Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa che phủ khuyết hổng 1/3 dưới cẳng chân và cổ bàn chân: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 145
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT CƠ MÁC NGẮN CUỐNG ĐẦU XA
CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG 1/3 DƯỚI CẲNG CHÂN VÀ CỔ BÀN CHÂN
Trần Văn Vương*, Lâm Đạo Giang*, Nguyễn Trung Hiếu**, Nguyễn Việt Trung*,
Nguyễn Lê Minh Thống*, Trần Thanh Định*, Nguyễn Văn Lộc*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Khiếm khuyết mô mềm 1/3 dưới cẳng chân thường lộ gân, xương đòi hỏi phải được che phủ
bằng vạt tại chổ hoặc vạt tự do. Một vài vạt đã được phát triển, trong đó vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa được xem
như một lựa chọn hợp lý để điều trị cho các khuyết hổng này.
Mục tiêu: Xác định hiệu quả của vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa trong che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3
dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân với các khuyết hổng phần mềm lộ gân xương ở 1/3
dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân đòi hỏi phải che phủ bằng vạt tại chổ hoặc tự do. Mô tả hàng loạt ca. ...
6 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 12/07/2023 | Lượt xem: 150 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nghiên cứu ứng dụng vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa che phủ khuyết hổng 1/3 dưới cẳng chân và cổ bàn chân, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 145
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT CƠ MÁC NGẮN CUỐNG ĐẦU XA
CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG 1/3 DƯỚI CẲNG CHÂN VÀ CỔ BÀN CHÂN
Trần Văn Vương*, Lâm Đạo Giang*, Nguyễn Trung Hiếu**, Nguyễn Việt Trung*,
Nguyễn Lê Minh Thống*, Trần Thanh Định*, Nguyễn Văn Lộc*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Khiếm khuyết mô mềm 1/3 dưới cẳng chân thường lộ gân, xương đòi hỏi phải được che phủ
bằng vạt tại chổ hoặc vạt tự do. Một vài vạt đã được phát triển, trong đó vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa được xem
như một lựa chọn hợp lý để điều trị cho các khuyết hổng này.
Mục tiêu: Xác định hiệu quả của vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa trong che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3
dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân với các khuyết hổng phần mềm lộ gân xương ở 1/3
dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân đòi hỏi phải che phủ bằng vạt tại chổ hoặc tự do. Mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Từ năm 2016 – 2018, 10 bệnh nhân được phẫu thuật xoay vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa để che
phủ khuyết hổng. Các khuyết hổng lộ xương ở mặt trước xương chày trong 7 trường hợp, lộ xương gót trong 1
trường hợp và 2 trường hợp lộ gân gót. Kích thước khuyết hổng thay đổi từ 9 – 33 cm2. Cơ mác ngắn được tách
ngược từ điểm cao nhất trên xương mác xuống tới khi đạt đủ chiều dài che phủ khuyết hổng. Tất cả các vạt cơ
sống tốt ngoại trừ một trường hợp hoại tử đầu xa. Tuy nhiên, kết quả cuối cùng cho thấy kết quả tốt trong che
phủ khuyết hổng và biến chứng tại vị trí lấy vạt ít.
Kết luận: Vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa được xem như là một lựa chọn mới cho các phẫu thuật viên trong
che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân.
Từ khóa: Vạt cơ, cơ mác ngắn, khiếm khuyết mô mềm.
ABSTRACT
APPLICABLE STUDY OF THE DISTALLY PEDICLED PERONEUS BREVIS MUSCLE FLAP FOR
RECONSTRUCTION OF DISTAL LEG AND ANKLE DEFECTS
Tran Van Vuong, Lam Dao Giang, Nguyen Trung Hieu, Nguyen Viet Trung, Nguyen Le Minh Thong,
Tran Thanh Dinh, Nguyen Van Loc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 145 – 150
Background: Defects of the distal third of the lower leg with exposed tendons or bone require either local or
free flap coverage. Several flaps have been developed, and the distally pedicled peroneus brevis muscle flap has been
proven to be a valid local flap alternative
Objective: Determining the effectiveness of the distally pedicled peroneus brevis muscle flap for
reconstruction of distal leg and ankle defects.
