Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông ‐ trực tràng ngã đáy chậu điều trị sa trực tràng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 189 PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG ‐ TRỰC TRÀNG NGÃ ĐÁY CHẬU ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG Nguyễn Thanh Phong*, Đỗ Bá Hùng* TÓM TẮT Mở đầu: Sa trực tràng là bệnh thường gặp ở khoa hậu môn trực tràng. Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông - trực tràng ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) thường dùng cho bệnh nhân lớn tuổi, nhiều nguy cơ, có tỉ lệ tái phát chấp nhận được, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp, không ảnh hưởng chức năng ruột sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả sớm cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã đáy chậu cho những bệnh nhân sa trực tràng có hay không có sa nghẹt. Đối tượng - Phương pháp: hồi cứu các trường hợp sa toàn bộ trực tràng được cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã đáy chậu tại đơn vị hậu môn - trực tràng bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017, bao gồm tỉ lệ tai biến, biến chứng, chức năng hậu môn trực tràng và tỉ lệ tái phát. Kết quả: Có 19 bệnh nhân bao gồm 13 nữ và 6 nam, tuổi trung bình 67,5 (thay đổi từ 33 đến 94 tuổi). Tất cả đều nhập viện vì khối sa ở hậu môn khi đi tiêu (100%), trong đó có 4 (21,1%) trường hợp sa nghẹt, tiêu máu 5 (26,3%) trường hợp, táo bón 10 (52,6%) trường hợp và 1 (5,3%) trường hợp tiêu không tự chủ. Nội soi hậu môn trực tràng phát hiện 9 (47,4%) trường hợp viêm loét, hoại tử niêm mạc trực tràng, có 1 (5,3%) trường hợp chần đoán lầm với trĩ hỗn hợp độ 4. Chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ trung bình 10,9cm (thay đổi từ 3 đến 30cm). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,8 ngày (thay đổi từ 1 đến 10 ngày). Có 1 (5,3%) trường hợp tái phát, có 1 (5,3%) trường hợp rỉ dịch hậu môn sau phẫu thuật và không có tử vong. Tỉ lệ mổ thành công 94,7% và bệnh nhân hài lòng 100%. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 3,8 tháng (thay đổi từ 2 đến 6 tháng). Kết luận: Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông - trực tràng ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) điều trị sa trực tràng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp và không có tử vong. Tỉ lệ tái phát ngắn hạn sau mổ thấp và không liên quan đến chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ. Từ khóa: Phẫu thuật Altemeier, cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã đáy chậu, sa trực tràng ABSTRACT PERINEAL RECTOSIGMOIDECTOMY FOR RECTAL PROLAPSE Nguyen Thanh Phong, Do Ba Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 189 - 195 Background: Rectal prolapse is a common occurrence in proctology department. Altemeier’s procedure (perineal rectosigmoidectomy) is the operation of choice for rectal prolapse in the elderly with high risks, the acceptable recurrence, lower mortality and morbidity with unaffected to functional bowel. The aim of the study: to evaluate the early results of the rectosigmoidectomy with perineal approach for treatment of total rectal prolapse with or without strangulated prolapse. Methods: Having retrospectively studied of all patients undergoing Altemeier’s procedure which regard to mortality, morbidity, anorectal function and recurrence rate, was treated in proctology unit at Binh Dan hospital from January 2015 to September 2017. * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: PGS.Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0901441266. Email:[email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 190 Results: There were 19 patients including 13 females and 6 males with the mean age of 67.5 years (range 33 to 94 years). Clinical manifestations were included: rectal prolapse 100%, strangulated 4 (21.1%) cases, rectal bleeding 5 (26.3%) cases, constipation 10 (52.6%) cases and faecal incontinence 1 (5.3%) case. With 100% routinely performed a sigmoidoscopy, there were 9 (47.4%) mucosal ulceration and necrosis, Stage IV hemorrhoid prolapse was misdiagnosed in 1 (5.3%) case. Mean rectal resection length of 10.9 cm (range 3 to 30 cm). Mean hospital stay was 4.8 (range 1-10) days. The recurrence rate was 1 (5.3%) case. There have been 1 (5.3%) complication case with temporary soilage of anus and no death. The successful rate was 94.7% and satisfied rate was 100%. Mean time following of 3.8 months (range 2 to 6 months). Conclusion: perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse is safe and effect, postoperative complication rate was low, without death. The short-term recurrence rate after the Altemeier procedure was low and not related to rectal resection length. Key words: Altemeier’s procedure, perineal rectosigmoidectomy, rectal prolapse ĐẶT VẤN ĐỀ Sa toàn bộ thành trực tràng thường kết hợp với nhiều bất thường khác của sàn chậu như: túi cùng Douglas xuống thấp, cơ sàn chậu và cơ vòng hậu môn yếu và mất sự cố định của trực tràng. Triệu chứng thường gặp là táo bón và tiêu không tự chủ. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật nhằm mục tiêu phục hồi giải phẫu vùng chậu, cải thiện triệu chứng và ít tái phát. Có nhiều phương pháp điều trị được báo cáo trong y văn và cho đến nay vẫn còn chưa thống nhất, cho thấy điều trị sa trực tràng vẫn còn nhiều vấn đề. Phẫu thuật ngã bụng ngày càng phổ biến và ngã đáy chậu là chọn lựa tốt nhất kế tiếp cho những bệnh nhân lớn tuổi với nguy cơ phẫu thuật cao, những người không đòi hỏi chất lượng sống sau phẫu thuật quá cao, có bệnh tâm thần, nam giới và sa trực tràng nghẹt(5). Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông - trực tràng ngã đáy chậu có tỉ lệ tái phát chấp nhận được, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp, không ảnh hưởng chức năng ruột sau mổ nên thường được chỉ định. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) cho những bệnh nhân sa trực tràng có hay không có sa nghẹt. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu 19 trường hợp phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng qua ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) cho những bệnh nhân sa trực tràng có hay không có sa nghẹt tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2015 đến 9/2017. Loại trừ những trường hợp giảm hay mất trương lực cơ thắt hậu môn. Theo mức độ sa chia làm 4 độ: Độ 1: trực tràng chỉ sa khi gắng sức mạnh, khi rặn đại tiện sau đó tự co lại nhanh chóng. Chiều dài của đoạn sa 3 - 5 cm, toàn thân không có ảnh hưởng gì, các than phiền của bệnh nhân chỉ do đoạn trực tràng sa gây nên. Độ 2: trực tràng luôn sa khi đại tiện tự co lên rất chậm phải lấy tay đẩy vào, có các vết trợt ở niêm mạc, phù nề niêm mạc, hậu môn bị lõm vào, cơ thắt có thay đổi ít, toàn thân bình thường, đoạn trực tràng sa dài 6 - 8 cm. Độ 3: trực tràng sa khi gắng sức nhẹ (ho, cười, hắt hơi, đi bộ, ngồi xổm...) và không tự co vào được. Niêm mạc tuyến của trực tràng bị hoại tử từng đám một vài nơi có sẹo, hậu môn mất trương lực cơ thắt nhão. Tinh thần bị ức chế, niêm mạc chảy máu, trung tiện mất tự