Luận văn Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ®¹i häc th¸I nguyªn Tr•êng ®¹i häc y d•îc NGUYỄN THỊ THU THUỶ Nghiªn cøu kÕt qu¶ c¾t polyp trùc trµng b»ng thßng läng nhiÖt ®iÖn qua néi soi t¹i BÖnh viÖn ®a khoa trung •¬ng Th¸i Nguyªn LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ®¹i häc th¸I nguyªn Tr•êng ®¹i häc y d•îc NGUYỄN THỊ THU THUỶ Nghiªn cøu kÕt qu¶ c¾t polyp trùc trµng b»ng thßng läng nhiÖt ®iÖn qua néi soi t¹i bÖnh viÖn ®a khoa trung •¬ng Th¸i Nguyªn Chuyªn ngµnh: NỘI KHOA M· sè: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Dƣơng Hồng Thái Thái Nguyên, 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên đã giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám Đốc, khoa Thăm dò chức năng, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng khoa Tiêu hoá tiết niệu và huyết học truyền máu Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên, thầy là người đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập để tôi hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thành Trung Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. Ths. Nguyễn Thị Loan, Trưởng khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. PGS.TS. Trần Đức Quý, Trưởng khoa sau đại học Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên. PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng, Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên. TS. Nguyễn Kim Lương, Trưởng khoa Hô hấp- Nội tiết Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. TS. Nguyễn Trọng Hiếu, Phó trưởng khoa Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. Ths. Hứa Thị Giang, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình triển khai và thực hiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn các anh chị em trong tập thể khoa Thăm dò chức năng, khoa Giải phẫu bệnh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu nhận bệnh nhân và nghiên cứu khoa học. Xin cảm ơn tới gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Tav Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thu Thuỷ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC BẢNG Bảng Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi…………………………….......... Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng…………………………………………. Bảng 3.3 Thời gian biểu hiện bệnh……………………………………… Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng đi ngoài ra máu theo tuổi………….......... Bảng 3.5 Đặc điểm hình dạng polyp……………………………………. Bảng 3.6 Số lượng polyp trên một bệnh nhân…………………………... Bảng 3.7 Kích thước polyp……………………………………………… Bảng 3.8 Phân loại chung về mô bệnh học……………………………... Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm Neoplastic……................................................ Bảng 3.10 Đặc điểm nhóm Non- neoplastic……………………….......... Bảng 3.11 Mô bệnh học theo kích thước………………………………... Bảng 3.12 Mô bệnh học theo vị trí polyp………………………….......... Bảng 3.13 Chảy máu sau cắt và hình dạng……………………………… Bảng 3.14 Mô bệnh học theo nhóm tuổi………………………………... Bảng 3.15 Các tai biến khi cắt polyp……………………………………. Bảng 3.16 Theo dõi sau cắt 1 tuần……………………………………… Bảng 3.17 Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 6 tháng………………… Bảng 3.18 Hình ảnh nội soi sau cắt polyp 6 tháng……………………… Bảng 4.1 Tỷ lệ hình dạng polyp của 1 số tác giả………………………... 30 31 32 32 33 35 36 36 39 40 41 42 44 44 45 45 46 46 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1 Giới…………………………………… Biểu đồ 3.2 Vị trí polyp………………………….... Biểu đồ 3.3 Mô bệnh học theo giới………………... Biểu đồ 3.4 Mô bệnh học theo nhóm tuổi…………. Biểu đồ 3.5 Mô bệnh học theo hình dạng polyp…... 30 33 41 42 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết………... Hình 1.2 Các bước cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện... Hình 2.3 Hình ảnh nguồn sáng và nguồn cắt đốt…………………… Hình 2.4 Hình ảnh ống soi hậu môn R. Wolf 8836.90……………… Hình 2.5 Hình ảnh ống soi trực tràng R.Wolf 8836.90……………... Hình 2.6 Hình ảnh thòng lọng và súng cắt polyp…………………… Hình 3.7 Hình ảnh polyp có đầu xung huyết chảy máu…………….. Hình 3.8 Hình ảnh polyp cuống ngắn……………………………….. Hình 3.9 Polyp Juvenil nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………... Hình 3.10 Polyp u tuyến nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………. Hình 3.11 Polyp tăng sản nhuộm HE độ phóng đại 250 lần………... Hình 3.12 Polyp ung thư hoá độ I nhuộm HE phóng đại 250 lần…... Hình 3.13 Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường kính cuống 1cm……………………………………………............... 11 12 23 23 24 24 34 34 37 37 38 38 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN:……………………..Bệnh nhân HE: …………………….Hematoxylin Eosin ĐNRM: ………………...Đi ngoài ra máu MBH: …………………..Mô bệnh học Nxb: ……………………Nhà xuất bản P:………………………..Polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nguyễn Thị Thu Thuỷ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại tràng nói chung hay polyp trực tràng nói riêng đã được biết đến từ lâu về những ảnh hưởng cũng như những biến chứng của polyp đối với sức khoẻ con người. Theo thống kê tại Mỹ, polyp đại trực tràng có ở 15-20% người trưởng thành khoẻ mạnh, khoảng 1% số trẻ ở tuổi học đường bị bệnh này, ở người trên 60 tuổi polyp đại trực tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10% [40]. Phần lớn các polyp lành tính nhưng, có sự liên hệ giữa polyp và ung thư đại trực tràng, trước khi có nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng, người ta dựa vào kết quả chụp X- quang đại trực tràng cản quang, tuy nhiên 1 số bệnh lý trong đó có polyp đại trực tràng nhiều khi khó phát hiện trên phim chụp X- quang vì thế nên số lượng bệnh nhân và những nghiên cứu về bệnh này chưa nhiều. Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ về thiết bị kỹ thuật của nội soi, kết hợp với những chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm polyp đại trực tràng trong cộng đồng, nên số lượng bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát hiện ngày càng nhiều, do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này. Những diễn biến của polyp đại trực tràng thì vẫn khá phức tạp, đặc biệt là polyp có thể tiến triển thành ung thư. Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây tử vong nhiều thứ 2 và chiếm 14% các trường hợp tử vong do ung thư, ung thư đại trực tràng có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm các polyp tiền ung thư và cắt bỏ sớm trước khi chúng trở thành ác tính [20]. Ngoài nguy cơ tiến triển thành ung thư, polyp đại trực tràng còn gây ra một số triệu chứng như: rối loạn tiêu hoá, chảy máu, đau bụng, lồng ruột v. v. Nguy cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích thước và đặc điểm vi thể của polyp, số polyp càng nhiều, kích thước polyp càng to thì nguy cơ tiến triển thành ung thư càng cao, tuy nhiên do không thể theo dõi được sự tiến triển của tất cả các polyp nên với tất cả các polyp ở mọi kích thước đều nên cắt bỏ càng sớm càng tốt [24]. Có nhiều phương pháp cắt bỏ polyp đại trực tràng nhưng phương pháp cắt polyp qua nội soi bằng nhiệt điện hoặc bằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 laser hiện nay đang được nhiều nước ứng dụng, vì đây là kỹ thuật tiên tiến có nhiều ưu việt. Không những tiết kiệm được chi phí chữa bệnh, giảm thời gian nằm điều trị nội trú mà lại không ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ người bệnh. Đặc biệt nếu phát hiện và cắt bỏ sớm những polyp mới có ổ ung thư tại chỗ thì có thể ngăn chặn được ung thư đại trực tràng do polyp tiến triển thành [4], [7]. Trong đó nội soi và mô bệnh học rất quan trọng và có vai trò chính để phát hiện sớm sự tái phát và tiến triển bất thường tại vị trí đã cắt polyp. Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về polyp đại trực tràng [35], [36], [44], việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật của ngành nội soi trong chẩn đoán và điều trị polyp trực tràng đã đem lại kết quả rất đáng kể. Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, từ năm 2003 chúng tôi tiến hành cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi, bước đầu đã mang lại được nhiều thành công đáng kể giúp cho bệnh nhân giảm được chi phí chữa bệnh do không phải nằm điều trị nội trú, giảm đáng kể các ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp. Hiện nay tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên chưa có công trình nào nghiên cứu về lĩnh vực này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp trực tràng. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp cắt polyp trực tràng qua nội soi bằng nhiệt điện. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa polyp trực tràng Polyp là khối u lồi vào trong lòng trực tràng, được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc. Do đó có những khối u bề ngoài nhìn rất giống polyp trực tràng nhưng lại không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp. Vì vậy polyp là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho cho bất cứ loại u lồi nào nhô lên bề mặt niêm mạc. Người ta chia polyp ra làm 3 loại: - Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong lòng trực tràng có 1 polyp [38], polyp đơn độc có nhiều loại như: + Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại này thường có cuống. + Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không cuống. - Đa polyp trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2- 99 polyp [38]. - Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lòng trực tràng có từ 100 polyp trở lên 38]. Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có thể có nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau. 1.2. Cấu tạo giải phẫu trực tràng và ống hậu môn Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hoá dài khoảng 10 - 15cm [8]. Trực tràng chia làm 2 phần: Phần trên là bóng trực tràng nối tiếp với đại tràng sigma, giới hạn này ở phía trong lòng trực tràng là cơ thắt Obierne, bóng trực tràng dài khoảng 10cm. Phần cuối trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn dài khoảng 3 - 4 cm. Trực tràng không có ngấn thắt như ở đại tràng, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên. Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn 7cm, do đó nếu thủng ở đây sẽ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 vào khoang phúc mạc. Đây là điều lưu ý khi soi trực tràng và sinh thiết. Trong lòng trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô cao chạy ngang tạo thành các van, đó là van trực tràng trên, giữa và dưới. Cách rìa hậu môn 2 cm có các đường khía dọc gọi là đường răng lược, đường này tạo bởi các nếp niêm mạc nhô cao chạy dọc tạo thành các cột trụ Morgani. Trực tràng liên quan phía trước với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo đối với nam, tử cung âm đạo đối với nữ. 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.3.1. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp thường rất nghèo nàn, âm thầm. Dưới đây là 1 số triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân có polyp trực tràng: - Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi ý chẩn đoán polyp trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trên khuôn phân, hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy nhiên cũng có những bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện có polyp trong lần khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng càng có giá trị khi phân mềm hoặc nhão mà có máu kèm theo. Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau nhưng thường nhẹ và vừa, tuy vậy cũng có trường hợp chảy máu nặng gây mất máu nghiêm trọng. - Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp trực tràng, có trường hợp polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn toàn, khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụng còn bí trung đại tiện. - Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn. - Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng vẫn có thể có polyp ở trực tràng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 1.3.2. Tiền sử - Tiền sử gia đình Trong gia đình có người bị polyp đại trực tràng hoặc ung thư đại trực tràng là những thông tin, tư liệu quý giá, nó gợi ý giúp người thày thuốc hướng tới chẩn đoán. Trong bệnh polyp gia đình FAP (Familial Adenomatous Polyp) , yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho các con trong gia đình rất cao. Vì thế khai thác tiền sử gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh. - Tiền sử bản thân Trong quá trình sinh hoạt đôi khi thấy xuất hiện triệu chứng của đi ngoài ra máu hoặc thường xuyên xuất hiện triệu chứng này cũng là một trong những thông tin rất quan trọng để định hướng cho người thày thuốc hướng tới thăm khám bệnh. 1.3.3. Hình ảnh nội soi của polyp Phát hiện thấy trong lòng trực tràng có đặc điểm về hình dạng giống polyp trực tràng. 1.3.4. Mô bệnh học Polyp đại trực tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma). Cấu trúc của polyp: ở giữa trung tâm có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các tế bào bình thường, khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia, nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn [5]. 1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ hình thành polyp Polyp rất thường gặp ở cả nam lẫn nữ, ở tất cả các chủng tộc trong các nước công nghiệp hóa. Điều này cho thấy các nhân tố dinh dưỡng và môi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 trường có thể đóng một vai trò nhất định trong sự phát triển của chúng. Có thể liệt kê một số nguyên nhân như sau: 1.4.1.Thứ nhất: Lối sống Mặc dầu nguyên nhân chính xác chưa được biết rõ, có thể kể đến các yếu tố nguy cơ như sau: - Chế độ ăn nhiều chất béo - Ăn nhiều thịt đỏ - Ăn ít chất xơ - Hút thuốc lá - Béo phì Mặt khác dùng aspirin, chế độ ăn giàu calci có thể làm giảm bớt nguy cơ ung thư đại tràng. 1.4.2. Thứ hai: Yếu tố gia đình và di truyền [47]. Có nhiều công trình nghiên cứu về các nguyên nhân hình thành polyp, cho tới nay có thể biết được là: do đột biến gen làm phát triển tế bào không bình thường tạo thành polyp, thậm chí dẫn tới ung thư, bệnh mang tính gia đình hoặc di truyền như: bệnh polyp gia đình (FAP – Familial Adenomatous Polyp), bệnh do sự đột biến gen APC một loại gen có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại trực tràng. Ngoài ra sự đột biến gen APC còn xảy ra trong hội chứng Gardner, Toucot trung bình ở độ tuổi 36. 1.5. Một số hình thái không phải polyp Một số khối u có bề ngoài giống polyp nhưng không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp. Để chẩn đoán phân biệt phải dựa vào cấu trúc vi thể của polyp. 1.6. Hình ảnh đại thể của polyp 1.6.1. Hình dạng polyp Hình thái của polyp rất đa dạng, nên người ta quy ước các vị trí của polyp như sau 26: - Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc trực tràng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 - Đỉnh polyp: phần cách xa chân polyp nhất. - Đầu polyp: phần giữa chân và đỉnh polyp. Polyp có thể có cuống dài hoặc ngắn hoặc không có cuống. Đầu polyp cũng có nhiều hình thái khác nhau: hình nấm, hình tròn, hình mào gà.  Polyp không cuống: polyp có chân lớn hơn đầu polyp.  Polyp có cuống: polyp có phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và có khoảng cách giữa chân và đầu polyp.  Polyp nửa cuống: polyp có phần cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu polyp một chút.  Polyp dạng dẹt: polyp có hình dạng đỉnh to bè, phần đầu và phần chân polyp gần nhau. 1.6.2. Kích thước polyp Kích thước của polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, người ta chia thành 3 loại [41]: - Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu < 10mm. - Polyp loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 - 20mm. - Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm - Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở chân. 1.7. Cấu tạo vi thể của polyp Trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các tế bào bình thường, khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm nhiều hơn, có nhiều tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia, nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác với polyp bị ung thư hoá: màng đáy bị phá vỡ, tế bào có nhân quái nhân chia. Dựa vào mô bệnh học Morson 38 đã chia thành các loại sau: - Nhóm Neoplastic hay nhóm sinh ung: bao gồm polyp u tuyến. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Nhóm polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ung thư càng cao. - Nhóm Non- neoplastic hay nhóm không sinh ung: bao gồm polyp thiếu niên, polyp tăng sản và polyp viêm. Đây là nhóm polyp ít có nguy cơ trở thành ác tính. 1.7.1. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến (Neoplastic- Polyp) Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của tế bào càng ít thì càng ít tế bào không biệt hoá gọi là loạn sản nhẹ, ngược lại sự phát triển của tế bào càng nhiều càng nhiều tế bào không biệt hoá là loạn sản vừa, nếu sự phát triển tế bào nhiều hơn nữa, tế bào không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp gọi là loạn sản nặng. Mức độ loạn sản càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao. 1.7.2. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm Non- neoplastic polyp - Polyp viêm. Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bể mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào viêm xâm nhập. - Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) [30], [36] . Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng và được lót biểu mô ruột. - Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) [49], [27]. Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa. 1.8. Đặc điểm mô bệnh học của polyp ung thƣ hoá Phần lớn ung thư đại trực là Adenocarcinoma. Các bệnh lý ác tính còn lại bao gồm carcinoid, lymphoma và sarcoma [39]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Một điều quan trọng cần biết là ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ một polyp u tuyến. Bệnh nhân có polyp u tuyến thường có nguy cơ tái phát cao sau cắt polyp. Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung bình khoảng 3-5 năm. Mô bệnh học của polyp ung thư tiến triển theo 3 mức độ như sau [38]: - Mức 1: Ung thư ở đỉnh polyp. - Mức 2: Phần ung thư lan đến sát phần cổ polyp. - Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết. Như vậy: chỉ ổ ung thư tại chỗ là ổ ung thư ở mức 1 và mức 2, khi polyp có ổ ung thư đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3. Vị trí ổ ung thư trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho người thày thuốc tiên lượng, chẩn đoán và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp. 1.9. Các phƣơng pháp cắt polyp trực tràng 1.9.1. Phương pháp cắt polyp trực tràng không qua nội soi 1.9.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ các thiết bị cắt polyp bằng nội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu hẹp lại. Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị nội soi thì phương pháp này vẫn đang được sử dụng. Trong 1 số trường hợp có polyp trực tràng cách rìa hậu môn < 7cm vẫn có chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn như: - Polyp có cuống to > 20mm. - Polyp không cuống nhưng đường kính chân polyp > 20mm. - Polyp ung thư xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn. 1.9.1.2 Cắt polyp trực tràng bằng mổ qua đường thành bụng Trước khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp cách rìa hậu môn > 7cm đều có chỉ định mổ qua thành bụng, cắt 1 đoạn ruột có polyp sau đó có thể làm hậu môn nhân tạo 1 thì hoặc 2 thì tuỳ vào thể trạng của bệnh nhân. Bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 nhân phải trải qua 1 cuộc đại phẫu thuật và thời gian nằm điều trị tại bệnh viện dài ngày, chi phí cho hậu phẫu cũng khá tốn kém. Ngày nay đã có nhiều phương pháp điều trị tiên tiến nhưng phương pháp này vẫn được áp dụng trong 1 số trường hợp sau: - Bệnh polypose (bệnh polyp gia đình): đây là thể bệnh có rất nhiều polyp (có trên 100 polyps) ở toàn bộ đại trực tràng, nguy cơ của thể bệnh này có thể dẫn đến ung thư là rất cao nếu không được cắt bỏ sớm, những trường hợp này phải cắt bỏ toàn bộ khung đại tràng. - Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, … - Polyp cách rìa hậu môn > 7cm có các điều kiện như: polyp bị ung thư hoá đã xâm lấn vào thành đại tràng, polyp không cuống khi đường kính chân > 20mm, polyp có đường kính cuống to > 20mm, polyp dạng dẹt có đường kính > 20mm. 1.9.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi 1.9.2.1. Phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết Phương pháp này dùng kìm sinh thiết tác động cơ học làm đứt polyp, sau đó cầm máu bằng gạc có tẩm adrenalin [1]. Phương pháp này dễ áp dụng, các trang thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điều kiện trang bị các thiết bị nội soi đắt tiền. Tuy nhiên đối với những polyp có cuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên phải xác định đường cắt phù hợp [10]. Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp này với những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường kính cuống < 5mm). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 Bƣớc 1 Bƣớc 2 1.9.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu máu hoại tử và tự rụng Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến hành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém, có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên > 2cm. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp cách rìa hậu môn < 7cm, và chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và không chủ động lấy được bệnh phẩm làm mô bệnh học. 1.9.2.3. Cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện cao tần + Nguyên lý hoạt động Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng [45]. Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết chặt. Hình 1.1: Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 + Thiết bị cắt đốt bằng nhiệt điện cao tần Gồm hai phần chính: Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều 110v hoặc 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300 KHz trở lên. Công suất của nguồn cắt đốt điện được chia làm nhiều mức từ thấp lên cao, thường từ mức 10w đến 45w. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: đó là tác dụng cắt (cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (coagulation) và tác dụng phối hợp (blended), ba loại tác dụng trên biểu hiện bằng 3 dạng sóng khác nhau. Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng minh rằng: khi dòng điện có tần số thấp < 50Hz thì có thể gây ra nguy hiểm, nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược lại dòng điện có tần số càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện có tần số >300Hz thì mức nguy hại gần như không đáng kể. Phần thòng lọng điện (Diathermic Snare): gồm 1 lõi dây kim loại do những sợi kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này, tay nắm điều Hình 1.2: Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 khiển có thể mở hoặc thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có 2 tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng. Khi điều khiển tay nắm đóng lại thòng lọng sẽ xiết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này tăng dần theo mức độ thắt chặt của thòng lọng và làm đứt polyp. Khi dòng điện cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp, dòng điện cao tần sẽ biến đổi thành nhiệt năng, và lượng nhiệt này sẽ có tác dụng đốt polyp. - Chỉ định + Chỉ định cắt polyp 1 lần:  Polyp có cuống: khi đường kính cuống < 20mm, một số trường hợp polyp có cuống < 20mm nhưng đầu polyp có kích thước lớn có thể cắt dần từng mảnh đầu polyp cho tới khi lồng được thòng lọng vào được cuống polyp rồi cắt.  