Nguyên nhân chẩn đoán muộn trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học NGUYÊN NHÂN CHẨN ĐOÁN MUỘN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN DẠ DÀY Đỗ Đình Công* TÓM TẮT Mục tiêu: Phân tích nguyên nhân gây chậm trễ trong chẩn đoán bệnh ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD). Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu thống kê mô tả, tiền cứu, cắt ngang. Thầy thuốc được xem là gây ra chẩn đoán chậm trễ trong trường hợp không chẩn đoán đúng là UTDD. Bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Chợ rẫy hay Nhân dân Gia định trong thời gian từ 12/1999 đến 6/2000. Kết quả: Có 101 bệnh nhân. Chẩn đoán chậm trễ trung bình là 11 tháng, đa số trong khoảng từ 6 tháng đến 1 năm. Có 34 trường hợp UTDD chẩn đoán sai do các bác sĩ tuyến tỉnh vì căn cứ vào dữ kiện lâm sàng trong 25% trường hợp. 34% căn cứ vào kết quả nội soi và 41% căn cứ vào x-quang. Kết luận: Trong những trường hợp chẩn đoán chậm trễ do các bác sĩ thuộc tuyến tỉnh: 34% và 41% UTDD đã được nội soi hay chụp quang vị. Cần thực hiện đầy đủ những nguyên tắc trong điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng để sớm phát hiện những trường hợp UTDD. SUMMARY GASTRIC ADENOCARCINOMA: REASONS OF LATE DIAGNOSIS Đo Đinh Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 6 - 9 Objective: To analyze reasons of late diagnosis in gastric adenocarcinoma (GA). Methods: This was a cross-sectioned descriptive prospective study. Physicians were considered as reasons of late diagnosis in misdiagnosed GA. Patients had operations at Cho Ray or Nhan Dan Gia Dinh Hospitals from Dec.1999 to July.2000. Results: This research included 101 patients. Mean duration of late diagnosis was 11 months, range from 6 to12 months. Rural physicians had misdiagnosis in 34 cases, including 8 (25%) uncorrect clinical manifestations, 11(34%) unclear endoscopy and 13 (41%) in X Ray. Conclusions: Physicians in the rural still had difficulties in early diagnosis of GA although 34% and 41 % GA patients already performed endoscopies and X Ray, respectively. Appropriate techniques should have performed in gastro-duodenal ulcerations for early GA diagnosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêt nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày (UTDD) khá cao(5,6). Theo báo cáo của Viện K Hà nội, từ năm 1955–1966 có 13.403 bệnh nhân ung thư được điều trị tại đây. UTDD đứng hàng thứ hai trong tất cả các loại UT nói chung, trong ống tiêu hoá UTDD là thường gặp nhất, tương tự như những báo cáo của nước ngoài (12). Tỉ lệ mắc bệnh UTDD của người Hà nội là 22.2/100.000 dân ở phái nam, là 10.9/100.000 dân ở phái nữ (7). Vì 90–98% UTDD là loại UT biểu mô tuyến(7), do đó khi nói đến UTDD là nói đến UT biểu mô tuyến. Mặc dù có nhiều tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhưng tiên lượng sau mổ vẫn không thay đổi rõ rệt(12), ngoại trừ các kết quả ở Nhật bản. Có ba yếu tố chính để kết quả điều trị của người Nhật luôn luôn đạt được cao hơn kết quả điều trị của các nước phương Tây(12,14,19): - Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm * Bộ môn Ngọại - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 - Phẫu thuật nạo hạch rộng rãi - Hoá trị hỗ trợ UT càng xâm lấn sâu trong thành DD, tiên lượng bệnh càng xấu dần(15,16,17,19,20). Ở giai đoạn I: tỉ lệ sống thêm 5 năm sau mổ thay đổi từ 50–98%, ở giai đoạn II là: 29–70%, giai đoạn III là: 13–40%, giai đoạn IV là: 3–23%. Vì vậy, người Nhật cố gắng chẩn đoán sớm bằng cách chụp đối quang kép hay nội soi DD hàng loạt ở những đối tượng có nguy cơ cao để