẻ nhập viện từ khoa cấp cứu, điều này hợp lý vì trong nghiên cứu số ngày sốt trước khi nhập viện của trẻ trung bình khoảng 2 ngày, nên đa số bệnh nhân cũng đã khám dùng thuốc tại các đơn vị y tế và khi tình trạng bệnh có dấu hiệu trở nặng lúc tái khám, bệnh nhân sẽ được cho nhập viện để được theo dõi và điều trị. Nguyên nhân gây sốt chủ yếu là viêm hô hấp dưới (39,83%), nhiễm siêu vi (22,56%), viêm màng não mủ (13,37%), sốt nhiễm trùng (6,13%), nhiễm trùng tiêu hóa (6,13%) và nhiễm trùng tiểu (4,46%). Đặc điểm lâm sàng Số ngày sốt trước khi nhập viện trung bình 2 ngày. Nhiệt độ trung bình 38,74 ± 0,480C điều này phù hợp vì tất cả trẻ đưa vào nghiên cứu đều có triệu chứng sốt > 38°C. Biểu hiện lâm sàng hàng đầu của trẻ là về hô hấp 67,41%, tiêu hoá 61,28%, điều này gợi ý lên rằng trong hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ban đầu thì nhân viên y tế cần ưu tiên khai thác các biểu hiện này giúp định hướng chẩn đoán và chỉ định xét nghiệm hợp lý. Có 69,08% trẻ sốt là do nhiễm trùng nặng, tỉ lệ này cũng khá cao bởi đa số các trẻ được chẩn đoán có các bệnh lý về viêm hô hấp dưới, nhiễm trúng huyết, viêm màng não, sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng tiểu. Điều này cũng phù hợp nghiên cứu của tác giả Jean-Bernard Girodias và Benoit Bailey(3) kết quả chỉ ra rằng sốt là một dấu hiệu của nhiễm trùng nặng ở trẻ em. Đặc điểm cận lâm sàng 100% trẻ được chỉ định công thức máu, chức năng gan thận và CRP. Siêu âm, X quang ngực, tổng phân tích nước tiểu, chọc dịch não tủy là một số các xét cận lâm sàng được ưu tiên làm cho trẻ. Có 74,02% trẻ có hồng cầu máu tăng cao chiếm điều này cũng phù hợp vì do bệnh nặng đường hô hấp hồng cầu có thể tăng cao. Có 3,63% trẻ có bạch cầu máu tăng, tỉ lệ này tương đối thấp, điều này cũng phù hợp vì bạch cầu máu có độ đặc hiệu và độ nhạy không cao, nên trong thục hành không thể dựa vào chỉ số huyết học nầy để tiên lượng trẻ thuộc nhóm nguy cơ nhiễm trùng cao hay thấp được mà chúng ta phải xem xét các chỉ số sinh học khác. Có 10,75% trẻ có neutrophil tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính có thể tăng cao trong nhiễm trùng cấp. 28,49% trẻ có tiểu cầu tăng cao, tiểu cầu tăng cao trong các trường hợp nhiễm trùng. Về cấy máu 239 trường hợp thì có 18 trường hợp dương tính, trong các ca nhiễm trùng huyết thì có 55,56% nhiễm Staphylococci coagulase. Về chọc dò dịch não tuỷ 153 ca thì có 48 ca có kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 49 quả dương tính. Về xét nghiệm nước tiểu thì trong các ca làm tổng phân tích nước tiểu có 1,36% có hồng cầu, 2,04% có bạch cầu, 1,36% có nitrite. Trong 57 ca cấy nước tiểu thì 8 ca kết quả dương tính với các tác nhân: Enterococcus Faecalis, Enterococcus Faecium, Escherichia Coli. Trong nghiên cứu của Kanegaye JT và cộng sự năm 2014 (4) cho rằng tầm soát nước tiểu sẽ cải thiện phát hiện nhiễm trùng. Trong 76 trường hợp soi phân thì 39 ca có kết quả là dương tính chiếm 51,32%. Xét nghiệm CRP có 28,96% trẻ có CRP tăng cao > 15 mg/l, thực tế cho thấy CRP tăng cao sẽ đánh giá tình trạng nhiễm trùng và mức độ tiến triển của viêm. Tình hình điều trị Tỷ lệ được chỉ định kháng sinh: 81,62%, do các trẻ bị sốt trên 2 ngày, dựa trên các kết quả cận lâm sàng nên kháng sinh được chỉ định trong các trường hợp trên, một nghiên cứu của tác giả Jean-Bernard Girodias và cộng sự năm 2003(3)cho rằng kháng sinh nên được dùng ưu tiên trong các trường hợp sốt cao dù chưa có kết quả xét nghiệm. Trong các trường hợp dùng kháng sinh thì đa số là dùng 1 loại kháng sinh là 54,61%, 3 loại 21,16%, 2 loại 19,80%. Tỷ lệ trẻ được cho chỉ định dùng kháng sinh khi nhiễm trùng nặng: 96,37%, loại kháng sinh được dùng thường nhất là cephalosporin thế hệ 3, chiếm gần 50% ca nghiên cứu. Chỉ định kháng sinh này củng phù hợp theo các khuyến cáo của tác giả Smitherman việc chọn Ceftriaxon hay Cefotaxim là kháng sinh được chỉ định đầu tiên theo kinh nghiệm (1,8). Số ngày dùng kháng sinh trung bình: 7,02 ± 3,36 ngày, cho thấy thời gian điều trị không quá kéo dài, trẻ đáp ứng tốt với điều trị, kết quả điều trị tất cả các ca đều khỏi bệnh và xuất viện. