Phản ứng đau với hai loại thuốc tê bề mặt khi gây tê bằng kỹ thuật cắn – tựa – giật

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 70 PHẢN ỨNG ĐAU VỚI HAI LOẠI THUỐC TÊ BỀ MẶT KHI GÂY TÊ BẰNG KỸ THUẬT CẮN – TỰA – GIẬT Nguyễn Thùy Trang*, Nguyễn Phạm Nhật Tuyền** Phan Ái Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh cảm nhận và phản ứng đau của trẻ em khi đâm kim và bơm thuốc tê trong quá trình gây tê đáy hành lang bằng kỹ thuật cắn - tựa - giật ở nhóm bôi tê 5 giây với Benzocaine 20% và EMLA 5%. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nửa miệng, mù đôi, thực hiện trên 52 trẻ có hành vi hợp tác (Frankl 3 hoặc 4) trong độ tuổi 4 – 12, có nhu cầu gây tê tại chỗ hai bên cung hàm. Mỗi trẻ được gây tê ngấm đáy hành lang với kỹ thuật cắn – tựa – giật bằng kim cực ngắn 31G sau khi đã bôi tê ngẫu nhiên với thuốc tê bề mặt Benzocaine 20% dạng gel (hoặc EMLA 5%)trong thời gian 5 giây trong lần hẹn đầu và lần hẹn thứ 2 (cách lần hẹn đầu 1 tuần) được bôi tê với thuốc tê bề mặt còn lại. Tất cả mũi tiêm đều được thực hiện bởi cùng một bác sĩ đã được làm mù (không biết trẻ thuộc nhóm nào).Ngay sau đó đánh giá phản ứng đau của trẻ lúc đâm kim và lúc bơm thuốc tê theo thang đo modified Behavioral Pain Scale (MBPS). Sau mỗi mũi tiêm, hỏi trẻ cảm giác về gây tê theo thang đo Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPRS). Kết quả: phản ứng của trẻ khi gây tê ngấm đáy hành lang ở cả 2 nhóm bôi tê 5 giây với Benzocaine 20% và EMLA 5% đều tương tự nhau. Loại thuốc tê bề mặt không ảnh hưởng đến cảm nhận đau và phản ứng đau của trẻ trong quá trình đâm kim hay bơm thuốc tê. Kết luận: Không có sự khác biệt về cảm nhận đau và phản ứng đau của trẻ trong khi đâm kim và bơm thuốc tê bằng kỹ thuật cắn – tựa – giật ở cả 2 nhóm bôi tê 5 giây với Benzocaine 20% và EMLA 5%. Từ khóa: phản ứng đau, thuốc tê bề mặt, Benzocaine 20% gel, EMLA 5% cream, gây tê ngấm, kỹ thuật cắn – tựa – giật. ABSTRACT COMPARISON OF TWO TOPICAL ANESTHETICS ON PAIN EXPERIENCED DURING INTRAORAL INJECTIONWITH AN ALTERNATIVE TECHNIQUE IN CHILDREN: A RANDOMIZED DOUBLE-BLINDE CLINICAL TRIAL Nguyen Thuy Trang, Nguyen Pham Nhat Tuyen, Phan Ai Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 70 - 76 Objective: to compare the pain responses of children during needle insertion and injection of buccal infiltration with alternative technique at bilateral buccal sites prepared with 5-second topical application of Benzocaine 20% gel versus EMLA 5% cream. Method: Fifty-two children between the ages of 4 to 12, who were requiring bilateral local anesthesia in a pediatric dental clinic, were selected for this study. A double-blind randomized controlled clinical trial design was used. Each child received a buccal anesthesia with “bite - rest on - pull” technique following topical application of either Benzocaine 20% gel or EMLA 5% cream for 5 seconds during the first visit and during the second visit with the other. One operator administered all injections using 31G extra-short dental needle. The modified Behavioral Pain Scale was used to assess pain responses during needle insertion and injection. Right after administering the local anesthesia on each site, children were required to rank their feeling based on Wong-Baker *Khoa RHM, Trường Đại học Kỹ thuật Y Dược Đà Nẵng **Bộ môn Nha khoa Trẻ em, Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Phan Ái Hùng ĐT: 0903856184 Email: phanaihung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 71 Faces Pain Rating Scale. Results: Children’s reaction to buccal infiltration prepared with either Benzocaine 20% gel or EMLA 5% cream for 5 seconds was similar. Subjective and objective evaluation disclosed no difference in effect of both topical anesthetic on either needle insertion or injection of local anesthetic with alternative technique. Conclusion: There are no differences in pain responses of children during insertion and injection of local anesthesia with alternative technique when either Benzocaine 20% gel or EMLA 5% cream is applied for 5 seconds. Key words: pain responses, topical anesthetic, Benzocaine 20% gel, EMLA 5% cream, buccal infiltration, “bite - rest on - pull” technique. ĐẶT VẤN ĐỀ Kiểm soát đau là một phần không thể thiếu của nha khoa hiện đại, đặc biệt là nha khoa trẻ em. Gây tê tại chỗ là phương pháp kiểm soát đau phổ biến nhất hiện nay. Tuy nhiên, thủ thuật này thường gây ra sợ hãi và lo lắng cho bệnh nhân nha khoa, nhất là bệnh nhân trẻ em. Thuốc tê bề mặt thường được sử dụng nhằm hỗ trợ giảm đau do đâm kim khi gây tê tại chỗ cho trẻ. Benzocaine 20% dạng gel là loại thuốc tê bề mặt được sử dụng phổ biến(7) do thời gian bắt đầu tác dụng nhanh chóng (30 giây), mùi vị dễ chấp nhận, và ít hấp thụ toàn thân(2). Bên cạnh đó, thuốc tê bề mặt EMLA 5% viết tắt của "Eutectic Mixture of Local Anesthetics" chứa lidocaine 2,5% và prilocaine 2,5% cũng được ghi nhận có hiệu quả giảm đau do đâm kim khi gây tê trong nha khoa trẻ em(6,9). Tuy nhiên, khi so sánh hiệu quả giảm đau khi gây tê tại chỗ của Benzocaine 20% và EMLA 5%, các nghiên cứu đưa ra những kết quả khác nhau và chưa thống nhất(1,6,13,14). Mặt khác, hiệu quả của thuốc tê bề mặt bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó có thời gian bôi thuốc.Thông thường, tăng thời gian tiếp xúc của thuốc tê bề mặt liên quan đến sự gia tăng tính hiệu quả(1) nhưng cũng sẽ làm tăng các ảnh hưởng khó chịu của thuốc tê. Thời gian cần thiết để thuốc tê bề mặt phát huy tác dụng có thể làm cho trẻ thêm lo sợ đến các thủ thuật tiếp sau đó(5), đồng thời cũng làm các nhà thực hành lâm sàng ngần ngại khi dùng thuốc tê bề mặt hoặc bôi tê ít hơn thời gian quy định của nhà sản xuất. Do đó, thời gian bôi thuốc tê cần thiết vẫn đang được nghiên cứu và gây nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Phan Ái Hùng và cộng sự (2017) cho thấy không có sự khác biệt về cảm nhận đau và phản ứng đau của trẻ trong khi đâm kim và bơm thuốc tê sau khi đã bôi thuốc tê bề mặt 10 giây hoặc 60 giây(10). Điều này cho thấy giảm thiểu thời gian bôi thuốc tê bề mặt tạo điều kiện thuận lợi cho sự hợp tác của trẻ trong điều trị nha khoa trẻ em, đặc biệt là khi áp dụng kỹ thuật gây tê cắn-tựa-giật. Mục tiêu của nghiên cứu này là so sánh cảm nhận và phản ứng đau của trẻ em khi đâm kim và bơm thuốc tê trong quá trình gây tê đáy hành lang bằng kỹ thuật cắn - tựa - giật ở nhóm bôi tê 5 giây với Benzocaine 20% và EMLA 5%. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của hai loại thuốc tê bề mặt (Benzocaine 20% và EMLA 5%) được bôi trong thời gian tối thiểu 5 giây ở vùng hành lang khi áp dụng kỹ thuật gây tê cắn-tựa-giật trong điều trị nha khoa trẻ em. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đã được thông qua bởi hội đồng Y đức trường Đại học Y Dược TPHCM. Mẫu nghiên cứu Gồm 52 bệnh nhi từ 4 - 12 tuổi đến điều trị tại khu điều trị Nha Khoa Trẻ Em, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 11/2016 đến tháng 07/2017, được lựa chọn theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên với các tiêu chí sau đây: Tiêu chí chọn mẫu Đồng ý tham gia nghiên cứu. Đối tượng chưa từng điều trị nha khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 72 trước đây. Đối tượng khỏe mạnh (ASA phân loại I, II). Có khả năng làm theo mệnh lệnh và có thể cắn được gòn cuộn. Đối tượng có thái độ hợp tác (loại 3 hoặc 4 theo thang Frankl). Hiện diện tình trạng răng miệng (tối thiểu hai răng bệnh lý) cần điều trị bằng thủ thuật gây tê tại chỗ tại hai bên cung hàm. Vùng khảo sát: vùng đáy hành lang lành mạnh không bị tổn thương. Tiêu chí loại trừ Dùng bất kỳ loại thuốc nào ảnh hưởng đến cảm nhận đau trong vòng 24 giờ trước buổi hẹn. Dị ứng với bất kỳ thành phần nào của thuốc tê bề mặt cũng như thuốc tê chích. Đang trong tình trạng nhiễm trùng cấp tính hoặc có bệnh lý răng miệng cần điều trị khẩn cấp. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nửa miệng, mù đôi. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu Bộ đồ khám, gòn cuộn, gạc. Thuốc tê bôi bề mặt Benzocaine 20% dạng gel và EMLA 5% dạng kem. Thuốc tê chích Lignospan standard (Septodont) (Lidocaine 2% và Epinephrine 1:100000). Ống chích sắt loại có rút máu kiểm tra. Kim nha khoa cực ngắn cỡ 31G (đường kính 0,25 mm; chiều dài 12 mm). Tiến trình nghiên cứu Mỗi trẻ tham gia nghiên cứu được bôi tê ngẫu nhiên với Benzocaine 20% dạng gel (hoặc EMLA 5%) trong 5 giây ở đáy hành langrăng cần gây tê ở một phần hàm trong buổi hẹn đầu tiên. Ở buổi hẹn thứ hai (cách buổi hẹn đầu 1 tuần), trẻ được bôi tê với loại thuốc tê bề mặt còn lại EMLA 5% (hoặc Benzocaine 20%) ở phần hàm đối diện. Bác sĩ thứ nhất thực hiện gây tê bề mặt bằng cách lau khô vùng niêm mạc đáy hành lang của răng cần gây tê, sát trùng bề mặt bằng Betadine tại vị trí đâm kim. Sau đó, dùng tăm bông tẩm thuốc tê bề mặt Benzocaine 20% (hoặc EMLA 5%) với liều lượng cỡ hạt gạo rồi áp lên vùng niêm mạc cần gây tê đã được kéo căng. Sau khoảng thời gian 5 giây, lấy tăm bông ra và lau sạch vùng bôi thuốc với miếng gạc. Bác sĩ thứ hai (không biết trẻ thuộc nhóm nào) thực hiện thủ thuật gây tê theo phương pháp cải tiến của Bộ môn Răng Trẻ Em – Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh (phương pháp cắn- tựa- giật): cho trẻ cắn chặt gòn cuộn, bác sĩ tựa đốc kim lên cuộn gòn và kéo môi của trẻ ngập đầu kim, chờ 10 giây. Thuốc tê được nhả thật chậm bởi đầu ngón cái tựa và đẩy piston thay vì dùng ngón cái như kỹ thuật thường qui. Tốc độ bơm thuốc tê là 0,001 ml/giây – 0,007 ml/giây. Bơm khoảng vài giọt thuốc tê đến khi vùng niêm mạc hơi gồ lên cỡ hạt đậu xanh hoặc hơi trắng ra. Sau đó, đâm kim sâu hơn để thực hiện các bước còn lại của thủ thuật gây tê tại chỗ như bình thường. Một quan sát viên độc lập đánh giá phản ứng đau của trẻ trong khi đâm kim và bơm thuốc tê theo thang đau dựa trên hành vi cải tiến của Diana Ram và cộng sự(11) (The modified Behavioral Pain Scale (MBPS)). Sau mỗi mũi tiêm, quan sát viên yêu cầu trẻ mô tả cảm giác đau bằng thang đau dựa trên hình dạng vẻ mặt của Wong-Baker (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPRS)). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 73 Hình 1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale Xử lý thống kê Kiểm định Mann – Whitney, kiểm định chính xác Fisher, (p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê). KẾT QUẢ Bảng 1. Phân phối mẫu nghiên cứu theo giới tính, tuổi và vùng hàm Nhóm Benzocaine 20% n = 52 (100%) EMLA 5% n = 52 (100%) Giới tính Nam 25 (48,1%) 25 (48,1%) Nữ 27 (51,9%) 27 (51,9%) Tuổi 4-6 tuổi 29 (58,8%) 29 (58,8%) 7-12 tuổi 23 (44,2%) 23 (44,2%) Vùng hàm Hàm trên 30 (57,7%) 30 (57,7%) Hàm dưới 22 (42,3%) 22 (42,3%) Toàn bộ trẻ trong nghiên cứu đều đánh giá cảm giác đau ở mức độ 0 – 2 theo thang đau Wong-Baker đồng thời không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cảm nhận đau của trẻ ở hai nhóm bôi tê Benzocaine 20% và EMLA 5% trong cả 2 giai đoạn đâm kim và bơm thuốc tê. Chỉ có một vài trẻ nhíu mắt, cử động tay, chân; không có trẻ nào khóc và cử động thân mình trong khi đâm kim và bơm thuốc tê ở cả hai nhóm. Nhìn chung không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phản ứng đau của trẻ giữa 2 nhóm trong khi đâm kim và bơm thuốc tê (p>0,05). Bảng 2. Phân bố cảm nhận đau của trẻ theo thang WBFPRS ở 2 nhóm bôi tê Benzocaine 20% và EMLA 5% trong giai đoạn đâm kim và bơm thuốc tê Đâm kim Bơm thuốc tê Benzocaine 20% EMLA 5% Benzocaine 20% EMLA 5% n 52 52 52 52 Không đau (0) 50 (96,2%) 48 (92,3%) 50 (96,2%) 50 (96,2%) Đau ít (2) 2 (3,8%) 6 (7,7%) 2 (3,8%) 2 (3,8%) TB ± ĐLC 0,08 ± 0,39 0,15 ± 0,54 0,08 ± 0,39 0,08 ± 0,39 p * 0,403 1,000 *: Kiểm định Mann-Whitney Bảng 3. Phân bố phản ứng đau của trẻ theo thang MBPS ở 2 nhóm bôi tê Benzocaine 20% và EMLA 5% trong giai đoạn đâm kim và bơm thuốc tê Đâm kim Bơm thuốc tê Benzocaine 20% EMLA 5% Benzocaine 20% EMLA 5% Mắt Không cử động 47 (90,4%) 46 (88,5%) 49 (94,2%) 49 (94,2%) Nhíu mắt 5 (9,6%) 6 (11,5%) 3 (5,8%) 3 (5,8%) Tay Không cử động 49 (94,2%) 50 (96,2%) 48 (92,3%) 50 (49,0%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 74 Đâm kim Bơm thuốc tê Benzocaine 20% EMLA 5% Benzocaine 20% EMLA 5% Cử động 3 (5,8%) 2 (3,8%) 4 (7,7%) 2 (3,8%) Thân mình Không cử động 52 (100%) 52 (100%) 52 (100%) 52 (100%) Cử động 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Chân Không cử động 52 (100%) 52 (100%) 50 (100%) 52 (100%) Cử động 0 (0%) 0 (0%) 2 (3,8%) 0 (0%) Khóc Không khóc 52 (100%) 52 (100%) 52 (100%) 52 (100%) Khóc 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Kiểm định chính xác Fisher BÀN LUẬN Trong thực hành lâm sàng, gây tê tại chỗ là một kích thích tác động gây tổn thương mô, tế bào vùng miệng và gây cảm giác đau đớn sợ hãi, đặc biệt là trẻ nhỏ. Gây tê bề mặt thường được thực hiện trước khi gây tê tại chỗ để kiểm soát nhận thức đau và làm thay đổi phản ứng đau của một cá thể bằng cách ngăn chặn việc truyền các tín hiệu từ các sợi tận cùng của các dây thần kinh cảm giác. Thuốc tê bề mặt có hiệu quả kiểm soát các kích thích đau giới hạn bên trong hoặc ngay dưới niêm mạc. Việc đâm kim vào niêm mạc là bước đầu tiên của trải nghiệm đau khi gây tê. Trong khi đó, bơm thuốc tê được coi là giai đoạn gây phản ứng đau nhiều hơn do thuốc tê lắng đọng làm căng phồng mô, sự phân bố phong phú của thần kinh cảm giác trong miệng, nồng độ hóa học và pH của thuốc tê chích(7). Thường thì thuốc tê bề mặt chỉ có tác dụng tê ở độ sâu khoảng 2 – 3 mm tính từ bề mặt mô(7) nên sẽ có hiệu quả giảm đau khi đâm kim xuyên niêm mạc và bơm vài giọt thuốc tê đầu tiên. Phần lớn các nghiên cứu trước đây thường không tách riêng các giai đoạn mà cảm giác đau của bệnh nhân được ghi nhận khi đã đâm kim xuyên niêm mạc đến màng xương và bơm thuốc tê, do đó điểm đau trung bình vẫn còn cao trên các thang đo khác nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về cảm nhận đau chủ quan của trẻ theo thang WBFPRS cho thấy phần lớn trẻ đều có cảm nhận thoải mái (không đau), rất ít trẻ có phản ứng nhíu mắt, cử động tay, chân và không có trẻ nào khóc, cử động thân mình ở cả hai nhóm bôi tê với Benzocaine 20% và EMLA 5% trong hai giai đoạn đâm kim và bơm thuốc tê khi gây tê thấm đáy hành lang với kỹ thuật cắn – tựa – giật.Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Leyla và Llena (2011)(6). Tuy nhiên nghiên cứu của Walimbe và cs (2014)(14), Nayak và Sudha (2006)(9), Al-Melh và cs (2005)(1) lại cho thấy EMLA 5% có hiệu quả giảm đau tốt hơn Benzocaine 20%. Trong khi đó, Tulga và Mutlu (1999) ghi nhận trên nhóm trẻ 10 – 15 tuổi lại cho kết quả Benzocaine 20% có hiệu quả giảm đau vượt trội so với EMLA 5% và các loại thuốc tê bề mặt khác(13). Hiệu quả của thuốc tê bề mặt phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó có thời gian bôi thuốc tê. Các nghiên cứu trên đưa ra các mốc thời gian bôi tê hiệu quả như 1 phút, 2 phút, 3 phút khi gây tê thấm ở đáy hành lang(1,6,9). Wiswall và cộng sự thất bại khi bôi Benzocaine 20% trong chỉ 10 giây ở niêm mạc khẩu cái(15). Gill và Orr thì thất bại khi bôi Benzocaine 20% trong chỉ 30 giây(4). Chưa có nghiên cứu nào đạt mốc thời gian bôi tê 5 giây như trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu này cho thấy gần như toàn bộ trẻ đều không có cảm nhận đau và phản ứng đau trong cả hai nhóm bôi tê với Benzocaine 20% và EMLA 5% trong 5 giây với điểm đau rất thấp trong cả hai giai đoạn đâm kim và bơm thuốc tê (Bảng 2, Bảng 3), kết quả này trái ngược hoàn toàn với các nghiên cứu trên, đồng thời củng cố kết quả nghiên cứu của Phan Ái Hùng và cộng sự (2017)(10) chứng minh không có sự khác biệt về cảm nhận đau và phản ứng đau của trẻ trong khi đâm kim và bơm thuốc tê sau khi đã bôi thuốc tê bề mặt 10s hoặc 60s (khi gây tê với kỹ thuật cắn- tựa-giật). Điều này một lần nữa khẳng định khả năng giảm thiểu thời gian sử dụng thuốc tê bề Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 75 mặt trong điều trị gây tê nha khoa. Kết quả khác biệt so với y văn của nghiên cứu này có thể được giải thích là do: - Kỹ thuật gây tê cải tiến của Bộ môn Nha Khoa Trẻ Em – gây tê cắn - tựa - giật: đã sử dụng các yếu tố gây nhiễu chủ động và thụ động, gây nhiễu kết hợp cả thị giác, xúc giác và thính giác có hiệu quả làm giảm cảm nhận đau và phản ứng đau ở trẻ do đâm kim. Tư thế nằm ngửa nhìn thẳng lên trần nhà khi gây tê tạo ra sự gây nhiễu về thị giác cho trẻ, do ở tư thế này, ống chích có gắn kim nằm ngoài phạm vi tầm nhìn của trẻ nên không gây ra sợ hãi. Đồng thời tư thế nằm ngửa cho phép người điều trị quan sát rõ được mặt bệnh nhân cũng như các vùng cần điều trị trong miệng nên có thể kiểm soát việc đâm kim tốt hơn.