Research - Method: Patients with defects in the distal third of the lower leg with bone or tendon exposure
may require local or free flap reconstruction. Case series.
Results: Between 2016 and 2018, 10 patients have been treated using distally pedicled peroneus brevis
muscle flap. The defect areas were the pretibial region in 7 cases, the calcaneus bone in 1 case, and the Achilles
* Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS.CKII. Trần Văn Vương ĐT: 0906995042 Email: bs.tranvanvuong@gmail.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 146
tendon in 2 cases. The size of the defects ranged from 9 to 33 cm2. The peroneus brevis muscle was detached from
the uppermost point of the fibula to obtain enough length to cover the defect. All flaps survived except 1 that
experienced distal flap necrosis. However, the final results demonstrated a smooth contour that eliminated dead
space. Limited donor site morbidity was obtained in all cases.
Conclusion: The distally peroneus brevis muscle flap therefore offers an alternative for reconstructive
surgeons dealing with soft tissue defects of the lower leg.
Keyword: Muscle flap, peroneus brevis, soft tissue defect.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù hiện nay phẫu thuật vi phẫu và tạo
hình đã có nhiều tiến bộ, nhưng đôi khi việc
che phủ khuyết hổng mô mềm vẫn còn nhiều
thách thức cho các phẫu thuật viên. Đặc biệt là
khuyết hổng mô mềm ở một phần ba dưới
cẳng chân và bàn chân thường đòi hỏi che phủ
bởi các vạt tại chổ hay lân cận do bộc lộ các
cấu trúc gân và xương. Các kỹ thuật được lựa
chọn bao gồm vạt da tại chổ, vạt da cân tại
chổ, vạt cơ tại chổ hoặc vạt tự do(1,6). Tuy
nhiên, trục xoay của các vạt da hay vạt da cân
tại chổ thường ngắn, nên các vạt này không
phải lúc nào cũng thích hợp để che phủ khuyết
hổng ở vùng này(3,4,8). Ngoài ra, các phương
pháp chuyển vạt tự dotương đối phức tạp, mất
thời gian, và yêu cầu kỹ thuật vi phẫu thành
thạo. Do đó, một sự thay thế tuyệt vời trong
che phủ khuyết hổng mô mềm của 1/3 dưới
cẳng chân là vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa.
Vạt cơ này được Mathes và Nahai(10)mô tả
lần đầu tiên và tiếp tục được mô tả chi tiết hơn
trong hai nghiên cứu của Eren và cộng sự(2) năm
2001 và trong nghiên cứu của Yang và cộng sự(6)
năm 2005. Vạt cơ này có các ưu điểm là che phủ
tốt cho các trường hợp khuyết hổng nhỏ và
trung bình, sự phân bố mạch máu hằng định,
bóc tách vạt dễ dàng và nhanh chóng, và ít ảnh
hưởng đến chức năng của nơi lấy vạt(2,7).
Trong bài này, chúng tôi xin chia sẽ kinh
nghiệm trong điều trị khi sử dụng vạt cơ mác
ngắn cuống đầu xa cho 10 bệnh nhân tại bệnh
viện Nhân Dân Gia Định, nhằm che phủ các
khuyết hổng mô mềm lộ xương ở 1/3 dưới cẳng
chân, lộ xương gót cũng như che phủ gân gót.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2016 đến
tháng 4/2018, 10 bệnh nhân được tiến hành phẫu
thuật xoay vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa để che
phủ các khuyết hổng phần mềm và lộ xương ở
1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ chân.
Kỹ thuật lấy vạt cơ được mô tả trước đây bởi
Eren và cộng sự(5) và được minh họa trong Hình
1. Đầu tiên, sau khi cắt lọc sạch triệt để xương và
phần mềm bị nhiễm trùng, vị trí khuyết hổng sẽ
được che phủ tạm bằng phương pháp hút áp lực
âm liên tục (VAC). Tùy vào tình trạng nhiễm
trùng mà thời gian hút áp lực âm có thể kéo dài
từ 1 – 2 tuần. Sau khi vị trí khuyết hổng lên mô
hạt tốt và đủ điều kiện thì phẫu thuật xoay vạt
cơ để che phủ khuyết hổng sẽ được tiến hành.