phát hiện UTDD còn khu trú ở lớp niêm mạc hay dưới niêm mạc (19). Tỉ lệ UTDD được phát hiện sớm ở Nhật có thể đạt đến 60%, trong khi đó ở các nước phương Tây là 17–20% (18), ở Anh là 1% (13). Theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức, UTDD được điều trị phẫu thuật thì 23.8%-32% trường hợp không cắt DD được(9,10,11), nghĩa là bệnh nhân được mổ ở giai đoạn muộn hay quá muộn(1,2,3,4,8,10,11). Bệnh nhân đến bệnh viện ở giai đoạn muộn vì một trong ba lý do chính sau đây: - Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu ở giai đoạn sớm - Bệnh nhân không chịu đi khám bệnh khi có triệu chứng - Chậm trễ do thầy thuốc chẩn đoán lầm với bệnh khác Từ trước đến nay chưa có công trình nào phân tích về những nguyên nhân gây chậm trễ trong chẩn đoán bệnh. Vấn đề này phức tạp vì thông tin do bệnh nhân cung cấp chưa đầy đủ, không tham khảo được hồ sơ bệnh án nằm viện cũng như không có hồ sơ theo dõi bệnh ngoại trú tại ngoại chẩn hoặc tại các phòng khám ngoài giờ của các bác sĩ. Đề tài nhằm mục tiêu phân tích nguyên nhân gây chậm trễ trong chẩn đoán bệnh UT biểu mô tuyến DD. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Đây là loại nghiên cứu thống kê mô tả, tiền cứu, cắt ngang Tư liệu Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân UT biểu mô tuyến DD được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết qua nội soi hoặc sinh thiết trong mổ - Hoặc được đánh giá trong mổ của phẫu thuật viên nếu bệnh nhân chỉ được mổ thám sát hoặc được phẫu thuật tạm như: mở thông DD, hỗng tràng, nối vị tràng Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân UT biểu mô tuyến DD không được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết qua nội soi hoặc không mổ. - Nguyên nhân chẩn đoán chậm do thầy thuốc. Thầy thuốc được xem là gây ra chẩn đoán chậm trễ trong trường hợp không chẩn đoán đúng là UTDD(21) Thông tin thu thập - Thông tin nền về bệnh nhân - Dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng - Chi tiết về chẩn đoán, điều trị của bệnh nhân trước khi nhập viện trong lần này gồm có: lời kể của bệnh nhân, toa thuốc_phiếu xét nghiệm_nội soi_X- quang mà bệnh nhân còn lưu giữ - Bệnh nhân UT biểu mô tuyến DD vào viện để mổ tại bệnh viện Chợ rẫy hay Nhân dân Gia định trong thời gian từ 12/1999 đến 6/2000 Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm microsoft excel 2000 KẾT QUẢ Số lượng bệnh nhân Trong thời gian từ tháng 12/1999 đến 6/2000 có 101 bệnh nhân Phân bố theo giới tính 65 bệnh nhân là phái nam, 36 lànữ Phân bố theo tuổi Lứa tuổi 80t Số bn 7 16 20 34 19 4 Nhỏ tuổi nhất là 30 tuổi, Lớn nhất là 95 tuổi Chuyên đề Ngoại khoa 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Phân bố giới tính theo tuổi Lứa tuổi ≤40t 41–50t 51–60t 61–70t 71–80t >80t Bn nam 4 14 9 21 15 2 Bn nữ 3 2 11 13 4 2 Nguyên nhân gây ra chẩn đoán muộn Do bn Phòng mạch ngoài giờ Y tế Phường Xã Y tế Quận Huyện Tuyến tỉnh B viện Thành phố Phòng khám tư nhân 30 19 1 10 34 3 5 Thời gian làm chậm Ngắn nhất là 3 tuần lễ, lâu nhất là 6 năm Đa số gây ra chậm trễ trong khoảng từ 6 tháng đến 1 năm Phương tiện chẩn đoán ở tuyến tỉnh Lâm sàng Nội soi Chụp quang vị Số trường hợp 25% 34% 41% Các loại phẫu thuật Thám sát Nối Vị tràng CắtDDlàmsạch Cắt DD Số trường hợp 33 3 14 51 BÀN LUẬN Phân bố về giới tính và lứa tuổi Những trường hợp UTDD đến muộn cũng cũng có những đặc tính sau đây của nhóm bệnh UTDD: - Thường gặp ở phái nam, tỉ lệ mắc bệnh ở phái nam cao hơn ở phái nữ 65/36 lần. Tương tự như báo cáo của các tác giả khác (1,2,9). - Lứa tuổi thường gặp trong khoảng từ 40–70 tuổi, hiện nay tuổi thọ trung bình của