So sánh kết quả phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi có áp và không áp Mitomycin C

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ MŨI CÓ ÁP VÀ KHÔNG ÁP MITOMYCIN C Nguyễn Thanh Nam *, Đoàn Trọng Hậu ** TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả của MMC trong phẫu thuật TKTLM. Đối tượng và phương pháp: Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên. 75 bệnh nhân bị VTLMT được phân chia ngẫu thành hai nhóm: nhóm nghiên cưú áp MMC 0,02% trong 3 phút và nhóm chứng. Kỹ thuậtphẫu thuật được thực hiện giống nhau ở cả 2 nhóm ngoại trừ nhóm nghiên cứu được áp MMC0,02% trong 3 phút. Kết quả: Tất cả các bệnh nhân được TKTLM ở cả 2 nhóm được BRLĐ thông xuống miệng tốt sau1 tuần và1 tháng. Thời gian theo dõi trung bình là 6,82± 3,62 tháng. Tỷ lệ thành công trong nhóm MMC là 100% còn trong nhóm chứng là 94,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P> 0,05). Không có biến chứng đáng kể nào xảy ra do dùng MMC. Kết luận: Aùp MMC trong lúc phẩu thuật là an toàn và không biến chứng.Bổ sung này có thể cải thiện tỷ lệ thành công của phẩu thuật TKTLM. Nhiều nghiên cứu về đề tài này phải được làm trước khi có kết luận chắc chắn SUMMARY EVALUATING THE EFFIENCY OF INTRAOPERATIVE MITOMYCIN C (MMC) IN EXTERNAL DACRYOCYSTORHINOSTOMY Doan Trong Hau, Nguyen Thanh Nam * Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 42 - 46 PURPOSE: To evaluate the effiency of intraoperative Mitomycin C (MMC) in external dacryocystorhinostomy (ext_DCR). METHODS: This is randomized trial study. Seventy _five patients of chronic dacryocyctitis were randomly divided into two groups: MMC group and control group. The surgical procedures were carried out nearly the same in both groups, except that the patients in MMC group have to be applied a piece of neurosurgical cottonoid soaked in 0,2 mg/ml mitomycine C to the osteotomy site and mucous flap in 3 minutes. RESULTS: All patients of dacryocystorhinostomy in both groups was well patent by irrigation after one week and then after one month of postoperation. After a mean follow_up interval of 6,82± 3,62 months, the dacryocystorhinostomy was well patent with 35 (94,6%) of 37 chronic dacryocystitis patients in the control group and with 39 (100%) of 39 ones in the MMC group. There was, however, no statistically significant difference between two groups. No surgical complication has occurred. * Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh ** PGS.BS. nguyên chủ nhiệm Bộ môn mắt ĐHYD thành phố HCM Chuyên đề Nhãn khoa 42 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 CONCLUSIONS: Intraoperative mitomycine C is safe and has no complication. This modification may improve rates of success of the dacryocystorhinostomy procedure. More studies must be done on this topic before we can make any further conclusions. ĐẶT VẤN ĐỀ VTLMT là một bệnh rất thường gặp ở người lớn tuổi trung niên. Bệnh này gây chảy nước mắt sống, nước mắt có mùi hôi, cản trở sinh hoạt của bệnh nhân về mặt xã hội cũng như về mặt thẩm mỹ. Phẫu thuật TKTLM để điều trị VTLMT có mục đích phục hồi sự lưu thông của nước mắt và dẫn lưu túi lệ bằng cách nối túi lệ trực tiếp với hố mũi (ngách mũi giữa). Phẫu thuật có ưu điểm là rất sinh lý vì ngoài việc giải quyết nhiễm trùng còn phục hồi lưu thông lệ đạo. Phẫu thuật TKTLM được thực hiện đầu tiên với Toti (1904) và được Dupuy -DUTEMPS và Bourguet (1921) hoàn thiện một cách tinh tế và được phổ biến cho tới ngàyhôm nay. Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả cải tiến kỹ thuật của Dupuy - DUTEMPS để đem lại thành công cao hơn. Cùng với sự ra đời của MMC vào năm 1955, MMCđược áp dụng trong phẫu thuậtmộng, cắt bè_củng mạc và phẫu thuật TKTLM nhằm hạn chế tỷ lệ thất bại. Ở Việt Nam nói chung và ở bệnh viện Mắt TP.HCM nói riêng chưa có công trình nào nghiên cứu phẫu thuật TKTLM bằng khoan điện và áp MMC trong lúc phẫu thuật nên chúng tôi tiến hành phương pháp này nhằm đem lại kết quả cao hơn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ 6/2001 – 10/2002 bao gồm tất cả những bệnh nhân trên 16 tuổi, được nhập viện Khoa chấn thương BVMắt TP.HCM với chẩn đoán viêm túi lệ mạn tính Tiêu chuẩn chọn bệnh - Những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, bị VTLMT tắc từ cổ túi lệ trở xuống và các lệ quản còn tốt, ấn vùng túi lệ ra nhầy. Tiêu chuẩn loại trừ -Lệ quản bị tắc, VTLMT do chấn hương, viêm mũi teo, đang điều trị viêm xoang, nghi ngờ ác tính túi lệ, số lần thông lệ đạo hơn 3 lần. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kế theo mô hình: thử nghiệm lâm sàng, phân nhóm ngẫu nhiên. Kỹ thuật mở: Rạch da khoảng 15 – 20cm. Phẫu thuật bộc lộ vùng túi lệ Không cắt dây chằng mi trong Khoan xương: bắt đầu phía dưới dây chằng mi trong khoan xương theo hình xoắn ốc khoảng 5mm rồi khoan luôn máng lệ (không dùng kìm Citelli để gậm xương và máy hút). Diện tích lổ khoan xương khoảng 50mm2 Tạo 1 vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ hình chữ U. Đối với lô nghiên cứu thì áp Mmc 0,2mg/ml trong 3 phút sau đó rửa lại bằng nước muối sinh lý. Khâu niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ bằng chronic 6.0. Khâu mô dưới da bằng chromic 6.0 Khâu da bằng sile 7.0. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ 6/2001 – 10/2002 có 75 bệnh nhân (có 1bệnh nhân được mổ 2 bên) được phẫu thuật TKTLM trong đó có 68 nữ (90,7%) và 7 nam (9,3%). Tuổi trung bình là 41,89 ± 11,97 tuổi. Trong lô nghiên cứu có 3 nam (7,9%) và 35 nữ (92,1%), tuổi trung bình là 41,65 ± 10,9 tuổi. Còn trong lô chứng có 4nam (10,8%) và 33 nữ (89,2%). Tuổi trung bình là 41,98 ± 11,97 tuổi. Qua phân tích thống kê cho thấy sự phân bố về giới giữa 2 lô khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P Chuyên đề Nhãn khoa 43 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học = 0,97), sự phân bố về tuổi già giữa 2 lô khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P = 0,49). Như vậy sự phân bố của biến số giới, tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy đặc điểm bệnh nhân trong 2 lô là đồng nhất và những yếu tố gây nhiễm làm sai lệch kết quả đã được kiểm soát để tránh đưa ra kết luận sai. Thời gian