Tư thế bệnh nhân trong mổ là nằm ngửa, kê
mông bên chân phẫu thuật để cẳng chân hơi
xoay trong. Bóc tách vạt được thực hiện dưới ga
rô đùi. Đường rạch da nằm song song phía sau
đường thẳng vẻ từ chỏm xương mác tới đỉnh
mắc cá ngoài. Chiều dài đường rạch da kéo dài
từ vị trí nằm trên đỉnh của mắc cá ngoài 3cm đến
khoảng giữa cẳng chân, ngang mức với nguyên
ủy của cơ mác ngắn. Sau khi xác định gân mác
dài, cơ mác ngắn và thần kinh mác nông, cơ mác
ngắn sẽ được bóc tách ra khỏi mặt ngoài của
xương mác từ nguyên ủy ngược xuống dưới cổ
chân. Bảo vệ cẩn thận thần kinh mác nông khi
nhánh vận động của cơ mác ngắn bị cắt. Tại vị
trí 1/3 dưới của xương mác, trên đỉnh mắc cá
ngoài khoảng 4 - 5 cm, cuống mạch máu chính
từ động mạch mác vào cơ luôn hằng định sẽ
được bóc tách và bảo vệ.
Sau khi hoàn thành việc lấy vạt cơ, xoay cơ
che phủ vị trí khuyết hổng tương ứng. Xương
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 147
gót, 1/3 dưới xương chày, mắc cá ngoài cũng
như gân gót có thể dễ dàng che phủ bởi vạt cơ
này. Thậm chí trong một số trường hợp, có thể
che phủ được mắc cá trong bằng cách tạo một
đường hầm cho vạt cơ ngay phía trước gân gót.
Cố định vạt cơ vào vị trí khuyết hổng bằng chỉ
Vicryl, sau đó vạt cơ có thể che phủ ngay thì đầu
bằng ghép da mỏng. Tuy nhiên, trong nghiên
cứu bước đầu của chúng tôi, chúng tôi tiến hành
ghép da sau 5 - 7 ngày để theo dõi khả năng
sống của vạt cơ.
Tại vị trí lấy vạt cơ ở mặt ngoài cẳng chân,
chúng tôi đặt 1 dẫn lưu kín và đóng vết mổ theo
từng lớp, dẫn lưu sẽ được rút sau mổ 2 ngày.
Hình 1: Kỹ thuật lấy vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa. A: Vẻ đường rạch da trước mổ và đánh dấu vị trí
cuống mạch ở đầu xa (mũi tên). B: Rạch da, xác định gân cơ mác ngắn và mác dài. C: Bóc tách cơ mác ngắn
(mũi tên trắng) ra khỏi gân mác dài (mũi tên đen) và bảo vệ thần kinh mác nông. D: Xác định nhánh vận
động cho cơ mác ngắn. E, F, Bóc tách cơ mác ngắn ra khỏi mặt ngoài của xương mác từ trên xuống dưới.
KẾT QUẢ
Trong số 10 bệnh nhân, có 4 bệnh nhân nữ
và 6 bệnh nhân nam, tuổi từ 18 – 90 tuổi (50 ± 23
tuổi). Các bệnh nhân được theo dõi trong
khoảng thời gian từ 1 – 6 tháng (3,1 ± 1,7 tháng).
Các khuyết hổng gây ra bởi nhiễm trùng sau gãy
xương hở gây lộ xương ở 1/3 dưới xương chày
(n = 3), lộ xương sau cắt lọc trên bệnh nhân
nhiễm trùng sau kết hợp xương bằng nẹp vis ở
đầu dưới hai xương cẳng chân (n = 4), lộ xương
gót sau cắt lọc trên bệnh nhân viêm xương gót
mạn tính (n = 1), lộ gân gót sau cắt lọc trên bệnh
nhân nhiễm trùng (n = 2). Diện tích của khuyết
hổng thay đổi từ 9 – 33 cm2 (22 ± 9), và thời gian
phẫu thuật kéo dài từ 60 – 100 phút (83 ± 14
phút) (Bảng 1).