Polyp nửa cuống: khi đường kính chân polyp < 20mm.  Polyp không cuống: khi đường kính chân polyp < 20mm.  Polyp dạng dẹt: khi đường kính chân polyp < 20mm. + Chỉ định cắt polyp 2 lần cách quãng 10 ngày Theo quy định chung thì những polyp có đường kính cuống hoặc chân > 20mm không được cắt 1 lần qua nội soi, nguyên nhân chính là phòng nguy cơ chảy máu có thể xảy ra sau khi cắt. Tuy nhiên có thể cắt những polyp này bằng 2 lần cắt có nghĩa là: lần 1 đốt cho đến khi cuống polyp ngả màu trắng, lần 2 sau 1 tuần tiến hành cắt tiếp, sau khi cắt rời polyp tiến hành đốt chân cuống polyp còn lại để phòng nguy cơ chảy máu. - Chống chỉ định + Polyp có cuống: Khi đường kính > 30mm. + Polyp không cuống: khi chân polyp 30mm. + Polyp có đầu kích thước > 40mm. +Các trường hợp có nguy cơ chảy máu biểu hiện bằng các xét nghiệm như: máu chảy, máu đông, tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin… không bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 + Bệnh nhân có bệnh tim mạch như: suy tim, nhồi máu cơ tim. + Bệnh nhân đang sốt, nhiễm trùng, hoặc cơ thể suy kiệt. + Bệnh nhân có rối loạn về máu chảy máu đông. 1.9.3.Chuẩn bị bệnh nhân cắt polyp trực tràng. - Bệnh nhân được thụt tháo sạch bằng Microlax. - Bệnh nhân được làm xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, máu chảy, máu đông, số lượng tiểu cầu… bình thường. - Đối với trẻ em có thể tiền mê. + Chuẩn bị dụng cụ. Kiểm tra dụng cụ: thòng lọng phải đóng mở dễ dàng, độ mở phải tối đa, khi kéo vào phải tụt trong lòng ống khoảng 2cm, kiểm tra hoạt động của nguồn cắt đốt, điều chỉnh mức công suất cho phù hợp với từng polyp, kiểm tra dây đất của nguồn đốt và nguồn sáng nội soi, kiểm tra bảng điện đã tiếp xúc với bệnh nhân. + Kỹ thuật cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi. - Trước khi cắt phải làm sạch polyp và xung quanh polyp. - Đánh giá polyp về hình dạng và kích thước của polyp để phòng nguy cơ chảy máu sau cắt và đưa ra quyết định cắt polyp 1 lần hay 2 lần. Lồng thòng lọng vào polyp, đây là thì khó khăn nhất, từ từ thắt thòng lọng cho đến khi thấy hơi chặt tay, quan sát xem niêm mạc của thành trực tràng có chui vào trong thòng lọng không, nếu có phải nới thòng lọng ra, sau đó từ từ thắt thòng lọng lại, khi thấy chặt tay thì bắt đầu nhấn công tắc đốt, mỗi lần nhấn công tắc đốt từ 2-3 giây, tiếp tục cắt cho đến khi polyp rời ra. * Đối với loại polyp có cuống: hầu hết đều phải cắt bằng thòng lọng nhiệt điện vì polyp có cuống càng to thì nguy cơ chảy máu trong và sau khi cắt rất cao, vị trí đường cắt của thòng lọng ở sát cổ polyp, đây là vị trí mà trục mạch máu nhỏ nhất, đồng thời để lại cuống để xử lý chảy máu nếu có nguy cơ chảy máu sau cắt. Trong trường hợp đầu polyp quá to không lồng thòng lọng vào được khi đó phải cắt dần từng phần ở đầu polyp, cắt đến khi cho được đầu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 polyp lọt được vào trong thòng lọng, sau đó cắt như những polyp khác. Trường hợp cuống polyp to > 15mm có nguy cơ chảy máu thì phải cắt sát cổ polyp, cắt thành 2 thì: thì 1 chỉ đốt cho đến khi thấy chân polyp trắng sau đó dừng lại, 10 ngày sau tiến hành cắt tiếp như đã mô tả. * Đối với polyp không cuống: việc xác định vị trí đường cắt rất khó khăn vì nếu thấp quá có nguy cơ gây thủng thành đại tràng, còn nếu đặt cao quá thì chỉ cắt được phần đỉnh polyp, vì vậy để dễ cho việc xác định đường cắt thì cần tiêm hỗn dịch nước muối sinh lý 0,9% và adrenalin vào chân polyp để tách polyp ra khỏi thành trực tràng hoặc tạo cuống polyp giả, đồng thời có tác dụng ép chặt mạch máu ngay tại vị trí cắt. + Tai biến: Thủ thuật cắt polyp trực tràng có thể xảy ra 1 số tai biến sau: - Chảy máu: thường là chảy máu ngay sau khi cắt, cũng có thể chảy máu muộn sau vài ngày. Hay gặp khi cắt những polyp có đường kính đầu > 20mm và đường kính cuống > 10mm. Việc cầm máu có thể bằng đặt thòng lọng thắt cuống hoặc chân cắt mà không đốt, bông tẩm adrenalin 1mg cầm máu tại chỗ. - Thủng thành trực tràng: thường là biến chứng thứ phát, biểu hiện bằng đau, phản ứng thành bụng, sốt, có khí trong phúc mạc. - Bỏng: do trong quá trình cắt đốt thòng lọng chạm vào thành trực tràng làm tổn thương niêm mạc trực tràng. - Điện giật. 1.10. Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng trên thế giới Cùng với những nghiên cứu về khối u đại trực tràng, polyp đại trực tràng cũng đã được nghiên cứu từ lâu. Trước khi chưa có nội soi thì việc phát hiện và chẩn đoán polyp đại trực tràng thường gặp nhiều khó khăn vì thế nên số lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng không nhiều, tỷ lệ ung thư đại trực tràng do polyp khá cao, việc cắt bỏ polyp đại trực tràng lúc đó cũng khá khó khăn bởi tất cả những polyp cách rìa hậu môn từ 7 cm trở lên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật qua thành bụng, còn những polyp cách rìa hậu môn < 7cm thì cắt bỏ qua đường hậu môn. Tất cả những điều đó đã làm cho các nghiên cứu về polyp đại trực tràng bị hạn chế. Từ khi có nội soi trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống mềm ra đời và đi vào sử dụng (1958) [33], số lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng cũng từ đó gia tăng. Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngày càng tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu nhằm mục đích chung là chẩn đoán sớm, điều trị sớm để ngăn chặn polyp trở thành ung thư. Những nghiên cứu tiên tiến trên thế giới hiện nay về polyp đại trực tràng tập trung vào các hướng chính sau: - Nghiên cứu quá trình phát triển, diễn biến của polyp đại trực tràng qua nội soi, siêu âm, hoá mô miễn dịch. - Nghiên cứu và ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến hiện đại để điều trị polyp đại trực tràng. - Theo dõi những bệnh nhân có polyp đại trực tràng, đặc biệt là những bệnh nhân có polyp nguy cơ ung thư hoá hoặc những bệnh nhân có polyp mang tính chất gia đình. 1.11. Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng tại Việt Nam Trước khi có nội soi trực tràng ống cứng, việc nghiên cứu polyp ở Việt Nam cũng gặp rất nhiều khó khăn do có ít tài liệu nghiên cứu về polyp trực tràng được công bố. Từ khi có nội soi trực tràng ống cứng được ứng dụng vào Việt Nam (năm 1960), một số nghiên cứu về polyp trực tràng đã được công bố [1]. Năm 1974-1977, Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn [4]ở viện quân Y 108 đã nghiên cứu 40 BN có polyp trực tràng, các tác giả đã ứng dụng cắt bỏ polyp qua nội soi trực tràng ống cứng bằng kìm sinh thiết. Năm 1979 Nguyễn Văn Vân [20] cũng đã đề cập đến triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của polyp đại trực Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 tràng. Năm 1986 Nguyễn Khánh Trạch đã báo cáo kết quả nghiên cứu bệnh lý hậu môn trực tràng qua nội soi trực tràng ở 1221 BN tại khoa tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai và đã phát hiện tỷ lệ có polyp trực tràng chiếm 45,2%. Năm 1991 Nguyễn Vượng đã nêu bật giá trị dự phòng ung thư đại trực tràng bằng phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm polyp đại trực tràng. Năm 1992, Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng đã trình bày hình thái mô bệnh học và cách phân loại polyp đại trực tràng. Đinh Đức Anh, Nguyễn Tiến Lãm… năm 1995 đã báo cáo kết quả cắt polyp trực tràng qua nội soi trực tràng ống cứng bằng dụng cụ cải tiến [1]. Trong luận án tiến sỹ năm 2000 của Đinh Đức Anh, tác giả đã báo cáo kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học, kết quả cắt polyp trực tràng và đại tràng sigma bằng điện nhiệt và dụng cụ cải tiến. Tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên trước khi áp dụng phương pháp cắt polyp qua nội soi thì những bệnh nhân có polyp trực tràng nếu cách rìa hậu môn < 7cm thì áp dụng phương pháp cắt polyp qua đường hậu môn, nếu polyp cách rìa hậu môn > 7cm thì tiến hành cắt polyp qua đường bụng. Từ khi tiến hành phương pháp cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện qua nội soi, số bệnh nhân phải nằm điều trị nội trú bằng phương pháp ngoại khoa đã giảm rõ rệt, giảm được chi phí chữa bệnh và tiết kiệm được thời gian điều trị. Từ năm 1996, chúng tôi bắt đầu tiến hành cắt polyp trực tràng qua nội soi, ban đầu dùng phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết, sau đó thắt polyp bằng vòng cao su và cho đến nay là cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện. Chúng tôi nhận thấy phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết và thắt polyp bằng vòng cao su, tuy trang thiết bị không đắt tiền, dễ tiến hành, song phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết có tỷ lệ chảy máu cao, phương pháp thắt polyp bằng vòng cao su tuy ít chảy máu song chỉ tiến hành được với những polyp cách rìa hậu môn 7 - 8cm, polyp có cuống và không làm được xét nghiệm mô bệnh học. Phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 qua nội soi có tai biến chảy máu sau cắt thấp, bệnh nhân không phải nằm điều trị nội trú, thời gian hậu phẫu ngắn, do đó tiết kiệm được chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Chương 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Những bệnh nhân được phát hiện có polyp qua nội soi trực tràng ống cứng tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Hình ảnh nội soi và mô bệnh học là polyp trực tràng. - Không kèm theo các bệnh lý có đi ngoài ra máu: ung thư, lỵ, viêm loét trực tràng chảy máu. - Kết quả xét nghiệm đông máu bình thường. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân có polyp nhưng không được làm xét nghiệm mô bệnh học. - Bệnh nhân có hình ảnh nội soi giống polyp nhưng kết quả mô bệnh học không phải là polyp. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 7 năm 2009. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu: - Mô tả cắt ngang - Chọn cỡ mẫu nghiên cứu có chủ đích 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu * Các thông tin chung: - Tuổi - Giới * Lâm sàng: - Tiền sử: + Tiền sử gia đình + Tiền sử bản thân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 - Triệu chứng lâm sàng: + Trước cắt:  Đi ngoài ra máu  Đau bụng  Polyp thò ra ngoài hậu môn + Sau cắt:  1 tuần  1 tháng * Nội soi: - Trước cắt polyp  Mô tả hình thể polyp  Mô tả bề mặt polyp  Mô tả kích thước polyp  Mô tả số lượng polyp  Mô tả vị trí polyp - Sau cắt 1 tuần: Mô tả bề mặt niêm mạc tại vị trí cắt polyp. - Sau cắt 6 tháng: Mô tả tại vị trí cắt polyp. * Giải phẫu bệnh: - Hình ảnh mô bệnh học - Phân loại mô bệnh học 2.5. Phƣơng tiện và vật liệu nghiên cứu - Nguồn cắt đốt nhiệt điện cao tần: Coagulator Mod 970B do Tây Ban Nha sản xuất. - Nguồn sáng Richat – Wolf, Model 4200.001, điện thế 220v công suất 1.2A, nguồn sáng cenon do Cộng hoà Liên Bang Đức sản xuất. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 - Hình ảnh ống soi hậu môn: dùng để soi hậu môn và trực tràng cách rìa hậu môn < 7cm. - Hình ảnh ống soi trực tràng Hình 2.4: Hình ảnh ống soi hậu môn R. Wolf 8835.90 Hình 2.5: Hình ảnh ống soi trực tràng R.Wolf 8836.90 Hình 2.3: Hình ảnh nguồn sáng và nguồn cắt đốt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 - Thòng lọng nhiệt điện và súng để cắt polyp. - Dung dịch Formol 10% để cố định bệnh phẩm, lọ đựng bệnh phẩm, Adrenalin 1mg... 2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu * Các thông tin chung: Phỏng vấn BN theo mẫu in sẵn trong phiếu điều tra. - Tuổi: Được chia thành các nhóm tuổi sau: + Nhóm tuổi thiếu niên: ≤ 20 tuổi + Nhóm tuổi thanh niên: 21-30 tuổi + Nhóm tuổi trung niên: 31- 40 tuổi + Nhóm tuổi người già: > 40 tuổi - Giới: Nam, nữ. * Lâm sàng: - Tiền sử gia đình Trong tiền sử gia đình bệnh nhân, chúng tôi chỉ tính những người liên quan huyết thống bậc một với bệnh nhân là: bố, mẹ, con và anh chị em ruột. Chúng tôi xác định bằng 3 đặc điểm sau: + Gia đình bệnh nhân có người có polyp trực tràng. + Gia đình bệnh nhân có người bị ung thư đại trực tràng. - Tiền sử bản thân: Hình 2.6: Hình ảnh thòng lọng R.Wolf 8337.03 và dụng cụ cắt polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 + Đi ngoài ra máu. + Có tiền sử ung thư đại trực tràng. - Trệu chứng lâm sàng: + Đi ngoài ra máu. + Đau bụng. + Dấu hiệu polyp thò ra ngoài hậu môn. Tất cả các thông tin đều được ghi vào sổ, phiếu theo dõi theo mẫu thống nhất. Những bệnh nhân có polyp trực tràng đều được giải thích kỹ về tác hại, tiến triển, các nguy cơ của polyp cũng như khả năng tái phát sau khi cắt bỏ. * Nhận định hình ảnh polyp trực tràng trên nội soi. - Hình dạng polyp: + Polyp có cuống: phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và có khoảng cách giữa chân và đầu polyp . + Polyp không cuống: phần chân lớn hơn phần đầu. + Polyp nửa cuống: phần cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu polyp một chút. + Polyp dạng dẹt: đỉnh to bè, phần đầu và phần chân polyp gần nhau. - Bề mặt polyp + Nhẵn: bề mặt polyp giống niêm mạc trực tràng. + Sần sùi: bề mặt polyp giống hình sup-lơ. + Chảy máu: bề mặt polyp xung huyết chảy máu. - Số lượng polyp trên một bệnh nhân + Polyp đơn độc: Khi trực tràng bệnh nhân có 1 polyp. + Đa polyp: Khi trực tràng bệnh nhân có từ 2 đến 99 polyp. + Bệnh polyp (polypose): khi trực tràng có từ 100 polyp trở lên. - Kích thước polyp Đo kích thước polyp bằng thước chuyên dùng, tính theo đường kính cắt ngang qua chỗ to nhất ở đầu, chân hoặc cuống polyp. + Kích thước đầu polyp:  Loại nhỏ: khi đường kính đầu < 10mm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24  Loại vừa: khi đường kính đầu từ 10 - 20mm.  Loại to: khi đường kính đầu > 20mm. + Kích thước cuống polyp:  Loại cuống nhỏ: khi đường kính cuống < 10mm.  Loại cuống vừa: khi đường kính cuống từ 10 - 20mm.  Loại cuống to: khi đường kính cuống > 20mm. + Độ dài cuống: chia làm 3 loại  Loại cuống ngắn: khi độ dài cuống < 10mm.  Loại cuống vừa: khi độ dài cuống từ 10 - 20mm.  Loại cuống dài: khi độ dài cuống > 20mm. - Đặc điểm nội soi của polyp nghi ngờ ung thư hoá  Loại polyp to, bề mặt xung huyết sần sùi, có thể loét rỉ máu.  Polyp không cuống, polyp dạng dẹt, bề mặt xung huyết sần sùi, có thể loét rỉ máu. - Vị trí polyp: dựa vào chiều dài của ống soi hậu môn có thể soi được vị trí cách rìa hậu môn ≤ 7cm chúng tôi chia thành 2 khoảng cách: + ≤ 7cm: Khoảng cách dùng ống soi hậu môn để quan sát và cắt polyp. + > 7cm: Khoảng cách dùng ống soi trực tràng để quan sát và cắt polyp. * Đặc điểm mô bệnh học Polyp trước và sau khi cắt polyp đều được làm mô bệnh học, bệnh phẩm sau khi được cắt đều được cố định bằng dung dịch Formol 10% và được gửi tới khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên làm xét nghiệm mô bệnh học và đọc kết quả. - Phương pháp chuyển, đúc, cắt nhuộm + Chuyển đúc bệnh phẩm bằng parafin. + Cắt, nhuộm. Mỗi bệnh phẩm đều được cắt ngang qua cuống, chân polyp, cắt theo chiều dọc qua đỉnh polyp, cuống cũng được cắt cắt dọc. - Các tiêu bản được nhuộm bằng HE (Hematoxylin Eosin). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 - Đọc kết quả mô bệnh học: Kết quả mô bệnh học được đọc tại khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viên Đa khoa trung ương Thái Nguyên do Thạc sỹ và Bs.CK I đọc. - Phân loại mô bệnh học: Đọc kết quả và phân loại mô bệnh học đều dựa trên cơ sở phân loại của Morson [38], cụ thể như sau: + Nhóm polyp Neoplastic: Polyp u tuyến: hình ảnh vi thể có lớp biểu mô tuyến ở đầu gồm những ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, tế bào biểu mô có hình thái ít biệt hoá. + Nhóm polyp Non-Neoplastic:  Polyp thiếu niên: hình ảnh vi thể có thành phần mô đệm phát triển mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng nhưng vẫn có lớp biểu mô tạo thành.  Polyp tăng sản: hình ảnh vi thể gồm những ống và hốc tuyến có hình thái rõ ràng, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu, có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp nhìn nghiêng như có hình răng cưa. * Tai biến sau cắt + Chảy máu tại nơi cắt. + Nhiễm trùng tại nơi cắt. + Thủng thành trực tràng. + Bỏng, điện giật trên da bệnh nhân tại nơi điện cực tiếp xúc. * Kiểm tra sau cắt - Kiểm tra bằng lâm sàng Sau cắt polyp 1 tuần khám lại và đánh giá bằng các dấu hiệu sau: + Đi ngoài ra máu. + Đau bụng. + Sốt. Sau cắt polyp 6 tháng khám lại và đánh giá bằng các dấu hiệu sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 + Đi ngoài ra máu. + Đau bụng. - Kiểm tra bằng nội soi Sau cắt polyp 6 tháng chúng tôi đánh giá bằng nội soi qua các đặc điểm sau: + Nơi cắt polyp niêm mạc đã bằng phẳng: quan sát không thấy có sự khác biệt giữa niêm mạc tại vị trí cắt với niêm mạc xung quanh. + Nơi cắt niêm mạc không bình thường: sùi, loét… + Polyp tái phát hoặc polyp mới xuất hiện ngoài nơi polyp đã cắt. * Chuẩn bị bệnh nhân - Trước khi làm thủ thuật bệnh nhân phải thụt tháo bằng 2 tuýp microlax. - Bệnh nhân được giải thích kỹ về những ưu điểm của phương pháp cắt polyp trực tràng qua nội soi và những tai biến có thể xảy ra đồng thời ký vào giấy cam đoan làm thủ thuật. - Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, máu chảy máu đông. Với trẻ nhỏ không hợp tác do sợ hãi, kích thích khi làm thủ thuật thì tiền mê bằng: Aminazin 25mg liều lượng 2mg/kg cân nặng + Atropin 0,25mg (tiêm bắp). Sau đó cho bệnh nhân nằm theo tư thế sản khoa, đầu thấp theo dõi tình trạng hô hấp, sự tiết đờm dãi của trẻ. Với những bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý ở đường hô hấp, tuần hoàn thì có thể nằm theo tư thế sản khoa. - Polyp trước và sau khi cắt phải được làm xét nghiệm mô bệnh học. * Các bước tiến hành cắt polyp trực tràng 1. Bôi dầu paraphin vào đầu ống soi. 2. Đưa máy soi nhẹ nhàng, từ từ vào trực tràng cho đến khi quan sát được polyp thì cố định máy soi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 3. Làm sạch polyp và xung quanh polyp bằng dung dịch Betadin 1%, quan sát kỹ hình dạng, kích thước, đường kính polyp để lựa chọn kỹ thuật cắt polyp 1 thì hay 2 thì. 4. Xác định công suất nguồn cắt đốt: Thời gian duy trì dòng điện và tốc độ thắt chặt lọng cho phù hợp với từng loại polyp trên nguyên tắc: công suất nguồn cắt đốt càng lớn, thời gian duy trì dòng điện qua thòng lọng càng ngắn, tốc độ thắt chặt thòng lọng càng nhanh, thì polyp cắt rời càng nhanh và dễ chảy máu. - Với những polyp có kích thước cuống nhỏ < 10mm dùng dòng điện có công suất dưới 30w. - Với những polyp có kích thước cuống 10 - 20mm dùng dòng điện có công suất từ 30 - 40w. - Với những polyp có kích thước cuống > 20mm: + Thì 1: Dùng dòng điện có mức công suất < 30w và chỉ dùng chế độ đốt sao cho cuống polyp ngả sang màu trắng + Thì 2: Sau 15 ngày tiếp tục dùng dòng điện < 30w và sử dụng cả chế độ cắt và đốt. - Với những polyp không cuống: sử dụng dòng điện có mức công suất từ 30w - 40w. 5. Kiểm tra dây đất tại vị trí tiếp xúc với bệnh nhân và vị trí cắm vào nguồn đốt điện. 6. Kiểm tra thòng lọng cắt polyp sao cho có độ mở tối đa và khi rút vào phải nằm gọn trong lòng dây 2mm. 7. Lồng thòng lọng vào polyp và từ từ thắt thòng lọng cho đến khi thấy chặt tay. 8. Kiểm tra niêm mạc trực tràng có nằm trong thòng lọng không. 9. Xác định đường cắt của thòng lọng nhiệt điện trên polyp, chúng tôi dựa theo kỹ thuật xác định đường cắt của Christopher W [26]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 - Đối với polyp có đường kính cuống < 10mm, cắt sát cổ polyp để lại tối đa cuống, nếu phần cuống còn lại < 5mm thì để nguyên, nếu phần cuống còn lại dài > 5mm thì phải đốt và cắt tiếp cho đến khi phần còn lại chỉ còn < 5mm. - Đối với polyp có đường kính cuống từ 10 - 20mm, cũng cắt sát đầu polyp và quan sát nếu không thấy chảy máu thì tiến hành tiếp như polyp có đường kính cuống < 10mm. Nếu thấy chảy máu thì không cắt ngay mà tạo 1 đường đốt ngay sát đường cắt đang chảy máu. Để đề phòng chảy máu đường cắt tiếp theo, tiến hành tạo một đường đốt dưới đường định cắt tiếp, sau đó mới tiến hành cắt. - Đối với polyp to có đường kính cuống từ 20 - 30mm, không cắt ngay ở thì đầu mà tạo 1 đường đốt cho niêm mạc cuống ngả sang màu trắng, sau 10 ngày mới cắt rời. 10. Khi thấy chặt tay bắt đầu nhấn nút cắt và đốt, mỗi lần nhấn nút cắt khoảng 3 - 5 giây cho đến khi thấy niêm mạc tại vị trí cắt polyp ngả sang màu trắng, polyp rời ra. 11. Theo dõi tình trạng chảy máu tại vị trí cắt trong vòng vài phút, nếu không thấy chảy máu tại vị trí cắt thì kết thúc thủ thuật, nếu thấy tại vị trí cắt còn rỉ máu có thể dùng nguồn điện đốt tiếp vào mỏm cắt polyp hoặc dùng bông tẩm adrenalin cầm máu tại chỗ. Theo dõi đến khi không còn chảy máu cho bệnh nhân về, hẹn sau 1 tuần đến kiểm tra lại. 2.7. Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học, phân tích số liệu bằng phần mềm Epi info 6.0. 2.8. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân. - Thông tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu. - Tư vấn cho bệnh nhân những ưu điểm của thủ thuật cắt polyp trực tràng và những biến chứng của polyp trực tràng đối với sức khoẻ người bệnh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu. Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới Giới Nam Nữ Tổng p n % n % n % ≤ 20 14 43,8 1 3,1 15 46,9 < 0,05 21- 30 3 9,3 5 15,7 8 25 > 0,05 31- 40 4 12,5 3 9,3 7 21,8 > 0,05 > 40 0 0 2 6,2 2 6,2 > 0,05 Tổng 21 65,6 11 34.4 32 100 Nhận xét Độ tuổi hay gặp polyp trực tràng chủ yếu là độ tuổi ≤ 20 chiếm 46,9 %, trong đó giới nam gặp nhiều hơn giới nữ tỷ lệ nam / nữ: 14 / 1, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ nam / nữ trong nghiên cứu này là 1,9. Nhóm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 Bảng 3.2. Tiền sử bản thân Tiền sử n % Đi ngoài ra máu 23 71,9 Ung thư đại tràng sigma 1 3,1 Nhận xét - Có 23 bệnh nhân có tiền sử đi ngoài ra máu chiếm 71,9%. - Có 1 trường hợp có tiền sử mổ cắt ung thư đại tràng sigma chiếm 3,1%. Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng n = 32 % Đi ngoài ra máu 26 81,3 Đau bụng 11 34,4 Polyp thò ra ngoài hậu môn 6 18,8 Nhận xét Triệu chứng đi ngoài ra máu là triệu chứng thường gặp nhất tỷ lệ 81,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.4. Thời gian biểu hiện bệnh Nhận xét Thời gian Nhóm tuổi < 6 tháng 6 - 12 tháng > 12 tháng Không rõ n % n % n % n % ≤ 20 19 59,4 2 6,2 0 0 0 0 21- 30 2 6,2 3 9,4 0 0 0 0 31- 40 0 0 0 0 1 3,1 1 3,1 > 40 0 0 0 0 1 3.1 3 9,4 Tổng 21 65,6 5 15,6 2 6,2 4 12,5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 Nhóm tuổi ≤ 20 có thời gian phát hiện bệnh ngắn nhất < 6 tháng chiếm tỷ lệ 59,4%. Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng đi ngoài ra máu theo tuổi Nhận xét Ở nhóm tuổi ≤ 20, đi ngoài ra máu là triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh chiếm 100%, sự khác biệt này so với các nhóm tuổi khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2. Hình ảnh nội soi polyp trực tràng Bảng 3.6. Đặc điểm hình dạng polyp Hình dạng polyp n % Polyp có cuống 22 68,8 Polyp không cuống 9 28,1 Polyp nửa cuống 1 3,1 Polyp dạng dẹt 0 0 Tổng 32 100 Nhận xét Polyp có cuống chiếm 68,8%, polyp không cuống chiếm 28,1%, polyp nửa cuống chiếm 3,1%, không gặp trường hợp nào có polyp dạng dẹt. ≤ 20 tuổi 21- 30 tuổi 31- 40 tuổi > 40 tuổi n % n % n % n % Có 15 100 4 50 5 71,4 2 100 Không 0 0 4 50 2 28,6 0 0 Tổng 15 100 8 100 7 100 2 100 Nhóm tuổi ĐNRM Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 ≤ 7cm > 7cm Biểu đồ 3.1: Vị trí polyp Nhận xét - Polyp trực tràng cách rìa hậu môn ≤ 7cm có 18 bệnh nhân chiếm 56,25% - Polyp trực tràng cách rìa hậu môn > 7cm có 14 bệnh nhân chiếm 43,75%. Bảng 3.7. Số lƣợng polyp trên 1 bệnh nhân n % p 1 polyp 27 84,4 < 0,05 2 Polyp 1 3,1 > 0,05 3 polyp 2 6,3 > 0,05 5 polyp 1 3,1 > 0,05 8 polyp 1 3,1 > 0,05 Nhận xét Có 27 bệnh nhân có 1 polyp chiếm 84,4%, số bệnh nhân có từ 2 đến 8 polyp chiếm 15,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trung bình có 1,5 polyp/1 bệnh nhân. ≤ 7cm > 7cm 56.25% 43.75% Số BN Số polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Bảng 3.8. Đặc điểm bề mặt polyp Bề mặt polyp n % Nhẵn 9 59,4 Sần sùi 4 12,5 Chảy máu 19 28,1 Nhận xét - Bề mặt nhẵn: có 9 bệnh nhân chiếm 28,1%. - Bề mặt sần sùi: có 4 bệnh nhân chiếm 12,5%. - Bề mặt chảy máu: có 9 bệnh nhân chiếm 59,4%. Bảng 3.9. Kích thƣớc polyp Kích thƣớc polyp Đƣờng kính đầu n =32 Đƣờng kính cuống n = 22 Độ dài cuống n = 22 < 10 mm 10-20 mm > 20 mm < 10 mm 10-20 mm > 20 mm < 10 mm 10-20 mm > 20 mm n 10 21 1 21 1 0 5 14 3 % 31,2 65,6 3,2 95,5 4,5 0 22,7 63,6 13,7 Nhận xét - Polyp có đường kính đầu từ 10 - 20mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 65,6%. - Đường kính cuống < 10mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 95,5%. - Độ dài cuống từ 10 - 20mm chiếm tỷ lệ cao nhất: 63,6%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 3.3. Đặc điểm mô bệnh học Bảng 3.10. Phân loại chung về mô bệnh học Loại MBH Neoplastic polyp Non- neoplastic polyp Tổng Juvenil Hyperplastic n 7 16 9 32 % 21,9 78,1 100 p < 0,05 Nhận xét - Nhóm Non-neoplastic chiếm 78,1%, nhóm Neoplastic chiếm 21,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.11. Đặc điểm nhóm Neoplastic Nhóm Neoplastic polyp Các đặc điểm P. u tuyến % Số lượng polyp Polyp đơn độc 3 42,9 Đa polyp 4 57,1 Bệnh polyp 0 0 Hình dạng polyp Polyp có cuống 2 28,6 Polyp không cuống 4 57,1 Polyp nửa cuống 1 14,3 Polyp dạng dẹt 0 0 Đường kính đầu polyp < 10mm 5 71,4 10 - 20mm 1 14,3 > 20mm 1 14,3 Nhận xét Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Nhóm Neoplastic gặp chủ yếu ở những bệnh nhân có: + Đa polyp chiếm 57,1%. + Hình dạng polyp không cuống chiếm 57,1%. + Đường kính đầu kích thước từ < 10mm chiếm 71,4%. Bảng 3.12. Đặc điểm nhóm polyp Non-neoplastic polyp Nhóm Non-neoplastic polyp Các đặc điểm polyp P. thiếu niên P. tăng sản n=16 % n= 9 % Số lượng polyp Polyp đơn độc 16 100 8 88,9 Đa polyp 0 0 1 11,1 Bệnh polyp 0 0 0 0 Hình dạng polyp Polyp có cuống 15 93,7 5 55,5 Polyp không cuống 1 6,3 4 44,5 Polyp nửa cuống 0 0 0 0 Polyp dạng dẹt 0 0 0 0 Đường kính đầu polyp < 10mm 0 0 9 100 10 - 20mm 16 100 0 0 > 20mm 0 0 0 0 Nhận xét Polyp thiếu niên chủ yếu gặp là những polyp đơn độc (100%), có cuống chiếm tỷ lệ 93,7% và có đường kính đầu từ 10 - 20mm (100%). Polyp tăng sản là những polyp đơn độc chiếm 88,9% trong đó có 1 trường hợp đa polyp chiếm 11.1%, có hình dạng không cuống (55,5%) hoặc có cuống (44,5%), đường kính của polyp tăng sản nhỏ < 10mm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 71.5% 28.5% 64% 36% Neoplastic Non-neoplastic Nhóm polyp Nam Nữ 10 20 30 40 50 60 70 0 Tỷ lệ % Biểu đồ 3.2: Mô bệnh học theo giới Nhận xét Giới nam có tỷ lệ mắc cao hơn giới nữ ở cả hai nhóm polyp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.13. Mô bệnh học theo kích thƣớc đầu polyp KT đầu polyp 20mm p n=10 % n=21 % n =1 % Non- Neoplastic 9 90 16 76,2 0 0 < 0,05 Neoplastic 1 10 5 23,8 1 100 Nhận xét Nhóm Non-Neoplastic chiếm tỷ lệ cao nhất (90%) ở nhóm polyp có kích thước đầu < 10mm. Nhóm Neoplastic chiếm tỷ lệ cao nhất (23,8%) ở nhóm polyp có kích thước đầu từ 10 - 20mm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Loại MBH Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Bảng 3.14. Mô bệnh học theo vị trí polyp Vị trí polyp Cách rìa hậu môn ≤ 7cm Cách rìa hậu môn >7cm n = 18 % n = 14 % Non-neoplastic 8 44,5 7 50 Neoplastic 10 55,5 7 50 p > 0,05 Nhận xét Đặc điểm MBH polyp theo vị trí có sự khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 0.0% 14.2% 28.6% 60% 24% 12% 4% 57.2% ≤ 20 tuổi 21-30 tuổi 31-40 tuổi > 40 tuổi Nhóm tuổi Tỷ lệ% Neoplastic Non-neoplastic 0 1 0 2 3 4 5 0 6 Biểu đồ 3.3: Mô bệnh học theo nhóm tuổi Nhận xét Nhóm Non-neoplastic ở lứa tuổi ≤ 20 chiếm tỷ lệ cao nhất: 60%. Nhóm Neoplastic ở lứa tuổi 31- 40 chiếm tỷ lệ cao nhất: 57,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Loại MBH Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 Nhận xét - Polyp không cuống có tỷ lệ polyp loại Neoplastic cao nhất: 12,6% - Polyp có cuống có tỷ lệ polyp loại Non - Neoplastic cao nhất: 62,5% Hình 3.13: Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường kính cuống 1cm. BN Nông Thị Diệu L. 25 tuổi cắt ngày 18.03.2009 62.5% 15.6% 0% 0% 6.2% 12.6% 3.1% 0% P.có cuống P.không cuống P.nửa cuống P.dạng dẹt Loại polyp Tỷ lệ % Neoplastic Non-Neoplastic 10 20 30 40 50 60 70 Biểu đồ 3.4: Mô bệnh học theo hình dạng polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Bảng 3.15. Mô bệnh học theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Loại Polyp ≤ 20 21- 30 31- 40 > 40 n % n % n % n % Non-Neoplastic 15 100 6 75 4 57 0 0 Neoplastic 0 0 2 25 3 43 2 100 Nhận xét - Nhóm tuổi ≤ 20 có tỷ lệ Non- neoplastic chiếm 100%. - Nhóm tuổi 21- 30 có tỷ lệ Non- neoplastic chiếm 75%. - Nhóm tuổi 31- 40 có tỷ lệ Neoplastic chiếm 43%. 3.4. Theo dõi sau cắt polyp Bảng 3.16. Tình trạng chảy máu sau cắt Số BN Tình trạng chảy máu n % Chảy nhiều 0 0 Chảy ít 3 9,3 Không chảy 29 90,7 Tổng 32 0 Nhận xét - Chảy máu mức độ ít có 3 BN chiếm 9,3%. - Không chảy máu có 29 BN chiếm 90,7%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Bảng 3.17. Các tai biến khi cắt polyp Số BN Các tai biến n % Bỏng niêm mạc 0 0 Nhiễm trùng 0 0 Thủng thành trực tràng 0 0 Điện giật 0 0 Nhận xét - Không trường hợp nào có một trong các biến chứng nêu trên. Bảng 3.18. Theo dõi sau cắt 1 tuần Triệu chứng lâm sàng n % Đi ngoài ra máu 0 0 Đau bụng 6 18,7 Sốt 0 0 Nhận xét - Không bệnh nhân nào còn triệu chứng đi ngoài ra máu và sốt. - Có 6 (18,7%) bệnh nhân còn triệu chứng đau bụng Bảng 3.19. Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 6 tháng Triệu chứng lâm sàng n=24 % Đi ngoài ra máu 0 0 Đau bụng 2 6,3 Nhận xét Có 24 bệnh nhân chiếm 75% đến kiểm tra lại, không bệnh nhân nào còn triệu chứng đi ngoài ra máu, 15,6% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Bảng 3.20. Hình ảnh nội soi sau cắt polyp 6 tháng Hình ảnh nội soi sau cắt polyp n = 24 % Niêm mạc bằng phẳng 24 100 Nơi cắt bị loét, sùi 0 0 Còn chân, cuống polyp tái phát 0 0 Nhận xét - Tại nơi cắt niêm mạc bằng phẳng có 24 trường hợp chiếm 100%. - Không có trường hợp nào bị sùi loét hay tái phát polyp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi trường hợp ít tuổi nhất mà chúng tôi gặp là 1 cháu trai 24 tháng tuổi có 1 polyp cách rìa hậu môn 6cm, trường hợp cao tuổi nhất là 1 bệnh nhân nữ 88 tuổi có polyp cách rìa hậu môn 12 cm. Như vậy polyp trực tràng có thể gặp ở trẻ rất nhỏ đến người cao tuổi, nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của tác giả Tống Văn Lược [9], Nguyễn Văn Rót [22], Nguyễn Thuý Oanh [19], Trần Quốc Tiến [16]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chia tuổi thành các nhóm: polyp nhóm tuổi thiếu niên (≤ 20 tuổi), polyp nhóm tuổi thanh niên (21-30 tuổi), polyp nhóm tuổi trung niêm (31-40 tuổi), polyp nhóm tuổi người già (> 40 tuổi). Trong nghiên cứu, polyp của bệnh nhân ở lứa tuổi ≤ 20 chiếm (polyp nhóm tuổi thiếu niên) chiếm tỷ lệ cao nhất: 46,9%, polyp lứa tuổi > 40 (polyp nhóm tuổi người già) chiếm tỷ lệ thấp nhất nhất: 6,2%. Mặc dù đây chưa phải là những số liệu điều tra dịch tễ học, nên chưa phản ánh đúng tỷ lệ mắc trong cộng đồng, nhưng qua số liệu này, chúng tôi thấy: ở lứa tuổi càng cao thì tỷ lệ bệnh nhân có polyp càng giảm. Nhận xét này của chúng tôi giống nhận xét của 1 số tác giả trong nước: Tống Văn Lược [9], Nguyễn Thuý Oanh [19]. Tỷ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của 1 số tác giả trong và ngoài nước, theo tác giả NguyễnVăn Rót [22], Crespi [28], Clestino [25], tỷ lệ bệnh nhân có polyp đại trực tràng tăng dần theo lứa tuổi, tỷ lệ polyp đại trực tràng ở bệnh nhân > 50 tuổi chiếm tới 86,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số liệu thu thập được hoàn toàn ngẫu nhiên do các phòng khám: Nội, Ngoại, và các khoa gửi tới. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi ở nghiên cứu của chúng tôi có polyp trực tràng thấp hơn nghiên cứu của 1 số tác giả trong nước và trên thế giới. Chính sự khác biệt này cần phải tiếp tục nghiên cứu. Tuổi thọ và tâm lý ngại khám bệnh hoặc có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 phần chủ quan, sợ đau khi nội soi đặc biệt đối tượng bệnh nhân nữ là những điều kiện khiến những người cao tuổi không đến khám bệnh do đó làm sai lệch tỷ lệ mắc bệnh, do đó hướng nghiên cứu về cộng đồng cần phải được đề ra và nghiên cứu sâu hơn nữa là điều hết sức cần thiết. 4.1.2. Giới Bảng 3.1 cho thấy giới nam có tỷ lệ polyp cao hơn giới nữ, nam chiếm 65,6%, nữ chiếm 34.4%, tỷ lệ nam/ nữ: 1,9, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ nam/nữ trong các nghiên cứu có khác nhau nhưng đều cho thấy nam bị nhiều hơn nữ. Theo tác giả Tống Văn Lược [9] tỷ lệ nam/nữ là 2,09, Lê Quang Thuận: 2,4 [15] , Nguyễn Văn Rót: 1,34 [22], Đặng Bá Soãi: 1,5 [21], Mendez L: 1,12 [37]. Tỷ lệ nam giới gặp nhiều hơn nữ giới ở nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, tuy nhiên tỷ lệ này chưa thực sự phản ánh đúng thực trạng nam giới mắc nhiều hơn nữ giới trong cộng đồng bởi cũng như người già, nữ giới thường có tâm lý ngại khám bệnh đặc biệt là những bệnh lý ở vùng kín, sợ phiền phức khi soi trực tràng hoặc chụp khung đại tràng nên đã làm sai lệch kết quả nghiên cứu. Do vậy cần có nhiều công trình nghiên cứu về cộng đồng để tìm ra đặc điểm dịch tễ học polyp trực tràng. 4.1.3. Tiền sử bản thân Chúng tôi thấy có 71,9% bệnh nhân có polyp trực tràng có tiền sử đi ngoài ra máu, kết quả nghiên cứu của Tống Văn Lược: 79,41%, Đinh Đức Anh cũng gặp 84,6% [2], tiền sử đi ngoài ra máu của bệnh nhân lúc có lúc không, Do vậy không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt nên bệnh nhân thường chủ quan không đi khám bệnh hoặc tự điều trị ở nhà bằng nhiều loại thuốc. Như vậy tiền sử đi ngoài ra máu là dấu hiệu quan trọng nhất khiến bệnh nhân đến khám bệnh và là triệu chứng khiến các bác sỹ lâm sàng chỉ định nội soi trực tràng và cũng là một đặc điểm mang tính phổ biến của bệnh nhân có polyp trực tràng. Đi ngoài ra máu còn gặp ở nhiều bệnh khác như: u trực tràng, trĩ, viêm loét trực tràng chảy máu, nhưng khi bắt gặp 1 bệnh nhân có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 dấu hiệu đi ngoài ra máu là 1 gợi ý rất quan trọng giúp cho các bác sỹ lâm sàng hướng tới cho bệnh nhân kiểm tra các xét nghiệm thăm dò thích hợp để chẩn đoán xác định bệnh. 1 bệnh nhân chiếm 3,1% có tiền sử cắt đoạn đại tràng sigma do ung thư, sau 2 năm xuất hiện triệu chứng đi ngoài ra máu và được nội soi trực tràng phát hiện có 1 polyp cách rìa hậu môn 10cm, trước khi tiến hành cắt polyp này chúng tôi đã làm xét nghiệm mô bệnh học, kết quả là polyp u tuyến, sau khi tiến hành cắt bỏ polyp toàn bộ polyp và làm xét nghiệm mô bệnh học kết quả polyp ung thư độ I. 