Nghiên cứu sự thay đổi của Hormon TSH trong điều trị cường giáp bằng phẫu thuật - Lê Văn Quang

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA HORMON TSH TRONG ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP BẰNG PHẪU THUẬT Lê Văn Quang* TÓM TẮT Mục tiêu : Nghiên cứu nhằm tìm sự thay đổi của TSH sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu nhiên. Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi đến tháng 9/2004. Kết quả và Bàn luận : 89 bệnh nhân cường giáp được điều trị phẫu thuật từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi đến 9/2004, gồm 77 Nữ và 12 Nam, có 36bn sống trong vùng cao, xa biển chiếm 40,4%; đa số trong độ tuổi lao động (25 – 45). Hormon TSH tăng cao trong 3 tháng đầu sau mổ, và vẫn còn tiếp diễn cho đến sau 12 tháng sau mổ nhưng ở mức độ chênh lệch ít hơn. Thời điểm tháng thứ 12 sau mổ là mốc tạm ổn định của TSH và có thể tiên lượng khả năng tái phát hoặc nhược giáp sau phẫu thuật. Nồng độ TSH không tăng cao trong những tháng đầu sau phẫu thuật có liên quan đến khả năng tái phát cường giáp. TSH > 20μUI/ml tại thời điểm tháng thứ 12 sau mổ liên quan đến nguy cơ nhược giáp sau mổ; sự tăng cao TSH trước thời điểm này không liên quan đến tiên lượng nhược giáp sau này. SUMMARY STUDY ON THE CHANGE OF TSH LEVEL IN SERUM AFTER SUBTOTAL THYROIDECTOMY IN PATIENT WITH HYPERTHYROIDISM Le Van Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 106 – 110 Objective: To find out the change of TSH after subtotal thyroidectomy in patient with Hyperthyroidism. Method : Prospective study. Results : 89 patients who underwent subtotal thyroidectomy for Graves disease from September 1999 to May 2002 and followed up to September 2004, include 77 women and 12 men, with 40.4% live iod deficient location. In the firt 3 month after operation, TSH level elevated in very high range, and still changed after 12 month post-op but in lower range. The stable time of these change was at 12th month post-op to have prognostic of recurrence or hypothyroidism. The low TSH level in the fisrt months after operation was related to high recurrence ratio; and TSH level > 20μUI/ml at 12th post-op related hyperthyroidism incidence. MỞ ĐẦU Điều trị cường giáp bằng phẫu thuật còn rất hữu dụng ở nước ta, và cũng là phương pháp điều trị ngắn ngày nhất, dễ được chấp nhận để điều trị các bệnh nhân có tuyến giáp to. Kết quả điều trị cũng thay đổi khá nhiều tuỳ theo tác giả, và thường là tỉ lệ tái phát cao sẽ đi kèm với tỉ lệ nhược giáp thấp, và ngược lại. Để đánh giá tình trạng hoạt động của tuyến giáp sau phẫu thuật, xét nghiệm định lượng TSH, FT4, FT3 là những xét nghiệm cơ bản, sự thay đổi sau phẫu thuật của các hormon này sẽ nói lên chức năng còn lại của phần mô tuyến giáp được để lại, trong đó, TSH là một chỉ R* BM Ngoại Tổng Quát ĐHYD HCM 106 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 số nhạy cảm. Sugino K [17] nhận thấy phải mất 6 tháng thì các xét nghiệm mới về lại bình thường, có 12,6% các trường hợp bất thường trên xét nghiệm sẽ biểu hiện bệnh lý sau 3 năm. Thực hiện các xét nghiệm kiểm tra này khi nào để có thể tiên lượng tình trạng bệnh vẫn chưa có mốc thời gian rõ rệt. Nghiên cứu này nhằm tìm sự thay đổi của TSH sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật; góp phần vào việc đánh giá kỹ thuật mổ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu lâm sàng, cắt dọc với mô thức can thiệp thực nghiệm lâm sàng, chọn ngẫu nhiên và đủ các tiêu chuẩn