Bảng 1: Dữ liệu lâm sàng của 10 bệnh nhân phẫu thuật chuyển vạt cơ mác ngắn
Stt Tuổi Giới Chẩn đoán Vị trí Kích thước khuyết
thổng (cm)
Sự sống
của vạt
Thời gian
Theo dõi
Thời gian
phẫu thuật
1 18 Nữ Nhiễm trùng sau kết hợp
xương 1/3 dưới cẳng chân
Mặt trong 1/3 dưới xương
chày (P)
3 x 10
(30 cm
2
)
Sống 4 tháng 60 phút
2 41 Nam Nhiễm trùng lộ xương/gãy hở
1/3 dưới cẳng chân
Mặt trước trong 1/3 dưới
cẳng chân(T)
3 x 8
(24 cm
2
)
Sống 4 tháng 70 phút
3 55 Nữ Nhiễm trùng lộ xương gót Mặt sau trong xương gót
(P)
2 x 2
(4 cm
2
)
Sống 2 tháng 90 phút
4 26 Nam Nhiễm trùng lộ xương/
gãy hở 1/3 dưới cẳng chân
Mặt trước trong 1/3 dưới
cẳng chân (T)
3 x 7
(21 cm
2
)
Sống 6 tháng 85 phút
5 68 Nam Gãy hở III C 1/3 dưới cẳng Mặt trước trong 1/3 giữa 2 x 6 Sống 3 tháng 75 phút
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 148
Stt Tuổi Giới Chẩn đoán Vị trí Kích thước khuyết
thổng (cm)
Sự sống
của vạt
Thời gian
Theo dõi
Thời gian
phẫu thuật
chân dưới xương chày (T) (12 cm
2
)
6 56 Nam Nhiễm trùng sau kết hợp
xương 1/3 dưới cẳng chân
Mặt trong 1/3 dưới xương
chày(P)
3 x 11
(33cm
2
)
Hoại tử
một phần
đầu xa
2 tháng 95phút
7 90 Nam Nhiễm trùng lộ gân gót 1/3 dưới gân gót(P) 3 x 8
(24cm
2
)
Sống 2tháng 75 phút
8 73 Nam Nhiễm trùng lộ xương 1/3
dưới cẳng chân
Mặt trước trong 1/3 dưới
xương chày (T)
3 x 5
(15 cm
2
)
Sống 1 tháng 60 phút
9 35 Nữ Nhiễm trùng lộ gân gót 1/3 dưới gân gót (T) 3 x 7
(21 cm
2
)
Sống 2tháng 60 phút
10 61 Nữ Nhiễm trùng lộ xương 1/3
dưới cẳng chân
Mặt trước trong 1/3 dưới
xương chày(P)
3 x 8
(24 cm
2
)
Sống 2 tháng 65 phút
CA LÂM SÀNG
Ca 1
Bệnh nhân nữ, 18 tuổi. Nhiễm trùng lộ nẹp
sau mổ 3 tháng kết hợp xương đầu dưới xương
chày Phải bằng nẹp khóa theo phương pháp
xâm lấn tối thiểu. Bệnh nhân được tiến hành mổ
tháo dụng cụ nẹp vis, cắt lọc triệt để mô hoại tử
và đục bỏ xương chết. Hình ảnh X-quang và
kiểm tra xương gãy trong mổ đã lành. Sau mổ
cắt lọc, lộ xương mặt trong của đầu dưới xương
chày phải khoảng 3 x 10 cm2. Bệnh nhân được
đặt VAC hai lần cách nhau mỗi 7 ngày lên vị trí
lộ xương. Sau đó, bệnh nhân được tiến hành mổ
lại lần hai xoay vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa
che phủ vị trí lộ xương chày. Sau mổ, vạt cơ
sống tốt. Phẫu thuật ghép da mỏng lên vị trí vạt
cơ được tiến hành sau đó 1 tuần.
Hình 2: Khuyết hổng lộ xương mặt trong 1/3 dưới
xương chày phải 1. Vị trí lộ xương sau cắt lọc và đặt
VAC; 2. Đường rạch da, và vị trí cuống mạch đầu xa (*); 3.
Vạt cơ sau khi bóc tách; 4.Vạt cơ sau khi chuyển tới vị trí
khuyết hổng; 5, 6. Kết quả hậu phẫu sau 1 và 4 tuần.