Động tác cắn chặt gòn (tạo áp lực) là phương pháp gây nhiễu chủ động (có sự tham gia của đối tượng), trẻ tập trung vào nhiệm vụ cắn chặt gòn thay vì bị đâm kim. Động tác kéo căng, giật (tạo rung động) là phương pháp gây nhiễu thụ động tạo ra cảm giác xúc giác. Theo thuyết kiểm soát cổng của Melzack và Wall: “sự kích thích sợi thần kinh đường kính lớn (ví dụ áp lực, rung, chạm) làm cảm nhận đau ngoại biên bị chi phối, gây đóng cổng thần kinh giảm cảm nhận đau”(8). Ngoài ra trước và trong suốt quá trình gây tê, trẻ được vuốt ve, động viên và kể những câu chuyện không liên quan đến kim để gây nhiễu trẻ về mặt thính giác. Slifer và cs (2002) cho rằng gây nhiễu lý tưởng phải bao gồm những giác quan khác nhau như thị giác, thính giác và xúc giác để khai thác hoàn toàn sự chú ý của trẻ và giảm thiểu lo lắng cho trẻ(12). Thông thường, việc bơm thuốc tê sẽ được thực hiện ngay sau khi đâm kim. Điều này tạo ra hai kích thích đau liên tục. Với kỹ thuật gây tê cải tiến, sau khi giật mô mềm ngập đầu kim, chúng tôi ngưng lại vài giây trước khi bơm thuốc tê. Sự ngưng lại này có thể hạn chế hoặc làm chậm lại sự phóng thích chất P – chất gây tăng cảm đau - do đó giảm cảm giác đau. Một số nghiên cứu cho thấy rằng, cả gây tê tại chỗ và gây tê vùng đều sẽ không đau nếu dung dịch thuốc tê được bơm chậm. Tốc độ tiêm chậm tạo điều kiện cho các đầu tận cùng dây thần kinh “thích nghi”, và đủ thời gian để thuốc tê khuếch tán và chặn sự dẫn truyền kích thích thần kinh. Malamed đề nghị tiêm chậm thuốc tê, tốc độ ít nhất là 1ml/60 giây(7). Tất cả các nghiên cứu trên đều không đạt được tốc độ tiêm theo đề nghị của Malamed, ngay cả nghiên cứu của Cho và cs (2017) tốc độ bơm thuốc đạt được khi dùng kim 30G (đường kính 0,3mm) với máy gây tê có vi tính hỗ trợ là 0,432 ml/ phút(3). Trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi đạt tốc độ bơm thuốc rất chậm từ 0,001 ml/giây = 0,06ml/phút với kỹ thuật gây tê cải tiến của bộ môn Nha Khoa Trẻ Em. Như vậy việc bơm vài giọt thuốc tê đầu tiên sau khi kim xuyên qua mô mềm không đủ để tạo áp lực gây cảm nhận khó chịu cho trẻ. Sử dụng kim nha khoa cực ngắn 31G (đường kính 0,25mm, chiều dài 12mm) đạt được sự ổn định đầu kim, đâm kim nhanh và giới hạn độ sâu đâm kim: sự khó chịu hoặc đau của bệnh nhân và mức độ chấn thương mô khi bị đâm kim có thể giảm đi bằng cách sử dụng kim sắc bén và có đường kính nhỏ. Ngoài ra với chiều dài cực ngắn 12 mm, kim 31G được tựa dễ dàng lên gòn cuộn tạo sự ổn định đầu kim và kiểm soát độ sâu đầu kim trong giới hạn tác dụng của thuốc tê bề mặt khi đâm qua niêm mạc đáy hành lang cũng thuận lợi hơn. Động tác giật làm tốc độ kim xuyên mô mềm nhanh giảm tổn thương mô từ đó làm giảm các chất trung gian gây đau. Ngoài ra, khi trẻ được hỏi về cảm nhận mùi vị của thuốc tê bề mặt, hầu như trẻ không nhận thấy sự khác biệt hay khó chịu về mùi vị của thuốc tê trong hai lần hẹn điều trị. Điều này cho thấy thời gian bôi tê rất ngắn – 5 giây dường như đã loại bỏ được những bất lợi liên quan đến mùi và vị đắng của thuốc tê bề mặt. Theo y văn, mặc dù Benzocaine 20% là loại thuốc tê bề mặt được sử dụng phổ biến nhất, thuốc tê nhóm ester này vẫn có khả năng gây dị ứng cao. Trong khi đó, hai thành phần lidocaine Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 76 và prilocaine của EMLA 5% đều thuộc họ amide, ít gây phản ứng dị ứng hơn so với thuốc tê họ ester và có thành phần giống với thuốc tê chích thường dùng (lidocaine 2% và epinephrine 1:100.000), cũng là nhóm amide(6). Tuy nhiên, khi xét về ảnh hưởng bất lợi của hai loại thuốc tê bề mặt