Luận văn Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HOÀNG THỊ LIÊN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, NĂM 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ơ HOÀNG THỊ LIÊN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Y học dự phòng Mã số: 60 72 73 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS Bùi Văn Hoan THÁI NGUYÊN, NĂM 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ môn, các Phòng, Khoa của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học. Để hoàn thành Luận văn này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Thành Trung - Giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên; TS. Bùi Văn Hoan - Phó giám đốc Sở Y tế Thái Nguyên người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Lãnh đạo Sở Tài Nguyên và Môi trường, Chi cục Bảo vệ môi trường, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong toàn bộ khóa học. Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên môi trường và công trình đô thị Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khoá học. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009 TÁC GIẢ Hoàng Thị Liên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên MỤC LỤC Nội dung Trang Lời cảm ơn Mục lục Danh mục bảng, biểu đồ, hình Chữ viết tắt trong Luận văn Đặt vấn đề 1 Chƣơng 1. Tổng quan 3 1.1. Thực trạng quản lý chất thải y tế trên thế giới ...................................... 3 1.1.1. Thực trạng phát sinh chất thải y tế ..................................................... 3 1.1.2. Phân loại chất thải y tế 4 1.1.3. Quản lý chất thải y tế 4 1.2. Thực trạng quản lý chất thải y tế tại Việt Nam ..................................... 5 1.2.1. Thực trạng phát sinh chất thải y tế .................................................. 5 1.2.2. Thành phần và phân loại chất thải y tế ............................................... 6 1.2.3. Quản lý chất thải y tế 8 1.2.4. Biện pháp xử lý chất thải y tế 10 1.3. Thực trạng quản lý chất thải y tế tại tỉnh Thái Nguyên ......................... 11 1.4. Một số yếu tố liên quan đến chất thải y tế ............................................. 12 1.4.1. Tác hại và nguy cơ của CTYT đối với môi trường và sức khỏe cộng đồng trên thế giới 12 1.4.2. Tác hại và nguy cơ của CTYT đối với môi trường và sức khỏe cộng đồng tại Việt Nam 14 1.4.3. Hiểu biết của cán bộ, nhân viên y tế về quản lý chất thải y tế ........... 15 1.4.4. Nguồn lực cho công tác quản lý chất thải .......................................... 16 Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ................................ 19 2.1. Đối tượng nhiên cứu 19 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 19 2.3. Phương pháp nghiên cứu 20 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.3.1. Phương pháp 20 2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 20 2.4. Chỉ số nghiên cứu 21 2.4.1. Chỉ số về thực trạng quản lý chất thải y tế ......................................... 21 2.4. Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế ............................... 21 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 22 2.6. Vật liệu nghiên cứu 25 2.7. Xử lý số liệu 25 2.8. Khống chế sai số trong nghiên cứu 25 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 25 Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu 26 3.1. Thực trạng quản lý chất thải y tế 26 3.2. Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế ................................ 32 Chƣơng 4. Bàn luận 49 4.1. Thực trạng quản lý chất thải y tế 49 4.1.1. Thực trạng quản lý chất thải rắn 49 4.1.2. Thực trạng quản lý nước thải bệnh viện ............................................. 55 4.2. Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế ................................ 58 4.2.1. Nhân lực trực tiếp quản lý chất thải y tế ............................................ 58 4.2.2. Trang thiết bị phục vụ thu gom rác thải ............................................. 63 4.2.3. Thực trạng hệ thống thu gom và xử lý nước thải ............................... 66 Kết luận 69 Khuyến nghị 71 Tài liệu tham khảo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chất thải y tế phát sinh theo giường bệnh trên thế giới ............ 3 Bảng 1.2. Chất thải y tế phát sinh theo giường bệnh tại Việt Nam ........... 5 Bảng 2.1. Giá trị giới hạn các thông số và nồng độ các chất ô nhiễm 24 Bảng 3.1. Thực trạng chất thải rắn y tế tại bệnh viện ............................... 26 Bảng 3.2. Thực trạng thu gom, phân loại chất thải y tế ............................ 28 Bảng 3.3. Thực trạng vận chuyển, lưu giữ chất thải rắn y tế .................... 29 Bảng 3.4. Thực trạng xử lý chất thải rắn y tế 30 Bảng 3.5. Thực trạng chất lượng nước thải bệnh viện ............................ 31 Bảng 3.6. Nhân lực trực tiếp quản lý chất thải y tế tại bệnh viện ............. 33 Bảng 3.7. Tỷ lệ nhân viên y tế và vệ sinh viên được tập huấn quy chế quản lý chất thải y tế 34 Bảng 3.8. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải y tế 35 Bảng 3.9. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về mã màu dụng cụ đựng chất thải y tế 36 Bảng 3.10 Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải và theo mã màu………………….... 37 Bảng 3.11. Tình hình thực hiện quy chế quản lý chất thải y tế ................... 38 Bảng 3.12. Liên quan giữa hiểu biết với thực hành phân loại chất thải ...... 39 Bảng 3.13. Liên quan giữa học tập với hiểu biết về phân loại chất thải của nhân viên y tế và vệ sinh viên 40 Bảng 3.14. Hiểu biết về các đối tượng dễ bị ảnh hưởng bởi chất thải của nhân viên y tế và vệ sinh viên y tế 41 Bảng 3.15. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về tác hại của chất thải y tế đối với người tiếp xúc 42 Bảng 3.16. Liên quan giữa kiến thức, thái độ của bệnh nhân với thực hành bỏ rác đúng quy định 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.17. Tỷ lệ nhân viên y tế và vệ sinh viên bị thương tích do chất thải y tế 46 Bảng 3.18. Thực trạng phương tiện thu gom, vận chuyển chất thải rắn ............ 45 Bảng 3.19. Thực trạng nhà lưu giữ chất thải rắn y tế ................................ 46 Bảng 3.20. Thực trạng hệ thống thu gom và xử lý nước thải .................... 48 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Nhân lực trực tiếp quản lý chất thải y tế tại bệnh viện ........ 33 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhân viên y tế và vệ sinh viên được tập huấn quy chế quản lý chất thải y tế 34 Biểu đồ 3.3. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải y tế 35 Biểu đồ 3.4. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về mã mầu dụng cụ đựng chất thải y tế 36 Biểu đồ 3.5. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải và theo mã màu 37 Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa kiến thức, thái độ của bệnh nhân với thực hành bỏ rác đúng quy định ............... Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nhân viên y tế và vệ sinh viên bị thương tích do chất thải y tế 44 HÌNH Hình 3.1. Sơ đồ quy trình thu gom, phân loại, quản lý chất thải rắn y tế 27 Hình 3.2. Sơ đồ hệ thống quản lý chất thải y tế tại bệnh viện .............. 32 Hình 3.3. Sơ đồ hệ thống thu gom nước thải 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) BOD5 : Chỉ số nhu cầu ô xy sinh hóa sau 5 ngày, ở nhiệt độ 20oC BVĐKTWTN : Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên CTYT : Chất thải y tế CTR : Chất thải rắn DANIDA : Danish International Developrment Assistant (Quỹ hợp tác phát triển quốc tế Đan Mạch) DEA : Danish Environmental Assistant to Vietnam (hỗ trợ môi trường của Đan Mạch cho Việt Nam) GB : Gường bệnh KQ PT : Kết quả phân tích HBV : Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B) HCV : Hepatitis C virus (Vi rút viêm gan C) HIV : Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) ICT : Limited company to clean technology and international trade (Công ty TNHH kỹ thuật làm sạch và thương mại quốc tế) NSNN : Ngân sách nhà nước PX : Phóng xạ TB : Trung bình TCCP : Tiêu chuẩn cho phép TCVN : Tiêu chuẩn Việt Nam UBND : Ủy ban nhân dân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên URENCO : URBAN ENVIRONMENT COMPANY (Công ty môi trường đô thị) YHHN : Y học hạt nhân WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân là nhiệm vụ quan trọng của ngành Y tế. Nhằm đáp ứng kịp thời các nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, hệ thống các cơ sở y tế không ngừng được tăng cường, mở rộng và hoàn thiện Tuy nhiên, trong quá trình hoạt động, hệ thống y tế đặc biệt là các bệnh viện đã thải ra môi trường một lượng lớn các chất thải bỏ, bao gồm những chất thải bỏ nguy hại. Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong thành phần chất thải bệnh viện có khoảng 10% là chất thải nhiễm khuẩn và khoảng 5% là chất thải gây độc hại như chất phóng xạ, chất gây độc tế bào, các hoá chất độc hại phát sinh trong quá trình chẩn đoán và điều trị, đó là những yếu tố nguy cơ làm ô nhiễm môi trường, lan truyền mầm bệnh từ bệnh viện tới các vùng xung quanh, dẫn tới tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và tăng tỷ lệ bệnh tật của cộng đồng dân cư sống trong vùng tiếp giáp [40], [63]. Theo báo cáo của Bộ Y tế, tính đến tháng 10 năm 2007, cả nước có 1087 bệnh viện, trong đó có 1023 bệnh viện công, 64 bệnh viện tư với tổng số 140.000 giường bệnh. Bên cạnh đó còn có 14 Viện thuộc hệ dự phòng, 189 trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh, 680 trung tâm y tế huyện, 100 cơ sở nghiên cứu đào tạo y dược và 181 công ty, xí nghiệp sản xuất thuốc, 10.999 trạm y tế xã, phường. Tổng lượng chất thải rắn phát sinh từ các cơ sở y tế năm 2005 vào khoảng 300 tấn/ngày, trong đó có 40 tấn/ngày là chất thải y tế nguy hại. Đến năm 2006, tính chung tỷ lệ bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải là 37% và chỉ có 30% trong số này đạt tiêu chuẩn cho phép; có 90,9% bệnh viện thực hiện thu gom CTYT hàng ngày, nhưng chỉ có 50% bệnh viện trong số này phân loại và thu gom CTYT đạt yêu cầu [23]. Để đánh giá thực trạng về CTYT cũng như những ảnh hưởng của CTYT đối với môi trường, nhiều nhà khoa học, nhiều cơ quan đã tiến hành điều tra, nghiên cứu. Các nghiên cứu đã phần nào cho thấy những tồn tại trong công tác quản lý CTYT ở nước ta [26], [28], [40]. Hiện nay, vì nhiều lý do, trong đó có áp lực về nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, sự quá tải của nhiều bệnh viện, sự thiếu đồng bộ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên cơ sở hạ tầng của bệnh viện nên dẫn tới vệ sinh môi trường của nhiều bệnh viện chưa được đảm bảo [18]. Để khắc phục tình trạng ô nhiễm môi trường do CTYT, ngày 22/4/2003, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg về việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để các cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, bao gồm 84 bệnh viện, trong đó có bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên [18]. Sau quyết định phê duyệt đó, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tích cực triển khai nhiều hoạt động để xử lý triệt để ô nhiễm môi trường. Tuy vậy, các hoạt động xử lý ô nhiễm môi trường của bệnh viện vẫn mang tính chắp vá, nhiều chỉ số ô nhiễm qua giám sát vượt quá nhiều lần tiêu chuẩn cho phép. Để đánh giá thực trạng công tác bảo vệ môi trường của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian qua, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên", với mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng quản lý chất thải y tế tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế. Chƣơng 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên TỔNG QUAN 1.1. Thực trạng quản lý chất thải y tế trên thế giới Nghiên cứu về CTYT đã được tiến hành tại nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển như Anh, Mỹ, Nhật, Canada... Các nghiên cứu đã quan tâm đến nhiều lĩnh vực như tình hình phát sinh; phân loại CTYT; quản lý CTYT (biện pháp làm giảm thiểu chất thải, tái sử dụng chất thải, xử lý chất thải, đánh giá hiệu quả của các biện pháp xử lý chất thải...); tác hại của CTYT đối với môi trường, sức khoẻ; biện pháp làm giảm tác hại của CTYT đối với sức khỏe cộng đồng, sự đe dọa của chất thải nhiễm khuẩn tới sức khỏe cộng đồng, ảnh hưởng của nước thải y tế đối với việc lan truyền dịch bệnh; những vấn đề liên quan của y tế công cộng với CTYT; tổn thương nhiễm khuẩn ở y tá, hộ lý và người thu gom rác; nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn ngoài bệnh viện đối với người thu nhặt rác, vệ sinh viên và cộng đồng; người phơi nhiễm với HIV, HBV, HCV ở nhân viên y tế. [57], [58], [60], [61]. 