Kết quả theo dõi trong 4 tháng cho thấy vạt
cơ và da ghép lành tốt, bệnh nhân đi lại bình
thường mà không ảnh hưởng đến vận động
khớp cổ chân.
Ca 2
Bệnh nhân nữ 55 tuổi, nhập viện vì vết
thương nhiễm trùng mặt trong gót chân Phải,
chảy mủ nhiều. Bệnh nhân có tiền căn đái tháo
đường type 2 đang điều trị. Bệnh nhân được mổ
cắt lọc vết thương. Sau mổ cắt lọc, thấy lộ 1 phần
xương gót khoảng 2 x 2 cm2 mặt trên trong, gần
vị trí điểm bám gân gót. Bệnh nhân được đặt
VAC lên vị trí lộ xương khoảng 2 lần cách nhau
mỗi tuần và điều trị nội khoa để ổn định đường
huyết. Sau đó bệnh nhân được tiến hành mổ
xoay vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa che phủ vị
trí khuyết hổng.
Hình3: Khuyết hổng lộ xương phía sau trên mặt
trong xương gót chân phải 1. Vị trí lộ xương gót
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 149
sau cắt lọc và đặt VAC; 2.Vạt cơ mác ngắn sau khi
bóc tách (mũi tên trắng), gân mác dài (mũi tên
đen); 3.Vạt cơ sau khi kéo từ ngoài vào trong qua
đường hầm đi phía trước gân gót (đầu hình tam
giác); 4. Kết quả hậu phẫu 2 tuần.
Trong mổ, vạt cơ được chuyển tới vị trí mặt
trên trong của xương gót thông qua một đường
hầm đi phía trước gân gót (Hình 3). Kết quả sau
mổ thấy vạt cơ sống tốt và bệnh nhân được mổ
ghép da mỏng sau đó 1 tuần. Bệnh nhân được
theo dõi trong 2 tháng cho thấy da ghép lành tốt.
BÀN LUẬN
Vị trí 1/3 dưới cẳng chân và vùng cổ bàn
chân khi bị chấn thương dễ làm lộ gân xương,
đòi hỏi cần phải được che phủ. Vạt cơ mác
ngắn cuống đầu xa đã được sử dụng thành
công để che phủ khuyết hổng phần mềm ở 1/3
dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân. Tuy
nhiên, Trong nghiên cứu của Barr và cộng sự
cho thấy biến chứng hoại tử ở 1/3 xa của vạt cơ
trong 4/4 (100%) bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu của ông. Cuối cùng Barrcho rằng đầu xa
của vạt cơ không đáng tin cậy vì cuống mạch
chính ở đầu gần (phân loại tuần hoàn loại II
theo bảng phân loại của Mathes và Nahai(10) đã
bị cắt. Tuy nhiên theo các tác giả khác, phân
loại này chỉ cho phép sử dụng cho các vạt dựa
vào cuống mạch máu đầu gần và vạt dựa vào
cuống mạch đầu xa có thể được sử dụng an
toàn(5,9). Sau đó Taylor(14) và Yang đã phân loại
lại tuần hoàn cho cơ mác ngắn, và sự cung cấp
máu cho vạt cơ dựa vào cuống mạch đầu xa
luôn hằng định. Ngày nay, phân bố mạch máu
cho cơ mác ngắn được xem như loại IV theo
phân loại của Mathes và Nahai(10).
Có thể báo cáo của Barr và cộng sự đã cản
trở việc sử dụng rộng rãi vạt cơ này. Lỗi kỹ thuật
trong quá trình lấy vạt cơ có thể là nguyên nhân
gây hoại tử một phần ba xa của tất cả các vạt, vì
không có kết quả xấu nào được báo cáo trong
các nghiên cứu khác. Để tránhcác lỗikỹ thuật
này, các nguyên tắc phẫu thuật saunên được lưu
ý: Đường rạch da phía sau 1cm so với trụccủa
xương mác ở 1/3 giữa và dưới. Rạch dọc theo
khoang cơ mác và cơ mác ngắn được tách ra
khỏi cơ mác dài. Thần kinh mác nông phải được
bảo vệ và nhánh vận động cho cơ mác ngắn sẽ bị
cắt. Ngoài ra, cơ được bóc tách ra khỏi màng
xương của xương mác từ trên xuống dưới, các
nhánh mạch máu tới cơ được cột và cắt. Bóc tách
vạt cơ nên được dừng lại trên đỉnh mắc cá ngoài
ít nhất 5cm, hoặc cao hơn nếu khuyết hổng có
thể che phủ được mà vạt cơ không quá căng.