người dân đã tăng do đó ngày càng có nhiều bn UTDD nằm trong lứa tuổi từ 71–80 tuổi(1,2,3,4,9,10,11). - Phân bố giới tính theo từng lứa tuổi cũng gần tương tự như vậy, cá biệt trong lứa tuổi từ 51–60 có số bệnh nhân nữ lại nhiều hơn số bệnh nhân nam. Nguyên nhân gây ra sự chậm trễ Một cách tổng quát có thể nêu lên những nguyên nhân chính như sau: - Do bệnh nhân: có 30 trường hợp bệnh nhân không chịu đi khám bệnh khi có triệu chứng, chỉ đến bệnh viện khi bệnh quá rõ, có biến chứng hoặc khi đã di căn xa. Có thể do đời sống khó khăn, do thiếu quan tâm đến sức khoẻ; bệnh nhân chịu đựng hoặc tự mua thuốc uống cho qua cơn đau. - Do phòng khám ngoài giờ hoặc do trạm y tế phường xã: có 20 trường hợp. Số trường hợp gây nên chẩn đoán chậm trễ có thể nhiều hơn vì thiếu hồ sơ hay toa thuốc, nguyên nhân khác là cách thu thập của chúng tôi chưa chú ý đến ảnh hưởng của những thành phần này. - Do tuyến y tế quận huyện: có 10 trường hợp. Chúng tôi chưa quan tâm đến tuyến y tế này, thực chất để chẩn đoán bệnh đòi hỏi người thầy thuốc phải nghĩ đến bệnh; nhất là ở giai đoạn sớm và sau đó cần có những xét nghiệm khác mới chẩn đoán được. Như vậy, lâm sàng chỉ có tác dụng gợi ý, cận lâm sàng để chẩn đoán xác dịnh. - Phát hiện được 34 trường hợp chậm trễ do tuyến y tế cấp tỉnh. Đa số chẩn đoán lầm là bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. Điều này cũng dễ hiểu vì đây là đối tượng chính mà cuộc khảo sát này muốn nhắm đến để rút kinh nghiệm. Ngoài ra, đa số bệnh nhân của chúng tôi từ tuyến tỉnh chuyển lên_đây là những trường hợp khó chẩn đoán, nếu chẩn đoán được thì đã được giải quyết. Vấn đề mà chúng tôi muốn nhấn mạnh là: có 25% bệnh nhân chẩn đoán nhầm vì căn cứ vào các yếu tố lâm sàng, không được chẩn đoán xác định bằng các phương tiện hiện đại hơn. Có 34% trường hợp đã được nội soi mà vẫn không chẩn đoán đúng. Tác giả Trương thị Nam Chi (1993) cũng nhận xét rằng khi chưa có kinh nghiệm về nội soi dạ dày tá tràng, chẩn đoán bằng nội soi những trường hợp UTDD chỉ phù hợp được 56.3%. Cần nhắc nhở cho các bác sĩ lâm sàng cần phải thực hiện đầy đủ những qui tắc trong điều trị bệnh loét DD để sớm phát hiện những trừơng hợp UTDD mà nội soi có thể chẩn đoán lầm với những bệnh lý lành tính khác. Số trường hợp mà X-quang không chẩn đoán đúng bệnh UTDD cũng khác cao (41%), cũng dễ hiểu vì đây là phương tiện chẩn đoán ít xâm nhập, bệnh nhân ít khó chịu. Chụp quang vị đạt yêu cầu để chẩn đoán được bệnh UTDD cũng không phải là đơn giản nhất là trong trường hợp UT ở giai đoạn sớm. Để tránh nhầm lẫn, người thầy thuốc lâm Chuyên đề Ngoại khoa 8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 sàng phải biết đọc phim X-quang và thực hiện đầy đủ những nguyên tắc trong điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. Wile cũng đưa ra một nhận xét tương tự về nguyên nhân làm chậm trễ trong chẩn đoán bệnh: 25% bệnh nhân UTDD chẩn đoán lầm với những bệnh khác vì căn cứ vào các dữ kiện lâm sàng đơn thuần. 50% bệnh UTDD vẫn chẩn đoán sai dù được nội soi, 12% đã được chụp X-quang(21). 5 Nguyễn Mạnh Hùng, Nguyễn Thành Chung. Bước đầu tìm hiểu liên quan giữa Viêm loét dạ dày tá tràng mạn tính với Ung thư dạ dày về mặt mô bênh học. Y học thực hành: 1996; 11: 38–39. 6 Bùi văn Lạc. Một số nhận xét qua 265 trường hợp ung thư dạ dày được chẩn đoán bằng nội soi tại khoa tiêu hoá Quân y viện 108. Nội khoa: 1997; 1: 79–84. 7 Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh. Ung thư dạ dày trên người Hà nội. Y học thực hành; 1994; 1: 8–12. 8 Nguyễn văn Phan. Ung thư dạ dày ở người nhiều tuổi. Luận án 1989, Trường Đại học Y Dược TpHCM. 9. Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân. Kết quả theo dõi thời gian sống sau mổ của nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày có phẫu thuật nhưng không cắt được dạ dày và khối u. Y học thực hành; 1998; 9: 21–24. Phương pháp mổ Vì chẩn đoán chậm trễ do đó phẫu thuật không còn triệt căn cho 50% các trường hợp. Điều này cũng dễ hiểu vì thời gian làm chẩn đoán bị chậm trễ kéo dài trung bình là 11 tháng, đây là khoảng thời gian đủ để nhân đôi kích thước của UT ở giai đoạn tiến triển. 10 Đỗ Đức Vân. Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày tại Bệnh viện Việt Đức (1970–1992). Hội thảo về ung thư dạ dày 1994. Hội khoa học tiêu hoá Việt nam. 11 Nguyễn văn Vân. Tình hình ung thư dạ dày điều trị tại bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1959–1968). Y học Việt nam; 1971; 2: 5–10. 12 Allgayer H. Heiss MM. Schildberg FW. Prognostric factors in gastric cancer. Brit J Surg; 1997; 84; 1651– 1664. KẾT LUẬN 13 Allum WH. Powell DJ. McConkey CC. Gastric cancer. Brit J Surg; 1989; June: 535–540. Để có thể chẩn đoán sớm bệnh UTDD, cần phải tránh chậm trễ trong chẩn đoán bệnh. Chúng tôi ghi nhận có 34 trên tổng số 101 bệnh nhân UTDD bị chẩn đoán chậm trễ do các bác sĩ ở tuyến tỉnh. Trong số này 25% chỉ căn cứ vào các dữ kiện lâm sàng, 34% và 41% vẫn chẩn đoán muộn dù đã làm nội soi DDTT hay chụp quang vị. Cần thực hiện đầy đủ những nguyên tắc trong điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng để sớm phát hiện những trường hợp UTDD mà nội soi và X-quang không chẩn đoán được. 14 Baba H. Korenaga D. Haraguchi M. Width serosal invasion and prognosis in advanced human gastric cancer with spaecial reference to the mode of tumour invasion. Cancer; 1989; 64; 12: 2482–2486. 15 Harrison JC. Dean PJ. Vander ZR. Adenocarcinoma of the stomach with invasion limited to the muscularis propria. Hum Pathol; 1991; 22; 2: 111–117. 16 Kaibara N. Iitsuka Y. Kimura A. Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with gastric carcinoma. Cancer; 1987; 60: 136–139. 17 Ohno S. Maehara Y. Ohiwa H. Peritoneal dissemination after a curative gastrectomy in patients with undifferentiated adenocarcinoma of stomach. Semin Surg Oncol; 1994; 10; 2: 117–120. 18 Ribeiro UJ. Gamma-Rodrigues JJ. Bittelman B. Value of peritoneal lavage cytology during laparoscopic staging of patients with gastric carcinoma. Surg Laparosc Endosc; 1998; 8; 2: 132–135. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Đỗ Đình Công, Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Việt Thành. Nhận xét kết quả ban đầu điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện NDGĐ (1991–1994). Hội thảo về ung thư dạ dày; 1994; Hội Khoa học Tiêu hoá Việt nam. 19 Wanebo HJ. Kennedy BJ. Chmiel J. Cancer of the stomach. Ann Surg, 1993; 5: 583–592. 2. Đỗ Đình Công. Mô tả thương tổn đại thể của ung thư biểu mô tuyến dạ dày theo phân loại của Haraguchi. Y học thực hành; 2000; 4: 81–84. 20 Wang Q. Lu XH. Bao KI. Factors influencing the prognosis of gastric cancer patients: a study using international gastric cancer staging classification. Chung Hua Nei Ko Tsa Chin; 1993; 32; 11: 739–742. 3 Trần Ngọc Hiệp. Góp phần nghiên cứu bệnh ung thư bao tử. Luận án 1983, Trường Đại học Y Dược TpHCM. 21 Wile AG. Hourani L. Schell MJ. The contribution of patient factors, physician delay, and tumor biology to the outcome of gastric cancer. Amer Surg; 1993; 59; 850–854. 4 Hoàng Gia Hùng. Góp phần nghiên cứu về kết quả điều trị và dự hậu của bệnh ung thư bao tử. Luận án 1973, Y Khoa Đại học đường Sài Gòn Chuyên đề Ngoại khoa 9