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với nhiễm trùng nặng Kết quả nghiên cứu cho thấy các trẻ sốt trên 39 độ có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn những trẻ sốt dưới 39 độ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo tác giả Smitherman, trẻ sốt > 40 độ có mối liên hệ cao với nhiễm trùng nặng(8). Trẻ có các biểu hiện lâm sàng về hô hấp có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ không có các biểu hiện lâm sàng về hô hấp và trẻ có biểu hiện lâm sàng về hô hấp kèm sốt cao trên 39 độ thì có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn các nhóm còn lại, nên cần cảnh giác cao khi trẻ có dấu hiệu đường hô hấp và sốt trong lứa tuồi nhỏ này. Mối liên quan giữa cận lâm sàng và nhiễm trùng nặng Trẻ sốt có kết quả cấy máu dương tính thì có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ có kết quả cấy máu âm tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trẻ có kết quả CRP ≥ 15 mg/l có nguy cơ nhiễm trùng nặng cao hơn trẻ có CRP < 15 mg/L, kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu cho rằng CRP> 15 mg/dL có liên quan đến nhiễm trùng nặng, và các trẻ này cần được nhập viện để chỉ định kháng sinh theo phác đồ. KẾT LUẬN Phần lớn có các biểu hiện lâm sàng về hô hấp và tiêu hoá và gần 2/3 (69%) trẻ sốt là có biểu hiện nhiễm trùng nặng. Nguyên nhân gây sốt chủ yếu là ở các trẻ có các bệnh lý viêm hô hấp dưới (39,83%), nhiễm siêu vi (22,56%) và viêm màng não mủ (13,37%). Nhiễm trùng huyết được tìm thấy trong 7,53% các trường hợp. Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng nặng là các trẻ sốt trên 39 độ và trẻ có các triệu chứng đường hô hấp. Trẻ có CRP ≥ 15 mg/l, cấy máu dương tính có nguy cơ bị nhiễm trùng nặng cao hơn các nhóm khác. Có 81,62% trẻ trong nghiên cứu được chỉ định kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 7 ngày, kháng sinh được chọn ưu tiên là Cephalosporin thế hệ 3. KIẾN NGHỊ Trong thực hành cần xem xét nhập viện tất cả trẻ từ 29-90 ngày tuổi có sốt trên 2 ngày và sốt cao trên 39oC để xác định sớm chẩn đoán cũng như có chỉ định kháng sinh tĩnh mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 50 thích hợp để giảm thiểu tối đa các di chứng nặng. Khuyến cáo thực hiện công thức máu, X quang phổi và tổng phân tích nước tiểu cho tất cả các ca bệnh nhi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR (1992), “Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone”, J Pediatr; 120:22. 2. Bệnh viện Nhi Đồng 2, Phòng kế hoạch Tổng hợp, “Số liệu bệnh nhi nhập khoa nội tổng hợp năm 2014” 3. Girodias JB, Bailey B (2003), “Approach to the febrile child: A challenge bridging the gap between the literature and clinical practice”, Paediatr Child Health. Feb; 8(2): 76–82. 4. Kanegaye JT, Jacob JM, Malicki D (2014), “Automated urinalysis and urine dipstick in the emergency evaluation of young febrile children”, Pediatrics; 134:523. 5. Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition: “Fever without source”, pp1280-1287 6. Olivier C, Mong Hiep TT, Gaudelus J (1995), « Fièvre chez les nourrissons de 2 et 3 mois, stratégie de prise en charge », Journées Parisiennes de Pédiatrie 1995; 183-193 Flammarion Médecine – Sciences. 