Nên cắt bỏ phần xa của vạt khoảng 2cm để tránh
hoạitử đầu xa. Vạt sau khi bọc tách sẽ được
chuyển tới vị trí khiếm khuyết và được ghép da
mỏng để che phủ vạt.
Khi so sánh với vạt sural, một vạt được sử
dụng khá rộng rãi tại nhiều nơi trên thế giới, cho
thấy tỷ lệ biến chứng hoại tử vạt một phần và
hoàn toàn gặp trong 16% trong tổng số 58 bệnh
nhân. Bên cạnh đó, 50% các bệnh nhân có biến
chứng sau mổ(7). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ
thực hiện trên một số lượng nhỏ bệnh nhân nên
không đánh giá đầy đủ được tổng quan biến
chứng khi áp dụng vạt cơ mác ngắn cuống đầu
xa. Tuy nhiên, một phân tích trên 192 bệnh nhân
lấy từ các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ hoại tử
hoàn toàn vạt là 4,7%, hoại tử vạt một phần đòi
hỏi phải mổ lại là 13%, và 41,6% các bệnh nhân
có biến chứng sau mổ. Tỷ lệ biến chứng sau mổ
chuyển vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa còn cao
liên quan tới tình trạng bệnh lý xung quanh vị trí
khuyết hổng.
Kneser và cộng sự thực hiện nghiên cứu so
sánh vạt da mác ngắn cuống gần với vạt da sural
và nhận thấy một tỷ lệ biến chứng sau mổ cũng
như tỷ lệ hoại tử một phần và hoàn toàn gặp
nhiều hơn ở trường hợp vạt sural(6).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1
trường hợp có hoại tử một phần đầu xa. Nguyên
nhân hoại tử có thể do khuyết hổng tương đối
lớn và vạt cơ sau khi che phủ tương đối căng, và
tình trạng sung huyết phù nề sau mổ làm ứ trệ
tuần hoàn tĩnh mạch. Trường hợp này, sau khi
cắt lọc lại chúng tôi thấy vạt cơ chỉ hoại tử một
phần và ghép da mỏng có thể thực hiện được.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 150
Một lợi điểm đáng kể của vạt cơ mác ngắn
cuống đầu xa là ít ảnh hưởng tới vị trí cho. Vị trí
lấy vạt luôn có thể đóng kín mà không quá căng,
trong khi vạt da sural cần phải ghép da mỏng
lên vị trí cho. Chức năng của cẳng chân lấy vạt
không bị ảnh hưởng nhiều. Chức năng lật sấp và
gập lòng bàn châncũng như chức năng cổ chân
còn tốt do cơ mác dài vẫn còn bảo tồn(8).
Ngoài ra trong một số nghiên cứu, có thể lấy
một đoạn xương có máu nuôi cùng với cơ mác
ngắn để chuyển ghép. Một đoạn xương của
xương mác ở 1/3 gần và 1/3 giữa có thể được lấy
chung với cơ mác ngắn, thành vạt cơ xương để
chuyển ghép cho các khuyết hổng mất xương ở
phần dưới cẳng chân(11). Bóc tách vạt thực hiện
cho tới khi vạt cơ đủ để che phủ khuyết hổng mà
không căng để bảo vệ càng nhiều động mạch
xuyên có thể.Vị trí xa nhất mà vạt cơ mác ngắn
cuống đầu xa có thể che phủ là mu bàn chân, gót
chân, và mặt ngoài bàn chân(11).
Thời gian kể từ khi cắt lọc vị trí khuyết hổng,
bóc tách vạt và che phủ trong nghiên cứu của
chúng tôi kéo dài trung bình gần 90 phút, ngắn
hơn khi làm vạt sural và vạt tự do, như vậy có
thể thực hiện trong những trường hợp bệnh
nhân có nhiều bệnh lý nội khoa.