chủ, đoạn ruột sa dài 9 - 12 cm. Độ 4: ruột sa thường xuyên liên tục khi đi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 191 bộ, khi đứng. Niêm mạc tuyến bị loét hoại tử, thành sẹo, cơ thắt mất trương lực, trung đại tiện mất tự chủ. Rối loạn cảm giác vùng hậu môn, eczema vùng đáy chậu; đoạn ruột sa dài trên 12 cm. Đánh giá tự chủ sau mổ của hậu môn theo 4 mức độ: -Tự chủ hoàn toàn bình thường. -Không tự chủ với phân lỏng. -Không tự chủ với phân đặc. -Không tự chủ với hơi, phân lỏng và đặc. Độ I và II coi như tiêu tự chủ còn độ III và IV là tiêu không tự chủ. Chưa thực hiện xét nghiệm đánh giá trương lực cơ thắt hậu môn Thời gian nằm viện sau mổ được tính từ ngày phẫu thuật đến khi xuất viện. Tỉ lệ mổ thành công, thất bại: Phẫu thuật được xem là thất bại khi chuyển sang kỹ thuật khác hay tái phát trong thời gian 6 tháng sau mổ. Mức độ hài lòng của bệnh nhân: Trước khi xuất viện hướng dẫn cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ hài lòng của mình về cuộc mổ giống như cách đánh giá của thang VAS với câu hỏi: Ông/Bà có hài lòng về cải thiện triệu chứng sau mổ của mình không? Tuỳ theo mức độ hài lòng mà bệnh nhân chọn cho thích hợp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không hài lòng Rất hài lòng Bảng 1: Mức độ hài lòng Mức độ hài lòng Rất tốt Tốt Trung bình Chấp nhận được Không chấp nhận Số điểm 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 Phương pháp phẫu thuật Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị ruột và kháng sinh dự phòng trước mổ. Phương pháp vô cảm: bệnh nhân đều được gây tê tủy sống để phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng. Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản phụ khoa khi phẫu thuật. Khi tiến hành phẫu thuật, xác định đường lược (ranh giới da niêm). Sau đó tiến hành cắt vòng toàn bộ thành trực tràng bằng dao đốt điện hay siêu âm cách đường lược 1 – 2cm. Túi cùng Douglas được bộc lộ hay cắt nếu cần và khâu lại vào cuối thì phẫu thuật để ngoại phúc mạc miệng nối đại tràng-hậu môn. Mạc treo trực tràng và đại tràng chậu hông được kẹp cắt lần lượt cho đến khi không thể di động thêm đại tràng chậu hông. Cắt đoạn đại trực tràng. Sau đó khâu nối đại tràng chậu hông – hậu môn 1 lớp mũi rời chỉ vicryl 2.0. Thời gian và chăm sóc hậu phẫu: Sau mổ bệnh nhân được cho ăn bằng đường miệng và xuất viện từ 4 - 5 ngày sau mổ. Do vết khâu nối nằm sâu trong ống hậu môn nên bệnh nhân không có cảm giác đau và không cần phải thay băng hay chăm sóc vết thương hàng ngày. Thời gian theo dõi kết quả sớm sau mổ là 2 đến 6 tháng. KẾT QUẢ Tổng cộng 19 bệnh nhân sa trực tràng có hay không sa nghẹt được phẫu thuật Altemeier và thu thập dữ liệu đưa vào nghiên cứu. Dịch tễ học: Tuổi trung bình của bệnh nhân 67. Tuổi nhỏ nhất là 33 và cao nhất là 94 tuổi. Trong số 19 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng để điều trị sa trực tràng, có 6 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1:2. Trong đó tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 46,7 và tuổi trung bình của nữ là 77,1. Tất cả bệnh nhân đều là ASA II hay III không có ASA IV. Có 4 trường hợp có tiền sử phẫu thuật trước đó gồm: 1 trường hợp phẫu thuật khâu treo, 1 trường hợp phẫu thuật Longo, 1 trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 192 được phẫu thuật Altemeier và 1 trường hợp cắt tử cung. Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân. Tuổi trung bình 67,5 (33- 94) Nam 46,7 (33-65 ) Nữ 77,1 (60-94) Nguy cơ ASA II 14 ASA III 5 Thời gian mắc bệnh (năm) 3 (1-20) Chiều dài khối sa (cm) 8,3 (3-20) Có một bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tiền sử bệnh tâm thần và một mù mắt do teo gai thị. Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng. Số bệnh nhân Tỉ lệ % Táo bón 10 52,6 Tiêu không tự chủ 1 5,3 Chảy máu 5 26,3 Khối sa khi đi tiêu 19 100 Sa nghẹt 4 21,1 Tất cả bệnh nhân được soi hậu môn trực tràng kết quả: có 9 (47,4%) trường hợp viêm loét hoại tử niêm mạc. Có 4 trường hợp sa nghẹt trong đó có 2 trường hợp hoại tử khối sa trực tràng nghẹt. Có 2 trường hợp được thực hiện Videoproctoscope có hình ảnh sa trực tràng. Có 4 trường hợp được thực hiện MRI defecogrhaphy, phát hiện 2 trường hợp có sa tử cung và sa bàng quang độ I. Sa trực tràng độ 1 có 1 trường hợp (5,3%), độ 2 có 2 trường hợp (10,6%), độ 3 có 15 trường hợp (78,9%), độ 4 có 1 trường hợp(5,3%). Tất cả bệnh nhân đều được cắt đoạn đại trực tràng và không có trường hợp nào khâu cơ nâng qua ngã tầng sinh môn. Bệnh nhân được khâu nối bằng tay với chỉ Vicryl 00, khâu 1 lớp. Có 11 trươờng hợp (57,9%) đoạn ruột cắt bỏ dài hơn 10cm. Chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ trung bình 10,9cm (thay đổi từ 3 đến 30cm). Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,8 ngày (thay đổi từ 1 đến 10 ngày). Biến chứng và tái phát sau mổ Trong thời gian theo dõi trung bình 3,8 tháng (thay đổi từ 2 đến 6 tháng), chúng tôi nhận thấy có 1(5,9%) trường hợp tái phát (tỉ lệ thành công 94,7%), có 1(5,3%) trường hợp rỉ dịch hậu môn sau phẫu thuật và 1/10(10%) trường hợp vẫn còn tiêu khó, đi cầu tự chủ hoàn toàn và 100% bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với phẫu thuật. Không có trường hợp nào có rối loạn chức năng niệu – dục sau mổ. Không có tử vong sau mổ. BÀN LUẬN Dịch tễ Sa trực tràng là bệnh tương đối phổ biến ở các nước phương Tây với tỉ lệ là 420/100000 dân. Trên 65 tuổi, tỉ lệ này là 1000/100000. Bệnh xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trung niên và lớn tuổi cùng với sa tạng chậu khác như sa bàng quang, tử cung. Yếu tố nguy cơ gây sa trực tràng thì tương tự với sa tạng chậu như túi cùng Douglas thấp bất thường, giãn và mất trương lực cơ sàn chậu và ống hậu môn, suy yếu cơ thắt ngoài và cơ thắt trong hậu môn, thường kết hợp với bệnh thần kinh sinh dục và thiếu sự cố định trực tràng. Phụ nữ trên 50 tuổi thường dễ bị sa trực tràng gấp 6 lần so với nam giới(1), mặc dù cho đến nay nhiều tác giả đều cho rằng sa trực tràng là hậu quả của việc sinh đẻ nhiều và khoảng 1/3 bệnh nhân nữ sa trực tràng là có nhiều con. Tuổi thường gặp nhất là nữ trên 70 tuổi, ngược lại bệnh nhân nam thường gặp là dưới 40 tuổi, đặc điểm nổi bật nhất ở bệnh nhân trẻ là bệnh tâm thần tự kỷ, bệnh nhân trẻ sa trực tràng thường có triệu chứng đặc hiệu liên quan đến chức năng đại tràng đặc biệt là tống xuất phân. Theo Mark(6), có 61 (96,8%) bệnh nhân được phẫu thuật Altemeier điều trị sa trực tràng là nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 79 tuổi. Một nghiên cứu khác cũng nhận thấy có đến 90% bệnh nhân là phái nữ(3), tần suất bệnh thường gặp ở trẻ con và người lớn tuổi. Tiền sử bệnh nhân có bệnh tâm thần chiếm đến 50% các trường hợp(3). Trong nghiên cứu này, tuy mẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 193 còn nhỏ nhưng chúng tôi nhận thấy sa trực tràng có thể xảy ra ở những bệnh nhân trẻ (33 tuổi). Và tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 67,5 tuổi. Trong số 19 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng để điều trị sa trực tràng, có 6 (31,6%) bệnh nhân phái nam và 13 (68,4%) bệnh nhân là nữ. Trong đó tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 