Nghiên cứu hình thái giải phẫu bệnh và lâm sàng của ung thư phổi được điều trị bằng phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI GIẢI PHẪU BỆNH VÀ LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ PHỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT Nguyễn Hoài Nam* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư phổi là loại ung thư thường gặp ở đàn ông, khả năng ác tính cao, phát hiện chậm trễ. Có ba phương pháp cơ bản để điều trị bệnh này: Phẫu thuật, xạ trị và hoá trị. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ năm 1998 đã áp dụng phương pháp phẫu thuật vào điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi với kết quả tốt. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm tìm ra các mối liên quan giữa hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh của những bệnh nhân ung thư phổi được mổ tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả, đoàn hệ. Kết quả và bàn luận: Trong 3 năm từ 1/2.000-12/ 2002 tại Khoa phẫu thuật đã mổ cho 60 bệnh nhân ung thư phổi trong tổng số 134 bệnh nhân nhập khoa và 280 bệnh nhân trong toàn bệnh viện. Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1, tuổi trung bình là 60. Các triệu chứng lâm sàng chính là ho, ho có máu, sụt cân và đau ngực. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào X quang phổi thẳng, nội soi phế quản và CT scan. Khối u ở trung tâm và ngoại vi có số lượng ngang nhau, phần lớn ở giai đoạn IIIA là 33 bệnh nhân, phổi phải chiếm ưu thế với 34 bệnh nhân. Về tế bào học: Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số và có tiên lượng tốt hơn biều mô tế bào gai. Kết luận: Không có sự tương quan giữa hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh trong nhóm 60 bệnh nhân ung thư phổi đượcnghiên cứu. SUMARRY CLINICAL MANIFESTATION AND MORPHOLOGY OF LUNG CANCERS Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 66 - 73 Introduction: Lung cancer occurs frequently in man, high malignant, detected late. The three basic treatment modalities are surgery, chemotherapy and radiotherapy. At Hospital NDGĐ, patients with lung cancer has been treated with surgery since 1998, bringing the good result. Objectives: Study aimed at linkage between clinical manifestation and pathology of cases of lung cancer operated on at the department of Cardiovascular and Thoracic surgery hospital NDGĐ. Method: Prospective and Cohort Results and discussion: Within 3 years (01/2.000-12/2.002) 60 patients with lung cancer have been operated on (among 134 ours admitted into the department and 280 hospitalized patients). The male/female ratio: 3,2/1. Median age is 60. The most common clinical manifestations are cough, hemoptysis, weight loss and chest pain. The diagnostic studies are mainly composed of chest X rays. bronchoscopy and CT scan. The number of lung tumors is equal in terms of location central and peripheral. Most of cases belong to Stage III A (33 patients) with the right lung in majorrity (34 patients). Pathology: Adenocarcinoma is in majority and give much better prognosis than squamous cell carcinoma. * Bộ môn Ngoại - Phân môn PTLN &TM Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 66 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 Conclusion: No linkage between clinical manifestations and pathology in 60 Lung cancer patients