Một ưu điểm nữa của vạt cơ này là không
cần đòi hỏi kỹ thuật và thiết bị vi phẫu cao như
trong trường hợp vạt tự do, nên có thể dễ dàng
thực hiện với các phẫu thuật viên không phải
chuyên khoa về vi phẫu tạo hình.
KẾT LUẬN
Dựa vào nghiên cứu bước đầu và dựa trên
các nghiên cứu trước đây trên thế giới, chúng tôi
có thể khẳng định vạt cơ mác ngắn cuống đầu xa
là một lựa chọn tốt để che phủ khuyết hổng ở 1/3
dưới cẳng chân và vùng cổ bàn chân với tỷ lệ
biến chứng và hoại tử vạt không quá cao. Kỹ
thuật lấy vạt tương đối đơn giản, nhanh chóng
và mang lại ít biến chứng cũng như di chứng
cho vị trí lấy vạt. Vạt cơ không quá to nên không
thấy nhô cao so với bề mặt xung quanh và vị trí
lấy vạt mặt ngoài cẳng chân có thể khâu lại mà
không quá căng hay không cần phải ghép da tại
vị trí cho vạt, mang lại tính thẩm mỹ và dễ chấp
nhận cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Arnold PG et al (1999). Muscle flaps in osteomyelitis ofthe
lowerextremity: a 20-year account. Plast Reconstr Surg; 104: 107–
110.
2. Eren S et al (2001). The distally pedicled peroneusbrevis muscle
flap: A new flap for the lower leg. Plast ReconstrSurg; 107: 1443–
1448.
3. Hallock GG (1997). Clinical scrutiny of the de facto superiority
of proximallyversus distally based fasciocutaneous flaps. Plast
Reconstr Surg; 1428–1433.
4. Hallock GG (2000). Utility of both muscle and fascia flaps in
severe lowerextremity trauma. J Trauma; 48: 913–917.
5. Hsieh CH et al (2005). Distally based sural island flap forthe
reconstruction of a large soft tissue defect in an open tibial
fracturewith occluded anterior and posterior tibial arteries-a
case report. Br JPlast Surg; 58: 112–115.
6. Kneser U et al (2011). Comparison between distally
basedperoneus brevis and sural flaps for reconstruction of foot,
ankle anddistal lower leg: An analysis of donor-site morbidity
and clinicaloutcome. J Plast Reconstr Aesthet Surg 64: 656–662.
7. Koski EA et al (2005). Distally-based peroneusbrevis muscle
flap: A successful way of reconstructing lateral softtissue defects
of the ankle. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg; 39: 299–301.
8. Lorenzetti F et al (2010). Distally based peroneus brevis muscle
flap inreconstructive surgery of the lower leg: Postoperative
ankle functionand stability evaluation. J Plast Reconstr Aesthet
Surg; 63: 1523–1533.
9. Lyle WG et al (2000). The peroneus brevis muscle flap for
lowerleg defects. Ann Plast Surg; 44:158–162.
10. Mathes SJ et al (1997). Reconstructive Surgery: Principles,
Anatomyand Technique. New York: Churchill-Livingstone; pp: 3-
161.
11. Schmidt AB et al (2010). The muscular and the new
osteomuscularcomposite peroneus brevis flap: Experiences
from 109 cases. PlastReconstr Surg: 924–932.
12. Smith IM et al (2005). The treatment of chronic osteomyelitis:
a10 year audit. Br J Plast Surg. 59: 11–15.
13. Parrett BM et al (2009). Risk analysis for the reverse sural
fasciocutaneous flapin distal leg reconstruction. Plast Reconstr
Surg, 123: 1499–1504.
14. Taylor GI et al (1998). Angiosomes of the leg: Anatomic study
andclinicalimplications. Plast Reconstr Surg; 102: 599–616.
15. Yang YL et al (2005). The distally pedicled peroneusbrevis
muscle flap anatomic studies and clinical applications. J Foot
Ankle Surg; 44: 259–264.
Ngày nhận bài báo: 15/07/2018
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/08/2018
Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nghien_cuu_ung_dung_vat_co_mac_ngan_cuong_dau_xa_che_phu_khu.pdf