1.1.1. Thực trạng phát sinh chất thải y tế Khối lượng CTYT phát sinh thay đổi theo khu vực địa lý, theo mùa và phụ thuộc vào các yếu tố khách quan như: cơ cấu bệnh tật, dịch bệnh, loại, quy mô bệnh viện, phương pháp và thói quen của nhân viên y tế trong việc khám, chữa bệnh và chăm sóc bệnh nhân và thải rác của bệnh nhân ở các khoa phòng [34]. Bảng 1.1. Chất thải y tế theo giƣờng bệnh trên thế giới [53] Tuyến bệnh viện Tổng lƣợng CTYT(kg/GB) CTYT nguy hại (kg/GB) Bệnh viện trung ương 4,1 - 8,7 0,4 - 1,6 Bệnh viện tỉnh 2,1 - 4,2 0,2 - 1,1 Bệnh viện huyện 0,5 - 1,8 0,1 - 0,4 1.1.2. Phân loại chất thải y tế Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (1992), ở các nước đang phát triển có thể phân loại CTYT thành các loại sau: Chất thải không độc hại (chất thải sinh hoạt gồm chất thải không bị nhiễm các yếu tố nguy hại); chất thải sắc nhọn (truyền nhiễm hay không truyền nhiễm); chất thải nhiễm khuẩn (khác với các vật sắc nhọn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên nhiễm khuẩn); chất thải hoá học và dược phẩm (không kể các loại thuốc độc đối với tế bào); chất thải nguy hiểm khác (chất thải phóng xạ, các thuốc độc tế bào, các bình chứa khí có áp suất cao) [17], [63]. Ở Mỹ phân loại chất thải y tế thành 8 loại: Chất thải cách ly (chất thải có khả năng truyền nhiễm mạnh); Những nuôi cấy và dự trữ các tác nhân truyền nhiễm và chế phẩm sinh học liên quan; Những vật sắc nhọn được dùng trong điều trị, nghiên cứu...; Máu và các sản phẩm của máu; Chất thải động vật (xác động vật, các phần của cơ thể...); Các vật sắc nhọn không sử dụng; Các chất thải gây độc tế bào; Chất thải phóng xạ [63]. 1.1.3. Quản lý chất thải y tế Theo Tổ chức Y tế thế giới, có 18 - 64% cơ sở y tế chưa có biện pháp xử lý chất thải đúng cách. Tại các cơ sở Y tế, 12,5% công nhân xử lý chất thải bị tổn thương do kim đâm xảy ra trong quá trình xử lý CTYT. Tổn thương này cũng là nguồn phơi nhiễm nghề nghiệp, với máu phổ biến nhất, chủ yếu là dùng hai tay tháo lắp kim và thu gom tiêu huỷ vật sắc nhọn. Có khoảng 50% số bệnh viện trong diện điều tra vận chuyển CTYT đi qua khu vực bệnh nhân và không đựng trong xe thùng có nắp đậy [64]. Theo H.Ô-ga-oa, cố vấn Tổ chức Y tế thế giới về sức khoẻ, môi trường khu vực Châu Á, phần lớn các nước đang phát triển không kiểm soát tốt CTYT, chưa có khả năng phân loại CTYT mà xử lý cùng với tất cả các loại chất thải. Từ những năm 90, nhiều quốc gia như Nhật Bản, Singapo, Australia, Newziland đã đi đầu trong công tác xử lí CTYT, Malaixia có phương tiện xử lý rác thải tập trung trên bán đảo và các hệ thống xử lý rác thải thải riêng biệt cho các bệnh viện ở xa tại Boocneo [64]. Ở các nước phát triển đã có công nghệ xử lý CTYT đáng tin cậy như đốt rác bằng lò vi sóng, tuy nhiên đây không phải là biện pháp hữu hiệu được áp dụng ở các nước đang phát triển, vì vậy, các nhà khoa học ở các nước Châu Á đã tìm ra một số phương pháp xử lý chất thải khác để thay thế như Philippin đã áp dụng phương pháp xử lý rác bằng các thùng rác có nắp đậy; Nhật Bản đã khắc phục vấn đề khí thải độc hại thoát ra từ các thùng đựng rác có nắp kín bằng việc gắn vào các thùng có những thiết bị Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên cọ rửa; Indonexia chủ trương nâng cao nhận thức trước hết cho các bệnh viện về mối nguy hại của CTYT gây ra để bệnh viện có biện pháp lựa chọn phù hợp [59]. 1.2. Thực trạng quản lý chất thải y tế tại Việt Nam Theo Quy chế Quản lý CTYT của Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 43/QĐ-BYT ngày 30/11/2007, quy định [21]: Chất thải y tế là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí được thải ra từ các cơ sở y tế bao gồm chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường. Chất thải y tế nguy hại là CTYT chứa yếu tố nguy hại cho sức khoẻ con người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ, dễ cháy, dễ nổ, dễ ăn mòn hoặc có đặc tính nguy hại khác nếu những chất thải này không được tiêu huỷ an toàn. Quản lý chất thải y tế là hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu, thu gom, vận chuyển, lưu giữ, giảm thiểu, tái sử dụng, tái chế, xử lý, tiêu hủy chất thải y tế và kiểm tra, giám sát việc thực hiện. 1.2.1. Thực trạng phát sinh chất thải y tế Theo kết quả khảo sát của Vụ Điều trị - Bộ Y tế tại 24 bệnh viện năm 1998, cho thấy tỷ lệ phát sinh chất thải y tế theo từng tuyến, loại bệnh viện, cơ sở y tế rất khác nhau. Trong cùng một bệnh viện, các khoa khác nhau sẽ có lượng chất thải rắn y tế phát sinh khác nhau, trong một bệnh viện đa khoa, khoa hồi sức cấp cứu, khoa sản, khoa ngoại có lượng CTYT phát sinh lớn nhất. Dẫn từ [17], [40]. Bảng 1.2. Chất thải y tế phát sinh theo giƣờng bệnh tại Việt Nam Tuyến bệnh viện Đơn vị Tổng lƣợng CTYT CTYT nguy hại Bệnh viện trung ương (kg/GB) 0,97 0,16 Bệnh viện tỉnh (kg/GB) 0,88 0,14 Bệnh viện huyện (kg/GB) 0,73 0,11 Chung (kg/GB) 0,86 0,14 Lượng chất thải rắn y tế phát sinh là cơ sở quan trọng để xác định khối lượng thu gom, công suất lò đốt. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của một số công trình nghiên cứu trong nước về tổng lượng CTYT phát sinh trên địa bàn cả nước có sự sai lệch: Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Khiển... 50 - 70 tấn/ngày; kết quả nghiên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên cứu của Nguyễn Huy Nga (Bộ Y tế) là 16,5 tấn.ngày; kết quả nghiên cứu của Lê Doãn Diên 37,5 tấn ngày; theo báo cáo diễn biến môi trường Việt Nam 2004 là 57,5 tấn/ngày; của Bộ Xây dựng là 34 tấn/ngày. Sở dĩ có sự chệnh lệch như vậy vì một số đề tài khi nghiên cứu về lượng CTYT phát sinh có xét đến cả chất thải xây dựng, bùn bể phốt.... Một số đề tài nghiên cứu khác chỉ xét đến lượng CTYT phát sinh khi cần thiêu đốt. Theo kết quả khảo sát của Bộ Y tế (2001) tại 280 bệnh viện lượng CTYT phát sinh mỗi ngày khoảng 429 tấn/ngày, trong đó lượng CTYT nguy hại khoảng 34 tấn/ngày, ước tính tổng lượng khoảng 15 triệu tấn/năm CTYT, trong đó có khoảng 21.000 tấn/năm CTYT nguy hại. Dự báo đến năm 2010, lượng CTYT nguy hại sẽ có khoảng 25.000 tấn/năm [17], [28]. 1.2.2. Thành phần và phân loại chất thải y tế Căn cứ vào các đặc điểm lý học, hoá học, sinh học và tính chất nguy hại, chất thải trong các cơ sở y tế được phân thành 5 nhóm [21]: * Chất thải lây nhiễm: Nhóm này gồm các loại chất thải: - Chất thải sắc nhọn (loại A): Là chất thải có thể gây ra các vết cắt hoặc chọc thủng, có thể nhiễm khuẩn, bao gồm: bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn của dây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thuỷ tinh vỡ và các vật sắc nhọn khác sử dụng trong các hoạt động y tế. - Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B): Là chất thải bị thấm máu, thấm dịch sinh học của cơ thể và các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly. - Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao (loại C): Là chất thải phát sinh trong các phòng xét nghiệm như: bệnh phẩm và dụng cụ đựng, dính bệnh phẩm. - Chất thải giải phẫu (loại D): Bao gồm các mô, cơ quan, bộ phận cơ thể người; rau thai, bào thai và xác động vật thí nghiệm. * Chất thải hoá học nguy hại: Nhóm này gồm các loại chất thải sau: - Dược phẩm quá hạn, kém phẩm chất không còn khả năng sử dụng. - Chất hoá học nguy hại sử dụng trong y tế - Chất gây độc tế bào, gồm: vỏ các chai thuốc, lọ thuốc, các dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào và các chất tiết từ người bệnh được điều trị bằng hoá trị liệu. - Chất thải chứa kim loại nặng: thuỷ ngân (từ nhiệt kế, huyết áp kế thuỷ ngân bị vỡ, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên chất thải từ hoạt động nha khoa), cadimi (Cd) (từ pin, ắc quy), chì (từ tấm gỗ bọc chì hoặc vật liệu tráng chì sử dụng trong ngăn tia xạ từ các khoa chẩn đoán hình ảnh, xạ trị). * Chất thải phóng xạ: Gồm các chất thải phóng xạ rắn, lỏng và khí phát sinh từ các hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu và sản xuất. Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu dùng trong chẩn đoán và điều trị ban hành kèm theo Quyết định số 33/2006/QĐ-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế. * Bình chứa áp suất: Bao gồm bình đựng oxy, CO2, bình ga, bình khí dung. Các bình này dễ gây cháy, gây nổ khi thiêu đốt. * Chất thải thông thường: là chất thải không chứa các yếu tố lây nhiễm, hoá học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy, nổ, bao gồm: - Chất thải sinh hoạt từ các buồng bệnh (trừ các buồng bệnh cách ly). - Chất thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn y tế như các chai lọ thuỷ tinh, chai huyết thanh, các vật liệu nhựa, các loại bột bó trong gẫy xương kín. Những chất thải này không dính máu, dịch sinh học và các chất hoá học nguy hại. - Chất thải phát sinh từ các công việc hành chính: giấy, báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, thùng các tông, túi nilon, túi đựng phim. - Chất thải ngoại cảnh: lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh. Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 1998 - 1999 thành phần CTYT ở một số bệnh viện Việt Nam gồm: - Chất thải rắn y tế: Giấy các loại; kim loại, vỏ hộp; thuỷ tinh, ống tiêm, chai lọ thuốc, bơm kim tiêm nhựa; bông băng, bột bó gãy xương; chai, túi nhựa các loại; bệnh phẩm; rác hữu cơ; đất đá và các vật rắn khác. - Chất thải lỏng bệnh viện: nước thải từ khoa Xét nghiệm, X quang, khoa lâm sàng, cận lâm sàng, bộ phận phục vụ trong bệnh viện và nước mưa. - Chất thải khí: khí thải từ các công trình, thiết bị xử lý, tiêu huỷ CTYT. 1.2.3. Quản lý chất thải y tế Ở nước ta CTYT đã được quản lý bằng hệ thống các văn bản pháp luật, nhưng việc thực hiện chưa nghiêm túc theo quy định, hầu hết CTYT ở các bệnh viện chưa được xử lý đạt tiêu chuẩn trước khi thải ra môi trường. Nhiều bệnh viện không có hệ thống thu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên gom, xử lý nước thải, hoặc có thì nhiều hệ thống cống rãnh đã bị hư hỏng, xử lý xuống cấp; rác thải không được phân loại, chôn lấp thủ công hoặc đốt thủ công tại chỗ. Thực trạng như sau [23], [24], [31], [40]: * Về quản lý rác thải: Kết quả điều tra năm 2002 của Bộ Y tế tại 294 bệnh viện trong cả nước cho thấy 94,2% bệnh viện phân loại CTYT tại nguồn phát sinh, chỉ có 5,8% bệnh viện chưa thực hiện. Các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh, bệnh viện tư nhân thực hiện phân loại CTYT ngay tại nguồn tốt hơn các bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện ngành. Có 93,9% bệnh viện thực hiện tách riêng vật sắc nhọn ra khỏi CTYT, hầu hết các bệnh viện sử dụng chai nhựa, lọ truyền đã dùng để đựng kim tiêm. Nhưng qua kiểm tra thực tế, việc phân loại CTYT ở một số bệnh viện chưa chính xác, làm giảm hiệu quả của việc phân loại chất thải. 85% bệnh viện sử dụng mã màu trong việc phân loại, thu gom và vận chuyển chất thải. Kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh của Đinh Hữu Dung (2003) cho thấy: cả 6 bệnh viện đều phân loại chất thải rắn ngay tại nguồn phát sinh nhưng chưa có bệnh viện nào phân loại rác đúng theo Quy chế của Bộ Y tế và việc phân loại phụ thuộc vào hình thức xử lý hiện có của bệnh viện. Kết quả thanh tra, kiểm tra của Bộ Y tế (2004) về CTYT ở 175 bệnh viện tại 14 tỉnh, thành phố, cho thấy số bệnh viện có thùng chứa chất thải chiếm 76%, có bể chứa rác chiếm 9,6%, có nắp đậy thùng rác hoặc mái che bể chứa rác chiếm 43%, rác được để riêng biệt chiếm 19,3% trong tổng số bệnh viện, nơi chứa rác thải đảm bảo vệ sinh chiếm 35,5%; 29% bệnh viện chôn CTR trong bệnh viện; có 3,2% bệnh viện vừa chôn, vừa đốt trong bệnh viện. Hầu hết các CTR trong bệnh viện đều không được xử lý trước khi đem đốt hoặc chôn. Một số ít bệnh viện có lò đốt CTYT nhưng lại quá cũ kỹ và gây ô nhiễm môi trường. Kết quả kiểm tra của Bộ Y tế (2007) tại 4 bệnh viện Hà Nội, Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương được đánh gía là bệnh viện quản lý rác thải tốt nhất trong 4 bệnh viện được kiểm tra nhưng Đoàn kiểm tra đã phát hiện trong buồng bệnh chỉ có thùng đựng rác sinh hoạt thiếu thùng chứa đờm của bệnh nhân. Ở Bệnh viện Việt Đức tất cả rác thải đều chứa chung trong một loại túi đựng rác màu vàng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỷ lệ bệnh viện thực hiện phân loại CTYT là 95,6% và thu gom hàng ngày là 90,9%. Phương tiện thu gom CTYT như túi, thùng đựng chất thải, xe đẩy rác, nhà chứa rác còn thiếu và chưa đồng bộ, hầu hết chưa đạt tiêu chuẩn theo yêu cầu của Quy chế quản lý CTYT. Chỉ có khoảng 50% các bệnh viện trên phân loại, thu gom đạt yêu cầu theo quy chế [23]. * Về nước thải: Kết quả kiểm tra của Bộ Y tế (2004) tại 175 bệnh viện ở 14 tỉnh, thành phố thì có đến 31,5% bệnh viện không có hệ thống thoát nước thải, chủ yếu ở các bệnh viện tuyến huyện. Trong số bệnh viện có hệ thống thoát nước thì có tới 47,4% bệnh viện sử dụng hệ thống thoát nước chung gồm cả nước mưa, nước thải sinh hoạt, nước thải y tế; chỉ có 21,1% bệnh viện có hệ thống thoát nước thải riêng biệt; 26,3% bệnh viện có hệ thống thoát nước thải kín; 31,4% hở và 42,3% vừa kín vừa hở. Kết quả điều tra tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh (2003): cả 6 bệnh viện đều có hệ thống cống thoát nước thải nhưng chất lượng cống khác nhau, có bệnh viện hệ thống cống nổi nhưng không có nắp đậy, nước thải bệnh viện không được xử lý (bệnh viện Yên Bái), hoặc xử lý một phần (bệnh viện Quảng Nam, Cần Thơ), hoặc đã xử lý toàn bộ (bệnh viện Phú Thọ, Quảng Ngãi, Đồng Tháp) nhưng tất cả đều đổ nước thải ra cống thoát nước chung [31]. Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), năm 2006, tỷ lệ bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải tuyến Trung ương là 71%, tuyến tỉnh là 46%, tuyến huyện là 30% và bệnh viện tư nhân là 85%. Tính chung tỷ lệ bệnh viện có hệ thống xử lý nước thải là 37% và chỉ có khoảng 30% trong số này đạt tiêu chuẩn cho phép. Hiện cả nước còn có gần 640 bệnh viện cần được trang bị hệ thống xử lý nước thải, số bệnh viện cần cải tạo lại hệ thống xử lý nước thải khoảng 220 bệnh viện [23]. * Về xử lý khí thải bệnh viện: Chỉ có một số bệnh viện lớn có hệ thống xử lý khí thải hoặc có hotte hút hơi khí độc tại các khoa/ phòng Xét nghiệm, X quang, còn đa phần các bệnh viện chưa có hệ thống xử lý khí thải. 1.2.4. Biện pháp xử lý chất thải y tế * Về xử lý chất thải rắn y tế: Hình thức xử lý chất thải rắn trong bệnh viện ở nước ta rất đa dạng, phụ thuộc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên vào quy mô, điều kiện của từng bệnh viện. Theo báo cáo diễn biến môi trường Việt Nam (2004) [8], Việt Nam đã xây dựng được 43 lò đốt CTYT hiện đại, nâng công suất xử lý lên 28.840 kg/ngày Công suất thiết kế của một lò đốt khoảng 40kg/h - 50 kg/h. Tuy nhiên đại đa số các lò đốt chưa sử dụng hết công suất, khi so sánh tổng công suất của các lò đốt với lượng CTYT phát sinh, đã cho thấy, các lò đốt được lắp đặt đã đáp ứng đủ khối lượng phát sinh tại thời điểm. Qua đó đã chứng tỏ rằng vẫn còn một khối lượng lớn CTYT phát sinh chưa được thu gom và xử lý đúng cách. Thực trạng như sau: - Thiêu đốt chất thải rắn y tế: + Thiêu đốt CTYT bằng lò đốt rác hiện đại: Tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã xử lý CTYT tập trung với công nghệ nhập của nước ngoài. Một số bệnh viện đã lắp đặt lò đốt chất thải y tế Hoval MZ2 của Thuỵ Sĩ đảm bảo an toàn về môi trường. Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), cả nước đã có gần 200 lò đốt CTYT (chiếm 73,3%). Trong số các bệnh viện có lò đốt, ở tuyến trung ương có 5/5 hoạt động thường xuyên và có bảo dưỡng định kỳ theo đúng quy định; tuyến tính là 79/106 lò. Nhưng chưa có một nghiên cứu thống kê cụ thể nào về các loại lò đốt hiện đang hoạt động tại các bệnh viện ở Việt Nam và hiệu quả xử lý của các lò đốt thiết kế và chế tạo trong nước và cũng chưa có số liệu về số lò đốt đạt tiêu chuẩn khí thải. Thiết kế cơ bản của các lò đốt hiện có đều thiếu hệ thống xử lý khí thải, gây ô nhiễm môi trường, công suất lò đốt sử dụng chưa hợp lý [23]. + Thiêu đốt CTYT bằng lò thủ công hoặc đốt ngoài trời: Hiện nay, phần lớn các bệnh viện trong cả nước, nhất là bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện thiêu đốt CTYT bằng các lò đốt thủ công không có hệ thống xử lý khí thải hoặc đốt ngoài trời. Nghiên cứu 6 bệnh viện tuyến tỉnh năm 2003 cho thấy: chỉ có 2/6 bệnh viện xử lý rác bằng lò đốt chuyên dụng, còn 4/6 bệnh viện chôn lấp hoặc sử dụng lò đốt thủ công và tuyến huyện là 97/201 lò đốt. Tuy nhiên chỉ có 197 lò đốt 2 buồng, còn lại là lò thủ công [26] + Chôn lấp chất thải rắn y tế: Kết quả điều tra của Bộ Y tế (1998) tại 80 bệnh viện, phần lớn CTYT ở các bệnh viện được xử lý theo phương pháp thô sơ, đơn giản, chưa đảm bảo vệ sinh và an toàn môi trường, rác thải y tế được chôn lấp trong khu đất bệnh viện và bãi rác công cộng chiếm tỷ lệ cao (70% bệnh viện chôn rác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên thải nhiễm khuẩn; 44,3% bệnh viện chôn rác thải vật sắc nhọn; 44,2% bệnh viện chôn rác thải từ phòng xét nghiệm, 50% bệnh viện chôn lấp rác thải là hoá chất và dược phẩm). Tình trạng thiếu đất để chốn lấp CTYT đang trở nên phổ biến, nhiều bệnh viện phải chôn đi chôn lại nhiều lần trong khu đất bệnh viện. Theo báo cáo của Bộ Y tế (2009), đến năm 2006, cả nước vẫn còn 26,7% bệnh viện đang thực hiện chôn lấp CTYT hoặc đốt thủ công ngoài trời, chủ yếu tập trung ở các bệnh viện tuyến huyện và một số bệnh viện tuyến tỉnh [23]. * Về xử lý nước thải bệnh viện: Một số bệnh viện như Bệnh viện đa khoa và Bệnh viện Lao Tuyên Quang; Bệnh viện C và Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên; Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, Trung tâm Y tế huyện Lương Tài - Bắc Ninh đang áp dụng công nghệ xử lý nước thải bệnh viện theo phương pháp lọc sinh học ngập nước cải tiến hoặc phương pháp lọc sinh học nhỏ giọt [37]. 1.3. Thực trạng quản lý chất thải y tế tại tỉnh Thái Nguyên Thái Nguyên là một tỉnh trung du miền núi nằm ở phía Bắc của Thủ đô Hà Nội, cách Hà Nội 80 km, có diện tích tự nhiên là 3.541 km2, dân số trên 1,1 triệu người, có 9 đơn vị hành chính với 180 xã phường, thị trấn. Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của nhân dân trong tỉnh và các tỉnh miền núi khu vực Đông Bắc, các cơ sở y tế của tỉnh Thái Nguyên trong những năm qua cũng đã tăng cả về số lượng và quy mô giường bệnh. Theo niên giám thống kê của tỉnh, từ năm 2004 đến năm 2006 số cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh đã tăng từ 214 cơ sở lên 218 cơ sở, số giường bệnh tăng từ 3.229 giường bệnh lên 3.553 giường bệnh. Không kể các trạm y tế xã, phường, hiện nay trên địa bàn toàn tỉnh có 19 cơ sở y tế tuyến trung ương, tuyến tỉnh và các trung tâm y tế huyện, bệnh viện tư nhân [25]. Theo báo cáo của DANIA (2001) tại 17 bệnh viện ở tỉnh, lượng chất thải rắn phát sinh trong 17 bệnh viện là: 1.979,3kg/ngày, trong đó chiếm 16,74% là chất thải rắn y tế nguy hại và 83,26% là các CTYT không nguy hại [27]. Theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg, Thái Nguyên có 4 bệnh viện thuộc đối tượng gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng phải thực hiệnbiện pháp xử lý. Hiện có khoảng 65 – 7- % rác thải y tế của bệnh viện được thu gom và xử lý; 5/19 bệnh viện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên có hệ thống xử lý nước thải, nhưng nhìn chung chất lượng xử lý chưa đạt yêu cầu. Phần lớn CTYT ở các bệnh viện tuyến huyện chưa được xử lý hoặc xử lý không đạt tiêu chuẩn vệ sinh môi trường. Kết quả phân tích nước thải của các bệnh viện cho thấy, hàm lượng BOD5 và COD và các hợp chất hữu cơ khác đều cao hơn tiêu chuẩn cho phép, kể cả nước thải của các bệnh viện đã qua hệ thống xử lý. Phần lớn CTYT nguy hại của các bệnh viện được chôn lấp thủ công hoặc đốt thủ công tại chỗ. Các bệnh viện tuyến huyện hầu như chưa có hệ thống xử lý nước thải và biện pháp xử lý chất thải rắn đảm bảo vệ sinh môi trường [37]. 1.4. Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế 1.4.1. Tác hại và nguy cơ của chất thải y tế đối với môi trường và sức khỏe cộng đồng trên thế giới Chất thải y tế là môi trường có khả năng chứa đựng các loại vi sinh vật gây bệnh, các chất độc hại như hóa chất, chất gây độc tế bào, chất phóng xạ... Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chứng minh, các chất thải bệnh viện có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cán bộ, nhân viên y tế, cộng đồng dân cư nếu CTYT không được quản lý đúng cách. Các tác nhân gây bệnh có thể xâm nhập vào cơ thể con người qua các đường: Qua các vết da bị xây xước hoặc bị thương, qua đường hô hấp (do hít phải), qua đường tiêu hóa), tác động gián tiếp do ô nhiễm môi trường, hoặc tiếp xúc với các tác nhân trung gian như ruồi, muỗi, chuột... Tất cả những người tiếp xúc với CTYT nguy hại đều là đối tượng có nguy cơ bị tác động bởi chất thải y tế, bao gồm: Cán bộ y tế và nhân viên vệ sinh bệnh viện; Những người thu gom phế liệu; Người bệnh, người nhà bệnh nhân; Người dân sống gần bệnh viện [17], [56]. Các nguy cơ gây bệnh của CTYT là các bệnh về đường tiêu hoá do các vi khuẩn tả, lỵ, thương hàn, trứng giun; nhiễm khuẩn đường hô hấp do lao, do phế cầu khuẩn; tổn thương nghề nghiệp; nhiễm khuẩn da; bệnh than; AIDS; nhiễm khuẩn huyết; viêm gan A, B; thần kinh; gây độc, ăn mòn, cháy, nổ [17], [56]. Theo báo cáo của tổ chức Bảo vệ môi trường Mỹ có khoảng 162 - 321 trường hợp nhiễm virus viêm gan B có phơi nhiễm với CTYT so với tổng số 300.000 trường hợp nhiễm virus viêm gan B mỗi năm. Trong số những nhân viên tiếp xúc với chất thải bệnh viện, nhân viên vệ sinh có tỷ lệ tổn thương nghề nghiệp cao nhất. Tỷ lệ tổn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên thương chung là 180/1000 người trong một năm, cao hơn hai lần so với tỷ lệ này của toàn bộ lực lượng lao động ở Mỹ cộng lại [17]. Ở Nhật Bản, các nghiên cứu về chất thải y tế đã đưa ra các số liệu như sau [41]: + Tháng 7 năm 1987 có 2 bác sĩ trẻ thực tập nội trú ở Khoa Nhi không may bị nhiễm virút từ các ống tiêm và đã bị chết bởi viêm gan B cấp tính. Tại Nhật bản đã ghi nhận 570 trường hợp tương tự như vậy. + Việc khảo sát của các nhà y tế cộng đồng năm 1986 cho thấy 67,3% những người thu gom rác trong các bệnh viện bị tổn thương do các vật sắc nhọn, 44,4% những người thu gom rác bên ngoài các bệnh viện bị tổn thương khi thu gom các chất thải bệnh viện. + Shiro Shirato cũng đã nêu trong tài liệu khoa học của Nhật Bản, tổng số hơn 500 trường hợp bị lây nhiễm bệnh có liên quan tới chất thải bệnh viện, hơn 400 trường hợp bị tác hại sinh học từ các thuốc có độc tố tế bào. Đối với nước thải, ở Chi Lê và Pê Ru đã có những nghi ngờ về việc thải nước thải bệnh viện ra cống một cách tùy tiện đã làm lan truyền dịch tả. Những tai nạn nghiêm trọng bởi các chất thải bệnh viện bị nhiễm phóng xạ đã được ghi nhận bởi các cơ quan truyền thông quốc tế ở thành phố Brasilia năm 1989. Rác không được thu dọn kịp thời sẽ trở thành nơi phát sinh ruồi, muỗi, chuột, gián, ô nhiễm môi trường không khí do phát sinh mùi hôi thối khó chịu. Các trung gian truyền bệnh này sẽ tạo ra một nguy cơ lan tràn bệnh dịch nhanh chóng từ các bệnh viện, từ CTYT không được xử lý đúng cách. Cũng như vậy, nước thải bệnh viện không được xử lý đảm bảo yêu cầu vệ sinh cũng sẽ là nguồn phát tán các mầm bệnh vào các nguồn nước (nước mặt, nước ngầm) [17]. Qua các nghiên cứu về tác hại của CTYT đối với những người tiếp xúc, trong đề tài này, chúng tôi đã lựa chọn các nhân viên y tế, hộ lý và các nhân viên thu gom, vận chuyển rác (sau đây gọi tắt là vệ sinh viên); bệnh nhân và người nhà bệnh nhân để nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi của họ đối với các vấn đề về CTYT. 1.4.2. Tác hại và nguy cơ của chất thải y tế đối với môi trường và sức khỏe cộng đồng tại Việt Nam * Ảnh hưởng của chất thải y tế đối với môi trường: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Một số nghiên cứu đã cho thấy ô nhiễm môi trường chủ yếu là môi trường nước và không khí [26], [31], [40]. Theo tài liệu thu thập của Trần Thị Minh Tâm (2006): kết quả điều tra quản lý CTYT tại một số bệnh viện huyện ngoại thành Hà Nội của Bùi Văn Trường, Nguyễn Tất Hà (năm 1998) cho thấy: các chỉ tiêu trong nước thải như COD, BOD5, NH4, Coliform và Fecal coliform ở mức độ ô nhiễm nặng so với tiêu chuẩn cho phép. