Nội soi ổ bụng bóc u nang trong bao: Kỹ thuật mới cho các u quái buồng trứng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học NỘI SOI Ổ BỤNG BÓC U NANG TRONG BAO: KỸ THUẬT MỚI CHO CÁC U QUÁI BUỒNG TRỨNG Đỗ Danh Toàn*, Tạ Thị Thanh Thủy* TÓM TẮT Kỹ thuật nội soi ổ bụng đã được chứng minh có hiệu quả an toàn trong điều trị các trường hợp u nang buồng trứng lành tính. U nang bì buồng trứng có tỷ lệ 2% ác tính nhưng rất khó được chẩn đoán đúng trước mổ. Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng bảo tồn phần mô buồng trứng lành tính được yêu cầu ở hầu hết các bệnh nhân trong lứa tuổi sanh đẻ. Hai vấn đề được đặt ra khi thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u nang buồng trứng dạng bì là sự lan tràn các thành phần trong u nang gây viêm phúc mạc hóa học và khả năng phân tán các tế bào ung thư nếu có. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng bóc u nang buồng trứng trong bao nylon nhằm tránh 2 nguy cơ lan tràn tế bào bướu nêu trên. ABSTRACT LAPAROSCOPIC CYSTECTOMY IN A BAG: A NEW SURGICAL TECHNIQUE FOR TERATOMA Do Danh Toan, Ta Thi Thanh Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 439 - 441 The laparoscopic approach has been shown to be safe for management of benign ovarian cysts. Dermoid cysts have incidence of around 2% becoming malignancy, which cannot be diagnosed preoperatively. The conservative laparoscopic cystectomy is usually indicated in reproductive women who have dermoid cysts. The main concerns of laparoscopic cystectomy for dermoid cysts are spillage of cyst contents which can cause chemical peritonitis, and malignant spread. We have applied a laparoscopic technique for ovarian cystectomy inside a bag that avoids the risk of spillage of cyst contents. MỞ ĐẦU Phương pháp nội soi ổ bụng bóc u nang buồng trứng từ lâu đã được áp dụng khá rộng rãi trong phẫu thuật phụ khoa. Đặc biệt là trong giai đoạn phát triển của siêu âm, người ta có thể tiên lượng tương đối chính xác khả năng lành – ác của khối u trước khi phẫu thuật, nhờ đó phương pháp nội soi ổ bụng bóc u nang càng có cơ sở để phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên trong các loại u nang buồng trứng lành tính thì u quái buồng trứng vẫn còn là mối quan tâm của các nhà phẫu thuật nội soi. Trong lúc phẫu thuật, khối u có thể bị vỡ và gây nguy cơ viêm phúc mạc hoá học và lan tràn thành phần của bướu do các chất bã, mỡ, lông tóc... bên trong u nang, cũng như sẽ làm mất rất nhiều thời gian cho các phẫu thuật viên để rửa sạch ổ bụng sau đó. Để khắc phục nhược điểm này, người ta đã đề xuất phương pháp “bóc u nang trong bao” nhằm ngăn ngừa các biến chứng nêu trên, làm tăng khả năng an toàn của phương pháp nội soi bóc u nang bì buồng trứng. PHƯƠNG PHÁP Kỹ thuật Một trocar dưới rốn để lắp kính soi và 3 trocars khác được đặt theo đường pfannenstiel để đưa dụng cụ nội soi vào ổ bụng. Bao nylon được sử dụng tại bệnh viện Hùng Vương là loại bao nylon nhựa trắng * BV. Hùng Vương- TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 439 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 trong, có kích thước miệng bao 10 – 18 cm tùy theo kích thước khối u – có bán sẵn trên thị trường với giá rất rẻ. Bao được khử trùng bằng cách ngâm trong dung dịch cidex theo đúng quy trình khử trùng của dụng cụ nội soi. Bao được lau khô và xếp nhỏ để đưa vào ổ bụng qua trocar 10 mm. Trong ổ bụng bao được trải rộng ra, đủ để ôm trùm lấy khối u. Sau đó phẫu thuật bóc u nang được thực hiện bên trong bao như bình thường. Kích thước miệng bao luôn luôn rộng hơn đường kính khối u nên không gây cản trở hoặc vướng tầm nhìn của phẫu thuật viên. Sau khi hoàn tất thủ thuật bóc u nang, phần vòi trứng và buồng trứng lành được đưa ra khỏi bao, chỉ còn phần nang đã được bóc nằm lại trong bao và được đưa lại ra ngoài qua trocar 10mm. Điều kiện thực hiện - Khối u không dính với các bộ phận xung quanh - Khối u không nằm trong dây chằng rộng Lợi ích - hạn chế gieo rắc tế bào bướu trong trường hợp khối u bị vỡ - giảm nguy cơ viêm phúc mạc hoá học - giảm thời gian rửa ổ bụng và tiết kiệm nước rửa nếu khối u bị vỡ - an toàn cho bệnh nhân: khi thực hiện cắt đốt bằng điên, bao nylon có tác dụng như bức màng chắn điện không phóng đến các quai ruột xung quanh - vật liệu dễ kiếm, rẻ tiền Bất lợi - phẫu thuật viên cần được huấn luyện kỹ Thực hành tại Bệnh viện Hùng Vương Kỹ thuật nội soi ổ bụng bóc u nang trong bao đã được giới thiệu tại bệnh viện từ cuối năm 2000, kỹ thuật được huấn luyện rộng rãi trong nhóm phẫu thuật viên nội soi và áp dụng đại trà từ năm 2001. Riêng trong năm 2002, chúng tôi có tổng cộng 155 ca u nang buồng trứng được mổ qua nội soi ổ bụng, phân