lung cancer in this study. MỞ ĐẦU Vào năm 1998, ung thư phổi là loại ung thư đứng hàng thứ hai ở đàn ông, sau ung thư tiền liệt tuyến tại Mỹ và đứng hàng thứ ba ở Phụ nữ sau ung thư trực tràng. Người ta ước lượng rằng, mỗi năm có khoảng 170.000 bệnh nhân mới, trong đó có 90.000 BN là đàn ông và 80.000 bệnh nhân là phụ nữ(2,3). Mặc dù số lượng bệnh nhân mới không ngừng gia tăng, nhưng tỷ lệ mắc bệnh nếu tính từ năm 1995 đến nay thì tương đối ổn định, nó giao động trong khoảng 10-13%. Với 157.000 bệnh nhân tử vong vào năm 2001. Ung thư phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở cà hai phái. Thuốc lá vẫn là nguyên nhân chính gây ra ung thư phổi. Cho đến ngày hôm nay, ung thư phổi vẫn là mối quan tâm hàng đầu về sức khoẻ không những ở Mỹ mà còn trên toàn Thế giới. Mặc dù bức tranh toàn cảnh về bệnh này không mấy sáng sủa, nhưng chỉ một vài cải tiến nhỏ trong điều trị cũng làm thay đổi nhiều về kết quả điều trị bệnh này. Các phương pháp điều trị cơ bản như: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị đều được sử dụng trong điều trị ung thư phổi. Phẫu thuật là phương pháp điều trị căn bản nhằm lấy đi toàn bộ khối u, trong một số trường hợp, phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất, nếu như bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn sớm. Tuy nhiên, phần lớn những bệnh nhân ung thư phổi đều nhập viện trong tình trạng không thể phẫu thuật được hoặc ở ranh giới giữa khả năng phẫu thuật và không phẫu thuật được. Trong những trường hợp này thì hoá trị và xạ trị sẽ giúp cho việc điều trị khả quan hơn. Nhưng nhìn chung, trong vòng 20 năm qua, tiên lượng của bệnh nhân bị ung thư phổi vẫn không thay đổi. Ở Việt Nam, ung thư phổi đang là một loại bệnh ngưy hiểm gây tử vong cao và gặp nhiều khó khăn trong điều trị. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ trong thời gian ngắn từ 1985 – 1993, đã có tới 580 bệnh nhân ung thư phổi được nhập viện trong đó có 580 bệnh nhân được mổ, hiện nay con số này còn cao hơn rất nhiều. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia định Thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 1998 đã bắt đầu triển khai điều trị ung thư phổi bằng phẫu thuật. Chỉ riêng trong 3 năm từ 2000-2002, đã có 270 bệnh nhân ung thư phổi được nhập viện và điều trị, trong đó có tới 60 bệnh nhân được mổ và 28 bệnh nhân hoá trị liệu. Cũng từ năm 2.000, các phẫu thuật viên về Lồng ngực Tim mạch của bệnh viện cũng đã áp dụng những kỹ thuật mới trong chẩn đoán như: Nội soi phế quản và sinh thiết làm Giải phẫu bệnh, chụp CT scan, áp dụng bảng phân loại mới theo TNM của Tổ chức Y tế Thế giới, áp dụng bảng tính điểm chất lượng cuộc sống Karnofski v.v...vào công tác đánh giá phân loại giai đoạn bệnh cho bệnh nhân nhằm đánh giá chính xác hơn về kết quả điều trị cũng như trong vấn đề xác định những tiêu chuẩn để chỉ định điều trị. Trên cơ sở đó, công trình nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích: Phân tích kết quả Giải phẫu bệnh với Lâm sàng và Cận lâm sàng của những bệnh ung thư phổi được mổ trong thời gian 3 năm từ 2.000-2.0002, tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Xác định những quy trình chính trong việc chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật cho bệnh nhân, nhằm giảm bớt những chi phí và các cuộc mổ không cần thiết và nâng cao chất lượng trong điều trị. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát loại không phải tế bào nhỏ, được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Lồng Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 67 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân Ung thư phổi thứ phát do di căn từ nơi khác đến. Ung thư phổi tế bào nhỏ. Những bệnh nhân quá yếu, chỉ số Karnofski dưới 50 đểm, mắc thêm các bệnh mãn tính khác, suy hô hấp trầm trọng không thể tiến hành phẫu thuật được. Những bệnh nhân đã có di căn xa, có tràn dịch màng phổi do ung thư đã xác định chắc chắn nhờ sinh thiết, nhờ làm Cell-Block. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo mô hình tiền cứu, mô tả, đoàn hệ và có so sánh với một số công trình nghiên cứu khác. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân được khám lâm sàng nhằm ghi nhận các yếu tố: các triệu chứng lâm sàng giúp để chẩn đoán xác định, tìm các dấu chỉ điểm của di căn xa như: hạch thượng đòn, hạch nách, các dấu hiệu rối loạn tâm thần kinh của di căn não, các dấu hiệu về rối loạn nội tiết của di căn tuyến thượng thận. Khám toàn thận để tìm các bệnh đi kèm, đánh giá dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng, tính điểm chất lượng cuộc sống theo tiêu chuẩn của Karnofski theo biểu mẫu sau: Bảng điểm Kafnofski - 100: Không có triệu chứng rõ ràng của bệnh, khả năng hoạt động mạnh - 90: Khả năng hoạt động bình thường, triệu chứng bệnh tối thiểu - 80: Khả năng hoạt động bình thường, nhưng phải cố gắng. Có các triệu chứng của bệnh - 70: Không có khả năng hoạt động bình thương hoặc làm việc, nhưng còn tự phục vụ - 60: Cần có sự trợ giúp cần thiết và được chăm sóc y tế thường xuyên - 50: Cần có sự trợ giúp rất lớn và chăm sóc y tế thường xuyên - 40: Không tự phục vụ tối thiểu, cần có sự trợ giúp liên tục và được chăm sóc đặc biệt - 30: Liệt giường, nằm viện nhưng chưa có nguy cơ tử vong - 20: Bệnh nặng, chăm sóc đặc biệt ở bệnh viện - 10: Hấp hối - 0: Bệnh nhân tử vong Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: Chụp X quang phổi thẳng và nghiêng để sơ khởi đánh giá xem bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật được hay không? Mức độ ăn lan của khối u, vị trí và kích thước ước chừng v.v... Nội soi phế quản phổi: Nhằm xác định chẩn đoán ung thư qua xét nghiệm Giải phẫu bệnh, xác định vị trí của tổn thương, đánh giá mức độ an lan xem còn chỉ định phẫu thuật hay không? Nếu bệnh nhân được đánh giá là còn khả năng phẫu thuật sẽ được tiếp tục làm xét nghiệm chụp CT scan, để một lần nữa đánh giá lại khối u, mức độ xâm lấn vào thành ngực, vào trung thất và các thành phần xung quanh v.v... Bệnh nhân sẽ được đánh giá khả năng hô hấp qua xét nghiệm đo chức năng hô hấp, nếu chỉ số Tiffneau < 60%, cần phải cho bệnh nhân tập vật lý trị liệu trong vòng 01 tuần, sau đó sẽ đo lại chức năng này nhằm chỉ định phẫu thuật đúng tránh hiện tượng suy hô hấp nặng nề sau phẫu thuật có thể đưa đến tử vong. Các xét nghiệm tiền phẫu khác như: đánh giá chức năng gan, thận, tim mạch v.v...Sau đó dựa trên những kết quả thu nhận được sẽ phân loại giai đoạn theo TNM tiền phẫu, tính chỉ số Karnofski để chỉ định phẫu thuật. Sau phẫu thuật, dựa vào các yếu tố ghi nhận trong khi phẫu thuật để phân loại giai đoạn TNM sau phẫu thuật. Từ kết quả thu nhận được sẽ tiến hành so sánh sự sai biệt giữa