Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của suy van tĩnh mạch chi dưới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 292 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA SUY VAN TĨNH MẠCH CHI DƯỚI Đặng Huỳnh Anh Thư*, Lê Quốc Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Do tính phổ biến của suy van tĩnh mạch và do mối liên hệ chăt chẽ giữa bệnh với các yếu tố nguy cơ nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu phát hiện mối liên quan của các yếu tố nguy cơ và các biểu hiện lâm sàng giúp phát hiện sớm bệnh ở đối tượng nguy cơ cao. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm các yếu tố nguy cơ, đặc điểm triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân suy van tĩnh mạch chi dưới và tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy van tĩnh mạch chi dưới. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả gồm 94 bệnh nhân suy van tĩnh mạch chi dưới. Kết quả:.Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là nghề nghiệp đứng lâu, ít vận động chiếm 80,1%; giới tính nữ chiếm 71,3%; tuổi trong khoảng 40 – 60 chiếm 51,1%. Triệu chứng cơ năng hay gặp là nặng mỏi chân chiếm 75,5%; tê dị cảm chân chiếm 69,1%; phù căng bắp chân về chiều hay đứng lâu chiếm 68,1%.Đa số bệnh nhân đến khám ở giai đoạn sớm theo phân loại CEAP với C2 chiếm 41,1%, C3 chiếm 30,9%.Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) giữa các yếu tố nguy cơ như tuổi, giới tính nữ, béo phì, nghề nghiệp đứng lâu, ít vận động với phân loại CEAP. Kết luận: Mặc dù một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi như tuổi, yếu tố gia đình, vẫn còn nhiều yếu tố có thể thay đổi như cân nặng, vận động thể lực. Do đó nên tầm soát sớm bệnh ở các đối tượng có nguy cơ và chú trọng giáo dục thay đổi cách sinh hoạt cho các đối tượng này nhằm phát hiện sớm bệnh và cải thiện tình trạng nặng của bệnh. Từ khóa: suy van tĩnh mạch, yếu tố nguy cơ ABSTRACT EVALUATION THE RELATIONSHIP OF RISK FACTORS AND CLINICAL CHARACTERISTICS IN CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY PATIENTS Dang Huynh Anh Thu, Le Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 292 - 297 Background: Due to the popularity of chronic venous insufficiency and the relationship of disease and risk factors, we conducted this study with the objective to discover the relationship of the risk factors and clinical characteristics in order to detect disease early in high risk subjects. Objectives: To study the risk factor and clinical characteristics of chronic venous insufficiency patients and the relationship of the risk factors and clinical characteristics. Method: Descriptive cross-sectional study with94patients with chronic venous insufficiency. Results: The common risk factors were positional factors (80.1%), female (71.3%), age between 40 – 60 years old (51.1%). The common symptoms were heaviness feeling in legs (75.5%), tight feeling (69.1%), legs or ankle edema (68.1%). Majority of patients were diagnosed in early stage according to CEAP classification as C2 Bộ môn Sinh lý, Trường Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đặng Huỳnh Anh Thư ĐT: 01634892409 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 293 (41.1%) and C3 (30.9%). There was the significant relationship between age, female, obesity, positional factors with CEAP classification (p < 0.05). Conclusion: Although some risk factors for venous disease such as age, family history are immutable, others can be modified, such as weight, physical activity. Overall, these data provide modest support for the potential of behavioral risk factor modification to prevent chronic venous disease. Key