đã định. Tiêu chuẩn chọn Được chọn là những bệnh nhân cường giáp có chỉ định phẫu thuật và đủ các tiêu chuẩn: - Tuyến giáp to lan tỏa từ độ 2 trở lên - Đã có điều trị nội khoa ổn định trước phẫu thuật - Không dùng thêm thuốc kháng giáp tổng hợp từ ngày mổ, chỉ dùng lại khi có biểu hiện cường giáp tái phát. Tiêu chuẩn loại Không chọn những bệnh nhân cường giáp có kèm bệnh lý khác tại tuyến giáp hoặc ngoài tuyến giáp. Đánh giá chức năng tuyến giáp Bệnh nhân được 2 lần xét nghiệm kiểm tra TSH, FT4, FT3: 2 tuần trước phẫu thuật để uống iod chuẩn bị mổ, và 1 ngày trước phẫu thuật để kiểm tra lần chót. Phẫu thuật thống nhất được dùng là cắt gần toàn bộ tuyến giáp, để lại ít mô giáp ở mặt sau 2 thuỳ tuyến giáp. Theo dõi sau mổ xét nghiệm định lượng TSH, FT4, FT3. vào 5 thời điểm tính từ ngày mổ: 1-3-6-12 tháng và 3 năm. Các dữ kiện ghi nhận được sẽ được đưa vào chương trình xử lý SPSS 10.0 viết cho Window. Các phép kiểm thống kê được tiến hành tính toán bởi phần mềm thống kê SPSS. Sự khác biệt được ghi nhận là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 89 bệnh nhân cường giáp được điều trị phẫu thuật từ tháng 9/1999 đến tháng 5/2002 và theo dõi đến 9/2004, gồm 77 Nữ và 12 Nam, có 36bn sống trong vùng cao, xa biển chiếm 40,4%; đa số trong độ tuổi lao động (25 – 45). Nồng độ của TSH trước và sau phẫu thuật 58 trường hợp có TSH trước mổ 0,03 → <10μUI/ml (65,2%). 16 trường hợp có TSH trước mổ < 0,03μUI/ml ( cường giáp ẩn) 15 trường hợp có TSH trước mổ > 10μUI/ml ( nhược giáp ẩn) Bảng 1: Nồng độ trung bình của TSH trước và sau phẫu thuật. TSH (μUI/ml) Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất TSH – 0 7,23 14,25 0,01 82,88 TSH – 1 17,92 18,79 0.00 79,40 TSH – 3 14,10 16,33 0,02 73,47 TSH – 6 15,22 28,34 0,00 157,3 TSH – 12 10,05 16,30 0,03 83,81 TSH – 3y* 7,83 16,12 0,03 100 * 3y : sau phẫu thuật 3 năm Bảng 2: Nồng độ của TSH sau mổ - So sánh với tác giả khác TSH (µUI/ml) Chúng tôi ĐN.Hùng TSH -1 17,92 9,72 TSH-3 14,10 16,83 TSH-6 15,22 14,49 TSH-12 10,05 23,91 Vào thời điểm tháng thứ 12 sau mổ, tỉ lệ số trường hợp có TSH > 15μUI/ml của chúng tôi là 7/45 trường hợp (15,55%), chỉ có 2/7 trường hợp có biểu hiện nhược giáp trên lâm sàng, TSH đến tháng thứ 12 của 2 trường hợp này còn cao(100 và 15,71µUI/ml), kèm với FT4 < 0,70ng/ml. Điều trị phẫu thuật đã làm giảm đáng kể khối lượng tuyến giáp, cho đến 12 tháng sau mổ mà nồng độ TSH còn 107 rất cao, nhiều khả năng sẽ nhược giáp sau này. TSH thay đổi rất mạnh trong 6 tháng đầu sau mổ nói lên đáp ứng mạnh mẽ của trục Hạ đồi - Tuyến yên - Tuyến giáp đối với việc tuyến giáp bị cắt giảm khối lượng, để kích thích phần mô giáp còn lại hoạt động bù trừ. Theo Đặng Ngọc Hùng [3], TSH tăng cao trong vòng 12 tháng sau mổ, trong khi hormon T4, T3 tăng dần lên đến mức gần như bình thường sau mổ 6 tháng; sau đó cơ thể vẫn tiếp tục thực hiện cơ chế bù trừ để cân bằng hoạt động chức năng tuyến giáp. Theo đa số tác giả, vẫn cần phải tiếp tục theo dõi bệnh nhân trên 12 tháng sau mổ để đánh giá đầy đủ các biến động về chức năng tuyến giáp. So sánh với Đặng Ngọc Hùng [3], trị số trung bình của TSH chúng tôi hơi cao hơn tại các thời điểm tháng thứ 3 và thứ 6; nồng độ TSH trở về gần bình thường hơn (TSH = 10,68μUI/ml) vào thời điểm tháng thứ 12 sau mổ, TSH tiếp tục giảm dần, đến 3 năm sau còn 7,83µUI/ml. Tương quan giữa nồng độ TSH trước và sau phẫu thuật 14 trường hợp trước mổ có TSH >10μUI/ml 2/8 trường hợp có TSH còn cao theo dõi sau 12 tháng, 1/7 trường