bố của các loại u nang như sau: Bảng 1: Phân bố các u nang buồng trứng Loại Số ca Tỷ lệ U nang bì 114 74% U nang lạc tuyến 27 17% U nang loại khác 14 9% Tổng cộng 155 Trong các phẫu thuật u nang bì, phương pháp nội soi bóc u nang trong bao được áp dụng trong 114 trường hợp, chiếm tỷ lệ 74%. Kích thước u nang lớn nhất được thực hiện là 10 cm (đo trên siêu âm). So sánh thời gian phẫu thuật giữa bóc trong bao và không bóc trong bao như sau: Bảng 2: so sánh thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm phẫu thuật nội soi bóc u nang có và không có dùng bao: 90’ Cộng Thời gian (phút) Kỹ thuật số ca (%) số ca (%) số ca (%) số ca (%) Bóc trong bao 6 7.14) 33 39.29 35 41.67 10 11.90 84 không dùng bao 4 13.33 11 36.67 9 30.00 6 20.00 30 Chi2 = 2,82 P > 0, 05 114 Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm bóc trong bao và không dùng bao Như vậy kỹ thuật nội soi ổ bụng bóc u nang trong bao không làm kéo dài thêm thời gian phẫu thuật so với nhóm không dùng bao. Thời gian hậu phẫu ở cả 2 nhóm có và không có dùng bao đều như nhau, không có trường hợp nhiễm trùng vết mổ nào được ghi nhận. BÀN LUẬN Việc sử dụng bao nylon (hoặc tương đương) để lấy bệnh phẩm phẫu thuật trong nội soi ổ bụng rất quen thuộc với các phẫu thuật viên, không chỉ riêng trong lĩnh vực sản phụ khoa mà cả trong lĩnh vực ngoại khoa tổng quát và niệu khoa. Trong phụ khoa chúng tôi không dừng lại ở đó mà còn ứng dụng thêm ở 1 khía cạnh khác: đó là dùng bao để làm hàng rào bảo vệ trong lúc phẫu thuật. Thực tế thực hành tại bệnh viện chúng tôi đã cho thấy phẫu thuật không phức tạp hơn, thời gian không mất đi nhiều hơn nhưng lại tạo được sự an toàn hơn cho bệnh nhân Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 440 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Kích thước bao được chọn lựa tùy theo kích thước khối u. Bao được dùng tại bệnh viện chúng tôi là loại bao dễ kiếm trên thị trường, giá rất rẻ, phù hợp hoàn toàn với tình hình kinh tế của Việt Nam chúng ta. được phẫu thuật. U nang bì buồng trứng là loại u nang có chứa các chất có tính kích thích mạnh phúc mạc ổ bụng như chất bã đậu, mỡ, lông, tóc, thậm chí xương, răng... Ngoài ra u nang bì còn có khả năng ác tính trong 2% số trường hợp. Đặc biệt là những trường hợp u quái ác tính của buồng trứng rất khó tiên đoán được trước mổ do hình ảnh trên siêu âm không khác so với các loại u quái lành tính của buồng trứng. Thêm vào đó, u quái ác tính của buồng trứng cho tiên lượng rất xấu trong trường hợp tế bào ung thư bị gieo rắc lan tràn trong ổ bụng. Vì vậy mà việc ứng dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng bóc u nang buồng trứng trong bao có ý nghĩa rất quan trọng trong vấn đề giúp các nhà phẫu thuật hạn chế khả năng lan tràn tế bào bướu, hạn chế nguy cơ viêm phúc mạc hoá học trong trường hợp khối u bị vỡ. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi ổ bụng truyền thống đã được sử dụng rất rộng rãi trong phụ khoa để bóc các u nang buồng trứng lành tính có kích thước còn khu trú ở vùng chậu. Phẫu thuật nội soi bóc u nang trong bao ra đời đã làm tăng thêm tính an toàn của loại phẫu thuật này nhờ hạn chế được việc làm lan tràn các thành phần của bướu vào trong ổ bụng trong khi bóc tách. Vì vậy nó nên được ứng dụng rộng rãi hơn trong thực hành lâm sàng hiện đại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amso NN, Broasdbent MJA, Hill NCW, Magos AL. Laparoscopic “oophorectomy – in – a bag” for removal of ovarian tumours of uncertain origin. Gynaecol Endosc 1992; 1: 85. Kỹ thuật nội soi bóc u nang trong bao còn có thêm tác dụng bảo vệ các cơ quan xung quanh khối u (các quai ruột, các mạch máu lớn thuộc vùng chậu) khỏi nguy cơ bị bỏng khi thực hiện cắt đốt bằng điện. Đó là nhờ các thao tác trong lúc phẫu thuật đều được thực hiện bên trong bao và vỏ bao nylon trở thành bức tường cách điện rất hiệu quả. 2. Yuen PM, Rogers MS. Laparoscopic removal of ovarian cysts using a zipper storage bag. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 829 3. Yuen PM, Rogers MS. Laparoscopic removal of dermoid cyst using Endopouch. Aust NZ Obstet Gynaecol 1993; 33: 397 4. Anthony D, Hossam M, Richard ER, Adam LM. Laparoscopic ovarian cystectomy inside a bag: A new operative technique for dermoid cyst. J of Gynecol Surgery 1997,13: 35 Kỹ thuật này không chỉ giới hạn ở chỉ định bóc u nang qua nội soi ổ bụng, mà còn có thể ứng dụng trong cắt trọn khối u buồng trứng qua nội soi. Với chỉ định sau này thì phương pháp nội soi ổ bụng trong bao được thực hiện dễ dàng hơn. 5. Disaia & Creasman. Clinical Gynecologic Oncology, Fifth Edition. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 441