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam (2004) lượng vi khuẩn/m3 không khí cao hơn giới hạn cho phép [40]. Kết quả nghiên cứu tại 8 bệnh viện huyện của 4 tỉnh (2006) cho thấy, 100% mẫu nước sinh hoạt tại các khoa không đạt tiêu chuẩn vi sinh vật, các chỉ số Coliform và Fecal coliform, BOD, COD đều cao so với tiêu chuẩn cho phép. Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh phân lập được từ nước sinh hoạt, nước thải, không khí và dụng cụ chuyên khoa tại các bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn đường ruột. * Ảnh hưởng của chất thải y tế đối với sức khoẻ cộng đồng: Các nghiên cứu ở Việt Nam đã có những đánh giá về tình hình thương tích của cán bộ nhân viên bệnh viện do các vật sắc nhọn gây ra qua phỏng vấn trực tiếp. Một số nghiên cứu đã đề cập đến những ảnh hưởng của chất thải y tế đối với cộng đồng xung quanh bệnh viện nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá thực trạng tác động của chất thải y tế đối với sức khoẻ ở những người tiếp xúc với chất thải y tế. Đào Ngọc Phong và cộng sự (1996) nghiên cứu về ô nhiễm môi trường và khả năng lây truyền bệnh do nước thải bệnh viện gây ra ở Hà Nội, cho thấy có hiện tượng tăng trội nhiều bệnh ở các khu dân cư tiếp xúc với nước thải bệnh viện nhất là các bệnh đường tiêu hoá. Đào Ngọc Phong và cộng sự (2006) nghiên cứu ảnh hưởng của chất thải y tế đến sức khoẻ tại 8 bệnh viện huyện đã kết luận: Một số bệnh có liên quan đến ô nhiễm môi trường ở nhóm người dân bị ảnh hưởng của chất thải từ bệnh viện cao hơn nhóm không bị ảnh hưởng. Dẫn từ [40]. 1.4.3. Hiểu biết của cán bộ, nhân viên y tế về quản lý chất thải y tế Trong quản lý CTYT, yếu tố con người là rất quan trọng. Cho dù có hệ thống xử lý chất thải có hiện đại nhưng nếu các cán bộ y tế, những người liên quan trực tiếp đến công tác quản lý, xử lý chất thải và cộng đồng không nhận thức rõ tác hại Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên và tầm quan trọng của CTYT đối với công tác bảo vệ môi trường và sức khoẻ thì hệ thống đó hoạt động cũng không hiệu quả. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thái tại 14 bệnh viện Hà Nội (1998): Nhân viên bệnh viện, nhân viên thu gom rác chưa được tập huấn những kiến thức cơ bản về phân loại rác, chưa nhận thức đúng nguy cơ của chất thải y tế đối với sức khoẻ, chưa có kỹ năng nghiệp vụ cần thiết [42]. Năm 1999 (sau khi Bộ Y tế ban hành Quy chế quản lý chất thải y tế), những hiểu biết của cán bộ, nhân viên bệnh viện về CTYT vẫn còn nhiều hạn chế. Qua kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh của Đinh Hữu Dung (2003), cho thấy: phần lớn những người được phỏng vấn biết được sự nguy hại của chất thải lâm sàng, còn những chất thải khác số người biết chỉ <50%, đặc biệt còn tới 8,8 - 8,9% không biết loại chất thải nguy hại. Có tới 79,8 - 92,1% cho rằng đối tượng dễ bị ảnh hưởng của CTYT là nhân viên y tế, còn bệnh nhân là đối tượng rất cần quan tâm để tránh các nguy cơ của chất thải thì chỉ có 26,6% [31]. Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm (2006) tại 11 bệnh viện tuyến huyện tỉnh Hải Dương cho thấy, có từ 43,5% đến 55,8% số cán bộ, nhân viên y tế trả lời không đúng hoặc không biết về quy định mã màu sắc của dụng cụ đựng CTYT. Phần lớn cán bộ, nhân viên y tế đều biết được những tác hại của CTYT, được biết đến nhiều nhất là khả năng lan truyền bệnh (96,8%), đối tượng bị ảnh hưởng bởi CTYT đươc biết đến nhiều nhất là bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý [40]. 1.4.4. Nguồn lực cho công tác quản lý chất thải * Cơ sở pháp lý: Ở nước ta chất thải y tế đã được quản lý bằng hệ thống các văn bản pháp luật do quốc hội, Chính phủ ban hành và hàng loạt các văn bản quản lý, hướng dẫn thực hiện của Ngành Y tế. Gồm một số văn bản sau: - Luật Bảo vệ môi trường và các Nghị định hướng dẫn thực hiện Luật. Điều 39, Luật Bảo vệ môi trường 2005 đã đưa ra các quy định về bảo vệ môi trường trong bệnh viện và các cơ sở y tế. - Thông tư số 12/2006/QĐ-TTg ngày 26/12/2006, hướng dẫn điều kiện hành nghề và thủ tục lập hồ sơ, đăng ký, cấp phép, hành nghề mã số quản lý chất thải nguy hại. - Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 về việc ban hành danh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên mục chất thải nguy hại, quy định CTYT nằm trong danh mục CTNH có mã số 1301, phải đăng ký và quản lý theo quy định đối với CTNH. - Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg ngày 22/4/2003 của Thủ tướng chính phủ về việc phê duyệt kế hoạch xử lý triệt để cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, tại quyết định này có 84 bệnh viện trên cả nước phải thực hiện biện pháp xử lý triệt để ô nhiễm môi trường, tỉnh Thái Nguyên có 4 bệnh viên nằm trong danh sách đến năm 2007 phải xử lý triệt để ô nhiễm môi trường trong đó có Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. - Bộ Y tế đã ban hành các văn bản quy định về quản lý, xử lý CTYT và thường xuyên điều chỉnh quy chế cho phù hợp với xu thế phát triển. Từ năm 1996 đã ban hành các văn bản hướng dẫn, quy định xử lý chất thải rắn trong bệnh viện, từ năm 1999, đã ban hành riêng quy chế quản lý chất thải y tế, đến 2007, quy chế này đã được điều chỉnh để phù hợp với tình hình cấp bách hiện nay về quản lý chất thải y tế (Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế). Ngoài ra còn nhiều các văn bản quy định, hướng dẫn khác đối với công tác quản lý CTYT như: tiêu chuẩn khí thải lò đốt CTYT, phí bảo vệ môi trường đối với nước thải... * Về nhân lực: Tại các bệnh viện quy mô lớn, Bệnh viện tuyến trung ương như Bạch Mai, Việt Đức, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh đều có khoa chống nhiễm khuẩn, có đội ngũ cán bộ được đào tạo chính quy về quản lý chất thải. Còn hầu hết các bệnh viện, nhất là bệnh viện tuyến huyện việc thực hiện Quy chế quản lý chất thải đều chưa đầy đủ và không thường xuyên. Kết quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh năm 2003: chỉ có 3/6 bệnh viện có khoa chống nhiễm khuẩn, phân loại chất thải rắn chủ yếu do điều dưỡng, hộ lý thực hiện, chưa có văn bản quy định rõ ràng về trách nhiệm của mỗi thành viên trong công tác quản lý chất thải. Hoạt động giám sát nhà nước về công tác quản lý CTYT còn chưa đầy đủ, năng lực giám sát và điều tiết còn hạn chế, đội ngũ thanh tra còn hạn chế, chế tài xử lý vi phạm chưa đủ sức răn đe [17] * Về kinh phí và trang thiết bị xử lý chất thải: Việc đầu tư kinh phí cho xử lý chất thải tại các cơ sở y tế còn gặp rất nhiều khó khăn. Các cơ sơ y tế phần lớn là các đơn vị sự nghiệp, không có khả năng tự cân đối kinh phí đầu tư các công trình xử ý chất thải. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Kinh phí cho xử lý chất thải chưa được kết cấu vào chi phí đầu giường bệnh nên khó khăn trong việc duy trì hoạt động xử lý chất thải. Việc khoán chi ở bệnh viện, đã làm cho các bệnh viện phần lớn chỉ quan tâm đến việc đầu tư máy móc thiết bị, vật tư chuyên môn, ít quan tâm đầu tư cho quản lý, xử lý chất thải. Đây cũng chính là một trong những nguyên nhân cơ bản dẫn đến công tác quản lý, xử lý chất thải tại các bệnh viện còn nhiều hạn chế và bất cập. Ở Tây Ninh có 7 lò đốt rác y tế nhưng cả 7 lò đều đang bị hỏng do không có chi phí bảo dưỡng và vận hành. Theo tính toán, bình quân chi phí cho việc xử lý chất thải rắn và chất thải lỏng cho một giường bệnh dao động từ 5.000 tới 8.000đ/GB/ngày. Nếu bệnh viện thuê trung tâm đốt CTYT sẽ mất vào 9.000đ/kg/ngày [22]. Bên cạnh đó cũng còn có những vấn đề liên quan khác như: theo quyết định 43/2007/QĐ-BYT quy định về màu sắc thùng rác, bao bì, chất liệu.. nhưng chưa có nhà sản xuất nào đáp ứng đúng như quy định đề ra [22]. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu * Chất thải y tế: - Chất thải rắn y tế: chất thải lây nhiễm, chất thải hóa học nguy hại, chất thải thông thường. - Nước thải bệnh viện: nước thải ra từ các hoạt động của bệnh viện. - Hồ sơ, sổ sách quản lý chất thải y tế của bệnh viện. * Nhân viên y tế, vệ sinh viên và bệnh nhân là những người phơi nhiễm với chất thải y tế nguy hại. Chia làm 3 nhóm: - Nhóm 1: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, y tá - Nhóm 2: hộ lý và vệ sinh viên - Nhóm 3: bệnh nhân và người nhà bệnh nhân * Cơ sở vật chất, trang thiết bị quản lý chất thải: - Dụng cụ thu gom, vận chuyển, lưu giữ chất thải y tế - Hệ thống thoát nước và xử lý nước thải Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: Từ 8/2008 đến 6/2009 - Địa điểm: Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Bệnh viện được thành lập từ năm 1953, trực thuộc Bộ Y tế. Là bệnh viện trọng yếu ở khu vực Đông Bắc có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân tỉnh miền núi phía Đông Bắc, cơ sở thực hành của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Bệnh viện nằm ở trung tâm Thành phố Thái Nguyên, thuộc phường Phan Đình Phùng, xung quanh là khu dân cư đông đúc và nằm ở đầu mối giao thông chính của thành phố, thuận tiện lưu thông và đi lại của bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Cơ sở vật chất của bệnh viện ngày càng được nâng cao. Các công trình của bệnh viện liên tục được cải tạo, xây dựng, nâng cấp. Nhiều năm qua, Bệnh viện luôn là nơi thu hút số lượng lớn bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Bệnh viện đã được Bộ Y tế quyết định xếp hạng I, tại Quyết định số 1689/QĐ-BYT ngày 11/5/2007. Hiện tại bệnh viện có quy mô 700 giường bệnh, thuộc quy mô 3 (trên 550 giường bệnh) [4], [5], [6]. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp: Mô tả, thiết kế cắt ngang. 2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu * Thực trạng chất thải y tế: - Chất thải rắn: Chọn toàn bộ. Cân định lượng toàn bộ rác thải hàng ngày của bệnh viện 3 lần. 3 tháng cân 1 lần. Mỗi lần 7 ngày liên tục. - Nước thải bệnh viện: Lấy nước thải tại hố ga sau khi đã qua hệ thống xử lý, trong 12 tháng (2 tháng/lần x 12 tháng = 6 lần). Làm 8 chỉ số xét nghiệm: BOD5, PO4, NO3, H2S, Tổng phốt pho, Tổng nitơ, Amoni và Coliform. * Yếu tố liên quan: Do không biết một cách chắc chắn về tỷ lệ hiểu biết, thực hành nói chung, về an toàn, vệ sinh lao động trong xử lý, quản lý rác thải y tế cũng như những nguy hại do chất thải y tế mang lại đối với người tiếp xúc, đồng thời trình độ của các đối tượng cũng khác nhau nên chúng tôi áp dụng cách tính mẫu chung nhất (mẫu 5%) theo công thức: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 21 2 1 pq n Z e        Trong đó: Chọn p = 0,5; Ấn định ngưỡng e = 0,05 ( 1/10 giá trị p); Giá trị tương ứng 1 1 2 Z  sẽ là 1,96; Thay vào công thức tính được cỡ mẫu sẽ là 385, lấy tròn 400. Thực tế, trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã thu thập, điều tra số liệu trên 494 đối tượng, trong đó có 292 cán bộ, nhân viên, hộ lý, vệ sinh viên và 202 bệnh nhân. * Chọn mẫu phỏng vấn: - Nhóm 1: Lập danh sách nhân viên y tế theo từng khoa, sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để chọn đủ số nhân viên y tế (mỗi khoa chọn 1/4 số nhân viên). - Nhóm 2: Chọn chủ đích toàn bộ hộ lý bệnh viện và nhân viên của Công ty ICT. - Nhóm 3: Lập danh sách bệnh nhân đã nhập viện từ 2 ngày trở lên, sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để chọn đủ số bệnh nhân (lấy số bệnh nhân chia cho n để xác định khoảng cách chọn). 2.4. Chỉ số nghiên cứu 2.4.1. Các chỉ số về thực trạng quản lý chất thải y tế - Thực trạng chất thải rắn: + Tổng lượng chất thải rắn y tế/ngày. + Khối lượng chất thải y tế (kg)/giường bệnh/ngày. + Khối lượng chất thải rắn y tế nguy hại (kg)/giường bệnh/ngày. + Tỷ lệ chất thải rắn y tế nguy hại/chất thải rắn y tế. + Sơ đồ hệ thống quản lý chất thải rắn bệnh viện. + Thu gom, phân loại, vận chuyển, lưu giữ, xử lý chất thải rắn. - Thực trạng chất lượng nước thải: + Uớc tính lượng nước thải/ngày. + Kết quả phân tích chất lượng nước thải. 2.4.2. Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế - Nhân viên trực tiếp quản lý chất thải y tế là những người hàng ngày thực hiện công việc thu gom, phân loại, vận chuyển, xử lý chất thải y tế tại bệnh viện. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Kiến thức, thái độ, thực hành của nhân viên y tế, vệ sinh viên về quy chế quản lý chất thải y tế theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế, gồm: + Kiến thức về phân loại chất thải y tế theo nhóm, mã màu quy định dụng cụ chứa chất thải y tế. + Thái độ, thực hành về phân loại chất thải y tế + Hiểu biết về tác hại của CTYT đối với môi trường, sức khoẻ và các đối tượng có nguy cơ dễ bị ảnh hưởng bởi CTYT; - Nhận thức, thái độ, thực hành của bệnh nhân và người nhà về vệ sinh bệnh viện. - Tình hình thương tích của nhân viên y tế và các vệ sinh viên do chất thải y tế sắc nhọn là: các trường hợp bị chấn thương do chất thải y tế sắc nhọn gây ra trong quá trình thực hiện quản lý CTYT . - Phương tiện thu gom, lưu giữ, vận chuyển, xử lý chất thải rắn: các thùng đựng chất thải, xe đẩy, nhà lưu giữ chất thải. - Hệ thống thoát nước và Trạm xử lý nước thải. 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu * Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu, điền thông tin vào mẫu phiếu in sẵn thống nhất. * Quan sát trực tiếp quá trình xử lý chất thải y tế. - Chất thải lây nhiễm: gồm chất thải sắc nhọn, chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (chất thải thấm máu và các dịch sinh học của cơ thể từ các buồng bệnh cách ly), chất thải lây nhiễm nguy cơ cao (phát sinh từ các phòng xét nghiệm), chất thải giải phẫu. - Chất thải hóa học nguy hại: gồm dược phẩm quá hạn, các hóa chất trong y tế, chất gây độc tế bào, chất thải chứa kim loại nặng (từ nhiệt kế, huyết áp kế...). - Chất thải thông thường: gồm chất thải sinh hoạt, các chất thải từ hoạt động khám chữa bệnh không dính máu và dịch sinh học và hóa chất độc hại, chất thải sinh hoạt từ khu vực hành chính, lá cây. * Cân định lượng toàn bộ chất thải y tế theo kế hoạch. * Đánh giá thực trạng quản lý chất thải y tế: dùng bảng kiểm, dựa vào quyết định số 43/2007/QĐ-BYT, ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế. Cụ thể là: - Xây dựng thang điểm để đánh giá thực trạng quản lý chất thải (thu gom, phân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên loại, vận chuyển, lưu giữ, xử lý). Cụ thể như sau: - Xác định các tiêu chí chính và phụ để đưa ra thang điểm (lập bảng ma trận để xác định tiêu chí chính và phụ). + Tiêu chí chính cho thang điểm tối đa là 5 điểm. + Tiêu chí phụ cho thang điểm tối đa là 3 điểm - Chấm điểm: chấm điểm từ 1 đến mức điểm tối đa cho mỗi tiêu chí có thực hiện theo mức độ đạt được; 0 điểm cho tiêu chí không thực hiện hoặc không có. - Mức điểm đánh giá như sau: + Đạt >90% số điểm tổng được đánh giá là tốt + Đạt từ 70 đến <90% số điểm tổng được đánh giá đạt mức khá + Đạt từ 60 đến <70% số điểm tổng được đánh giá đạt mức trung bình. + Đạt từ <50% số điểm tổng được đánh giá là thực hiện chưa tốt * Xây dựng thang điểm để đánh giá mức độ hiểu biết về phân loại CTYT căn cứ quy định về phân loại CTYT và mã màu quy định đối với dụng cụ chứa CTYT: Quy định thang điểm: 1 điểm cho mỗi một tiêu chí được xác định đúng. Tất cả có 9 tiêu chí tương ứng với tổng điểm tối đa là 9 điểm cho cả 9 tiêu chí đúng, gồm: Mỗi nhóm CTYT là một tiêu chí, theo quy định có 5 nhóm chất thải sẽ có 5 tiêu chí; mỗi một mã màu là một tiêu chí, có 4 mã màu quy định, sẽ có 4 tiêu chí. Mức điểm như sau: + Hiểu biết tốt: Chấm đạt điểm 9. + Hiểu biết khá: Chấm đạt điểm 7 - 8. + Hiểu biết trung bình: Chấm đạt điểm 5 - 6 + Hiểu biết kém: Đạt <5 điểm + Lấy mẫu nước thải y tế theo TCVN 6663-1:2002; * Xác định lưu lượng nước thải: thu thập số liệu về lượng nước sử dụng hàng năm (nước giếng khoan và nước máy) để ước tính lượng nước thải trung bình/ngày, theo cách: lượng nước sử dụng/ngày = lượng nước thải tối đa/ngày. * Phân tích mẫu: theo Tiêu chuẩn môi trường Việt Nam tại Phòng thí nghiệm Trung tâm quan trắc môi trường tỉnh Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên + Xác định BOD5 theo tiêu chuẩn môi trường Việt Nam TCVN 6001:1995) 1995 (ISO 5815: 1989): Chất lượng nước - Xác định nhu cầu oxi sinh hóa sau 5 ngày (BOD5) bằng phương pháp cấy và pha loãng. + Xác định tổng phốt pho và PO4 3- : TCVN 6202: 1996 (ISO 6878-1: 1986), APHA 4500-P: Chất lượng nước: Xác định phốt pho bằng phương pháp trắc phổ dùng amoni molipdat. + Xác định tổng nitơ: APHA 4500-N: Xác định tổng nitơ bằng cách oxi hoá toàn bộ hợp chất của nitơ về dạng nitrat. + Xác định NO3- TCVN 6180: 1996 (ISO 7890 - 3: 1988 E: Chất lượng nước - Xác định nitrat phương pháp trắc phổ dùng axit sunfosalixylic. + Xác định Amoni: TCVN 6179-2:1996 (ISO 7150-2:1986 + Xác định H2S: TCVN 6637: 2000 (ISO10530:1992), APHA 4500 -S2- Chất lượng nước - Xác định sunfua hoà tan - Phương pháp đo quang dùng Metylen xanh: + Xác định coliform: TCVN 6187 - 2: 1996 (ISO 9308 - 2:1990 E), APHA 9221: Chất lượng nước - Phát hiện và đếm vi khuẩn coloform, vi khuẩn coliform chịu nhiệt và escherichia coli giả định. Bảng 2.1. Giá trị giới hạn các thông số và nồng độ chất ô nhiễm Thông số Đơn vị TCVN 7382:2004 Mức I Mức II BOD5 mg/l 20 30 Sunfua (S 2- tính theo H2S) mg/l 1,0 1,0 Amoni mg/l 10 10 Nitorat (NO3) mg/l 30 30 PO 3 4  mg/l 4 6 Tổng ni tơ mg/l 29,7* Tổng phốt pho mg/l 5,94 * Coliform MPN/100 ml 1000 5000 Ghi chú: TCVN 7382:2004, Chất lượng nước - Nước thải bệnh viện - Tiêu chuẩn thải: Mức I: Nước thải bệnh viện đổ vào các thủy vực với các mục đích sử dụng khác nhau. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Mức II: Nước thải bệnh viện đổ vào hệ thống thoát nước thành phố. Trong trường hợp này, lựa chọn tiêu chuẩn mức II để so sánh. (*) Giá trị áp dụng theo TCVN 5945-2005, Chất lượng nước – Tiêu chuẩn nước thải, cột B, với Kq = 0,9; Kf = 1,1. Nước thải được đổ vào các vực nước nhận thải khác (trừ các thủy vực dùng làm nguồn nước sinh hoạt). 2.6. Vật liệu nghiên cứu - Mẫu phiếu điều tra. - Cân đồng hồ và các phương tiện bảo hộ lao động. - Dụng cụ lấy mẫu nước thải y tế. 2.7. Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm EPIINFO 6.04 và SPSS 16.0 trên máy vi tính. 2.8. Khống chế sai số trong nghiên cứu - Thu thập đủ các biểu mẫu, số liệu báo cáo. - Xây dựng bộ câu hỏi ngắn gọn, dễ hiểu. - Cán bộ phối hợp điều tra là những người phụ trách về công tác quản lý và trực tiếp liên quan đến quản lý chất thải y tế. - Tập huấn thống nhất cho các điều tra viên, điều dưỡng trưởng bệnh viện, điều dưỡng trưởng các khoa. - Lấy mẫu và phân tích theo TCVN và các tiêu chuẩn tương ứng, do Trung tâm quan trắc môi trường tỉnh Thái Nguyên thực hiện, đơn vị đã được cấp chứng nhận VILAS theo tiêu chuẩn ISO 17025. 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu - Đây là một nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ môi trường và sức khoẻ người lao động, ngoài ra không nhằm mục đích nào khác. - Đối tượng tự nguyện hoàn toàn trong nghiên cứu và sẵn sàng hợp tác tốt. - Trong suốt quá trình nghiên cứu không gây ra bất kỳ một hậu quả xấu nào cho các đối tượng nghiên cứu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng quản lý chất thải y tế Qua nghiên cứu thực trạng chất thải y tế tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi đưa ra một số kết quả sau: Bảng 3.1. Thực trạng chất thải rắn y tế tại bệnh viện Chỉ số nghiên cứu Đơn vị Lần 1 Lần 2 Lần 3 Trung bình Khối lƣợng chất thải y tế kg/ngày 805,2 895,3 1230,3 976,9 Chất thải lây nhiễm kg/ngày 85 75 90 83,3 Chất thải hoá học kg/ngày 0,2 0,3 0,3 0,26 Chất thải thông thường kg/ngày 720 820 1140 893,3 Khối lƣợng CTYT/GB Số giường bệnh GB 735 750 785 757 Lượng CTYT/GB kg/ngày 1,2 1,19 1,53 1,3 Lượng CTYTNH/GB kg/ngày 0,12 0,1 0,12 0,11 Tỷ lệ CTYTNH/CTYT % 10,6 8,4 7,33 8,77 Nhận xét: - Khối lượng chất thải y tế trung bình/ngày là: 977 kg/ngày. - Khối lượng chất thải y tế/giường bệnh là: 1,3 kg/giường bệnh. - Khối lượng chất thải y tế nguy hại/gường bệnh là: 0,11kg/gường bệnh, chiếm 8,77% chất thải y tế. Chất Tại buồng bệnh Tại khoa/phòng ĐT, chuyên môn Chất thải Chất Chất thải Chất thải Chất thải PX Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Phân loại tại chỗ Trạm trung chuyển Hình 3.1. Sơ đồ quy trình thu gom, phân loại, quản lý chất thải rắn y tế Nhận xét: Bệnh viện đã phân loại chất thải thành các nhóm theo quy định và thực hiện quy trình quản lý chất thải y tế theo quy chế. Bảng 3.2. Thực trạng thu gom, phân loại chất thải rắn y tế Nội dung quan sát Thang điểm Chấm điểm Nhận xét Phân loại rác tại nơi phát sinh 5 4 Tất cả các khoa. Nhưng đôi khi, còn để lẫn bơm kim tiêm với chất thải lây nhiễm khác hoặc để lẫn chất thải sinh hoạt với chất thải y tế nguy hại. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Vật sắc nhọn được đựng trong các hộp quy chuẩn 5 3 16/31 khoa thực hiện; các khoa khác sử dụng chai nhựa Chất thải được đựng trong các bao bì theo mã màu quy định 5 4 Đã phân loại rác theo mã màu quy định. Nhưng đôi khi còn để sai mã màu (bỏ chất thải GPB vào túi, thùng màu đen). Có thùng thu gom rác đặt ở các vị trí công cộng và nơi phát sinh chất thải. 5 4 - Đặt thùng rác sinh hoạt tại các khoa - Có thùng đựng rác chuyên dụng tại vị trí trung chuyển. Thu gom ngày một lần 5 4 Thu gom 2 lần/ngày Túi đựng rác có buộc miệng 5 1 Có buộc miệng nhưng không kín và túi bị rách, làm chảy nước ra ngoài. Có bảng chỉ dẫn phân loại chất thải tại nơi đặt thùng đựng chất thải 3 0 Vệ sinh thùng đựng chất thải hàng ngày 3 3 Có túi sạch thay thế 3 3 Đổ rác đầy tràn các thùng, xe 3 1 Thường xuyên đầy tràn Tổng điểm 42 27 64,3% (*) (*) Tỷ lệ điểm đạt/Tổng điểm quy chuẩn Nhận xét: Bệnh viện đã thực hiện việc thu gom, phân loại chất thải theo quy định. Nhưng chất lượng thực hiện thu gom còn hạn chế, phân loại sai mã màu, thường xuyên chứa đầy rác trong các thùng, còn để lẫn chất thải thông thường với chất thải y tế nguy hại. Tỷ lệ điểm đạt/ tổng điểm quy chuẩn đạt mức khá (64,3%). Bảng 3.3. Thực trạng vận chuyển, lƣu giữ chất thải rắn y tế Nội dung quan sát Có Không Nhận xét Vận chuyển chất thải bằng xe đẩy chuyên dùng 5 4 Vận chuyển theo giờ quy định. 5 4 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Có đường vận chuyển riêng chất thải y tế 5 0 Rơi vãi rác thải, nước thải, phát sinh mùi hôi trong quá trình vận chuyển 5 3 Còn để rò rỉ nước rác từ xe vận chuyển rác ra đường. Có hợp đồng vận chuyển rác ra ngoài với đơn vị có pháp nhân 5 5 Hợp đồng với URENCO Chất thải y tế được vận chuyển ra ngoài bằng xe chuyên dụng 5 3 Đóng bao và chở cùng với xe chở rác sinh hoạt. Lưu giữ riêng chất thải y tế 5 4 Thời gian lưu giữ chất thải <48 giờ 5 5 Vận chuyển 1 lần/ngày Có nhà lạnh lưu giữ chất thải 5 0 Rác thải bị phân hủy, bốc mùi hôi khó chịu Đơn vị hợp đồng vận chuyển rác đã được cấp giấy phép vận chuyển, xử lý chất thải nguy hại 3 0 Có sổ theo dõi chất thải hàng ngày 3 0 Có sổ chứng từ chất thải nguy hại và chất thải thông thường 3 0 Tổng điểm 54 28 51,9% (*) (*) Tỷ lệ điểm đạt/Tổng điểm quy chuẩn Nhận xét: Chất thải y tế được vận chuyển, lưu giữ hàng ngày theo quy định. Nhưng chưa tốt, còn có một số hạn chế như còn để rơi vãi rác và để rò rỉ nước rác ra đường khi vận chuyển và bốc mùi hôi. Tỷ lệ điểm đạt/tổng điểm quy chuẩn đạt mức trung bình (51,9%). Bảng 3.4. Thực trạng xử lý chất thải rắn y tế Nội dung quan sát Có Không Nhận xét Chất thải lây nhiễm được xử lý sơ bộ tại nơi phát sinh 5 4 Chất thải rắn y tế được ký hợp đồng 5 5 Hợp đồng với Công ty môi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên vận chuyển, xử lý với đơn vị có chức năng trường đô thị Chất thải y tế nguy hại được xử lý trong lò đốt chất thải y tế 5 5 Chất thải thông thường được hợp đồng chôn lấp hợp vệ sinh tại bãi chôn lấp của thành phố 5 5 Chất thải tái chế được phân loại, thu gom và bán cho các cơ sở tái chế 3 3 Các chai, lọ nhựa, thủy tinh không dính các chất nguy hại Tổng điểm 23 22 95,7% (*) (*) Tỷ lệ điểm đạt/Tổng điểm quy chuẩn Nhận xét: Bệnh viện đã thực hiện tốt việc xử lý chất thải y tế. Chất thải y tế của bệnh viện đã được vận chuyển đi xử lý hợp vệ sinh. Tỷ lệ điểm đạt/tổng điểm quy chuẩn đạt mức 95,7%. Bảng 3.5. Thực trạng chất lƣợng nƣớc thải bệnh viện KQPT Chỉ tiêu Đơn vị Đợt 1 (8/2008) Đợt 2 (10/2008) Đợt 3 (12/2008) Đợt 4 (2/2009) Đợt 5 (4/2009) Đợt 6 (6/2009) TCVN BOD5 mg/l 67 96 75 115,2 94,3 98,3 30 NH4 mg/l 30,15 46,5 75,2 70,58 104,69 79,26 10 Tổng N mg/l 321 61,35 135,91 146,17 160,91 185,93 29,7* Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Tổng P mg/l 0,04 4,66 14,37 2,78 6,09 3 5,94 * PO4 mg/l 0,9 8,2 38,3 6,37 16,3 6,7 6 NO3 mg/l 1,08 0,67 0,81 0,85 0,9 0,96 30 H2S mg/l <0,04 <0,04 <0,04 <0,04 <0,04 0,04 1,0 Coliform MPN/100 ml 24000 67000 52000 780000 2980000 620000 5000 Nhận xét: - Có 31/48 chỉ số phân tích vượt tiêu chuẩn cho phép. Trong đó có: 4/25 chỉ số ô nhiễm hữu cơ vượt TCCP trên 10 lần chiếm16%; có 6/25 chỉ số ô nhiễm hữu cơ vượt tiêu chuẩn cho phép trên 5 lần chiếm 24%. Tất cả các chỉ số coliform đều vượt tiêu chuẩn cho phép, trong đó có 3/6 chỉ số coliform vượt tiêu chuẩn cho phép từ 124 lần đến 596 lần. - Mức độ ô nhiễm có xu hướng gia tăng trong các lần phân tích sau. 3.2. Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế BAN GIÁM ĐỐC Phòng Hành chính quản trị Phòng chỉ đạo tuyến Phòng điều dƣỡng Khoa chống nhiễm khuẩn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Quản lý trực tiếp Quản lý gián tiếp Hình 3.2. Sơ đồ hệ thống quản lý chất thải y tế tại Bệnh viện Nhận xét: Hoạt động quản lý chất thải bệnh viện đã được điều hành, chỉ đạo từ Ban giám đốc thông qua các phòng/ban chức năng đến các vệ sinh viên. Bảng 3.6. Nhân lực trực tiếp quản lý chất thải y tế tại bệnh viện Nhân lực Số ngƣời phỏng vấn Số đƣợc tập huấn quy chế p n % Nhân viên Công ty ICT 22 4 18,2 <0,05 Hộ lý các khoa/phòng 66 54 81,8 Nhân viên xử lý nước thải 3 3 100,0 Chung 91 61 67 Các khoa lâm sàng cận lâm sàng Công ty ICT Công nhân vận hành xử lý nƣớc thải Công nhân thu gom, vận chuyển rác Tổ xử lý nƣớc thải Hộ lý các khoa 3 (3,3%) 22 (24,5%) 66 (75,2%) Nhân viên ICT Hộ lý Nhân viên xử lý nước thải Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18.2 81.8 100 67 0 20 40 60 80 100 Tỷ lệ (%) Nhân viên công ty ICT Hộ lý các khoa / phòng Nhân viên xử lý nước thải Chung Nhân lực được tập huấn Biểu đồ 3.1. Nhân lực trực tiếp quản lý chất thải y tế tại bệnh viện Nhận xét: - Nhân lực trực tiếp quản lý CTYT tại bệnh viện gồm: nhân viên Công ty ICT, hộ lý, công nhân xử lý nước thải. - Tính trung bình 7,7 giường bệnh có 1 vệ sinh viên. - Tỷ lệ chung được tập huấn Quy chế quản lý CTYT là 67%. - 100% nhân viên xử lý nước thải được tập huấn quy chế quản lý CTYT. - Số nhân viên của Công ty ICT được tập huấn quy chế quản lý chất thải y tế (18,2%) thấp hơn hộ lý (81,8%) của bệnh viện, p<0,05. Bảng 3.7. Tỷ lệ nhân viên y tế và vệ sinh viên đƣợc tập huấn quy chế quản lý chất thải y tế Chỉ số nghiên cứu Số ngƣời phỏng vấn Số đƣợc tập huấn quy chế p n % Nhân viên y tế (nhóm 1) 201 164 81,6 <0,05 Vệ sinh viên (nhóm 2) 91 61 67,0 Chung 292 225 77,1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 81.6 67 77.1 0 20 40 60 80 100Tỷ lệ (%) Nhân viên y tế (nhóm 1) Vệ sinh viên (nhóm 2 ) Chung Được tập huấn Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhân viên y tế và vệ sinh viên đƣợc tập huấn quy chế quản lý chất thải y tế Nhận xét: Số nhân viên y tế (nhóm 1) được tập huấn quy chế quản lý CTYT (81,6%), cao hơn các vệ sinh viên (nhóm 2) được tập huấn (67%), p<0,05. Bảng 3.8. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải Hiểu biết Số ngƣời phỏng vấn n = 292 Nhóm 1 n = 201 Nhóm 2 n = 91 n % n % n % Không biết 247 84,6 168 83,6 79 86,8 Biết dưới ≤ 4 nhóm 6 2,1 5 2,5 1 1,1 Người biết đúng 5 nhóm 39 13,4 28 13,9 11 12,1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên p<0,05 83.6 86.8 2.5 1.1 13.9 12.1 0 20 40 60 80 100 Tỷ lệ (%) Không biết Biết dưới < = 4 nhóm Người biết đúng 5 nhóm Hiểu biết Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.3. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải Nhận xét: - Số người biết đúng 5 nhóm chất thải y tế ở nhóm 1 (13,9%), cao hơn ở nhóm 2 (12,1%), p<0,05. - Số người biết dưới 5 nhóm chất thải y tế ở nhóm 1 (2,5%) và ở nhóm 2 (1,1%) thấp hơn số người biết 5 nhóm và không biết ở cả 2 nhóm, p<0,05. Bảng 3.9. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về mã màu dụng cụ đựng chất thải y tế Hiểu biết Số ngƣời phỏng vấn (n = 292) Nhóm 1 (n = 201) Nhóm 2 (n = 91) n % n % n % Không biết và biết không đúng 46 15,8 31 15,4 15 16,5 Biết ≤ 3 màu 7 2,4 6 3,0 1 1,1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Biết đúng 4 màu 239 81,8 164 81,6 75 82,4 p>0,05 15.4 16.5 3.0 1.1 81.6 82.4 0 20 40 60 80 100Tỷ lệ (%) Người không biết và biết không đúng Người biết < = 3 màu Người biết đúng 4 màu Hiểu biết Nhóm 1 Nhóm 2 Biểu đồ 3.4. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về mã màu dụng cụ đựng chất thải y tế Nhận xét: - Số người biết phân loại đúng 4 mã màu ở nhóm 1 (81,6%) thấp hơn so với nhóm 2 (82,4 %), p>0,05. Bảng 3.10. Hiểu biết về phân loại chất thải y tế của nhân viên y tế và vệ sinh viên theo nhóm chất thải và theo mã màu Hiểu biết Số ngƣời phỏng vấn (n = 292) Nhóm 1 (n = 201) Nhóm 2 (n = 201) n % n % n % Hiểu biết tốt (1) 35 12 24 11,9 11 12,1 Hiểu biết khá 3 1,0 2 1,0 1 1,1 Hiểu biết Trung bình 5 1,7 5 2,5 0 0 Hiểu biết kém (2) 249 85,3 170 84,6 79 86,8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên p1,2>0,05 Ghi chú: (1), (2) được dùng để ký hiệu p cho các nhóm đối tượng cần so sánh. 11.9 1.0 2.5 84.6 12.1 1.1 0 86.8 0 20 40 60 80 100Tỷ lệ (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Hiểu biết Người hiểu biết tốt Người hiểu biết khá Người hiểu biết trung bình Người hiểu biết kém Biểu đồ 3.5. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về phân loại chất thải y tế theo nhóm chất thải và theo mã màu Nhận xét: Số người có kiến thức hiểu biết tốt ở nhóm 1 (11,9%), thấp hơn ở nhóm 2 (12,1%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p1,2>0,05. Bảng 3.11. Tình hình thực hiện quy chế quản lý chất thải y tế Nhóm Chỉ số nghiên cứu Nhóm 1 (n = 201) Nhóm 2 (n = 91) Tổng (n = 292) n % n % n % Quan tâm tới việc thực hiện quy định phân loại tại chỗ 201 100 91 100 292 100 Thực hành phân loại tại chỗ 200 99,5 91 100 291 99,7 Nhắc nhở bệnh nhân bỏ rác đúng quy định 199 99,0 87 95,6 286 97,9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nhận xét: - 100% số người ở cả 2 nhóm quan tâm tới thực hành phân loại tại chỗ. - 99,5% số người ở nhóm 1 và 100% số người ở nhóm 2 thực hành phân loại tại chỗ. - 99% số người ở nhóm 1 và 95,6% ở nhóm 2 nhắc nhở bệnh nhân bỏ rác đúng quy định. Bảng 3.12. Liên quan giữa học tập với hiểu biết về phân loại chất thải y tế của nhân viên y tế và vệ sinh viên Hiểu biết Số ngƣời phỏng vấn Học tập Có Không n % n % n % Nhóm 1 (n = 201) Hiểu biết tốt (1) 24 11,9 21 87,5 3 12,5 Hiểu biết khá 2 1,0 2 100 0 0 Hiểu biết Trung bình 5 2,5 4 80 1 20 Hiểu biết kém (2) 170 84,6 137 80,6 33 19,4 Nhóm 2 (n = 91) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Hiểu biết tốt (3) 11 12,0 11 100 0 0 Hiểu biết khá 1 1,1 0 0 1 100 Hiểu biết Trung bình 0 0 0 0 0 0 Hiểu biết kém (4) 79 86,8 50 63,3 29 36,7 (p1,3>0,05; p3,4 0,05; p2,4<0,05) Ghi chú; (1), (2), (3), (4) được dùng để ký hiệu p cho các nhóm đối tượng cần so sánh. Nhận xét: - Số người được học tập ở nhóm 1 có kiến thức hiểu biết tốt (87,5%), thấp hơn so với nhóm 2 (100%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p1,3>0,05. - Số người được học tập ở nhóm 1 có kiến thức hiểu biết kém (80,6%), cao hơn ở nhóm 2 (63,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p2,4<0,05. - Số người được học tập ở nhóm 1 có kiến thức tốt (87,5%), cao hơn số người được học tập có kiến thức kém, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p1,2>0,05. - Số người được học tập ở nhóm 2 có kiến thức tốt (100%), cao hơn số người được học tập có kiến thức kém (63,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p3,4 <0,05. Bảng 3.13. Liên quan giữa hiểu biết với thực hành phân loại chất thải y tế của nhân viên y tế và vệ sinh viên Hiểu biết Số ngƣời phỏng vấn Thực hành Có Không n % n % n % Nhóm 1 (n = 201) 200 99,5 1 0,5 Người hiểu biết tốt 24 11,9 24 100 0 0 Người hiểu biết khá 2 1,0 2 100 0 0 Người hiểu biết trung bình 5 2,5 5 100 0 0 Người hiểu biết kém 170 84,6 169 99,4 1 0,6 Nhóm 2 (n = 91) 91 100 0 0 Người hiểu biết tốt 11 12,0 11 100 0 0 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Người hiểu biết khá 1 1,1 1 100 0 0 Người hiểu biết trung bình 0 0 0 0 0 0 Người hiểu biết kém 79 86,8 79 100 0 0 Nhận xét: - 100% số vệ sinh viên và 99,5% số nhân viên y tế thực hành phân loại chất thải y tế tại chỗ. - 100% số người có kiến thức hiểu biết tốt ở cả 2 nhóm đều thực hành phân loại. Chỉ có 1 người ở nhóm 1 (hiểu biết kém) không thực hành. Bảng 3.14. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về tác hại của chất thải y tế đối với ngƣời tiếp xúc Nhãm Hiểu biết Tổng chung (n = 292) Nhóm 1 (n = 201) Nhóm 2 (n = 91) p n % n % n % Truyền bệnh 276 94,5 187 93,0 89 97,8 >0,05 Gây ung thư 129 44,2 76 37,8 53 58,2 <0,05 Chấn thương 257 88 176 87,6 81 89,0 >0,05 Phát sinh côn trùng trung gian truyền bệnh 229 78,4 154 76,6 75 82,4 >0,05 Ảnh hưởng đến tâm lý, môi trường 207 70,9 140 69,6 67 73,6 >0,05 Cả 5 tác hại 108 37 64 31,8 44 48,4 <0,05 Không biết 7 2,4 4 2,0 3 3,3 >0,05 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nhận xét: - Tác hại lây truyền bệnh và chấn thương do chất thải sắc nhọn được biết đến với tỷ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm: + Về tác hại truyền bệnh của CTYT: Nhóm 1 có 93% số người biết; nhóm 2 có 97,8% số người. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. + Về tác hại gây chấn thương do CTYT sắc nhọn: Nhóm 1 có 87,6%; nhóm 2 có 89%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. - Về tác hại phát sinh côn trùng trung gian truyền bệnh cũng được biết đến với tỷ lệ 76,6% (nhóm 1); 82,4 % (nhóm 2). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. - Số không biết chiếm tỷ lệ thấp nhất ở cả 2 nhóm: 2,0% (nhóm 1); 3,3 % (nhóm 2). - Số người biết cả 5 tác hại chiếm 31,8% (nhóm 1); 48,4% (nhóm 2). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p<0,05. Bảng 3.15. Hiểu biết của nhân viên y tế và vệ sinh viên về các đối tƣợng dễ bị ảnh hƣởng bởi chất thải y tế Nhãm Hiểu biết Tổng chung N = 292 Nhóm 1 n = 201 Nhóm 2 n = 91 p n % n % n % Bệnh nhân 175 59,9 111 55,2 64 70,0 p<0,05 Người thu gom, vận chuyển rác 274 93,8 186 92,5 88 96,7 p>0,05 Bác sỹ, y tá, điều dưỡng 227 77,7 158 78,6 69 75,8 p>0,05 Hộ lý 260 89 171 85,1 89 97,8 p<0,05 Dân xung quanh bệnh viện 176 60,3 116 57,7 60 65,9 p>0,05 Người bới rác 227 77,7 158 78,6 69 75,8 p>0,05 Cả 6 đối tượng 134 45,9 85 42,3 49 53,8 p>0,05 Không biết 4 1,4 4 2,0 0 0 Nhận xét: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên - Người thu gom, vận chuyển rác và Hộ lý là 2 đối tượng dễ bị ảnh hưởng bởi tác hại của CTYT được nhân viên y tế và vệ sinh viên biết đến nhiều nhất: + Nhóm 1 có 92,5% số người biết Người thu gom, vận chuyển rác là đối tượng dễ bị ảnh hưởng bởi CTYT; ở nhóm 2 có 96,7%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. + Nhóm 1 có 85,1% số người biết Hộ lý là đối tượng dễ bị ảnh hưởng bởi CTYT; ở nhóm 2 có 97,8%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Số người biết cả 6 đối tượng bị dễ bị ảnh hưởng bởi CTYT ở cả 2 nhóm chiếm tỷ lệ thấp nhất: nhóm 1 (42,3%); nhóm 2 (53,8%). Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. - Có rất ít số người không biết về các đối tượng dễ bị ảnh hưởng bởi chất thải y tế (2,0% - ở nhóm 1). Bảng 3.16. Liên quan giữa kiến thức, thái độ của bệnh nhân với thực hành bỏ rác đúng quy định Chỉ số nghiên cứu Tổng số n = 202 Thực hành bỏ rác p Có Không n % n % Được hướng dẫn nội quy vệ sinh bệnh viện Có 195 190 97,4 5 2,6 p<0,05 Không 7 5 71,4 2 28,6 Đọc nội quy hướng dẫn vệ sinh Có 162 158 97,5 4 2,5 p>0,05 Không 40 37 92,5 3 7,5 Quan tâm đến thực hiện nội quy Có 189 187 98,9 2 1,1 p<0,05 Không 13 8 61,5 5 38,5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 97.4 2.6 71.4 28.6 97.5 2.5 92.5 7.5 98.9 1.1 61.5 38.5 0 20 40 60 80 100Tỷ lệ (%) Có Không Có Không Có Không Được hướng dẫn nội quy vệ sinh bệnh viện Đọc nội quy hướng dẫn vệ sinh Quan tâm đến thực hiện nội quy Chỉ số nghiên cứu Không Có Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa kiến thức, thái độ của bệnh nhân với thực hành bỏ rác đúng quy định Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được hướng dẫn nội quy vệ sinh bệnh viện có thực hành bỏ rác đúng nơi qui định là 97,4%. Tỷ lệ này ở bệnh nhân không được hướng dẫn là 71,4% (p<0,05). Những bệnh nhân quan tâm đến thực hiên nội qui vệ sinh bệnh viện có thực hành bỏ rác đúng nơi qui định là 98,9%, tỷ lệ này ở những bệnh nhân không quan tâm đến nội qui bệnh viện là 61,5% (p<0,05). Bảng 3.17. Tỷ lệ nhân viên y tế và vệ sinh viên bị thƣơng tích do chất thải y tế Chỉ số nghiên cứu Tổng số Bị thƣơng Không bị thƣơng p n % n % Nhóm 1 201 39 19,4 162 80,6 >0,05 Nhóm 2 91 21 23,0 70 77,0 Chung 292 60 20,5 232 79,5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19.4 23.0 20.5 0 5 10 15 20 25 Tỷ lệ (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Chung Chỉ số nghiên cứu Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nhân viên y tế và vệ sinh viên bị thƣơng tích do chất thải y tế Nhận xét: - Tỷ lệ bị thương tích do chất thải y tế ở nhóm 1 là 19,4%. - Tỷ lệ bị thương tích do chất thải y tế ở nhóm 2 là 23%. - Tỷ lệ thương tích ở nhóm 2 cao hơn ở nhóm 1, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với (p>0,05). - Tỷ lệ bị thương tích chung cả 2 nhóm là 20,5%. Bảng 3.18. Thực trạng phƣơng tiện thu gom, vận chuyển chất thải rắn Nội dung quan sát Thang điểm Chấm điểm Nhận xét Túi đựng chất thải có kích thước và chất liệu theo quy định 5 2 Túi mỏng; kích thước to, khó đóng bao, nặng và dễ bị rách Hộp đựng chất thải sắc nhọn có thành, đáy cứng, màu vàng theo quy cách, dùng một lần 5 3 Có nhưng còn thiếu. Nhiều khoa phải sử dụng chai nước khoáng và túi ni lông. Thùng đựng chất thải được làm bằng nhựa cứng, thành dầy, có nắp, mở bằng đạp chân, có bánh xe 5 5 Có 14 chiếc vàng; 5 chiếc đen. Hiện tại thiếu thùng màu vàng, chỉ có 7/9 vị trí có đặt thùng màu vàng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Thùng đựng rác bị dò rỉ 5 5 Xe đẩy rác có nắp, có đáy kín 5 0 Xe đẩy rác có lỗ thủng thoát nước, không có nắp đậy. Có đủ xe vận chuyển rác hàng ngày 5 2 Hiện tại có 26 xe đẩy rác, còn thiếu so với nhu cầu. Dung tích thùng rác phù hợp 3 3 100 lít/thùng Túi, thùng đựng rác có vạch báo hiệu ở mức 3/4 và ghi dòng chữ "không đựng quá vạch này" 3 0 Xe đẩy rác có thành, dễ cho chất thải vào, ra, dễ vệ sinh 3 3 Bên ngoài thùng có biểu tượng loại chất thải và tên loại chất thải 3 1 Chỉ có dòng chữ Thùng đựng rác thải y tế, nguy hại Đường vận chuyển CTYT cách xa nơi điều trị và khu vực sạch 3 3 Tổng điểm 45 27 60% (*) (*) Tỷ lệ điểm đạt/Tổng điểm quy chuẩn Nhận xét: Bệnh viện đã trang bị các dụng cụ lưu chứa và vận chuyển chất thải y tế theo quy định, nhưng chưa đáp ứng đủ nhu cầu sử dụng. Còn một số tiêu chí chưa đạt yêu cầu quy định. Tỷ lệ điểm đạt/tổng điểm quy chuẩn đạt mức trung bình 60%. Bảng 3.19. Thực trạng nhà lƣu giữ chất thải rắn y tế Nội dung quan sát Thang điểm Chấm điểm Nhận xét Có nhà lưu giữ CTYT nằm cách xa nhà ăn, và buồng bệnh ít nhất 10 m 5 5 Nhà lưu giữ chất thải cách lối đi và nơi tập trung đông người ít nhất 10 m 5 0 Nhà chứa rác ngay cạnh lối đi Nhà lưu giữ chất thải có đường chuyên chở từ bên ngoài đến 3 3 Nhà lưu giữ chất thải có hàng rào bảo 3 3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên vệ, có cửa, khóa, đủ kín không để súc vật, loài gậm nhấm xâm nhập Nhà lưu giữ chất thải có diện tích phù hợp với lượng rác phát sinh 3 2 Diện tích 30 m2, hiện tại hơi chật so với nhu cầu Nhà lưu giữ chất thải có phương tiện rửa tay, bảo hộ cho nhân viên, có dụng cụ hóa chất làm vệ sinh. 3 2 Có phương tiện rửa tay, nhưng không có dụng cụ hóa chất làm vệ sinh Nhà lưu giữ có rãnh thoát nước, tường và nền chống thấm, thông khí tốt 3 3 Có nhà lạnh lưu giữ chất thải 3 0 Rác thải bị phân hủy, bốc mùi hôi khó chịu Tổng điểm 28 18 64,3% (*) (*) Tỷ lệ điểm đạt/Tổng điểm quy chuẩn Nhận xét: Bệnh viện có nhà chứa chất thải y tế theo quy chế, nhưng còn một số tiêu chí chưa đạt yêu cầu. Tỷ lệ điểm đạt/tổng điểm quy chuẩn đạt mức trung bình 64,3%. Xử lý sơ bộ bằng hóa chất tại chỗ Xử lý tại bể yếm khí 3 ngăn trong 3 tháng Hệ thống thoát nước bê tông kín và hở Xử lý tại các bể tự hoại Hệ thống cống ngầm xây bằng bê tông kín, cống nổi hở Nước thải buồng bệnh, khoa/phòng điều trị Nước thải từ Xét nghiệm Nước thải khoa YHHN Nước mưa chảy tràn Nước thải khoa khám bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Hình 3.3. Sơ đồ hệ thống thu gom nƣớc thải Bảng 3.20. Thực trạng hệ thống thu gom và xử lý nƣớc thải Nội dung quan sát Thang điểm Chấm điểm Nhận xét Có hệ thống thu gom riêng nước thải và nước mưa. Xây bằng bê tông, thoát nước tốt 5 3 Có hệ thống riêng, nhưng nước thải khoa khám bệnh và hành chính chung với cống thoát nước mưa, thường bị ngập úng khi mưa lớn. Hệ thống thu gom nước thải là hệ thống cống ngầm hoặc có nắp đậy 5 4 Có một số đoạn cống thoát nước mưa bị hư hại nhẹ. Cống thoát nước thải còn đáp ứng yêu cầu thoát nước, nhưng đôi khi bốc mùi hôi. Có hệ thống xử lý nước thải 5 2 Xử lý theo phương pháp xử lý sinh học, lắp đặt từ năm 1997. Hệ thống xử lý nước thải phù hợp công suất 5 4 Công suất 300 m3/ngày, hiện tại lượng thải gần 300 m3/ngày Hệ thống xử lý nước thải đạt tiêu chuẩn môi trường. 5 0 Các chỉ số ô nhiễm đều vượt TCCP. Đã cải tạo nâng cấp nhiều lần, nhưng không hiệu quả, hiện đang xuống cấp. Hệ thống xử lý nước thải có bể thu gom bùn 3 0 Định kỳ kiểm tra chất lượng nước thải 3 0 Có kiểm tra, nhưng không thường xuyên đều đặn theo định kỳ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Có sổ theo dõi vận hành hệ thống xử lý nước thải 3 3 Cửa xả nước thải dễ kiểm tra, giám sát. 3 3 Tổng điểm 37 19 Đạt 51,4% (*) (*) Tỷ lệ điểm đạt/Tổng điểm quy chuẩn Nhận xét: Bệnh viện đã có hệ thống thu gom và xử lý nước thải theo quy định, nhưng chưa đầy đủ, chất lượng cơ sở hạ tầng còn hạn chế, chưa đảm bảo yêu cầu vệ sinh môi trường, Trạm xử lý nước thải hoạt động không còn hiệu quả. Tỷ lệ điểm đạt/tổng điểm quy chuẩn đạt mức trung bình 51,4%. Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng quản lý chất thải y tế Vấn đề ô nhiễm môi trường gây tác động xấu đến môi trường sống của con người, biến đổi khí hậu, gây nên nhiều thảm hoạ cho cuộc sống và sức khoẻ của nhân dân đang là vấn đề toàn cầu [18]. Y tế và các dịch vụ y tế đang phát triển phục vụ chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng tốt hơn, nhiều hơn, nhưng các chất thải của nó đang là vấn đề cần phải quan tâm xử lý. Chất thải y tế là đối tượng nghiên cứu chính, gồm các nghiên cứu về quản lý chất thải rắn và chất thải lỏng của bệnh viện. Đây là 2 nguồn thải chính từ các hoạt động của bệnh viện, gây tác động ảnh hưởng xấu đến môi trường và sức khoẻ cộng đồng nếu không được quản lý đúng cách. Thực tế, các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chứng minh, chất thải y tế có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cán bộ, nhân viên y tế và cộng đồng dân cư [24], [57], [58]. Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên là đơn vị y tế lớn trong tỉnh Thái Nguyên, hàng ngày có lưu lượng từ 800 – 1000 bệnh nhân điều trị nội trú và 1000 – 1200 người đến khám chữa bệnh ngoại trú [6]. Các dịch vụ y tế của bệnh viện đang thải ra một lượng lớn rác thải. Bên cạnh đó, bệnh viện còn là cơ sở thực hành lớn của Trường Đại học Y dược với lưu lượng sinh viên đến thực tập hàng ngày lên tới hàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên nghìn người. Từ thực tế đánh giá, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên nằm trong nhóm đơn vị y tế có chất thải y tế lớn chưa được xử lý tốt (trong danh sách cơ sở gây ô nhiễm môi trường nghiêm trọng theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg). 4.1.1. Thực trạng quản lý chất thải rắn Về khối lượng chất thải rắn y tế: Khối lượng chất thải rắn thay đổi theo từng khu vực, theo mùa và phụ thuộc vào nhiều yếu tố khách quan như quy mô bệnh viện, điều kiện kinh tế địa phương, lưu lượng bệnh nhân, phương pháp, thói quen của nhân viên y tế trong khám chữa bệnh [34]. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ số tổng lượng chất thải rắn y tế/ngày; lượng chất thải rắn y tế trung bình/GB/ngày; tỷ lệ CTYT nguy hại/tổng lượng CTYT tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên để xem xét về khối lượng phát thải hàng ngày và so sánh với các bệnh viện khác để có cơ sở xem xét lập kế hoạch bố trí nguồn lực cho công tác thu gom, vận chuyển và xử lý, như: kinh phí hợp đồng với Công ty môi trường đô thị; mua sắm bổ sung các trang thiết bị thu gom, vận chuyển, bố trí nhân lực... Qua bảng 3.1 cho thấy, tổng lượng chất thải rắn y tế/ngày của bệnh viện gia tăng theo số tăng giường bệnh. Lượng chất thải y tế/GB/ngày tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên (1,3 kg/GB/ngày) cao hơn một số kết quả nghiên cứu trước đây ở trong nước: nghiên cứu của DANIDA (2001) cho kết quả là 1,0kg/GB/ngày (cũng tại bệnh viện này) và cao hơn so với kết quả nghiên cứu ở bệnh viện trên cùng địa bàn tỉnh Thái Nguyên (0,6kg/GB/ngày) [27]; cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế (1998) ở bệnh viện tuyến trung ương (0,97 kg/GB/ngày) [24]. Tuy nhiên, theo kết quả khảo sát của Tổ chức y tế Thế giới (1994): lượng rác thải/GB/ngày ở Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên chỉ tương đương với lượng lượng rác thải/GB/ngày ở bệnh viện tuyến huyện (0,5–1,8kg/GB/ngày); chiếm khoảng 31 – 62% lượng rác thải y tế ở bệnh viện tuyến tỉnh; khoảng 15 – 31,7% lượng rác thải y tế ở bệnh viện tuyến trung ương của các nước cách đây 15 năm [53]. Tuy nhiên, khi xét về lượng CTYT nguy hại/GB/ngày với một số nghiên cứu trước đây lại cho thấy: kết quả nghiên cứu ở Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên (0,11 kg CTYT nguy hại/GB/ngày) thấp hơn kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế (1998) đối với bệnh viện tuyến Trung ương (0,16 kg/GB/ngày), chỉ tương đương với lượng phát thải của bệnh viện tuyến huyện (0,11 kg/GB/ngày) [27], [53]; thấp hơn kết quả nghiên cứu trước đây của DANIDA (2001) cũng tại bệnh viện (0,14kg CTYTNH/GB/ngày); và cũng thấp hơn so với kết quả nghiên cứu gần đây (2003 - 2004) ở bệnh viện tuyến Trung ương (0,3 kg/GB/ngày) và bệnh viện tuyến tỉnh (0,2 - 0,25 kg/GB/ngày) [12], [27], [52]. Với kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ CTYT nguy hại/ngày chiếm tỷ lệ nhỏ so với lượng CTYT/ngày (8,77%), thấp so với kết quả nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới (1994) 10% - 15% [12], [27]. Qua phân tích trên cho thấy lượng CTYT nguy hại/GB/ngày ở Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thấp có thể là do bệnh viện đã thực hiện tốt việc phân loại CTYT, chất thải được phân loại thành các nhóm theo quy định (hình 3.1), trong đó đã tách được các chất thải tái chế ra khỏi chất thải y tế để bán tận thu (bệnh viện đã cẩn thận cắt mảnh các đồ nhựa và đập vỡ đồ thuỷ tinh trước khi bán để tránh việc tận dụng vào các mục đích khác); mặt khác cũng có thể là do sự thay đổi về quy định phân loại CTYT theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT, ngày 30/11/2007. Nhưng cũng có thể là do hiện nay việc sử dụng các trang thiết bị, vật tư, kỹ thuật y tế ngày càng hiện đại đã góp phần giảm thiểu khối lượng phát sinh (sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại như mổ nội soi và sử dụng các thiết bị y tế được sản xuất bằng các vật liệu nhẹ, chất lượng tốt...) Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã thực hiện khá tốt việc phân loại CTYT: Về thu gom, phân loại, vận chuyển, xử lý chất thải rắn y tế: Qua sơ đồ quy trình thu gom, phân loại, quản lý chất thải rắn y tế (hình 3.1) và các bảng từ 3.2 - 3.4, cho thấy, bệnh viện đã thực hiện quy trình thu gom, phân loại, vận chuyển, lưu giữ và xử lý chất thải rắn theo quy chế quản lý CTYT của Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT. Về thu gom, phân loại: Bệnh viện đã thực hiện phân loại CTYT tại chỗ. Cụ thể là đã phân CTYT thành các nhóm: chất thải lây nhiễm, chất thải thông thường, chất thải hoá học nguy hại, chất thải phóng xạ. Đã tách riêng chất thải tái chế ra khỏi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên chất thải thông thường, tách riêng chất thải y tế sắc nhọn ra khỏi chất thải lây nhiễm. Việc phân loại này hiện nay đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện. Theo kết quả nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm (2006), 100% bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Hải Dương đã thực hiện phân loại chất thải tại chỗ, nhưng chỉ phân thành 2 loại là chất thải lâm sàng và chất thải sinh hoạt. Theo kết quả điều tra của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường (2006) có 95,6% bệnh viện thực hiện phân loại chất thải tại chỗ; theo kết quả điều tra của Bộ Y tế (2002) có 94,2% bệnh viện thực hiện phân loại chất thải tại chỗ, trong số đó có 93,9% bệnh viện thực hiện tách riêng vật sắc nhọn ra khỏi chất thải y tế; kết quả điều tra của Bộ Y tế (1998), có 81,25% bệnh viện đã thực hành phân loại chất thải tại chỗ, trong số đó có 55% bệnh viện tách riêng chất thải sắc nhọn ra khỏi chất thải y tế [23], [24]. Tuy nhiên, để quản lý chất thải y tế đúng cách không phải chỉ là thực hiện phân loại tại chỗ mà điều quan trọng là phải phân loại đúng theo nhóm chất thải và theo mã màu bao bì dụng cụ chứa chất thải để có biện pháp quản lý phù hợp. Ở Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, CTYT cũng đã được phân loại theo mã màu, nhưng khi khảo sát còn xảy ra việc phân loại sai quy định, để lẫn chất thải sinh hoạt với CTYT nguy hại; dùng túi màu đen để đựng chất thải giải phẫu). Đánh giá kết quả thực hiện phân loại chất thải tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đạt ở mức trung bình dựa vào tỷ lệ điểm đạt/tổng điểm quy chuẩn theo thang điểm định sẵn. Tình trạng phân loại chất thải chưa đúng quy định không chỉ riêng ở Bệnh viện này mà còn gặp ở nhiều bệnh viện khác. Theo kết quả nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm (2006), phân chất thải thành 2 nhóm là chất thải lâm sàng và chất thải sinh hoạt, có tới 50% số bệnh viện lẫn lộn trong việc sử dụng bao bì theo mã màu, đã sử dụng bao bì màu đen để đựng chất thải sinh hoạt. Kết quả nghiên cứu của Đinh Hữu Dung (2003) tại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh cũng cho thấy cả 6 bệnh viện phân loại tại nguồn nhưng chưa có bệnh viện nào phân ra các loại rác như quy chế. Kết quả điều tra của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường (2006) chỉ có khoảng 50% bệnh viện phân loại, thu gom chất thải y tế đạt yêu cầu theo quy chế trong số 95,6% bệnh viện thực hiện phân loại chất thải tại chỗ [23],[24],[40]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Việc thu gom rác ở bệnh viện được thực hiện 2 lần mỗi ngày, như vậy bệnh viện đã thực hiện thu gom chất thải y tế hàng ngày theo quy định. Theo kết quả điều tra của Viện Y học lao động và vệ sinh môi trường (2006) có 90,9% bệnh viện thực hiện thu gom rác hàng ngày [24]. Về vận chuyển, lưu giữ và xử lý rác thải: CTYT của bệnh viện đã được xử lý sơ bộ tại nguồn phát sinh theo các phương pháp an toàn: xử lý bằng hóa chất (Presep 1% hoặc Cloramin B 5%) hoặc tiệt khuẩn bằng hấp ướt tại khoa đối với các chất thải của khoa huyết học và sinh hoá, sau đó được cơ quan có tư cách pháp nhân là Công ty môi trường đô thị chở đi đốt bằng lò đốt chất thải y tế. Đây là lò đốt chất thải y tế của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên do Bộ Y tế trang bị cho bệnh viện năm 2001, hiện nay lò được lắp đặt tại bãi chôn lấp rác sinh hoạt của thành phố và do Công ty môi trường đô thị vận hành, theo yêu cầu của Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Nguyên. Đây là một trong những điều kiện tốt để Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên thực hiện việc xử lý chất thải đảm bảo hợp vệ sinh, hạn chế ô nhiễm khí thải từ lò đốt chất thải y tế ảnh huởng đến khu dân cư xung quanh. Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế (2002), có 66% bệnh viện xử lý ban đầu các chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao bằng hóa chất. Năm 2006, cả nước có gần 200 lò đốt chất thải y tế, có 73,3% bệnh viện đốt CTYT trong lò đốt tại chỗ hoặc tập trung, còn 26,7% bệnh viện xử lý bằng cách đốt hoặc chôn lấp thủ công tại chỗ, chủ yếu là bệnh viện huyện và tỉnh [17], [24]. Riêng đối với bình chứa áp suất nhỏ và chất thải phóng xạ, tuy không nằm trong mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhưng cũng xin được đề cập ở đây bởi lẽ, các chất thải có chứa các yếu tố phóng xạ của bệnh viện (chủ yếu là găng tay, cốc, bơm kim tiêm có dính I 131, lượng thải khoảng 3 kg/tháng) sau khi được xử lý ban đầu bằng cách tự phân rã theo chu kỳ tại bể chứa 2 ngăn riêng biệt trong 3 tháng cũng được thu gom chung với chất thải y tế khác. Với quy trình này, các yếu tố phóng xạ đã được xử lý an toàn. Bình chứa áp suất nhỏ (thải lượng rất ít) khi hết hạn sử dụng, được thu về kho vật tư sau đó bán lại cho nhà sản xuất [4]. Để thực hiện công tác này, bệnh viện đã ban hành quy định thực hiện quy chế quản lý chất thải chất thải y tế nói chung và quy trình quản lý riêng chất thải phóng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên xạ tại bệnh viện [4]. Như vậy, có thể thấy, so với nhiều bệnh viện khác trong cả nước, bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã thực hiện khá đầy đủ các quy định về quản lý chất thải y tế theo quy chế. Tuy nhiên, kết quả hoạt động quản lý chất thải y tế chưa đạt ở mức cao, việc thu gom, phân loại, vận chuyển, lưu giữ chất thải chỉ đạt ở mức độ trung bình (đạt mức độ từ 51 – 65%), trong quá trình thực hiện vẫn còn một số tồn tại, hạn chế. - Việc phân loại chưa triệt để, còn sử dụng sai mã màu và để lẫn chất thải thông thường với chất thải nguy hại, như đã nêu trên. Vấn đề tồn tại này có thể do kiến thức hiểu biết về phân loại CTYT của các vệ sinh viên còn hạn chế hoặc cũng có thể do tình trạng thiếu dụng cụ để thực hiện phân loại. Vấn đề này có thể sẽ thấy rõ hơn khi phân tích đến một số yếu tố liên quan trong quản lý CTYT trong đó có vấn đề về kiến thức của nhân viên y tế và vệ sinh viên và trang thiết bị quản lý chất thải. - Rác thải thường xuyên phải chứa đầy trong các thùng và xe đẩy, bị rơi vãi trong quá trình vận chuyển, nguyên nhân ở đây là hiện nay bệnh viện chỉ có 26 xe đẩy, còn thiếu so với nhu cầu. Theo tính toán, với tỷ trọng trung bình của rác y tế là 150kg/m 3 [35] thì mỗi ngày (với lượng rác trung bình lên tới 1000 kg/ngày; 90 kg CTYT nguy hại/ngày), bệnh viện phải sử dụng tới 18 – 20 xe đẩy để đựng rác thải sinh hoạt; 8 – 9 thùng đựng CTYT nguy hại mỗi ngày và cần phải có thêm 9 – 10 xe đẩy; 4 - 5 thùng đựng CYT nguy hại để luân chuyển đặt tại các vị trí trung chuyển, như vậy tổng số xe cần có ít nhất là 30 xe đẩy và 15 thùng đựng CTYT nguy hại (chủ yếu là thùng màu vàng, vì lượng chất thải lây nhiễm lớn). Với số lượng hiện có và nhu cầu thì hiện tại bệnh viện cần bổ sung thêm các xe đẩy. Các thùng đựng CTYT nguy hại vừa đủ dùng với khối lượng hiện tại (sau này khi lượng rác tăng lên sẽ bị thiếu). Hiện tại, tuy chưa đến mức quá thiếu các thùng dựng CTYT nguy hại nhưng việc chứa đầy CTYT nguy hại trong các thùng có thể là do các vệ sinh viên thực hiện chưa đúng quy định. - Còn để rò rỉ nước rác từ các xe đẩy ra đường khi vận chuyển và ra sàn nhà khi đóng bao, nguyên nhân là do các xe đẩy không có nắp đậy và lại có lỗ thủng thoát nước ở đáy (như vậy là sai quy định); không buộc kín miệng túi đựng chất thải hoặc túi bị rách do các túi đựng không đúng quy cách (túi quá to, mỏng và đựng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên nặng). Đây sẽ là điều kiện để phát sinh ruồi bọ và các côn trùng trung gian truyền bệnh, cần thay thể các xe đẩy rác bằng các thùng chuyên dụng màu xanh để lưu chứa chất thải sinh hoạt, mua các túi đựng chất thải theo quy cách. - Việc chất thải y tế nguy hại được đóng bao để chở chung với xe chở rác sinh hoạt là không đảm bảo vệ các điều kiện vệ sinh lao động cho các vệ sinh viên của Công ty môi trường đô thị khi thực hiện đóng bao, vì họ rất dễ bị thương tích do chất thải sắc nhọn, nhất là khi các chất thải sắc nhọn còn phải đựng trong các dụng cụ tự tạo là các chai nhựa, có thành mỏng dễ bị đâm xuyên (còn 16/31 khoa sử dụng chai nhựa). Tình trạng này khá phổ biến ở nhiều bệnh viện, theo kết quả điều tra của Bộ Y tế: năm 1998 có tới 88,6% bệnh viện; năm 1999 có 76% bệnh viện đựng chất thải sắc nhọn vào các dụng cụ tự tạo [17]. Theo kết quả của Trần Thị Minh Tâm (2006) chỉ có 1/11 bệnh viện có hộp quy cách đựng chất thải sắc nhọn do Tổ chức Tầm nhìn Thế giới viện trợ. Qua các phân tích trên, cho thấy, các tồn tại chủ yếu trong việc quản lý CTYT ở bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên cũng như ở nhiều bệnh viện khác trong cả nước là những tồn tại xuất phát từ nguyên nhân do thiếu phương tiện thu gom, vận chuyển CTYT và kiến thức phân loại còn hạn chế ở những người thực hiện nhiệm vụ thu gom, phân loại rác. 4.1.2. Thực trạng quản lý nước thải bệnh viện Theo số liệu báo cáo của bệnh viện, lượng nước sử dụng hàng ngày của bệnh viện vào khoảng 300 m3/ngày, ước tính, mỗi ngày bệnh viện dùng khoảng 400 lít nước/giường bệnh. Theo TCVN 4470 – 87, bệnh viện có quy mô 500 – 700 giường thì tiêu chuẩn dùng nước là 600 lít/GB/ngày, như vậy lượng nước sử dụng/giường bệnh/ngày tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên thấp hơn so với tiêu chuẩn. Lượng nước sử dụng này cũng thấp hơn lượng nước sử dụng tại một số bệnh viện đa khoa có cùng quy mô giường bệnh: Bệnh viện Quân đội 103 sử dụng 660 lít nước/GB/ngày; bệnh viện đa khoa Hải Dương sử dụng 600 lít nước/GB/ngày; Bệnh viện Việt Tiệp sử dụng 670 lít nước/GB/ngày [32]. Như vậy, có thể thấy bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã có những biện pháp sử dụng nước hợp lý, tiết kiệm, việc tiết kiệm nước cũng đồng nghĩa với Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên việc tiết kiệm được các chi phí mua nước và chi phí vận hành hệ thống xử lý nước thải. Với những biện pháp sử dụng tiết kiệm nước, bệnh viện đã giảm thiểu được lượng nước phát thải, phù hợp với công suất của trạm xử lý nước thải (có công suất 300 m 3 /ngày). Để đánh giá hiệu quả xử lý của trạm xử lý nước thải của bệnh viện, trong phạm vi và điều kiện tiến hành nghiên cứu tôi đã sử dụng 8 thông số đặc trưng ô nhiễm trong nước thải bệnh viện theo tiêu chuẩn 7382:2004, Chất lượng nước - nước thải bệnh viện - tiêu chuẩn thải để xác định mức độ ô nhiễm nước thải của bệnh viện trước khi thải ra môi trường. Với lý do là đặc trưng ô nhiễm chính trong nước thải bệnh viện là ô nhiễm các chất hữu cơ, các chất dinh dưỡng (ni tơ và hợp chất của ni tơ, phốt pho và hợp chất của phốt pho) và các vi khuẩn gây bệnh. Việc lựa chọn phân tích các chỉ số: BOD5, PO4, NO3, H2S, Tổng phốt pho, Tổng nitơ, Amoni và Coliform phản ánh được đầy đủ đặc trưng ô nhiễm trong nước thải bệnh viện. Thông thường các hợp chất ni tơ và phốt pho có rất nhiều trong nước thải bệnh viện chúng có nguồn gốc động vật từ các chất bài tiết của người và từ các quá trình phân huỷ protein, nếu không loại bỏ chúng ra khỏi nguồn nước thải thì chúng có thể làm cho nguồn tiếp nhận nước thải bị phú dưỡng, làm cho các loài thuỷ sinh phát triển mạnh rồi chết đi, thối rữa và làm cho nguồn nước bị ô nhiễm. Chỉ số nhu cầu ô xy sinh hoá (BOD) là lượng ô xy cần thiết để vi sinh vật sử dụng trong quá trình ô xy hoá các hợp chất hữu cơ của nguồn nước, khi giá trị BOD cao là phản ánh mức độ ô nhiễm hữu cơ của nước thải lớn, việc ô xy hoá các hợp chất hữu cơ này làm giảm lượng ô xy hoà tan trong nước gây tác động tiêu cực đến đời sống của các sinh vật trong nước. Ion sunfat cũng thường có trong nước thải có nguồn gốc từ lưu huỳnh, lưu huỳnh là một nguyên tố cần thiết cho tổng hợp protein và được giải phóng ra trong quá trình phân huỷ chúng, sunfat bị khử sinh học trong điều kiện kỵ khí sẽ sinh ra khí H2S, khí H2S thoát vào không khí trên bề mặt nước thải, trong cống, khí này gây mùi và độc hại cho công nhân vận hành nước thải. Một yếu tố gây ô nhiễm quan trọng trong nước thải sinh hoạt, nước thải bệnh viện, đặc biệt là trong phân, đó là các loại mầm bệnh, phân chứa một lượng lớn vi sinh vật gây bệnh, mức độ ô nhiễm về mặt vi sinh vật của nước thải thường được đánh giá thông qua các chỉ tiêu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên vi khuẩn đại diện: E coli, coliform chịu nhiệt và coliform tổng số. Với đặc trưng ô nhiễm nước thải bệnh viện, biện pháp xử lý được áp dụng là xử lý bằng phương pháp sinh học kết hợp hoá lý, sau đó khử trùng t