phân loại TNM tiền phẫu với phân loại TNM hậu phẫu, tìm ra nguyên nhân để khắc phục sự sai biệt này. Vì điều kiện thiếu phương tiện chẩn đoán, nên kỹ thuật nội soi trung thất trong việc tìm ra các hạch di căn tại trung thất không thực hiện được. Tất cả những bệnh nhân đều được theo dõi định kỳ 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật. Các yếu tố lâm Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 68 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 sàng, cận lâm sàng, chỉ số Karnofski đều được ghi nhân nhằm sơ khởi đánh giá kết quả điều trị, tìm dấu hiệu di căn và tái phát sau mổ của bệnh nhân. - Việc phân loại giai đoạn theo TNM dưạ vào tiêu chuẩn của tổ chức Y tế Thế giới năm 1998. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Trong 3 năm từ 2000-2002, tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định có 60 bệnh nhân đủ tiêu chẩn nghiên cứu trong số 134 bệnh nhân nhập khoa và 280 bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát vào bệnh viện để điều trị. Phân bố tuổi, giới và địa phương cư trú Stt Tiêu chuẩn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tuổi 01 20 – 40 tuổi 40 –60 tuổi 60 – 80 tuổi Tuổi trung bình 60 ± 5 18 28 14 30% 46,6 % 23,4 % Nam 46 76,6% 02 Nữ 14 23,4% Địa phương 03 Thành phố Hồ Chí Minh Các tỉnh miền tây Các tỉnh miền đông 50 2 8 83,3% 3,3% 13,4% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60 ± 5 năm, trong đó độ tuổi hay bị nhất là từ 40-60 tuổi. Nam bị nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3,2/1. Thành phố Hồ Chí Minh có số bệnh nhân đông hơn các tỉnh thành khác. Thời gian bắt đầu có những triệu chứng báo hiệu đầu tiên đến khi nhập bệnh viện để phẫu thuật là 3 ± 0,2 tháng. Các triệu chứng lâm sàng Stt Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 01 Ho khan 58 96,6% 02 Ho ra máu 20 33,3% 03 Đau ngực 12 20% 04 Sụt cân 52 86,6% 05 Được điều trị như lao phổi 4 6,6% 06 Phát hiện tình cơ khi đi khám sức khoẻ 2 3,3% Triệu chứng thường gặp nhất là ho khan, sụt cân và ho ra máu. Mức độ sụt cân trung bình là 4 ± 0,3 Kg. Chỉ số Karnofski Stt Chỉ số Karnofski Số bệnh nhân Tỷ lệ % 01 100 02 3,3% 02 90 12 20% 03 80 20 33,3% 04 70 16 26,6% 05 60 8 10,3% 06 50 2 3,3% 07 40 0 08 30 0 09 20 0 10 10 0 11 0 0 Phần lớn bệnh nhân 32 trường hợp có chỉ số Karnofski dao động trong khoảng 80-90 điểm. Chỉ có hai bệnh nhân chỉ số Karnofski là 100 điểm, là hai trường hợp phát hiện khối u tình cơ khi đi khám sức khoẻ. Chức năng hô hấp – Chỉ số Tifneau Stt Chỉ số Tifneau Số bệnh nhân Tỷ lệ 01 100% 5 8,3 % 02 90 % 15 25% 03 80% 30 50% 04 70% 10 16,6% Có 45 bệnh nhân chỉ số Tifneau dao động trong khoảng 80-90%. Những bệnh nhân có chỉ số Tifneau quá thấp dưới 70% kgông được đưa vào nhóm nghiên cứu. Các xét nghiệm cận lâm sàng Triệu chứng X quang Stt Triệu chứng X quang Số bệnh nhân Tỷ lệ 01 Khối u thể ngoại vi 32 53,3% 02 Khối u thể trung tâm 28 46,3% 03 Hạch rốn phổi 10 16,6% 04 Aên vào thành ngực 6 10% Kích thước khối u (ước lượng trên phim X quang) 05 1-2 cm đường kính 2-5 cm đường kính Trên 5 cm Lớn đặc biệt trên 10 cm 2 25 27 6 3,3% 41,6% 45% 10% 06 Vị trí khối u Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 69 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Stt Triệu chứng X quang Số bệnh nhân Tỷ lệ Thùy trên phổi trái 10 16,6% Thùy trên phổi phải 15 25% Thùy