7. Philadelphia Criteria for Febrile Infant 29-60 days. Available at: 0Dys.htmAccessed July 2016 8. Smitherman HF, Macias CG (2015), “Evaluation and management of fever in the neonate and young infant (younger than three months of age)”. In: UpToDate, Wiley, HF (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Accessed on June 25, 2015) 9. Trần Thị Mộng Hiệp (2015), “Sốt ở trẻ em”, Bài giảng Nhi Khoa. Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh Ngày nhận bài báo: 11/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 51 NHIỄM TOAN CETON TRÊN TRẺ EM MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1 TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Dương Tường Vy*, Hoàng Thị Diễm Thúy**, Trần Thị Mộng Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và yếu tố liên quan tử vong trên trẻ em từ 1-15 tuổi bị nhiễm toan ceton do Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 1 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2008 đến 30/06/2016. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Trong 33 trường hợp nhiễm toan ceton được khảo sát, 48,5% có độ tuổi từ 5-10 tuổi, 39,4% bị suy dinh dưỡng và 15,2% bị thừa cân hoặc béo phì. Yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất ở nhóm đã có tiền căn ĐTĐ là không tuân thủ điều trị (55,5%) và ở nhóm không có tiền căn ĐTĐ là nhiễm trùng (45,8%). Triệu chứng thực thể thường gặp là thở nhanh (97,0%), mất nước (63,6%), nhịp thở Kussmaul (48,5%). Biến chứng thường gặp nhất là hạ Kali máu (63,6%) và hạ đường huyết (39,4%). Có 33,3% được chẩn đoán ban đầu đúng nhiễm toan ceton do ĐTĐ tại tuyến trước và 78,8% tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Có 76,7% tuân thủ theo phác đồ điều trị về mục tiêu phòng ngừa hạ đường huyết và 16,7% tuân thủ về mục tiêu phòng ngừa hạ Kali máu. Mục tiêu dùng Bicarbonate đúng chỉ định chiếm rất thấp (9,1%). Tỉ lệ tử vong là 6,1%. Tử vong có liên quan đến tình trạng thừa cân béo phì, sự tăng cao của đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán và liều insulin tối đa. Kết luận: Tỉ lệ tử vong do nhiễm toan ceton còn cao, tình trạng thừa cân béo phì, và sự tăng cao của đường huyết tĩnh mạch lúc chẩn đoán, đường huyết mao mạch sau 24 giờ, áp lực thẩm thấu máu lúc chẩn đoán và liều insulin tối đa có liên quan đến tử vong. Từ khóa: đái tháo đường típ 1, nhiễm toan ceton, yếu tố liên quan tử vong. ABSTRACT KETOACIDOSIS IN CHILDREN WITH DIABETES TYPE 1 ADMITTED TO CHILDREN HOSPITAL N02 Duong Tuong Vy, Hoang Thi Diem Thuy, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 51 - 59 Objectives: To describe the epidemiologic, clinical, laboratory characteristics, treatment and factors related to the mortality in 1-15 year-old ketoacidosis children admitted to Children Hospital N02 from June 1st, 2008 to June 30th, 2016. Methods: A retrospective case series study. Results: In 33 ketoacidosis cases, 48.5% of children were between 5-10 years of age, 39.4% were malnourished and 15.2% overweight. The most frequent triggering factor in children in whom history of diabetes type 1 was present was treatment omission (55.5%) and in whom without history of diabetes type 1 was infection (45.8%). Common signs were tachypnea (97.0%), dehydration (63.6%), Kussmaul breathing (48.5%). Frequent complications were hypokalemia (63.6%) and hypoglycemia (39.4%). At admission, 33.3% of children were diagnosed as diabetes ketoacidosis at previous hospitals and 78.8% at Children hospital No2. Prevention of *Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Dương Tường Vy. ĐT: 0985406383 Email: [email protected]