theo dõi trung bình là 6,82± 3,62 tháng. Kết quả sau mổ 1 tuần và 1 tháng. Lô áp Mmc Lô chứng N % N % Nước mắt lưng tròng + có + không 0 39 0 100 0 37 0 100 Chảy nước mắt sống + có + không 0 39 0 100 0 37 0 100 Test Jone 1 phút + dương tính + âm tính 29 10 74,4 25,6 27 10 73 27 BRLĐ + thông + không thông 39 0 100 0 37 0 100 0 Nhận xét: + Tỷ lệ thành công sau 1 tuần, 1 tháng của 2 nhóm là 100%. + Test Jone 1 (+) ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P = 0,89) +Test Jone 1 âm tính nhưng không có hiện tượng nước mắt lưng tròng, chảy nước mắt sống, BRLĐ thông thì xem như thành công. Sau mổ 3 tháng và 6 tháng Lô áp Mmc Lô chứng N % N % Nước mắt lưng tròng + có + không 0 39 0 100 2 35 5,4 94,6 Chảy nước mắt sống + có + không 0 39 0 100 2 35 5,4 94,6 Test Jone 1 phút + dương tính + âm tính 29 10 74,4 25,6 25 12 67,6 32,4 BRLĐ + thông + không thông 39 0 100 0 35 2 94,6 5,4 Nhận xét: Sau mổ 3 tháng và 6 tháng. Trong lô chứng có 2 trường hợp nước mắt lưng tròng, chảy nước mắt sống + BRLĐ không thông xem như thất bại còn trong lô nghiên cứu không có trường hợp nào chảy nước mắt sống, BRLĐ thông tốt. Như vậy tỷ lệ thành công sau 6 tháng trong nhóm áp MMC là 100% còn lô chứng là 94,6% khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P = 0,23). * Biến chứng sau mổ Lô áp Mmc Lô chứng Đặc điểm N % N % Nhiễm trùng vết mổ + có + không 0 39 0 100 0 37 0 0 Chảy máu thứ phát + có + không 2 37 5,1 94,9 1 36 2,7 97,3 Mất sắc tố da + dương tính + âm tính 1 38 2,6 97,4 0 37 0 100 Dính vách ngăn + thông + không thông 0 39 0 100 0 37 0 100 Chậm lành vết thương + có + không 0 39 0 100 0 37 0 100 Hoại tử niêm mạc + có + không 0 39 0 100 0 37 0 100 Trong lô nghiên cứu có 2 trường hợp chảy máu sau mỗ (5,1%) còn trong lô chứng có 1 trường hợp (2,7%). Qua phân tích thống kê cho thấysự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 lô với test chính xác Fisher P =o,52. Chảy máu ở đây là ngẫu nhiên xảy ra vào ngày thứ năm sau mỗ do bệnh nhân ho nhiều, sau khi nhét gạc vào mũi đã cầm máu tốt. Có 1 trường hợp trong lô nghiên cứu bị mất sắt tố da do MMC tiếp xúc nhiều với vết mỗ nhưng sau 2 tháng đã hồi phục tốt. Ngoài ra không có biến chứng trầm trọng nào liên quan đến việc sử dụng MMC BÀN LUẬN Nhìn chung theo y văn tỷ lệ thất bại của phẫu thuật TKTLM là 100%. Thất bại được định nghĩa là chảy nước mắt sống, BRLĐ không thông xuống Chuyên đề Nhãn khoa 44 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 miệng. Theo Me. Pherson và Egelton nguyên nhân thất bại là do mô sợi dày đặc hiện diện nơi lổ xương. Theo PICO nguyên nhân thất bại là do tắc nghẽn đường dẫn lưu với màng bít mà giải phẫu bệnh là mô hạt tổ chức hóa. Allen và Berlin nguyên nhân thất bại là do 78% tắc lệ quản chung, 22% là đóng lổ xương. Qua đó chúng ta nhận thấy tắc lệ quản và bít lổ xương là 2 nguyên nhân quan trọng làm thất bại phẫu thuật TKTLM. Trong nghiên cứu của chúng tôi yếu tố lệ quản được loại ra khỏi nghiên cứu có khi bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu thì ấn vùng túi lệ ra nhầy, BRLĐ trào điểm lệ đối diện hơn nữa chúng tôi chỉ tạo 1 vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ nên khâu chúng rất dễ dàng không gây co kéo ảnh hưởng đến lệ quản chung. Trước kia tạo lổ xương lớn trong lúc phẫu thuật bảo đảm cho một thành công. Nhưng ngày nay quan niệm này đã thay đổi. Theo Linberg kích thước lổ xương trong mũi khi lành chỉ cần 1,8mm là đảm bảo thành công. Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữalổ xương lớn tạo ra lúc phẫu thuật và kích thước lổ xương trong mũi khi lành. Do đó chỉ cần tạo lổ xương vừa đủ để thao tác, không cần tạo lổ xương lớn, vì khi tạolổ xương lớn có nguy cơ đi vào xoang sàng gây thất bại muộn về sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi thực hiện phẫu thuật TKTLM không cắt dây chằng mi Trong, chỉ tạo 1 vạt trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ có những ưu điểm như sau: + Không cắt dây chằng mi trong: có điểm mốc để khoan xương, không khoan xương lên quá cao mà chạm vào xoang sàng, cấu trúc giải phẫu học vòm túi lệ được duy trì, tác động của cơ Horner và cơ vòng không bị hạn chế, đặc biệt bảo đảm lòng túi lệ bên dưới dây chằng luôn luôn mở do đó chức năng thông hút và dẫn thoát nước mắt của túi lệ được bảo toàn. + Chỉ tạo 1 vạt niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ trên vạt nâng lớn, di động, dễ khâu, khi khoan không gây co kéo ảnh hưởng đến lệ quản chung. + Dùng khoan để khoan mào lệ trước và khoan luôn máng lệ, không đụng chạm đến niêm mạc mũi không gây chảy máu nên cũng không cần dùng máy hút, phẫu thuật này ít làm bầm dập tổ chức do đó cũng là một yếu tố thuận lợi đem lại thành công. +MMC ngăn chặn tăng sinh sợi bằng cách ức chế tổng hợp AND, ARN, PROTEINngăn chặn tăng sinh tế bàotrong bất cứ thời điểm nào của chu kỳ tế bào. Tác giả KAO-SC đã chứng minh được MMCcó tác dụng duy trì kích thước lỗ xương lớn sau phẫu thuật. YEATTS dùng MMC trong phẫu thuật TKTLM đã thất bại và đưa đến kết luận: đối với những trường hợp không duy trì đượclỗ thông sau phẫu thuật thì áp MMC sẽ đem lại thành công. UGURBAS chứng minh được MMC có tác dụng làm suy giảm lớp biểu mô, mô liên kết dưới biểu mô lỏng lẽo và giảm số lượng tế bào, do đó ức chế tăng sinh sợi trong phẩu thuật TKTLM. YOU-YA cũng chứng minh được MMC có tác dụng duy trì kích thước lỗ xương lớn sau phẫu thuật TKTLM và đem lại thành công nhiều hơn + Trong lô chứng có 2 trường hợp túi lệ teo, tạo vạt niêm mạc khó, phẫu thuật thất bại sau đó được mổ lại, lấy bệnh phẩm nơi lổ xương gởi giải phẫu bệnh đồng thời áp MMC 0,2mg/ml trong 3 phút thì đã thành công và kết quả giải phẫu bệnh là mô hạt, mô sợi Collagen nơi lổ xương, không có xương mới. Trong khi đó trong lô nghiên cứu có 3 trường hợp túi lệ teo, tạo vạt khó được ápMMC ngay từ đầu thì thành công tốt. Qua đó chúng ta thấy được MMC ngăn chặn tăng sinh mô hạt, sợi nơi lổ xương.Tuy nhiên trong đề tài này chúng tôi chưa chứng minh được hiệu quả thật sự cuả MMC vì không có điều kiện đo kích thước lỗ xương sau mỗ theo thời gian + Không có biến chứng trầm trọng liên quan đến việc sử dụng MMC. Chuyên đề Nhãn khoa 45 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Mặc