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng đi ngoài ra máu gặp 81,3%, nghiên cứu của Tống Văn Lược: 91,18% [9], Nguyễn Ngọc Khánh [12] phát hiện tới 100% số bệnh nhân có polyp trực tràng ở trẻ em có biểu hiện đi ngoài ra máu. Triệu chứng đi ngoài ra máu của bệnh nhân có polyp trực tràng xuất hiện không thường xuyên mà có từng đợt, nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Tống Văn Lược [9], Poddar [44], Nguyễn Ngọc Khánh [12], sau cắt polyp 1 tuần kiểm tra lại tất cả những bệnh có triệu chứng đi ngoài ra máu thì sau cắt không còn triệu chứng này. Điều đó khẳng định triệu chứng đi ngoài ra máu ở bệnh nhân có polyp trực tràng là triệu chứng đóng vai trò chính. Triệu chứng đi ngoài ra máu còn gặp ở nhiều bệnh lý khác như: u thư đại trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu, trĩ nội… nhưng trước một bệnh nhân có đi ngoài ra máu, điều đầu tiên hướng cho các bác sỹ lâm sàng chỉ định xét nghiệm thăm dò là nội soi hậu môn trực tràng. Vì vậy để sàng lọc và phát hiện sớm polyp trực tràng đồng thời để giảm thiểu nguy cơ tiến triển của polyp trực tràng thành ung thư trong cộng đồng thì hỏi bệnh để phát hiện những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đi ngoài ra máu là điều cần thiết vì đây là triệu chứng cơ bản của sự hiện diện polyp trực tràng. Có 18,8% bệnh nhân có dấu hiệu thò polyp ra ngoài hậu môn, triệu chứng này cũng là một trong những triệu chứng đặc hiệu của polyp trực tràng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 nhưng tần suất xuất hiện của bệnh không nhiều vì chỉ có những polyp có cuống dài và nằm gần ống hậu môn mới có triệu chứng này, xong khi xuất hiện dấu hiệu này thì chắc chắn có sự có mặt của polyp trực tràng. Sau cắt 1 tuần kiểm tra lại không còn triệu chứng này, chứng tỏ dấu hiệu polyp thò ra ngoài hậu môn tuy xuất hiện ít nhưng khi xuất hiện dấu hiệu này thì chứng tỏ bệnh nhân có polyp trực tràng cuống dài và đây cũng là 1 trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh. Ngoài ra triệu chứng đau bụng cũng chiếm tỷ lệ 34,4%, tuy nhiên triệu chứng này còn có ở rất nhiều bệnh lý khác: viêm đại tràng co thắt, rối loạn tiêu hoá, tắc ruột…, nhưng đây cũng là một trong những dấu hiệu của bệnh bởi những polyp có đường kính trung bình và to nhiều khi làm cho nhu động ruột của bệnh nhân bị rối loạn, một số gây tình trạng bán tắc hoặc lồng ruột do đa polyp, trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp có đa polyp trực tràng, trong đó có một bệnh nhân nữ 21 tuổi thường xuyên có triệu chứng đau bụng vùng hố chậu trái, đau bụng dữ dội thành từng cơn, khi nội soi chúng tôi phát hiện bệnh nhân có nhiều polyp kích thước khác nhau nhưng có những polyp có kích thước đầu > 20mm. Điều này chứng tỏ đau bụng cũng là một trong những triệu chứng lâm sàng của polyp trực tràng nhưng sự đặc hiệu của triệu chứng này chưa cao bởi nó còn xuất hiện ở nhiều bệnh lý khác. Chúng tôi nhận thấy: triệu chứng đi ngoài ra máu và tiền sử bản thân có dấu hiệu polyp thò ra ngoài hậu môn là những biểu hiện mang tính phổ biến của bệnh nhân có polyp trực tràng giúp các bác sỹ lâm sàng khám sàng lọc để phát hiện bệnh nhân có polyp trong cộng đồng và những bệnh lý khác của đường tiêu hoá. 4.1.5. Thời gian biểu hiện bệnh Bảng 3.4 cho thấy, trong 32 bệnh nhân của chúng tôi có 21 trường hợp có thời gian biểu hiện bệnh < 6 tháng chiếm 65,6%, 5 trường hợp có thời gian biểu hiện bệnh 6-12 tháng chiếm 15,6%, 2 trường hợp có thời gian biểu hiện bệnh >12 tháng chiếm 6.3% và 4 trường hợp không rõ thời gian mắc bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 chiếm 12.5%. Sự biểu hiện bệnh của polyp ở các nhóm tuổi có khác nhau, bảng 3.5 thấy ở lứa tuổi ≤ 20 có thời gian biểu hiện bệnh ngắn < 6 tháng là 100%. Ở các nhóm tuổi khác chỉ có 2 bệnh nhân chiếm 6,2% có thời gian biểu hiện bệnh >12 tháng gặp ở những nhóm tuổi 31- 40 tuổi và nhóm tuổi > 40 tuổi, 12,5% trường hợp không có biểu hiện bệnh, đây là những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, chỉ tình cờ phát hiện bệnh qua đợt kiểm tra sức khoẻ định kỳ. Thời gian biểu hiện bệnh dài hay ngắn của polyp phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó polyp có kích thước đầu to, có cuống hoặc nửa cuống, niêm mạc phủ trên polyp sần sùi thì nguy cơ chảy máu rất cao do đó bệnh nhân thường đến khám bệnh và được phát hiện bệnh sớm. Đặc biệt trong nhóm tuổi thiếu niên chúng tôi nhận thấy kết quả mô bệnh học thường là Juvenil polyp, hình ảnh nội soi là những polyp to, có cuống đầu xung huyết chảy máu, ngược lại những polyp có kích thước nhỏ < 5mm, không cuống, kết quả mô bệnh học thường là Hyperplastic polyp thì nguy cơ chảy máu rất thấp thậm chí bệnh nhân chỉ được phát hiện bệnh qua lần khám sức khoẻ định kỳ. Vì vậy nguy cơ chảy máu của polyp có liên quan đến hình dạng, kích thước, bề mặt polyp. Do đó thời gian biểu hiện của bệnh phụ thuộc vào hình dạng của polyp. Ngoài ra thời gian biểu hiện bệnh còn phụ thuộc vào sự quan tâm của bệnh nhân đối với bệnh. 4.2. Đặc điểm nội soi 4.2.1. Số lượng polyp Số lượng polyp trên một bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5, nghiên cứu này của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Tống Văn Lược: 1,24 [9], Clestino A (Peru): 1,58 [25], Schoen RE (Hoa Kỳ): 1,84 [41]. Số bệnh nhân có polyp đơn độc là 27 chiếm 84,4%, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Tống Văn Lược: 85,3% [9], Đặng Bá Soãi: 85,7% [21], nhưng cao hơn Nguyễn Thuý Oanh: 61,3% [19], Nguyễn Văn Rót: 69,11 [22], Nguyễn Ngọc Khánh [12] và Clestino A [25]: 67,37%. Nhưng ngược lại số bệnh nhân có đa polyp trực tràng trong nghiên cứu của chúng tôi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 là 15,6% tương đương với nghiên cứu của Tống Văn Lược: 14,7% [9], Đặng Bá Soãi: 14,3% [21] và thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thuý Oanh: 38,7% [19], Nguyễn Ngọc Khánh: 26,9% [12], Nguyễn Văn Rót: 31,99% [22], Đặng Bá Soãi: 24,3% [21]. Nghiên cứu của chúng tôi có 15,6% có số bệnh nhân có đa polyp trực tràng trong đó có 1 bệnh nhân có polyp ung thư hoá giai đoạn sớm, tổ chức ung thư còn khu trú, chưa lan xuống cuống và bề mặt niêm mạc trực tràng. Trong nhiều nghiên cứu đã khẳng định sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp ung thư hoá phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó số lượng polyp càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao [7], [20], [26]. Đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh polyp thì nguy cơ ung thư hoá rất cao đến 100% nếu bệnh nhân không được điều trị sớm. Nghiên cứu của một số tác giả: Nguyễn Thuý Oanh [19], La Văn Phương [11], trong đó nghiên cứu của tác giả La Văn Phương tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ khi nội soi đại tràng 170 bệnh nhân, tác giả đã phát hiện 10 bệnh nhân có đa polyp đại trực tràng trong có có tới 4 bệnh nhân chiếm (40%) có bệnh polyp đại trực tràng và 2 trong số 4 bệnh nhân này chiếm (20%) có polyp ung thư hoá, nghiên cứu của tác giả Tống Văn Lược [9] có 102 bệnh nhân có polyp đại trực tràng trong đó có 12 bệnh nhân có đa polyp, 2 bệnh nhân có bệnh polyp, trong số này có 1 bệnh nhân có polyp ung thư hoá. Điều này khẳng định số lượng polyp càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao. 4.2.2. Hình dạng polyp Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ polyp có cuống chiếm 68,8%, polyp không cuống chiếm 28,1%, polyp nửa cuống chiếm 3,1%, polyp dạng dẹt không gặp trường hợp nào. Tỷ lệ polyp có cuống lớn hơn tỷ lệ polyp không cuống và polyp dạng dẹt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 Bảng 4.1: Tỷ lệ hình dạng polyp của 1 số tác giả. Tác giả Hình dạng Polyp P. có cuống P. không cuống P. nửa cuống P.dạng dẹt Tống Văn Lược 42,52% 40,49% 5,75% 0,79% Nguyễn Văn Rót 67,96% 32,04% 0% 0% Lê Quang Thuận 42,7% 0% 52,9% 4,7% Nguyễn Ngọc Khánh 73,2% 17,9% 8,9% 0% Nguyễn Thị Thu Thủy 68,8% 28,1% 3,1% 0% Bảng 4.1 cho thấy tỷ lệ polyp có cuống của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Rót và Nguyễn Ngọc Khánh, nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Tống Văn Lược và Nguyễn Quang Thuận. Tỷ lệ polyp không cuống của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Rót nhưng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Khánh và thấp hơn nghiên cứu của Tống Văn Lược. Nhận định hình dạng polyp để đưa ra các chỉ định nguồn điện cắt khác nhau và các kỹ thuật cắt khác nhau, với những polyp có cuống kích thước nhỏ (< 10mm) hoặc trung bình (10 - 20mm) thì chọn dòng điện cắt 30 - 40w, nhưng với những polyp có cuống kích thước lớn (> 20mm) thì phải chọn kỹ thuật cắt polyp 2 thì: thì 1 đốt cho cuống polyp chuyển sang màu trắng, thì 2: sau 10 ngày mới cắt rời polyp, còn đối với những polyp không cuống thì chọn dòng điện dựa vào kích thước chân polyp, một số trường hợp polyp không cuống to, chúng tôi chủ động tiêm adrenalin 1mg vào chân polyp để chủ động tạo cuống cho polyp, đồng thời tác dụng của adrenalin tại chân polyp làm giảm nguy cơ chảy máu sau cắt. Do vậy việc xác định hình dạng polyp rất quan trọng giúp cho quá trình thực hiện thủ thuật diễn ra thuận lợi. 4.2.3. Kích thước polyp Bảng 3.9 cho thấy polyp có kích thước đầu từ 10 - 20mm gồm 21 bệnh nhân chiếm 65,6%, sau đó đến polyp có kích thước đầu < 10mm gồm 10 bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 nhân chiếm 31,2%, gặp ít nhất là polyp có kích thước đầu > 20mm chiếm 3,1%. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu những polyp có kích thước đầu nhỏ và vừa chiếm 96,8%, đây cũng là những điều kiện thuận lợi để cắt polyp trực tràng qua nội soi. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Tống Văn Lược: 89,77% [9], Nguyễn Ngọc Khánh: 98,3% [12], Lê Quang Thuận: 85,2% [15], Nguyễn Văn Rót: 92,24% [22]. Bảng 3.7 còn cho thấy trong 22 polyp có cuống thì 95.5% là những polyp có đường kính cuống nhỏ (< 10mm), kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Tống Văn Lược: 92.59% [9], chỉ có 4,5% là polyp có kích thước cuống từ 10 - 20mm, đây cũng là điều kiện thuận lợi cho chúng tôi trong quá trình làm thủ thuật vì những polyp có cuống có đường kính càng nhỏ thì nguy cơ chảy máu sau cắt càng ít, ngược lại những polyp có kích thước cuống càng to thì nguy cơ chảy máu sau cắt càng cao vì mạch máu trong cuống polyp càng to khi cuống polyp càng to. Độ dài cuống polyp trong nghiên cứu của chúng tôi gặp phần lớn có chiều dài từ 10 - 20mm chiếm 63,6%, với những polyp có cuống dài việc chọn đường cắt là rất thuận tiện khi để lại chiều dài cuống khoảng 5mm, nhưng với những polyp có cuống ngắn và không cuống thì phải cắt sát vào đầu polyp. Do đó việc xác định đường cắt tốt có tác dụng để đề phòng nguy cơ chảy máu và tránh nguy có tái phát polyp sau cắt. 4.2.4. Đặc điểm polyp ung thư hóa trên bệnh nhân có tiền sử cắt u đại tràng sigma Đây là trường hợp 1 bệnh nhân nữ 62 tuổi có tiền sử cắt u đại tràng sigma do ung thư cách khi phát hiện có polyp trực tràng 24 tháng, khi soi trực tràng chúng tôi phát hiện có 1 polyp cách rìa hậu môn 6cm, có cuống đường kính đầu 10mm, đầu xung huyết chảy máu, trước khi cắt polyp tiến hành sinh thiết làm mô bệnh học kết quả bình thường, sau khi cắt polyp đem cả polyp làm mô bệnh học kết quả mô bệnh học có tổ chức ung thư khu trú ở vùng rìa ngoài polyp chưa có sự lan rộng xuống cuống và bề mặt niêm mạc trực tràng, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 sau cắt polyp 1 tuần kiểm tra lại bệnh nhân không còn triệu chứng đi ngoài ra máu, tại vị trí cắt niêm mạc còn xung huyết, sau 3 tháng và 6 tháng bệnh nhân không có dấu hiệu đi ngoài ra máu, nội soi không thấy sự tái phát polyp hay sùi loét tại chân polyp đã cắt. Đây là 1 trường hợp duy nhất chúng tôi gặp trong quá trình nghiên cứu, có thể nói với những polyp mà ổ ung thư còn khu trú chưa lan đến cuống và niêm mạc bề mặt trực tràng thì phương pháp cắt polyp qua nội soi có thể loại bỏ ổ ung thư, do thời gian theo dõi bệnh nhân chưa nhiều nên chúng tôi vẫn tiếp tục theo dõi để nghiên cứu đạt kết quả có tính thuyết phục hơn. 4.3. Đặc điểm mô bệnh học 4.3.1. Phân loại mô bệnh học Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân chiếm 78,1% polyp thuộc nhóm Non-neoplastic, 7 bệnh nhân chiếm 21,9% polyp thuộc nhóm Neoplastic. Trong số 7 bệnh nhân thuộc nhóm Neoplastic có 1 bệnh nhân có 1 bệnh nhân có polyp u tuyến ung thư hoá chiếm 3,1% trong tổng số polyp và chiếm 14,28% trong tổng số polyp u tuyến, trong nhóm Non- neoplastic có 16 bệnh nhân chiếm 50% có kết quả là