words: chronic venous insufficiency, risk factors ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là một bệnh lý phổ biến. Đây là bệnh lý khá thường gặp ở các nước phương Tây, ước tính khoảng 5- 30% dân số mắc bệnh và chiếm 2% ngân sách chi tiêu cho y tế(2),. Bệnh không gây tử vong nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tốn kém trong chẩn đoán và điều trị. Các yếu tố nguy cơ của bệnh bao gồm: tuổi, giới nữ, béo phì, mang thai, thói quen sinh hoạt đứng lâu, ít vận động, tiền sử gia đình. Nếu không điều trị, các triệu chứng nặng dần theo thời gian và sẽ tiến triển không phục hồi. Suy van tĩnh mạch chi dưới làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi có thể gây tử vong. Do đó bệnh cần được phát hiện sớm, thay đổi sớm các yếu tố nguy cơ giúp cải thiện bệnh. Chẩn đoán sớm suy van tĩnh mạch mạn tính chi dưới dựa vào không khó nhờ vào các biểu hiện lâm sàng phong phú của bệnh, các nghiệm pháp khám lâm sàng và siêu âm Doppler. Do tính phổ biến của suy van tĩnh mạch và do mối liên hệ chăt chẽ giữa bệnh với các yếu tố nguy cơ nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu phát hiện mối liên quan của các yếu tố nguy cơ và các biểu hiện lâm sàng giúp phát hiện sớm bệnh ở đối tượng nguy cơ cao. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy van tĩnh mạch chi dưới. Khảo sát đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân suy van tĩnh mạch chi dưới. Tìm hiểu mối liên quan các yếu tố nguy cơ và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy van tĩnh mạch chi dưới. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám và điều trị tại Phòng khám tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 09/2015 đến 09/2016. Phuơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán của bệnh nhân suy van tĩnh mạch chi dướibao gồm tĩnh mạch nông, tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch xuyên hoặc cả ba. Bệnh nhân có triệu chứng đau nhức, cảm giác nặng chân, tê mỏi, dị cảm, vọp bẻ về đêm, phù chân nhất là chiều. Khám: Có thay đổi màu sắc da,thấy tĩnh mạch dãn ngoằn nghèo vùng bắp chân hoặc vùng đùi,phù mắt cá trong 1 bên hoặc 2 bên. Dương tính với nghiệm pháp Trendelenburg, nghiệm pháp Perthez, nghiệm pháp Pratt. Siêu âm: khẩu kính tĩnh mạch hiểnlớn hơn 4mm; có dấu hiệu phụt ngược của dòng máu tĩnh mạch qua các van với vận tốc trào ngược > 10 cm/s; thời gian dòng chảy ngược > 0,5 giây, xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi làm nghiệm pháp (Valsalva hoặc nghiệm pháp bóp). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có phù, loét chi dưới do suy tim, suy thận, viêm tắc bạch mạch, đái tháo đường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 294 Suy van tĩnh mạch chi dưới đã tiêm xơ hoặc phẫu thuật. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Các bước tiến hành Hỏi bệnh sử, ghi nhận các biến số. Các yếu tố nguy cơ: tuổi, nữ, béo phì, thai kỳ, đứng nhiều, ít vận động, tiền sử gia đình. Các triệu chứng cơ năng: nặng mỏi chân; phù chân/ căng bắp chân về chiều; phù chân/ căng bắp chân khi đứng lâu, đi nhiều; đau nhức chân; đau dọc đường đi tĩnh mạch; nóng rát chân; tê, dị cảm chân;vọp bẻ về đêm. Khám tổng quát các cơ quan, cân nặng, chiều cao, tính BMI. Phân loại CEAP: C0: không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc sờ thấy. C1: giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới < 3mm. C2: giãn tĩnh mạch > 3mm. C3: phù chi dưới, chưa biến đổi trên da. C4: biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch. C4a: rối loạn sắc tố và/ hoặc chàm tĩnh mạch. C4b: xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milan. C5: loét đã liền sẹo. C6: loét đang tiến triển. Siêu âm tĩnh mạch bằng máy Philips Envisor. 