dù trên lâm sàng MMC tỏ ra có tác dụng đặc biệt đối với những trường hợp túi lệ chưa dãn, nhỏ, khó tạo vạt. Tuy nhiên để kết luận hiệu quả chắc chắn của MMC cần có thời gian nghiên cứu dài hơn So sánh với các tác giả khác Lô nghiên cứu Lô chứng Năm Nồng độ MMC TG áp % N % N P You.YA 2000 0,2mg/ ml 5phút 100 16 83 18 Kao. SC 1997 0,2mg/ ml 30phú t 100 7 87,5 8 Nguyễn Thanh Nam 2002 0,2mg/ ml 3 phút 100 39 94,6 37 P=0,3 8 P=0,4 5 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG. Phẫu thuật tiếp khẩu hồ lệ – Mũi bằng ghép tĩnh mạch hiển. Nhãn khoa tài liệu nghiên cứu, Tổng hội Y học Việt Nam xuất bản, 1977, số 2. 2 LÊ MINH THÔNG. Tiếp khẩu túi lệ mũi không cắt dây chằng mi trong và chỉ đạo một vật trước lổ tiếp khẩu. Bản tin Nhãn khoa 1995, số 4. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy: 3 Beretta G. Mitomycin in Ophthalmology: Mitomycin forty years clinical experience. Ediziom Minerva Medica Turin 1997, 145 – 153. - TKTLM bằng khoan điện là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không cần dùng kìm Citelli, máy hút, do đó tiết kiệm được trang thiết bị và dễ thực hiện được ở cơ sở tuyến dưới. 4 Dupy-Dutemps, Bonguet M. Procede plastique de dacryocystorhinostomy et fcs resultats. Ann ocul 1921, 158: 241 – 261. 5 Kao SC, Liao CH, Tseng CH, Chen MS, Hou PK. Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycine. Ophthalmology 1997 Jan, 104 (1): 86 – 91. - Tỉ lệ thành công cao. - Tỉ lệ thành công hay thất bại không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân mà phụ thuộc vào kỹ thuật mổ, lúc mổ có làm dập nát nhiều tổ chức hay không. Trong lúc mổ nếu dập nát nhiều tổ chức, tạo vạt niêm mạc khó khăn (do niêm mạc túi lệ teo hoặc chưa giản nhiều) thì nên áp MMCđể cải thiện tỉ lệ thành công 6 Liao SL, Kao SC, Tseny JH, chen MS, Hou PK. Results of intra operative mitomycine C application in dacryocystorhinostomy. Br J ophthamol 2000 Aug, 84 (8): 903 – 6. 7 Linberg JV, Anderson RL, Bumsted RM, Barreas R. Study of internasal ostium in external dacryocystorhinostomy. Arch ophthalmol 1982, 100: 1758 – 1762. 8 MC Pherson SD, Egecston D. Daerygocystorhinostomy a review of 106 operation. Am J ophthalmol 1959, 47: 328 – 331. - Có thể áp dụng tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật như sau: 9 Pico G. A modified technique of external dacryocystorhinostomy. Ann J ophthamol 1971, 72: 649 – 690. Œ Trường hợp VTLMT, túi lệ dãn to, lệ quản còn tốt, thì TKTLM kinh điển 10 Toti A. Nuovo metodo conservatore di cura radicale delle suppurazion croniche del sacco laerimale (Daerio Cistorhinostomia) Clin modera (Firenze) 1904, 10: 385 – 387. Œ Trường hợp VTLMT, túi lệ nhỏ, tạo vạt niêm mạc khó, thì TKTLM một vạt và áp MMC 11 You YA, Fang – CT. intraoperative mitomycin C in DCR. Ophthal plast reconstr surg 2001 Mar, 17 (2): 115 – 9. Œ Trường hợp VTLMT, túi lệ nhỏ, lệ quản hẹp, thì TKTLM một vạt, đặt ống silicone và áp MMC 12 Yeatts – RP, Neves – RP. Use of MMC in repeat DCR. Ophthal – plast reconstrucsurg 1999 Jan, 15 (1): 19 - 22. Chuyên đề Nhãn khoa 46