hợp TSH còn cao > 10μUI/ml theo dõi sau 3 năm 1/7 trường hợp có thể tích mô tuyến giáp còn lại >15ml và có TSH trước mổ > 10μUI/ml, diễn tiến sau mổ của TSH giảm dần, và chỉ còn 4,5μUI/l vào tháng thứ 12. Các trường hợp này đều không nằm trong nhóm bướu giáp to. 16 trường hợp có TSH trước mổ < 0,03μUI/ml, 6/16 bệnh nhân theo dõi sau mổ 12 tháng và 5/16 bệnh nhân sau mổ 3 năm đều có TSH trong giới hạn bình thường, không có tái phát. TSH cao trước mổ không chắc chắn sẽ có nguy cơ nhược giáp sau mổ, cần có thời gian dài hơn và số liệu nhiều hơn để kết luận chính xác. Việc dùng Iod chuẩn bị trước mổ làm TSH tăng cao (hiệu ứng Wolf-Chaikoff) nhưng không làm tăng tỉ lệ nhược giáp sau mổ. Cường giáp dưới lâm sàng (cường giáp ẩn) đang được quan tâm nhiều, 16 trường hợp của chúng tôi có TSH trước mổ thấp (< 0,03), được phẫu thuật an toàn. Không có trường hợp nào trong số này bị tái phát. Sự thay đổi của TSH sau mổ: 4557647685N = uTSH-12uTSH-6uTSH-3uTSH-1uTSH-0 95 % C I 30 20 10 0 Biểu đồ biến thiên của TSH theo thời gian: trước mổ (TSH-0) và 1 tháng (TSH-1), 3 tháng (TSH-3), 6 tháng (TSH-6) và 12 tháng (TSH-12) sau mổ cho thấy hormon này thay đổi rất nhiều sau mổ cho đến tháng thứ 12 mới trở về gần trị số bình thường, trong đó thay đổi mạnh nhất là vào tháng thứ 1 và thứ 3. So sánh các cặp trung bình về nồng độ giữa trước mổ và các thời điểm sau mổ, chúng tôi có: Bảng 3: Mối tương quan giữa nồng độ TSH trước và sau mổ Hệ số tương quan Spearman's rho P N TSH-1 0,228 0,052 89 TSH-3 0,286 0,025 76 TSH-6 0,114 0,401 56 TSH-12 0,091 0,587 45 Theo các bảng so sánh và biểu đồ biến thiên ở trên, TSH thay đổi rất tích cực trong 3 tháng đầu và có ý nghĩa thống kê (p<0,05), sau đó giảm dần và đến tháng thứ 12 thì trở về gần như bình thường, chứng tỏ cần thời gian khá lâu để nhu mô giáp còn lại 108 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 hồi phục và thích nghi với nhu cầu của cơ thể. Kết quả sau 3 năm Khảo sát nồng độ TSH, FT4 sau phẫu thuật 3 năm trên 37 bệnh nhân để tìm ra thời điểm ổn định của TSH và FT4 sau mổ: Bảng 4: Kết quả TSH và FT4 sau phẫu thuật 3 năm Tiêu chuẩn chọn TSH(µUI/ml) FT4(ng/ml) Tần số Tỉ lệ % Bình giáp 0,03-10 0,7-1,85 33 89,2% Cường giáp 1,85 2 5,4% Nhược giáp >10 < 0,7 2 5,4% Tổng cộng 37 Nồng độ TSH vào các thời điểm 6 tháng (TSH-6), 12 tháng (TSH-12) và 3 năm (TSH-3y): Bảng 5: TSH sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 3 năm Trung bình (μUI/ml) Độ lệch chuẩn TSH-6 15,22 28,34 TSH-12 10,05 16,30 TSH-3Y 7,83 16,12 Wilcoxon Signed Ranks Test Bảng 5: Sự khác biệt giữa TSH sau mổ 6 tháng, 12 tháng và 3 năm TSH-12-TSH-6 TSH-3y-TSH-6 TSH-3y-TSH-12 Sự khác biệt - 2,06 - 3,52 - 2,300 p 0,04 0,0001 0,021 TSH vẫn còn giảm đáng kể sau 3 năm. Nồng độ TSH vào tháng thứ 12 và 3 năm sau mổ thay đổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), sự chênh lệch này giảm dần theo thời gian cùng với nồng độ TSH giảm dần theo thời gian. Theo dõi 6 trường hợp có TSH > 20µUI/ml sau mổ 12 tháng, đến sau 3 năm, còn 4/6 trường hợp có TSH trong khoảng 10 – 20µUI/ml, 2 trong số này kèm theo FT4 < 0,7ng/ml: nhược giáp. KẾT LUẬN Hormon TSH tăng cao trong 3 tháng đầu sau mổ, và vẫn còn tiếp diễn cho đến sau 12 tháng sau mổ nhưng ở mức độ chênh lệch ít hơn. Thời điểm tháng thứ 12 sau mổ là mốc tạm ổn định của TSH và có thể tiên lượng khả năng tái phát hoặc nhược giáp sau phẫu thuật. Nồng độ TSH không tăng cao trong những tháng đầu sau phẫu thuật có liên quan đến khả năng tái phát cường giáp. TSH > 20μUI/ml tại thời điểm tháng thứ 12 sau mổ liên quan đến nguy cơ nhược giáp sau mổ; sự tăng cao TSH trước thời điểm này không liên quan đến tiên lượng nhược giáp sau này. TSH vẫn còn tiếp tục thay đổi sau 12 tháng và với độ chệnh lệch ít dần. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bayer MF. (1991), Effective Laboratory Evaluation of Thyroid Status. Medical Clinics of America. Vol. 75, No 1 jan; pp. 1-26. 2. Bilosi M, Binquet C, Goudet P, Lalanne-Mistrih ML, Brun JM, Cougard P. (2002), “La Thyroidectomie subtotal bilatéral de réduction reste-elle indiquée dans la maladie de Basedow?”, Ann Chir,(127), pp. 115-119. 3. Đặng Ngọc Hùng (2000), “Sơ bộ nhận xét những thay đổi của Hormon tuyến giáp sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc”, Ngoại khoa (4), tr. 27 –30. 4. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh, Nguyễn Mỹ (1999), Kết quả điều trị Ngoại khoa bệnh Basedow tại Viện Quân Y 103 trong thời gian 10 năm (1989-1999), Báo cáo Khoa học Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tập 2, tr. 242-245. 5. Đặng Trần Duệ (1993), Thực hành phòng chống Bệnh bướu cổ và bệnh Đần độn, Nhà xuất bản Y học, tr. 30-35. 6. FIGGE J (1994), “The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triIodothyronine (free T3) toxicosis”, Am-J-Med, 96(3), pp. 299-334. 7. Glinoer D, Hesch D, LaGasse R, Laurberg P (1986), The management of hyperthyroidism due to Grave’s diseasein Europe in 1986, Results of an international survey, Presentation at the 15th Annual Metting of the European Thyroid Association; June-July, Stockholm. 8. Gough IR., Wilkinson D (2000), Total Thyroidectomy for Management of Thyroid Disease. World J. Surg.24, pp 962-965. 9. Lê Huy Liệu (1991), “Bệnh Basedow”, Bách khoa toàn thư Bệnh học, Trung tâm bách khoa biên soạn-Tự điển bách khoa Việt nam, tr.28-33. 10. Lê Nữ thị Hoà Hiệp (2001), Góp phần Điều Trị Ngoại khoa Bệnh Cường Giáp, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường ĐHYD TP Hồ chí Minh, tr. 1. 11. Lyshchik A, Drozd V, Schloegl S, Dipl-Phys, Christoph Reiners (2004), “Three-dimension Ultrasonography for Volume Mesurement of Thyroid nodules in children”, J Ultrasound Med, 23, pp. 247-254. 12. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), “Cường giáp”, Nội Tiết Học Đại Cương, NXB Y học TP Hồ chí Minh, Tr. 139 –162. 13. Mai Trọng Khoa, Phan Sỹ An, Nguyễn văn Nhu và cs (1999), “Sự thay đổi các hormon của Tuyến giáp ở người 109 bình thường và bệnh nhân tuyến giáp”, Y học Việt Nam - Chuyên đề Y học Hạt nhân, 238-239(8,9), tr.40-45. 17. Sugino K. et al (1995), “Management of Recurrent Hyperthyroidism in patient with Graves’ disease treated by Subtotal Thyroidectomy”, J. Endicinol. Invest. 18(6), pp. 415-419. 14. Mellière et al. (1980), “Echec ou insuffisance de la préparation médicale conventionnelle à la chirurgie de l’hyperthyroidie”, La Presse Médicale vol.9(21), pp. 1423- 1433. 18. Trần Mạnh Hùng, Nguyễn Thanh Tùng và cs. (2004), Đánh giá kết quả hoạt động Phòng chống các Rối loạn Thiếu Iod tại Tỉnh Nam Định 1995-2003, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học-Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết và Chuyển hoá, NXB Y học, tr. 190-198. 15. Moore WT, Eastman RC (1996), Diagnostic Endocrinology, McGrawhill, Newyork, pp. 178. 16. Okamoto T, Iihara M, Obara T (2000), “Management of Hyperthyroidism Due to Gravea’ and Nodular Diseases”, World J. Surg. 24, pp. 957-961. 110