polyp Juvenil (polyp thiếu niên) đây là loại polyp gặp chủ yếu ở thanh thiếu niên thường là polyp có cuống, loại polyp này ít có nguy cơ tiến triển thành ung thư hoá, 9 bệnh nhân chiếm 28,1% có kết quả là polyp tăng sản (Hyperplastic), đây là những polyp có kích thước nhỏ thường là polyp không cuống, những polyp này rất ít có nguy cơ tiến triển thành polyp ung thư hoá. Để đánh giá phân loại mức độ nguy hiểm của từng loại polyp cũng như để đề ra phương pháp điều trị thích hợp cho từng loại, nhiều công trình nghiên cứu đã khẳng định rằng: Polyp loại u tuyến có khả năng ung thư hoá cao hơn loại Non- Neoplastic [5], [7], [13], [39]. Vì vậy phân loại mô bệnh học theo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 số lượng, hình dạng, kích thước polyp, độ tuổi rất cần thiết trong điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh. 4.3.2. Đặc điểm nhóm polyp Neoplastic Trong nghiên cứu của chúng tôi polyp u tuyến gặp 7 trường hợp chiếm 21,9% kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Tống Văn Lược [9]: 24,41% nhưng thấp hơn nghiên cứu của Lê Quang Thuận [15]: 51,47%, trong đó có 42,9%: polyp đơn độc, 51,7%: đa polyp, hình dạng của nhóm polyp Neoplastic chủ yếu là polyp không cuống chiếm: 57,1%, polyp có cuống chiếm: 28,6%, chỉ 14,3% là polyp dạng dẹt (p < 0,05). Khi MBH xác định là polyp u tuyến thì dù polyp có hình dạng nào thì cũng vẫn là loại polyp nguy hiểm. Kết quả trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u tuyến của polyp không cuống cao hơn polyp có cuống, điều này cảnh báo người làm nội soi khi xử lý polyp không cuống phải hết sức thận trọng, nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Tống Văn Lược [9], Michael P [39]. Giá trị thực tiễn rút ra từ kết luận này là: khi cắt những polyp không cuống qua nội soi, người làm nội soi phải hết sức chú ý đến phần chân polyp còn lại, ngoài việc phải dùng thòng lọng nhiệt đốt kỹ phần chân polyp còn lại để đề phòng polyp tái phát còn cần phải theo dõi sau cắt định kỳ để có thể xử lý những nguy cơ tái phát polyp hay tiến triển ác tính hóa của polyp. Trên phương diện kích thước polyp, chúng tôi nhận thấy polyp loại nhỏ (<10mm) có tỷ lệ u tuyến cao nhất: 71,4%, tỷ lệ này thấp hơn ở polyp loại 10 - 20mm và loại > 20mm: 14,3%. Như vậy kết quả trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u tuyến không tăng theo kích thước, vì vậy không thể coi thường những polyp có kích thước nhỏ. Những kết quả và nhận xét trên đây đã chứng tỏ rằng: trong quá trình cắt polyp bằng nhiệt điện qua nội soi thì hình ảnh polyp trên nội soi và kết quả MBH của polyp có vai trò tiên lượng rất quan trọng, nó là cơ sở để quyết định phương thức kiểm tra, theo dõi sau cắt polyp. 4.3.3. Đặc điểm nhóm polyp Non-neoplastic Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 MBH đã xác định được 25 polyp thuộc nhóm Non-neoplastic chiếm 78,1% tổng số polyp. Bảng 3.10 cho thấy nhóm Non neoplastic chiếm tỷ lệ: 78,1% trong đó polyp Juvenil gồm 16 bệnh nhân chiếm 50%, kết quả này của chúng tôi tương đương với kết quả của Tống Văn Lược: 64,58% [9], nhưng khác với kết quả của Nguyễn Thuý Oanh [19] và Michael P [39], nhưng nó phù hợp với tỷ lệ lứa tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi: lứa tuổi ≤ 20 chiếm tỷ cao nhất: 46,9%. Ngoài ra trong bảng 3.10 cho thấy polyp tăng sản chiếm 28.1%, bảng 3.12 thấy loại polyp tăng sản có tỷ lệ không cuống (44.5%) hoặc có cuống (55.5%), đa số là polyp đơn độc chiếm 88,9%. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định polyp thiếu niên (polyp Juvenil) thường gặp ở đối tượng là trẻ em, đây là những polyp lành tính, ít có nguy cơ ung thư hoá. Polyp tăng sản thường có kích thước nhỏ, có khi chỉ là 1 polyp nhưng gặp ít trường hợp đa polyp, đây là những polyp lành tính, ít có nguy cơ ung thư hoá. 4.3.4. Mô bệnh học theo giới Biểu đồ 3.2 cho thấy trong nhóm Neoplastic: giới nam có tỷ lệ 71,5% , giới nữ chiếm tỷ lệ 28,5%, nhóm Non- neoplastic: giới nam chiếm tỷ lệ 64%, giới nữ chiếm tỷ lệ 36% (p < 0,05). Trong nghiên cứu này của chúng tôi nhận thấy các nhóm MBH giới nam chiếm ưu thế hơn so với giới nữ. Theo nhiều nghiên cứu đều cho thấy polyp có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới nhưng chưa có tài liệu nào nói về đặc điểm mô bệnh học của polyp trực tràng và giới tính nên chúng tôi không có số liệu để so sánh, nhưng qua nghiên cứu này chúng tôi đưa ra nhận xét: polyp có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi và ở cả hai giới nhưng sự chênh lệch về giới luôn có sự khác biệt, mặc dù nguyên nhân hình thành polyp đều không liên quan đến di truyền về giới tính, vì vậy cần có những công trình nghiên cứu trong cộng đồng về đặc điểm giới tính của polyp trực tràng để khẳng định sự khác nhau hay không có sự khác nhau về giới trong polyp trực tràng. 4.3.5 Mô bệnh học theo hình dạng polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 Biểu đồ 3.4 cho thấy, polyp có cuống có tỷ lệ Non - neoplastic cao nhất chiếm 62,5% trong tổng số polyp, ngược lại polyp không cuống có tỷ lệ Neoplastic cao nhất chiếm 12,6% trong tổng số polyp. Đặc điểm hình dạng polyp rất quan trọng trong quá trình làm thủ thuật và theo dõi bệnh nhân sau cắt bởi những polyp không cuống có kích thước trung bình vẫn có khả năng tiến triển thành ung thư hoá hoặc những polyp có kích thước to có cuống nhưng nguy cơ ung thư hoá lại rất thấp. Vì vậy trong quá trình làm thủ thuật và sau thủ thuật, các nhà nội soi cần phải hết sức chú ý đến những polyp không cuống do có thể không lấy hết được toàn bộ polyp và nguy cơ ung thư hoá của những polyp này là rất cao. 4.3.8. Mô bệnh học theo lứa tuổi bệnh nhân Chúng tôi nhận thấy kết quả MBH của polyp ở các lứa tuổi có sự khác nhau, biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ nhóm Non- neoplastic giảm theo lứa tuổi, ở lứa tuổi ≤ 20 tỷ lệ này là 60%, nhưng đến lứa tuổi > 40 tỷ lệ này giảm xuống còn 4%, nhưng ở nhóm Neoplastic tỷ lệ polyp u tuyến chiếm cao nhất ở lứa tuổi 31-40 sau đó đến lứa tuổi > 40. Điều này nói lên tỷ lệ polyp u tuyến tăng cao ở nhóm tuổi trung niên (31- 40 tuổi) và nhóm tuổi người già (> 40 tuổi), điều đó chứng tỏ nguy cơ ung thư hoá của polyp trực tràng tăng dần theo lứa tuổi bệnh nhân, nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của Tống Văn Lược [9], Michael P [39]. 4.4. Kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi 4.4.1. Kỹ thuật Cắt polyp trực tràng nếu không xác định tốt đường cắt sẽ gây biến chứng thủng thành trực tràng và kỹ thuật cắt không tốt sẽ gây chảy máu. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải dựa vào từng loại polyp để xác định đường cắt sao cho dòng điện đủ đốt cháy cuống polyp nhưng không lan xuống được thành trực tràng. Đối với polyp có cuống thì đường cắt phải sát đầu polyp vì đó là vị trí mà trục liên kết mạch máu nhỏ nhất, vì càng lên cao sát đầu polyp thì trục liên kết mạch máu càng nhỏ, phần cuống còn lại sau khi cắt rời đầu polyp phải được Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 đốt kỹ sao cho dòng điện đủ đốt cháy toàn bộ phần cuống còn lại của polyp nhưng không lan xuống được thành trực tràng và tránh để tái phát polyp khi còn cuống polyp, nếu cuống quá dài mà cắt sát đầu polyp thì phần cuống còn lại dễ tái phát thành polyp, nhưng nếu cắt sát chân polyp thì nguy cơ thủng thành trực tràng rất cao, mặt khác khi có biến chứng chảy máu thì việc cầm máu rất khó khăn, do đó việc xác định đường cắt thích hợp cho từng loại polyp rất quan trọng. Khi xác định đường cắt, chúng tôi không chú ý nhiều đến kích thước đầu polyp bởi vì diện cắt của thòng lọng nhiệt điện tác dụng chủ yếu trên cuống polyp, vì vậy khi tiến hành cắt polyp chúng tôi tập trung chú ý vào độ dài và đường kính của cuống polyp vì những yếu tố này ảnh hưởng đến kết quả xác định vị trí đường cắt của thòng lọng nhiệt điện trên cuống polyp, chúng tôi dựa theo kỹ thuật của Christopher W [26], Tống Văn Lược [10]: đối với polyp có cuống, xác định vị trí đường cắt sát đầu polyp nhằm để lại tối đa phần cuống có ưu điểm là an toàn hơn, bởi vì do vị trí đường cắt cao sát đầu polyp nên nguy cơ chảy máu, hay đốt xuống niêm mạc trực tràng hoặc cắt vào thành trực tràng sẽ ít hơn, nhưng nó có nhược điểm là phần cuống để lại nhiều nên dễ tái phát polyp, vì vậy nếu cuống polyp dài thì xác định đường cắt sao cho phần cuống để lại khoảng 5mm, trường hợp phần cuống để lại nếu dài hơn 5mm thì phải đốt kỹ sao cho cuống phần còn lại phải ngả sang màu trắng, trường hợp nếu có chảy máu sau cắt polyp thì phải tạo một đường đốt dưới vị trí vừa cắt về phía thành trực tràng sau đó mới cắt tiếp ở dưới diện đốt vừa tạo được. Trong số 22 trường hợp polyp có cuống, chúng tôi đều xác định tốt đường cắt đúng (100%), nhưng vẫn có 3 (9,3%) trường hợp có tai biến chảy máu từ phần cuống polyp còn lại, nguyên nhân chảy máu là do thời gian đầu chúng tôi chưa có kính nghiệm phối hợp giữa thì đốt và thì cắt nên khi thít chặt thòng lọng để đốt cuống polyp, polyp đã bị rời ra trước khi nhấn nút đốt, vì vậy polyp đã bị cắt rời bằng lực cơ học nên đã bị chảy máu, những trường hợp chảy máu này chúng tôi dùng bông tẩm adrenalin 1mg đặt tại vị trí chảy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 máu, đồng thời chúng tôi đã lồng thòng lọng vào vị trí cuống polyp còn lại xiết chặt và tiếp tục đốt nên polyp đã được cầm máu nhanh. Rõ ràng việc xác định vị trí đường cắt trên polyp hợp lý rất quan trọng, nó giúp cho việc khắc phục tai biến dễ dàng. Đối với những polyp có đường kính cuống lớn từ 10- 20mm hoặc > 20mm, nguy cơ chảy máu từ những polyp này sau cắt là rất lớn, do đó chúng tôi tiến hành cắt polyp làm 2 thì: thì 1 chọn đường cắt tương tự như những polyp khác nhưng không cắt ngay mà chỉ tạo một đường đốt cách chân polyp khoảng 5mm, sau 10 ngày chúng tôi tiến hành cắt rời hoàn hẳn, trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp có 1 polyp to, đường kính đầu khoảng 40mm, đường kính cuống khoảng 10mm, chúng tôi đã tiến hành cắt polyp thành 2 thì, sau khi cắt rời tại chân polyp đã không chảy máu. Do vậy việc đánh giá kích thước cuống polyp và dùng phương pháp cắt thích hợp đối với từng kích thước polyp tốt sẽ an toàn hơn. 4.4.2. Đánh giá các tai biến sau cắt polyp Sau cắt polyp các tai biến có thể xảy ra như: bỏng niêm mạc trực tràng, nhiễm trùng, thủng thành trực tràng, trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có hiện tượng bỏng niêm mạc trực tràng, không có trường hợp nào bị nhiễm trùng sau cắt, và không có trường hợp nào có biến chứng thủng thành trực tràng. Điều này chứng tỏ, trong quá trình làm thủ thuật chúng tôi đã tuân thủ các bước tiến hành cắt polyp một cách chính xác. 4.4.3. Đánh giá kết quả triệt bỏ polyp bằng lâm sàng * Kiểm tra bằng lâm sàng sau cắt polyp 1 tuần Trước khi cắt polyp có 81,3% số bệnh nhân polyp trực tràng có triệu chứng đi ngoài ra máu, bảng 3.18 thấy có 100% số bệnh nhân không còn triệu chứng đi ngoài ra máu. Như trình bày ở mục 4.1 thì triệu chứng đi ngoài ra máu là triệu chứng quan trọng nhất trong bệnh lý polyp trực tràng, sau cắt polyp 100% bệnh nhân không còn triệu chứng đi ngoài ra máu, điều đó chứng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 tỏ về phương diện lâm sàng, cắt bỏ polyp bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi đạt kết quả cao. * Kiểm tra bằng lâm sàng và nội soi sau cắt polyp 6 tháng Bảng 3.19 và bảng 3.20 thấy: sau cắt niêm mạc tại vị trí cắt bằng phẳng chiếm 100%, không có polyp mới tái phát, chứng tỏ việc xác định đường cắt tốt và quá trình xử lý phần cuống còn lại đã mang lại kết quả tốt và việc loại bỏ được tổ chức tiền ung thư khi nó còn đang khu trú đã khẳng định vai trò quan trọng của cắt polyp qua nội soi bằng thòng lọng nhiệt điện có hiệu quả lớn trong việc loại bỏ những polyp lành tính và những polyp ung thư hoá giai