2D: khẩu kính tĩnh mạch hiểnlớn hơn 4mm. Doopler: có dấu hiệu phụt ngược của dòng máu tĩnh mạch qua các van với vận tốc trào ngược > 10 cm/s; thời gian dòng chảy ngược > 0,5 giây, xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi làm nghiệm pháp (Valsalva hoặc nghiệm pháp bóp). Xử lý số liệu Phần mềm Excel 2010 và Stata 10.0. KẾT QUẢ Nghiên cứu của chúng tôi gồm 94 bệnh nhân được chẩn đoán suy van tĩnh mạch điều trị ngoại trú tại Phòng khám tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 09/2015 đến 9/2016. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm yếu tố nguy cơtrong nhóm nghiên cứu Yếu tố nguy cơ n % Tuổi <40 17 18,1 40-60 48 51,1 > 60 29 30,8 Giới tính Nam 27 28,7 Nữ 67 71,3 Béo phì, thừa cân 49 52,1 Thai kỳ (nữ = 67) Mang thai, sinh con ≤ 2 lần 46 68,6 Mang thai, sinh con > 2 lần 21 31,3 Nghề nghiệp Đứng nhiều, ít vận động 76 80,1 Nghề nghiệp khác 18 19,1 Tiền căn gia đình 17 18,1 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu Bảng 2: Phân bố bệnh theo triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng n % Nặng mỏi chân 71 75,5 Phù chân/ căng bắp chân về chiều, khi đứng lâu, đi nhiều 64 68,1 Đau nhức chân 39 41,5 Đau dọc đường đi tĩnh mạch 37 39,4 Nóng rát chân 34 36,1 Tê, dị cảm chân 65 69,1 Vọp bẻ về đêm. 43 45,7 Bảng 3: Phân bố bệnh theo số chi bệnh Phân bố n % Tổng số chi 1 chi 20 21,3 20 2 chi 74 78,7 148 168 Bảng 4: Phân bố bệnh theotriệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số chi (n=168) % Phù chân 82 48,8 Thay đổi màu sắc da 43 25,6 Loét da đang tiến triển hoặc đã lành 0 0 Giãn tĩnh mạch 143 85,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 295 Bảng 5: Phân bố bệnh theo phân độ CEAP Phân độ CEAP Số chi (n=168) % C0 13 7,7 C1 25 14,8 C2 69 41,1 Phân độ CEAP Số chi (n=168) % C3 52 30,9 C4 9 5,5 C5 0 0 C6 0 0 Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và đặc điểmlâm sàng của nhóm nghiên cứu Bảng 6: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và phân độ CEAP Yếu tố nguy cơ C0 (n = 13) C1, C2, C3 (n = 146) C4, C5, C6 (n = 9) P n % n % n % Tuổi < 40 1 0,6 8 4,8 2 1,2 < 0,05 40 - 60 9 5,4 85 50,6 4 2,4 > 60 3 1,8 53 31,5 3 1,8 Giới Nam 4 2,4 42 25 3 1,8 < 0,05 Nữ 9 5,4 104 61,9 6 3,6 Béo phì Có 4 2,4 74 44,1 5 3 < 0,05 Không 9 5,4 72 42,8 4 2,4 Thai kỳ Mang thai, sinh con ≤ 2 lần 10 5,9 120 71,4 7 4,2 > 0,05 Mang thai, sinh con > 2 lần 3 1,8 26 15,5 2 1,2 Đứng lâu, ít vận động Có 11 6,5 127 75,6 6 3,6 < 0,05 Không 2 1,2 19 11,3 3 1,8 BÀN LUẬN Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu Theo kết quả ở bảng 1 cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 57,31 ± 12,8, dao động từ 28 – 88 tuổi.Trong đó nhóm tuổi từ 40 – 60 chiếm tỉ lệ cao nhất với 51,1%. Tỷ lệ nữ chiếm đa số với 71,3%, cao gần gấp 3 lần so với nam giới. Kết quả này phù hợp với các kết quả nghiên cứu trong nước và trên thế giới với tỷ lệ mắc bệnh cao của nữ và tuổi trung bình trong khoảng 40-60 tuổi như kết quả của Đặng Thị Kim Thu(3) với tỷ lệ nữ là 81,7%, cao gấp gần 4 lần nam; trong nghiêm cứu của Carpentier(2) tỷ lệ nữ là 51%. Bệnh nhân béo phì, thừa cân chiếm tỷ lệ cao với 52,1%. Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa béo phì và suy van tĩnh mạch ở cả 2 giới nam và nữ như nghiên cứu của Laurikka(5) hoặc ít nhất là có ở giới như nghiên cứu của Lee(6). Ở bệnh nhân nữ, tỷ lệ nữ có số lần mang thai và sinh con lớn hơn hai có nguy cơ mắc bệnh với tỷ lệ 31,3%. Theo nhiều tác giả thì phụ nữ mang thai hay sinh đẻ nhiều lần hay sử dụng thuốc ngừa thai sẽ có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn như. Kết quả này được giải thích do hiện nay chế độ sanh của nhà nước hiện tại là tối đa 2 con, nên số bệnh nhân sanh nhiều con chiếm tỷ lệ thấp hơn. Nhóm bệnh nhân đứng nhiều, ít vận động chiếm tỷ lệ cao với 80,1%. Điều này đã được giải thích trong cơ chế bệnh sinh của STMMT, dòng hồi lưu tĩnh mạch chịu ảnh hưởng của trọng lực và khẳng định lại vai trò của sinh lý co cơ trong việc hỗ trợ dòng hồi lưu tĩnh mạch; đồng thời có ý nghĩa giáo dục cho các nhóm nghề nghiệp ít hoạt động thể lực như văn phòng, bác sỹ, kỹ sư hay phải đứng nhiều giờ trong ngày như giáo viên,công nhân đứng máy trong việc phòng bệnh bằng cách kê cao chân lúc nghỉ ngơi. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn gia đình có người mắc bệnh chiếm 18,1%. Kết quả tương tự với các nghiên cứu khác vì đa số công trình đều cho rằng di truyền là một yếu tố nguy cơ của bệnh như nghiên cứu của Bùi Minh Thành(1) tiền căn gia đình chiếm tỷ lệ 31%, của Kanchanabat B.(4) tỷ lệ này là 29%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 296 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu Kết quả ở bảng 2 cho thấy phần lớn bệnh nhân bị 2 chi, chiếm tỉ lệ 78,7%. Kết quả bảng số 3 về đặc điểm các triệu chứng cơ năng, cho thấy dấu hiệu gặp nhiều nhất là nặng mỏi chân chiếm 75,5%; triệu chứng tê, dị cảm chân chiếm 69,1%; phù căng bắp chân khi đứng lâu, đi nhiều chiếm 68,1%; vọp bẻ về đêm 45,7%; đau nhức chân 45,1%. Các triệu chứng khác như đau dọc đường đi tĩnh mạch chiếm 39,4%, nóng rát 36,1%. Kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả khác về triệu chứng thường gặp nhất là nặng mỏi chân như của tác giả Bùi Minh Thành(1) là 88,9%, đau chân (66,7%) hay của Chiesa và cs các triệu chứng cơ năng như nặng chân, đau chân, sưng chân có tỷ lệ trong khoảng 42-56%. Bảng 3 cho thấy phần lớn bệnh nhân bị bệnh ở 2 chi chiếm 78,7%. Triệu chứng thực thể ở bảng số 4 trong 168 chi bệnh gặp với tỷ lệ cao nhất là giãn tĩnh mạch 85,1%; phù chân với 48,8%; thay đổi màu da ít gặp hơn với 25,6%; không gặp trường hợp nào có loét da. Kết quả phân bố bệnh theo phân độ CEAP ở bảng 5 cho thấy C2 và C3 chiếm tần suất cao nhất với tỷ lệ là 41,1% và 30,9%; tiếp đến là C1 với tỷ lệ 14,7%, C0 chiếm 7,7% và không có bệnh nhân nào có tổn thương ở giai đoạn C5, C6. Như vậy cho thấy các bệnh nhân chủ yếu đi khám bệnh và được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và giai đoạn trung bình, chưa có bệnh nhân nào ở mức độ nặng của bệnh. Kết quả này tương tự với Đặng Thị Kim Thu(3) hay Bùi Minh Thành đa số trường hợp thì tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn C2 chiếm ưu thế và bệnh nhân phát hiện muộn ở giai đoạn C5, C6 chiếm tỷ lệ rất thấp. Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu Kết quả bảng số 6 cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố tuổi và độ nặng của bệnh trên lâm sàng theo phân độ CEAP(p< 0,05). Kết quả phủ hợp với kết quả của Musil(7) cho thấy có mối tương quan thuận giữa tuổi và độ nặng của bệnh theo CEAP (r= 0,379, p < 0,01), cũng như nhiều tài liệu cho thấy tuổi là một yếu tố nguy cơ của bệnh, có mối liên quan giữa tuổi với các triệu chứng, giai đoạn tiến triển của bệnh và cần có sự chăm sóc và điều trị sớm. Tuổi được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh vì sự diễn tiến của tổn thương van do quá trình lão hóa và thời gian để hình thành và tiến triển của bệnh. Tuổi càng cao thì nguy cơ các biểu hiện lâm sàng càng nặng, tương đương C4-C6 và đồng thời xuất hiện càng nhiều đoạn tĩnh mạch bị tổn thương. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, hiện diện mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới độ nặng của bệnh trên lâm sàng theo phân độ CEAP (p<0,05). Điều này phù hợp với nhiều tác giả chứng minh được mối liên quan của giới và các biểu hiện bệnh lý trong suy van tĩnh mạch; trong đó đặc biệt nhấn mạnh tần suất mắc bệnh của nữ giới tăng gấp nhiều lần so với bệnh nhân nam(2). Kết quả bảng số 6 cũng cho thấy béo phì cũng là một yếu tố nguy cơ có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với phân độ bệnh lâm sàng theo CEAP (p< 0,05). nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Musil(7) khi BMI có tương quan thuận đến các giai đoạn CEAP (r = 0,229, p < 0,01). Nhiều nghiên cứu cho thấy triệu chứng lâm sàng của suy van tĩnh mạch có liên quan rõ ràng với tiền sử thai nghén của phụ nữ(2) do tác dụng của nội tiết tố và sự chèn ép trong thời kỳ mang thai. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi không phù hợp với những nghiên cứu của những tác giả khác khi không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số lần mang thai và phân loại lâm sàng theo CEAP, điều này được giải thích vì phụ nữ ngày nay đa phần không sinh vượt quá 2 con. Yếu tố nguy cơ đứng nhiều, ít vận động đều có liên quan có ý nghĩa thống kê với mức độ nặng trên CEAP của bệnh theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi với p<0,01. Kết quả này thực Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tim Mạch 297 sự phù hợp với rất nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước khi nghiên cứu về yếu tố nguy cơ đều nói về tư thế phải đứng lâu hay phải ngồi nhiều trong ngày(2). KẾT LUẬN Qua khảo sát 94 bệnh nhân suy van tĩnh mạch chúng tôi có nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất nghề nghiệp đứng lâu, ít vận động chiềm 80,1%; giới tính nữ chiếm 71,3%; tuổi trong khoảng 40 – 60 chiếm 51,1%. Triệu chứng cơ năng hay gặp là nặng mỏi chân chiếm 75,5%; yê dị cảm chân chiếm 69,1%; phù căng bắp chân về chiều hay đứng lâu chiếm 68,1%. Đa số bệnh nhân đến khám ở giai đoạn sớm với C2 chiếm 41,1%, C3 chiếm 30,9%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) giữa các yếu tố nguy cơ như tuổi, giới tính nữ, béo phì, nghề nghiệp đứng lâu, ít vận động với phân loại CEAP. Do đó nên tầm soát sớm bệnh ở các đối thượng có nguy cơ và chú trọng giáo dục thay đổi cách sinh hoạt cho các đối tượng này nhằm phát hiện sớm bệnh và cải thiện tình trạng nặng của bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Minh Thành (2001), Nghiên cứuứng dụng phẫu thuật Stripping trongđiều trị ngoạikhoa bệnh suy giãn tĩnh mạch nông chi dưới, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y dược Huế. 2. Carpentier PH. (2004), Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: A population-based study in France, J Vasc Surg, 40(4), pp. 650- 659. 3. Đặng Thị Kim Thu, Nguyễn Anh Vũ (2014)”Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới". Tạp chí tim mạch học Việt Nam, tr. 175-88. 4. Kanchanabat B, Wongmahisorn Y, Stapanavatr W, Kanchanasuttirak P, Manomaiphiboon A. (2010),Clinical presentation and patterns of venous reflux in Thai patients with chronic venous insufficiency, Eur J Vasc Endovasc Surg, 40(3), pp. 399-402 5. Laurikka JO, Sisto T, Tarkka MR, Auvinen O, Hakama M(2002). Risk indicators for varicose veins in forty- to sixty- year-olds in the Tampere varicose vein study. World J Surg; 26: 648–51.. 6. Lee AJ, Fowkes FG, Evans CJ, Allan PL, Bradbury AW, Ruckley CV (2001). Lifestyle risk factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study. Int J Epidemiol; 30: 846–52. 7. Musil D, Herman J (2004), Chronic venous insufficiency- outpatient study of risk factors, Vnitr Lek, 50(1), pp.14 – 20. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 08/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017