giữa phổi phải 08 13,3% Thuỳ dưới phổi trái 12 20% Thùy dưới phổi phải 06 10% Thùy trên và giữa phổi phải 02 3,3% Thùy giữa và dưới phổi phải 03 5% Thuỳ trên và dưới phổi trái 03 5% Không xác định được trên phim X quang thường quy 01 1,6% Tỷ lệ khối u thể trung tâm và khối u thể ngoại vi gần bằng nhau. Có 27 trường hợp có đường kính khối u trên 5 cm. Có 6 trường hợp khối u đã ăn vào thành ngực. Vị trí khối u chủ yếu nằm ở phổi phải (34 bệnh nhân) trong đó thùy trên là 15 trường hợp. Chụp điện toán cắt lớp Stt Triệu chứng CT scan Số bệnh nhân Tỷ lệ % 01 Xác định được bản chất khối u 58 96,6% 02 Aên lan vào thành ngực 08 13,3% 03 Tràn dịch màng phổi lượng ít 04 6,6% 04 Không rõ bản chất khối u 02 3,3% 05 Aên vào trung thất 02 3,3% 06 Hạch rốn phổi 15 25% 07 Hạch trung thất 04 6,6% Hầu như tất cả mọi trường hợp, với chụp điện toán cắt lớp với tiêm chất cản quang Và tăng quang mạnh sau khi tiêm, phần nào đã giúp xác định bản chất ác tính của khối u. Nội soi phế quản Stt Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ 01 Khối u khu trú trong lòng phế quản của thùy phổi 30 50% 02 Khối u lan và xâm lấn 15 25% 03 Khối u ở phế quản trung gian 08 13,3% 04 Không thấy tổn thương trong phế quản 07 11,6% 05 Có thể xác định bản chất qua đại thể 52 86,6% 06 Không rõ bản chất qua đại thể 08 13,3% Tất cả các bệnh nhân có chỉ định mổ đều được nội soi phế quản, nhưng chỉ có 56 bệnh nhân được sinh thiết và làm Giải phẫu bệnh vì có 4 bệnh nhân mô bướu rất dễ chảy máu nên không thể sinh thiết và làm Giải phẫu bệnh được. Kết quả Giải phẫu bệnh được thực hiện qua nội soi và sau mổ Stt Kết quả GPB qua nội soi Số BN Kết quả GPB sau mổ Số BN 15 16 06 07 01 Carcinome tế bào vảy Không biệt hoá Biệt hoá 09 Carcinome tế bào vảy Không biệt hoá Biệt hoá 09 40 44 13 15 02 Carcinome tế bào tuyến Biệt hoá tốt Không biệt hoá 27 Carcinome tế bào tuyến Biệt hoá tốt Không biệt hoá 29 03 Kết quả không rõ 05 Kết quả không rõ 0 Các bệnh đi kèm Stt Bệnh đi kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ % 01 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 09 15% 02 Tiền sử lao phổi 11 18,3% 03 Cao huyết áp 25 41,1% 04 Tiểu đường 12 20% 05 Thiểu năng mạch vành 22 36,6% 06 Tiền sử nhồi máu cơ tim 08 13,3% Trong các bệnh đi kèm, chủ yếu là cao huyết áp chiếm đến 41,1%. Nhưng các bệnh này đều đáp ứng tốt với các điều trị nội khoa. Phân loại giai đoạn theo TNM của tổ chức Y tế Thế giới Stt Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ % 01 Giai đoạn I 02 3,3% 02 Giai đoạn II 25 41,6% 03 Giai đoạn III A 33 55,1% Phần lớn bệnh nhân (33 trường hợp) ở giai đoạn III A. BÀN LUẬN Đặc điểm của ung thư phổi được điều trị bằng phẫu thuật Các dấu hiệu lâm sàng Triệu chứng lâm sàng chủ yếu thường gặp là ho (58 trường hợp, 96,6%), ho khan và ho ra máu (20 trường hợp, 33,3%). Hai triệu chứng này có tỷ lệ cao hơn các tác giả khác là 32,7% và 15,2%(4). Một số có triệu chứng đau ngực (12 trường hợp) là biểu hiện của việc ăn lan của khối u vào thành ngực(2). Việc xác định khả năng ăn vào thành ngực của khối u được xác định trước khi phẫu thuật bằng chụp X quang lồng ngực điện toán cắt lớp. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 70 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 Số bệnh nhân phát hiện tình cờ rất ít chỉ có hai bệnh nhân. Điều này khác với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(3). Nguyên nhân: bệnh nhân nước ngoài do đời sống kinh tế cao, giáo dục y khoa tốt nên họ quan tâm đến sức khoẻ của bản thân nhiều hơn, có điều kiện để khám bệnh hơn so với người Việt Nam. Những khối u phát hiện tình cờ thường nhỏ, ở giai đoạn I. Nên kết quả điều trị bằng phẫu thuật sẽ tốt hơn. Phần lớn bệnh nhân đến bệnh viện đều trọng giai đoạn trễ. Số lượng bệnh nhân ncòn chỉ định phẫu thuật chỉ chiếm từ 20-25%, tổng số bệnh nhân. Trong số những bệnh nhân này thì số lượng bệnh ung thư phổi ở giai đoạn IIIA là 55,1%. Chính vì vậy, kết quả điều trị bị hạn chế. Điều này cũng khác với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(5). Các dấu hiệu cận lâm sàng X quang phổi Là xét nghiệm đầu tay có vai trò rất quan trọng, nó được thực hiện trong 100% các trường hợp khi có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ ung thư phổi. Phim phổi thẳng là đủ để chẩn đoán, tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt với các khối u nằm ở các vị trí khó cho chẩn đoán: khối u ở phía sau, ở vùng đỉnh phổi v.v...chúng tôi cho chụp thêm phim phổi nghiêng hoặc phổi thẳng tư thế Lordotic. So với các tác giả khác, quan niệm này của chúng tôi trong công trình nghiên cứu là như nhau (5). Cần phải khuyến cáo các Bác sĩ đa khoa và Bác sĩ Gia đình tăng cường chụp X quang phổi trong những lần khám bệnh định kỳ để phát hiện ra những trường hợp ung thư phổi ở giai đoạn sớm. Nhiều công trình nghiên cứu cả trong và ngoài nước đều cho thấy: tiên lượng điều trị trong những trường hợp này là rất tốt. Siêu âm Cũng được sử dụng trong 100% các trường hợp. Siêu âm có tác dụng tầm soát các di căn ở gan và tuyến thượng thận. Là một xét nghiệm không xâm lấn, giá thành rẻ, cho kết quả ngay. Tuy nhiên kết quả phụ thuộc nhiều vào độ phân giải của máy, trình độ của người làm siêu âm và bệnh nhân: những bệnh nhân béo, bụng chướng, nhiều hơi trong ruột, các khối u tuyến thượng thận nhỏ rất khó khăn trong quá trình chẩn đoán. Xét nghiệm này giúp chúng tôi loại trừ những bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV, có di căn tuyến thượng thận ra khỏi nhóm nghiên cứu vì không còn chỉ định phẫu thuật nữa. Nội soi phế quản Có 53 trường hợp thấy được tổn thương, trong đó tổn thương trong lòng phế quản chính là 30 trường hợp, ứng với các tổn thương của u phổi dạng trung tâm trên phim phổi thẳng. Các trường hợp này, bệnh nhân thường có các triệu chứng xuất hiện sớm và khá rõ ràng, thương là ho và ho ra máu, đôi khi bệnh nhân có khó thở và khò khè co thắt phế quản. Có 07 trường hợp không thấy được tổn thương trong lòng phế quản do khối u nằm ở ngoại vi, nơi mà ống nội soi phế quản mềm không đến được. Trong đó có 3 trường hợp khi chải rửa lòng phế quản có thấy tế bào ác tính. Bốn trường hợp còn lại, bệnh nhân được nội soi Lồng ngực cắt một phần khối u và làm sinh thiết lạnh cho kết quả ác tính. Lúc đó bệnh nhân được mở ngực và làm phẫu thuật cắt thùy phổ kèm theo khối u. CT scan ngực Là xét nghiệm chúng tôi xắp xếp làm sau cùng, sau khi đã có chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân. Có 75% bệnh nhân được chụp CT scan theo kiểu này, 25% còn lại bệnh nhân đã có phim CT scan từ trước khi nhập viện. Thời gian trung bình của những phim được chụp này từ 2 tuần đến 1,5 tháng. Việc chụp phim CT ngực trước như thế này cũng có một số điểm bất lợi: Ở thời điểm bệnh nhân được chụp CT ngực, với kết quả có được phẫu thuật viên có thể chỉ định mổ cho bệnh nhân. Nhưng vì lý do nào đó bệnh nhân chưa thể mổ được ngay, thời gian sau khối u đã phát triển lớn và dính vào các cơ quan xung quanh, khi mổ ra phẫu thuật viên không thể làm được gì, chỉ sinh thiết khối u và đóng vết mổ lại. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 71 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Chính vì vậy, chúng tôi đề nghị nên chụp lại một phim CT scan 2 ngày trước khi mổ, phim này không cần phải chi tiết như phim chụp trước, để tránh mổ thăm dò. Theo các tác giả trong và ngoài nước (5) vai trò của CT scan ngực có cản quang là rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân. Phác đồ đề nghị Để tránh những tốn kém về thời gian và tiền bạc cho bệnh nhân và cho bệnh viện, chúng tôi đề nghị một phác đồ về chẩn đoán và điều trị tương đối hợp lý sau Khám Lâm sàng → Chụp X quang phổi thẳng nghiêng → Nội soi phế quản và làm Giải phẫu bệnh → Đo chức năng hô hấp → Đánh giá bệnh nhân để xác định chỉ số Karnofski → Chụp CT scan → Đánh giá giai đoạn theo TNM tiền phẫu → Xác định chỉ định phẫu thuật→ Phẫu thuật Giá trị của chỉ số Karnofski Chỉ số Karnofski được đưa ra nhằm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư phổi. Nó được áp dụng để đánh giá bệnh nhân cả trước và sau mổ. Hiện nay chưa thất công trình nghiên cứu nào đánh giá vấn đề này. Tại Việt Nam, chúng tôi là những người đầu tiên dùng chỉ số này để chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật có chỉ số này dao động trong khoảng 70-90 điểm. Chí có hai trường hợp có chỉ số Karnofski 50 điểm, sau mổ hậu phẫu bệnh nhân khá nặng nề. Thời gian phải nằm ở phòng săn sóc đặc biệt là 7-10 ngày và tiên lượng bệnh cũng kém. Do đó, không nên chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân có chỉ số Karnofski quá thấp dưới 60 điểm. Đặc điểm giải phẫu bệnh Phân chia giai đoạn Việc phân giai đoạn theo TNM của Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện giai đoạn tiền phẫu do còn thiếu nhiều phương tiện chẩn đoán như: Nội soi Trung thất, hay Nội soi màng phổi nên sự chênh lệch giữa phân chia giai đoạn tiền phẫu và hậu phẫu có sự khác biệt khá lớn đến 32% và có ý nghĩa thống kê. Đa phần giai đoạn phân chia giai đoạn tiền phẫu thường ở giai đoạn thấp hơn so với hậu phẫu. Bệnh nhân ở giai đoạn IIIA (55,1%) cũng nhiều hơn ở giai đoạn II (41,6%), tình trạng này cũng giống nghiên cứu của tác giã Vũ Văn Vũ ở bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh(5). Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng chưa tiến hành nạo hạch một cách có hệ thống để việc phân chia giai đoạn được thật sự chính xác hơn. Vị trí ung khối u và tế bào học Tổn thương nằm ở bên phổi phải nhiều hơn 34 trường hợp 53,3%. Nhận định này cũng giống một số tác giả khác (5). Tuy nhiên cho đến nay chưa thể lý giải được hiện tượng này. Với những khối u ở bên phổi phải, do cấu tạo về cơ thể học nên việc phẫu thuật cắt thùy phổi kèm khối u cũng dễ dàng hơn so với bên trái. Trong phẫu thuật về phổi, cắt thùy trên phổi trái là khó nhất, nếu không cẩn thận sẽ làm tổn thương động mạch thùy dưới và gây hoại tử hoặc mất chức năng của thùy dưới phổi trái. Về tế bào học: do có chọn lựa trong chỉ định phẫu thuật và nghiên cứu. Chúng tôi chỉ phẫu thuật cho những bệnh nhân có giải phẫu bệnh là: Ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào tuyến. Với 44 trường hợp ung thư tế bào tuyến và 16 trường hợp ung thư tế bào vảy, kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của tác gải Vũ Văn Vũ tại bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, năm 1999: 48,4% tế bào tuyến, 26% tế bào gai. Trái ngược với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài (1). Dường như đây là đặc điểm của ung thư phổi ở Việt Nam. Chúng tôi cũng không xác định được mối liên quan giữa loại tế bào ung thư với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên, tác giả Vũ Văn Vũ cho rằng: Ở giới nam, ung thư biểu mô tế bào gai có khuynh hướng tăng dần theo tần suất tuổi của bệnh nhân, trong khi đó ung thư biểu mô tế bào tuyến chiếm ưu thế rõ rệt ở tuổi dưới 40 và giảm dần với bệnh nhân lớn tuổi. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 72 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003 Để tránh tốn kém cho bệnh nhân và có được chỉ định phẫu thuật một cách đúng đắn. Chúng tôi đề nghị một quay trình chẩn đoán và điều trị như sau: Khám Lâm sàng → Chụp X quang phổi thẳng nghiêng → Nội soi phế quản và làm Giải phẫu bệnh → Đo chức năng hô hấp → Đánh giá bệnh nhân để xác định chỉ số Karnofski → Chụp CT scan → Đánh giá giai đoạn theo TNM tiền phẫu → Xác định chỉ định phẫu thuật→ Phẫu thuật → Đánh giá TNM hậu phẫu → Rút kinh nghiệm trong quá trình chẩn đoán và phẫu thuật → Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật. Nếu thực hiện đúng quy trình này, sẽ bớt đi những xét nghiệm và những cuộc mổ không cần thiết và nâng cao được chất lượng điều trị bằng phẫu thuật. KẾT LUẬN Qua công trình nghiên cứu tiền cứu với 60 bệnh nhân ung thư phổi được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong 3 năm từ 2000-2002. Có một số kết luận sau đây: Những bệnh nhân được phẫu thuật đều đến bệnh viện trong tình trạng đã muộn, nên tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật được chỉ là một nửa số bệnh nhân đến khoa ngoại và ¼ số bệnh nhân ung thư phổi được nhập viện. Các triệu chứng lâm sàng tiêu biểu nhất là ho khan, ho ra máu kéo dài. Với những bệnh nhân này nên làm ngay các xét nghiệm tầm soát bệnh ung thư. TÀI LIỆU THAM KHẢO Chưa thấy được mối tương quan giữa hình thái lâm sàng và giải phẫu bệnh trong ung thư phổi nguyên phát. 1 NGUYỄN HOÀI NAM, Một số nhận về hình thái Giải phẫu bệnh lý qua 54 trường hợp ung thư phổi được mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy. Hình Thái học, tập 6, số 2, 1996, trang: 25-26. Chỉ nên mổ cho những bệnh nhân ung thư phổi từ giai đoạn IIIA trở xuống. Với những bệnh nhân ở giai đoạn IIIB chỉ định phẫu thuật cần cân nhắc từng trường hợp và nên tham khảo thêm yếu tố chất lượng cuộc sống Karnofski khi chỉ định mổ cho bệnh nhân. 2 J.G. MC VIE, Ung thư phổi và màng phổi, Ung thư học lâm sàng, NXB Y học 1994: 348-364. 3 NGUYỄN ĐẠI BÌNH, Ung thư phế quản - phổi, Bài giảng ung thư học, NXB Y học 2001: 170-177. 4 B. LEBEAU, Cancers Broncho - Pulmonaires primitifs. Masson 1985: 120-132. 5 VŨ VĂN VŨ, Điều trị ung thư phổi nguyên phát tại Trung tâm ung bướu TP. Hồ Chí Minh 1995 - 1997. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II Ung thư học, 1999: 24-56. Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch 73