46,7, tuổi trung bình của nữ là 77,1; có một (5,3%) bệnh nhân nam trong nhóm nghiên cứu có tiền sử bệnh tâm thần. Đặc điểm lâm sàng Sa trực tràng xảy ra khi gắng sức, thường kèm cảm giác mót rặn, tiểu khó, ho kéo dài hay do di truyền, có nhiều yếu tố khác cũng góp phần gây sa trực tràng như: khối u vùng chậu, chế độ ăn hay hóa chất. Trong nghiên cứu của chúng tôi không xác định nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi gây sa trực tràng. Khối sa ở hậu môn, lúc đầu thường nhỏ ngắn, xuất hiện khi đi cầu. Kèm theo là thỉnh thoảng có triệu chứng chảy máu khi đi tiêu làm bệnh nhân lầm tưởng với bệnh trĩ. Trong nhiên cứu này, tất cả bệnh nhân (100%) đều nhập viện vì khối sa ra ngoài hậu môn khi đi tiêu kèm theo là triệu chứng táo bón (52,6%), tiêu không tự chủ không thường gặp (5,3%), chảy máu khi đi tiêu (26,3%) làm bệnh nhân lầm tưởng với bệnh trĩ. Nếu thầy thuốc không thăm khám lâm sàng cẩn thận thì cũng dễ dàng chẩn đoán lầm với bệnh trĩ. Chúng tôi có 1 (5,3%) trường hợp chẩn đoán lầm trước mổ là trĩ hỗn hợp độ 4, vì khi thăm khám hay ngay cả nội soi hậu môn trực tràng cũng không phát hiện được sa trực tràng nếu khối sa trực tràng đã tụt vào. Khi khám bệnh nhân ngồi ở tư thế ngồi xổm hay chụp Videoproctoscopy hay khi khối sa kẹt hay nghẹt thì mới dễ dàng phát hiện được bệnh. Tại bệnh viện chúng tôi vừa mới trang bị máy chụp Videoproctoscopy nên trong nghiên cứu này chỉ có 2 trường hợp được thực hiện và giúp chẩn đoán chính xác bệnh. Tuy số ca còn ít nhưng chúng tôi nhận thấy chẩn đoán có thể có được một cách rõ ràng và khách quan khi cho thực hiện chụp Videoproctoscopy. Biện pháp này còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa bệnh trĩ và sa trực tràng cũng như chẩn đoán chính xác mức độ sa của trĩ hay sa trực tràng. Một số bệnh nhân đã được chẩn đoán lầm giữa sa trực tràng và trĩ. Hậu quả là hoại tử trực tràng sa do đắp thuốc. Nội soi đại tràng sigma hay khung đại tràng bằng ống soi mềm là cần thiết để loại trừ bất kỳ sang thương lành tính hay ác tính mà có thể đóng vai trò như điểm khởi phát của lồng đại trực tràng, hơn nữa cần phải loại trừ những ổ loét trực tràng đơn độc có thể do sa trực tràng nội. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được soi sigma- hậu môn trực tràng kết quả: có 9 (47,4%) trường hợp viêm loét hoại tử niêm mạc, không có trường hợp nào có khối u bất thường ở trực tràng. Rentsch(8) cho rằng chụp MRI defecography có ích trong những trường hợp có rối loạn sàn chậu kết hợp, đặc biệt là ở bệnh nhân có rối loạn khác liên quan nhiều hơn một tạng- chậu mà không phát hiện được khi chưa có chẩn đoán hổ trợ khác như Videoproctoscope. Tác giả cũng so sánh chụp MRI defecography với khám lâm sàng cho thấy chỉ phù hợp chẩn đoán là 77,3% trường hợp và phát hiện thêm các khiếm khuyết tạng- chậu khác mà lâm sàng không phát hiện được trong 34% các bệnh nhân, MRI defecogrhaphy còn giúp phát hiện các thương tổn giải phẫu: khe cơ nâng (đường H), mạc treo trực tràng dài, đại tràng chậu hông dài, lồng trong trực tràng - ống hậu môn. Nghiên cứu của chúng tôi, 4 trường hợp được thực hiện MRI defecogrhaphy, có 2 (50%) trường hợp phù hợp chẩn đoán và phát hiện 2 (50%) trường hợp có sa tử cung và sa bàng quang độ I kèm theo mà không phát hiện được khi thăm khám lâm sàng. Niêm mạc trực tràng sa dễ bị phù nề và viêm loét hoại tử. Khi sa trực tràng lớp thanh mạc trực tràng (phúc mạc tạng) bị xếp nếp và có thể viêm dính gây kẹt. Chúng tôi có 9 (47,4%) trường hợp viêm loét hoại tử niêm mạc trực tràng khi