trên niêm mạc miệng, không có bằng chứng về tổn thương đáy hành lang ở các đối tượng sau một ngày theo dõi. Điều này cũng tương tự như nghiên cứu của Al-Melh và cs (2005, 2007)(1). KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về cảm nhận đau và phản ứng đau của trẻ trong khi đâm kim và bơm thuốc tê bằng kỹ thuật cắn – tựa – giật ở cả 2 nhóm bôi tê 5 giây với Benzocaine 20% và EMLA 5%. Nghiên cứu chứng minh loại thuốc tê bề mặt không ảnh hưởng đến cảm nhận đau và phản ứng đau của trẻ trong quá trình đâm kim hay bơm thuốc tê, dù thời gian bôi tê được giảm còn 5 giây ở vùng đáy hành lang khi áp dụng kỹ thuật gây tê cắn- tựa-giật trong điều trị nha khoa trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Melh MA, Andersson L, Behbehani E (2005). Reduction of pain from needle stick in the oral mucosa by topical anesthetics: a comparative study between lidocaine/prilocaine and benzocaine, J Clin Dent, 16 (2), pp.53-56. 2. American Dental Association: ADA Guide to Dental Therapeutics (1998). ADA Publishing, Chicago, 1st edition, pp.10-16. 3. Cho SY, Kim E et al, (2017). Effect of Topical Anesthesia on Pain from Needle Insertion and Injection and Its Relationship with Anxiety in Patients Awaiting Apical Surgery: A Randomized Double-blind Clinical Trial, J Endod, 43 (3), pp364-369. 4. Gill C, Orr D (1979). A double-blind crossover comparison of topical anesthetics. J Am Dent Assoc; 98:213-214. 5. Kreider KA, Stratmann RG et al (2001). Reducing children’s injection pain: lidocaine patches versus topical benzocaine gel, Pediatr Dent, 23 (1), pp.19-23. 6. Leyda AM, Llena C (2011). Comparation of the eutectic mixture of lidocaine/prilocain versus benzocaine gel in children, Open Journal of Stomatology, 1 (3), pp.84-91. 7. Malamed SF (2013). Basic Injection Technique, Handbook of Local Anesthesia, St Louis Mo, Mosby, 6th edition, pp.157-168. 8. Melzack R, Wall P (1965), Pain mechanism: a new theory, Science, 150 (3699), pp.971-979. 9. Nayak R, Sudha P (2006). Evaluation of three topical anaesthetic agents against pain: a clinical study, Indian J Dent Res, 17 (4), pp.155-160. 10. Phan Ái Hùng, Nguyễn Khánh Mỹ, Nguyễn Phạm Nhật Tuyền (2017), So sánh hiệu quả của thuốc tê bôi 10 giây và 60 giây khi gây tê Nha khoa Trẻ em: nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đôi, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 21 (2), tr.90-95. 11. Ram D, Peretz B (2001). Reactions of children to maxillary infiltration and mandibular block injections. Pediatric Dentistry, 23:343-346. 12. Slifer KJ, Tucker CL, Dahlquist LM (2002). Helping children and caregivers cope with repeated invasive procedures: how are we doing? J Clin Psychol Med Settings, 9 (2), pp.131-152. 13. Tulga F & Mutlu Z (1999). Four types of topical anaesthetic agents: evaluation of clinical effectiveness, J Clin Pediatr Dent, 23 (3), pp.217-220. 14. Walimbe H, Muchandi S et al (2014). Comparative Evaluation of the Efficacy of Topical Anesthetics in Reducing Pain during Administration of Injectable Local Anesthesia in Children, World Journal of Dentistry, 5 (2), pp.129-133. 15. Wiswall AT, Bowles WR et al (2014). Palatal anesthesia: comparison of four techniques for decreasing injection discomfort. Northwest Dent. Jul-Aug, 93(4):25-9. Ngày nhận bài báo: 25/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018