đoạn sớm. * Trường hợp polyp ung thư hoá Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp polyp có cuống, đầu xung huyết, chảy máu, kết quả mô bệnh học sau cắt phát hiện thấy 1 tổ chức ung thư nằm ở phía đầu polyp và chưa lan đến cuống polyp. Bệnh nhân này có tiền sử mổ cắt ung thư đại tràng sigma, sau cắt 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng, chúng tôi kiểm tra lại thấy tại nơi cắt bằng phẳng, nhẵn, không sùi loét, không thấy hình ảnh polyp mới xuất hiện, mô bệnh học tại nơi cắt thấy tăng sinh tổ chức xơ, không có tế bào ung thư. Điều này khẳng định phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi đã triệt bỏ được tổ chức ung thư khi nó còn khu trú, tránh được sự xâm lấn của ổ ung thư xuống niêm mạc trực tràng, chúng tôi vẫn tiếp tục theo dõi trường hợp này. Do chỉ gặp 1 trường hợp nên chúng tôi chưa thể nhận xét gì nhiều thêm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 KẾT LUẬN Trong nghiên cứu 32 bệnh nhân có polyp trực tràng được cắt bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi trực tràng ống cứng, chúng tôi có một số kết luận như sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và MBH polyp trực tràng Lâm sàng: - Tuổi: chủ yếu gặp nhiều ở trẻ em ≤ 20 tuổi chiếm 46,9%. - Giới: giới nam gặp nhiều hơn giới nữ, tỷ lệ nam / nữ =1,9. - Triệu chứng đi ngoài ra máu là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 81,3%. Hình ảnh nội soi: - Số lượng polyp trên một bệnh nhân trung bình là 1,5. - Polyp đơn độc chiếm chiếm 84,4%, đa polyp chiếm 15,6%, không có bệnh polyp. - Polyp có cuống chiếm tỷ lệ cao nhất: 68,8 %. - Đường kính polyp chủ yếu gặp ở nhóm 10 - 20 mm chiếm 65,6%. Hình ảnh mô bệnh học: - Loại Non-neoplastic: polyp thiếu niên: 50%, polyp tăng sản: 28,1%. - Loại Neoplastic: polyp u tuyến: 21,9% trong đó có 3,1% polyp ung thư hoá. 2. Kết quả cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện qua nội soi Kiểm tra sau 1 tuần và sau 6 tháng, 100% các trường hợp không còn dấu hiệu đi ngoài ra máu, không trường hợp nào tái phát polyp, không thấy còn chân hay cuống tại vị trí cắt. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 58 KIẾN NGHỊ 1. Cần có những nghiên cứu nhằm phát hiện sớm polyp trực tràng trong cộng đồng. 2. Đối với những polyp có nguy cơ ung thư hoá cần phải tiếp tục theo dõi định kỳ để phát hiện kịp thời những tiến triển bất thường của bệnh. 3. Khi cắt những polyp có kích thước cuống lớn, cần phải đề phòng tai biến chảy máu có thể xảy ra, cách phòng tốt nhất là tạo một đường đốt dưới đường cắt trước khi cắt rời polyp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Mã số BN................. Ngày nội soi…../……./….. Ngày cắt……/……./……. PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN CẮT POLYP TRỰC TRÀNG 1.Họ và tên: …………………………………….............................Nam/ Nữ. 2.Nghề nghiệp: ……………………………………..................Tuổi………… 3. Địa chỉ:......................................................Số điện thoại............................... 4.Tiền sử bố/ mẹ trẻ em < 15 tuổi: Triệu chứng đi ngoài ra máu: Có  Không . Polyp trực tràng. Có  Không  5.Tiền sử bản thân: Đại tiện phân máu: Có  Không  6. Triệu chứng lâm sàng: + Đau bụng Có  Không  + Đại tiện ra máu Có  Không  + Polyp lòi ra ngoài hậu môn: Có  Không  7. Thời gian xuất hiện triệu chứng: 12tháng  8. Kết quả nội soi: Polyp có cuống  Polyp bán cuống  Polyp không cuống  Polyp dạng dẹt  Số lượng polyp: 1polyp  2 polyp  3 polyp  Khác  Đường kính polyp: ≤ 10mm  10-20mm  ≥ 20mm  Vị trí polyp: Cách rìa hậu môn >7cm  Cách rìa hậu môn ≤7cm  9. Tai biến sau cắt polyp: Chảy máu ít  Chảy máu nhiều  Không chảy máu  Thủng  Bỏng niêm mạc  Điện giật  10. Kết quả giải phẫu bệnh: Polyp u tuyến  Polyp thiếu niên  Polyp tăng sản  60 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11. Kiểm tra sau cắt 1 tuần: Đi ngoài ra máu  Đau bụng  Sốt  12. Kiểm tra sau cắt 6 tháng: Lâm sàng: Đi ngoài ra máu  Đau bụng  Nội soi: Niêm mạc bằng phẳng  Nơi cắt bị loét, sùi  Còn chân, cuống polyp tái phát  Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Đinh Đức Anh, Nguyễn Tiến Lãm, Phạm Quốc Dân (1995), “Góp phần nhận định u trực tràng qua cắt đốt bằng dụng cụ cải tiến với ống cứng”, Nội khoa 2-1995, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tr. 13-15. 2. Đinh Đức Anh, Nguyễn Khánh Trạch, Lê Đình Roanh, Nguyễn Văn Oai, Nguyễn Văn Thịnh, Đặng Đình Trọng, Đoàn Hữu Nghị, Phan Văn Hạnh, Ngô Đức Thắng (2000), “Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của polyp trực tràng – đại tràng Sigma”, Tạp chí Y học thực hành số 5, Nxb Y học; tr 30-34. 3. Nguyễn Văn Bằng, Đoàn Phước Thi (2004), “Nhận xét ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Trung ương Huế 2001- 2002”, Tạp chí Y học Việt Nam số 4, Nxb Y học; tr 117-120. 4. Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn (1979), Phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng, Y học Việt Nam 1- 1979, tr 35-38. 5. Phạm Phan Địch, Trịnh Bình, Đỗ Kính (1998), Mô học, Nxb Y học, Hà Nội tr. 318-320. 6. Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nxb Y học, Hà Nội tr 227-235. 7. Lê Huy Hoà (2003), “Nghiên cứu xâm nhiễm của ung thư đại trực tràng”, Y học thực hành số 9/2003, Hội thảo quốc gia về giáo dục sức khỏe, phòng và phát hiện sớm ung thư, tr. 101-108. 8. Đỗ Xuân Hợp (1975), Giải phẫu bụng, Nxb Y học, Hà Nội, tr 206-253. 9. Tống Văn Lược (2002), Nghiên cứu kết quả cắt polyp đại tràng qua nội soi bằng điện nhiệt theo hình ảnh nội soi và mô bệnh học, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y, Hà Nội. 10. Tống Văn Lược, Phan Đăng, “Xác định vị trí đường cắt của thòng lọng điện trên polyp đại trực tràng từ tháng 5-1995 đến tháng 12- 2000”, Kỷ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học tiêu hoá toàn quốc lần VII tr.55-57. 11. La Văn Phương, Bồi Kim Phương (2001), “Nhận xét qua 170 ca nội soi đại tràng tại BVĐK Cần Thơ từ tháng 3-2000 đến tháng 12-2000”, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học tiêu hoá toàn quốc lần thứ VII, Nxb Y học Cần Thơ, tr. 58-61. 12. Nguyễn Ngọc Khánh (2000), Nghiên cứu điều trị cắt polyp lành tính đại trực tràng trẻ em bằng nội soi ống mềm, Luận án bác sỹ Nội trú, Đại học Y khoa, Hà Nội. 13. Phạm Khuê, Bùi Xuân Tám (2001), “Ung thư đại tràng”, “Soi hậu môn trực tràng”, Bài giảng Bệnh học Nội Khoa sau Đại học tập II, Học viện Quân Y, Hà Nội, tr 75-81, tr 113-117. 14. Tạ Long (1992), Ung thư đại tràng, Bài giảng Bệnh học Nội khoa sau đại học tập II, Nxb Y học; tr 4-8. 15. Lê Quang Thuận, Vũ Văn Khiên (2008), “Đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học polyp đại trực tràng”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 1 năm 2009: 43-46. 16. Trần Quốc Tiến (2007), Đánh giá kết quả nội soi nhuộm màu Indigo Carmin để làm rõ tổn thương, chỉ điểm sinh thiết trong ung thư và polyp đại trực tràng, Luận án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y khoa Hà Nội, tr 3-12. 17. Nguyễn Khánh Trạch (1999), “Phương pháp cắt Polyp qua nội soi, nội soi hậu môn trực tràng”, Nội soi tiêu hoá, tr. 103-125. 18. Nguyễn Khánh Trạch, Lê Tuyết Anh, Mai Minh Hụê, Phạm Thị Bình… (1999), Nội soi tiêu hoá, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 103- 107. 19. Nguyễn Thuý Oanh (1997), “Nhận xét 100 trường hợp polyp đại tràng được nội soi bằng ống soi mềm tại Bệnh viện Bình Dân và Phòng khám trường Đại Học Y- Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5-1994 đến tháng 5-1997”. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20. Nguyễn Văn Vân (1979), Ung thư đại trực tràng, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 27-36. 21. Đặng Bá Soãi, Trần Văn Huy, Hồ Viết Hiếu (2008), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và kết quả cắt polyp trực tràng, đại tràng sigma ở trẻ em”, Tạp chí Y học Việt Nam, Hội nghị nhi khoa Miền Trung lần thứ VII, tr. 561-571. 22. Nguyễn Văn Rót, Lê Văn Thiệu, Nguyễn Đăng Tuấn (2008) “Polyp đại trực tràng, một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả điều trị”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2 năm 2009: tr. 102-106. TIẾNG ANH 23. Adrean. M, Christoph R, Rodney S (1996), “Survival of patients with Toucot syndrome and glioblastoma”, The New England Journal of medicine March 14,1996, vol 334, No,11. 24. Ar Chitale, Pathology of colorectal polyps, Bombay Hospital 1970-1999. 25. Celestino A, Castillo T, Contardo C (1994) “Therapeutic Colonoscopy in patients with colonic and rectal polyps”, Rev. Gastroenterol Peru 1994, Sep-Dec;14 (3:181-187) 26. Christopher B William, Ashley B Price (1987), “Colon polyp and carcinoma in Gastroenterologie Endoscopy”, Edit by Michael V sivak, Benjamin H Sullivan, 921-945. 27. Croizet O (1997), “Follow up of patients with Hyperplastic polyps of the large bowel”, Vol.46, no2, pp. 119-123. 28. Crespi M, Caperle M. Stigliano V (1993), “Epidemiology of colorectal cancer:are there insights for prevention” New in Hepato- Gastroenterology- Cortina international- Verona, 71-77. 29. El Mouzan, Mofleh…(2005), Colonoscopy in Children, Vol; 11: 35-39. 30. Hum Pathol (1991), Juvenil polyps, Sep:12(9): 804-13. 31. Kenneth Forde, “Therapeutic Colonoscopy”, World journal of Surgery. 16, 1048 -1053, 1992. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32. Lancet (2000), Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK, Apr 8; 355(9211): 1211-4. 33. Lau, Leow (1997), “History of Endoscopic and Laparoscopic Surgery”, World journal of surgery, 21, 444- 453. 34. Nakayama, Makoto…, A Solitary Peutz – Jughers type Harmatomatous polyp of the rectum: report of a case and review of the literature, Jpn J Clin Oncol 26: 273-276, 1996. 35. Nuthapong Ukarapol “Juvenil polyp in Thai Children-clinical and colonoscopic Presentation”, World Journal of Surery 2002-2005. 36. Nitin Chaubal, Juvenile polyposis of the colon, J Ultrasound Med 21: 1311-1314. 0278-4297. 37. Mendez L, Munoz-Calero Peregrin A(1994), “Colorectal polyps. Treatment and clinical course”, Rev Esp Enferm Dig, 85(3: 180-184.). 38. Morson BC (1976), Histological Typing of Intestinal Tumors, World Health Organization, Geneva 1976. 39. Michael P, Herber P, Umberto V (1995). “Oxford Text Book of Oncology”, University press, Vol 1: 252-258. 40. Sidney J. Winawer, Ann G. Zauber...(1993), “Prevention of Colorectal Cancer by Colonoscopic Polypectomy”, The New England Jounal of Medicine. 41. Schoen RE, Gerber Ld, Margulies C (1997), “The pathologic measurement of polyp size is preferable to the endoscopic entimate”. Gastrointestinal Endoscopy 46(6): 492-496. 42. Teruhisa Shimizu, Hiroyuki Kusano Vascular Patterns of Villous Tumors of the Colorectum, National Ureshino Hospital 1985-1993. 43. Perter B. Cotton, Christopher B Williams (1991), “Pratical Gastrointestinal Endoscopy”, Blackwell Scientific Publications 1991: 224-142. 44. Poddar, Thapa, Vaiphei..(1998), Colonic polyps: experience of 236 Indian children, Vol.93, Apr 1998. Tr 619-22. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45. Ronald, Bussiere, Principles of Electrosugery in Gastrenterologic Endoscopy Edit by Michel V. Sivak, Benjamin H. Sullvivan, 128-142. 46. Garcia de Davila, Martin, Intestinal polyp in childhood, 1990; 20(4):205- 210. 47. Gideon Steinbach, M.D, Ph. D, Patrick M. Lynch, M. D..(2000), “The Effect of Celecoxib, a Cyclooxygenase- 2 Inhibitor, in Familial Adenomatous Polyposis”, The New England Journal of medicine. 48. Quak, Prabhakaran, Colonoscopy in Children with bleeding per Recum, 1990; Vol 31: 454-456. 49. Jorgensen, Mogensen, Svendsen Hyperplastic polyposis of the large bowel, 1996 Aug; 31(8): 825-830. 50. Vargas, Stamos, Polyps of the Colon, Sur 82: 14, 1995. 51. Wade HJ: “Polyps of the colon and Rectum in Children”. Dis Colon Rectum. 10, 1967: 161.