soi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 194 hậu môn trực tràng và 4 (21,1%) trường hợp sa nghẹt, trong đó có 2 (10,5%) trường hợp hoại tử khối sa trực tràng nghẹt. Chiều dài khối sa trực tràng: Trong 19 bệnh nhân của chúng tôi, chiều dài khối sa trực tràng trung bình là 8,3 cm (ngắn nhất 3 cm và dài nhất là 20 cm). Chiều dài khối sa trực tràng phụ thuộc vào thời gian bệnh và nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Mark(6) nhận thấy chiều dài trung bình của đoạn ruột đại trực tràng được cắt đoạn vào khoảng 12 cm. Phương pháp vô cảm: Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được thực hiện vô cảm bằng gây tê tủy sống thành công, không có bệnh nhân nào phải chuyển sang gây mê toàn thân. Kết quả này cũng giống như trong nghiên cứu của Mark(6): có 70% bệnh nhân được thực hiện vô cảm vùng hay gây tê tủy sống. Kỹ thuật mổ: Khiếm khuyết giải phẫu có thể có trong sa trực tràng bao gồm: khiếm khuyết trên cơ sàn chậu với sự dãn rộng của cơ nâng hậu môn và sự suy yếu của các mạc vùng chậu, túi cùng Douglas xuống thấp một cách bất thường, đại tràng chậu hông dài, cơ vòng hậu môn bị yếu, mất vị thế nằm ngang của trực tràng do sự gắn kết lỏng lẻo của trực tràng vào xương cùng và vách chậu. Tuy nhiên, không phải tất cả các bệnh nhân đều có tất cả các khiếm khuyết giải phẫu nói trên. Cũng như không có một phương pháp mổ nào khắc phục được cùng một lúc tất cả các khiếm khuyết này. Do vậy có rất nhiều loại phẫu thuật để điều trị sa trực tràng, có hơn 100 phẫu thuật khác nhau để điều trị sa trực tràng(3). Cắt trực tràng đại tràng chậu hông ngã đáy chậu được Mikulicz đề xướng đầu tiên vào năm 1893. Miles là người ủng hộ mạnh mẽ cho phẫu thuật này vào năm 1933 và trong suốt những năm sau đó phương pháp này là một chọn lựa ưa thích của các phẫu thuật viên ở Anh. Năm 1971, Altemeier là người báo cáo kết quả tốt nhất của phẫu thuật này và làm cho nó trở nên phổ biến ở Mỹ. Từ đó trở đi, phẫu thuật này gắn liền với tên Altemeier. Glasgow(3) cho rằng nếu có tạo hình cơ nâng thì kết quả kém hơn, nguyên nhân là do thời gian dài suy yếu của sàn chậu và cơ vòng hậu môn có liên quan đến thời gian mắc bệnh của bệnh nhân, mặc dù không có mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và rối loạn chức năng đại tiện của bệnh nhân có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tạo hình cơ nâng và qua theo dõi chúng tôi nhận thấy không có trường hợp nào bị rối loạn chức năng đại tiện. Chiều dài đoạn ruột cắt bỏ: Theo Ris(8) Cải thiện chức năng tự chủ thường ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn và không liên quan chiều dài chiều dài đoạn ruột cắt bỏ. Điều này cũng phù hợp nghiên cứu của chúng tôi chiều dài trung bình đoạn ruột cắt bỏ là 10,9cm (thay đổi từ 3 đến 30cm), Có 11 (57,9%) trường hợp đoạn ruột cắt bỏ dài hơn 10cm nhưng không có triệu chứng tiêu không tự chủ sau mổ. Về chức năng: Nhiều nghiên cứu cho rằng phẫu thuật Altemeier thì không hiệu quả nhưng nghiên cứu của Ri (8) cho thấy cải thiện triệu chứng tiêu không tự chủ sau mổ lên đến 62% và cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi 1 (5,3%) trường hợp bệnh nhân có triệu chứng tiêu không tự chủ trước mổ thì theo dõi sau mổ bệnh nhân cải thiện triệu chứng không còn tiêu không tự chủ, chức năng tự chủ của tất cả bệnh nhân còn lại thì ổn định trong thời gian theo dõi ngắn hạn trong nghiên cứu này. Chỉ có 1/10 (10%) trường hợp vẫn còn tiêu khó khi tái khám. Biến chứng, tử vong, tái phát Theo dõi bệnh nhân với thời gian trung vị gần 21 tháng, Mark nhận thấy tỉ lệ tái phát là 6,4% và bệnh nhân có thể được phẫu thuật lại bằng phương pháp Altemeier. Tất cả bệnh nhân sau mổ đều trở lại bình thường khi thăm khám, 87% bệnh nhân hài lòng hoàn toàn với phẫu thuật (1). Các tác giả khác tỉ lệ tái phát từ 3-16%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 195 Theo Ris(8) thuận lợi của phẫu thuật Altemeier là dễ dàng thực hiện phẫu thuật lại nếu bị tái phát mặc dù tỉ lệ tái phát lại sẽ cao hơn trong trường hợp mổ lại này và thuận lợi khác là phẫu thuật này không để lại sẹo mổ giống như phẫu thuật qua lỗ tự nhiên của cơ thể(8). Do thời gian theo dõi ngắn, chỉ 2 - 6 tháng sau mổ, chúng tôi có một (5,3%) trường hợp tái phát khi tái khám và bệnh nhân được phẫu thuật Altemeier lại mặc dù đã cắt bỏ đoạn trực tràng dài 10cm trong phẫu thuật trước đó và lần này đoạn đại tràng cắt bỏ dài 15cm có lẽ là do bệnh nhân có đại tràng chậu hông dài nhưng lần mổ trước có lẽ đã cắt không đủ rộng. Toàn bộ bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật, không có trường hợp nào rối loạn chức năng đại tiện. Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật này đã được báo cáo thay đổi từ 1,8 - 12,5% so với 5 - 10% phẫu thuật ngã bụng(8); trong nghiên cứu của chúng tôi 1 (5,3%) trường hợp có biến chứng rỉ dịch hậu môn sau phẫu thuật 2 tuần sau mổ, và không tử vong (mặc dù tất cả bệnh nhân đều là ASA II hay III không có ASA IV), cho thấy phẫu thuật này có thể áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật Altemeier thì an toàn và hiệu quả không có biến chứng và tử vong, không có trường hợp nào rối loạn chức năng đi tiểu và tình dục. Thuận lợi của phẫu thuật này là không có sẹo mổ nhìn thấy bên ngoài, không làm biến dạng lỗ hậu môn và không đau vì phẫu thuật vùng không có thần kinh cảm giác. Là phẫu thuật ít xâm hại tầng sinh môn tránh tổn thương thần kinh vùng chậu, tỉ lệ tái phát có thẻ chấp nhận được. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông - trực tràng ngã đáy chậu (phẫu thuật Altemeier) điều trị sa trực tràng là phẫu thuật an toàn, hiệu quả; tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp và không có tử vong. Tỉ lệ tái phát ngắn hạn sau mổ thấp và không liên quan đến chiều dài đoạn trực tràng cắt bỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Azimuddin K, Khubchandani I, Rosen L. (2001). Rectal prolapse: a search for the ‘best’ operation. Am Surg 67: 622– 627. 2. Frykman H, Goldberg S (1969). The surgical treatment of rectal procidentia. Surg Gynecol Obstet. 129:1225–1230. 3. Glasgow S, Birnbaum E, Kodner I (2008). Recurrence and quality of life following perineal proctectomy for rectal prolapse. J Gastrointest Surg 12: 1446–1451. 4. Graf W, Karlbom U, Pahlman L, (1996). Functional results after abdominal suture rectopexy for rectal prolapse or intussusception. Eur J Surg.162:905–911. 5. Habr-Gama A, Jacob C, Jorge (2006). Rectal procidentia treatment by perineal rectosigmoidectomy combined with levator ani repair. Hepatogastroenterology 53: 213–217. 6. Mark K, Brent E, John Isler, Richard B (2001). The Altemeier repair: Outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Col Rect: 565-579. 7. Rentsch M, Paetzel C, Lenhart M, (2001). Dynamic magnetic resonance imaging defecography: a diagnostic alternative in the assessment of pelvic floor disorders in proctology. Dis Colon Rectum. 44 (7): 999-1007. 8. Ris J., Colin M., Chilcott. (2011). Altemeier’s procedure for rectal prolapse: analysis of long-term outcome in 60 patients. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 14, 1106–1111. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018