Khảo sát tỷ lệ suy yếu và mối liên quan giữa suy yếu với kết cục lâm sàng ngắn hạn ở người bệnh cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Bà Rịa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9 KHẢO SÁT TỶ LỆ SUY YẾU VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY YẾU VỚI KẾT CỤC LÂM SÀNG NGẮN HẠN Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÀ RỊA Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên*, Thân Hà Ngọc Thể*, Nguyễn Thị An** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong hoàn cảnh lão hóa của dân số toàn cầu, tỷ lệ suy yếu trong dân số ngày càng tăng và suy yếu dự báo nguy cơ cao những bất lợi về sức khỏe như: tình trạng té ngã, khuyết tật, sống phụ thuộc, tăng số lần nhập viện, thậm chí tử vong. Tuy nhiên, suy yếu chưa được quan tâm đúng mức trong thực hành lâm sàngLão khoa. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ suy yếu theo thang điểm đánh giá suy yếu lâm sàng CFS (Clinical Frailty Scale). Mối liên quan giữa suy yếu với kết cục lâm sàng ngắn hạn ở người bệnh cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội Tổng Hợp và khoa Nội Tim Mạch Lão học Bệnh viện Bà Rịa. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, tiến hành trên 370 người bệnh cao tuổi (≥ 65 tuổi) điều trị nội trú tại khoa Nội Tổng Hợp và khoa Nội Tim Mạch Lão Học, Bệnh viện Bà Rịa, trong thời gian 6 tháng, từ tháng 10/2017 đến 3/2018. Dùng thang suy yếu lâm sàng CFS để đánh giá suy yếu. Kết quả: Tỷ lệ suy yếu của người bệnh cao tuổi theo CFS là 66,2% (suy yếu nhẹ - trung bình 53,2%; tỷ lệ suy yếu nặng – rất nặng 13%). Có mối liên quan giữa mức độ suy yếu với kết cục lâm sàng ngắn hạn: thời gian nằm viện, tái nhập viện tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện, tử vong chung tăng theo mức độ suy yếu. Kết luận: CFS đơn giản, dễ thực hiện, tiên đoán được kết cục lâm sàng Lão khoa. Từ Khóa: Clinical Frailty Scale, Suy yếu, người bệnh cao tuổi ABSTRACT ASSESSMENT OF PREVALENCE OF FRAILTY AND SHORT-TERM CLINICAL OUTCOME OF FRAILTY IN THE OLDER INPATIENTS AT BA RIA HOSPITAL Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, Than Ha Ngoc The, Nguyen Thi An * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 9-14 Background: In the context of global population aging, the rate of frailty in the population is increasing and frailty predicts high-risk health disabilities such as falls, disabilities, dependence, number of hospitalizations, even death. However, frailty has not been properly addressed in Geriatric clinical practice. Objectives: To investigate the prevalence of frailty and factors associated with frailty. Methods: Descriptive, cross-sectional, and longitudinal follow-up of 370 elderly patients (≥ 65 years-old), treated inpatient at the department of General Medicine and Cardiology Department at Ba Ria hospital, from October 2017 to March 2018. Using the CFS to assess frailty. Results: The prevalence of frailty elderly patients assessed by the CFS was 66.2%. In which, mild – average frailty was 53.2%, severe - very severe frailty was 13%. There was a correlation between severity and short-term clinical outcomes: duration of hospitalization, re-hospitalization at 3 months post-discharge and general mortality increased with decreasing levels. Conclusions: CFS is simple, easy to practice, predicts clinical gerontological outcomes. Keywords: clinical frailty scale, frailty, elderly patient *Bộ môn Lão khoa, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Bà Rịa Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị An ĐT: 0988862005 Email: nguyenan0574@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Có hơn 20 công cụ chẩn đoán suy yếu khác nhau, việc chọn một công cụ giúp chẩn đoán nhanh suy yếu và có khả năng dự báo các kết quả bất lợi về sức khỏe của người cao tuổi (NCT) là rất cần thiết trong thực hành lâm sàng. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về suy yếu ở người bệnh cao tuổi nằm viện. Các nghiên cứu này hoặc sử dụng công cụ chẩn đoán suy yếu tương đối phức tạp, tốn nhiều thời gian như Fried, đánh giá lão khoa toàn diện (CGA) hoặc sử dụng công cụ tầm soát suy yếu khá đơn giản và chủ quan như chương trình nghiên cứu triển khai các dịch vụ duy trì tính tự chủ của người cao tuổi PRISMA-7, GFI (Groningen Frailty Indicator) trong khi công cụ thang suy yếu lâm sàng CFS (Clinical Frailty Scale) chưa được sử dụng trong nghiên cứu nào mặc dù thường được các bác sĩ lâm sàng sử dụng(1,3). Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu tình hình suy yếu của người bệnh cao tuổi điều trị nội trú như thế nào và suy yếu có liên quan ra sao với kết cục lâm sàng ở người bệnh cao tuổi với công cụ chẩn đoán suy yếu là CFS. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu NCT (≥ 65 tuổi) điều trị tại các khoa Nội: Tổng Hợp, Tim Mạch Lão Học, Bệnh viện Bà Rịa, từ tháng 10/2017 đến 03/2018. Đối tượng chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Người cao tuổi có khả năng giao tiếp hoặc có thân nhân nắm rõ tình trạng bệnh. Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Hôn mê, ra viện còn hôn mê và không có hoặc thân nhân không biết rõ về tình trạng bệnh Bệnh nhân cụt hai tay hoặc cụt hai chân hoặc mù hai mắt. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, chọn mẫu thuận tiện. Các biến số Suy yếu biến định tính, 2 giá trị: Không suy yếu, CFS 1 – 4, Có suy yếu, CFS 5 – 8. Mức độ suy yếu Phân thành 3 nhóm(4): Nhóm 1: không suy yếu, CFS từ mức 1-4. Nhóm 2: suy yếu nhẹ đến trung bình, CFS từ mức 5-6 . Nhóm 3: suy yếu nặng đến rất nặng, CFS từ mức 7-8. CFS 9 điểm loại khỏi nghiên cứu vì đây là bệnh giai đoạn cuối hơn là suy yếu. Tái nhập viện Biến nhị giá có/không. Bệnh nhân nhập viện ở bất cứ bệnh viện nào sau xuất viện và lưu lại bệnh viện ít nhất một đêm do mọi nguyên nhân. Theo CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) ngoại trừ các trường hợp sau(3): Ngày nhập viện lại cùng ngày với ngày xuất viện và lý do nhập viện cũng là lý do nhập viện của lần trước. Nhập vào để điều trị phục hồi chức năng. Được chẩn đoán tâm thần lần đầu. Nhập vào để điều trị bệnh ung thư hoặc theo lịch hẹn để tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật. Tử vong Biến nhị giá có/không. Tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào ngoại trừ tử vong do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, do thiên tai. Biến tử vong gồm tử vong nội viện và tử vong tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện. Do biến tử vong nội viện chỉ gồm 2 trường hợp: 1 bệnh nhân 76 tuổi tử vong do xuất huyết não (CFS: 4) và 1 bệnh nhân 80 tuổi tử vong do hội chứng Stevens-Johnson (CFS: 5) nên chúng tôi gộp biến tử vong tại thời điểm tháng sau xuất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 11 viện và biến tử vong nội viện thành biến tử vong chung. Bộ câu hỏi thu thập số liệu Đánh giá suy yếu theo CFS. Phương pháp xử lý số liệu Nhập số liệu Epidata 3.1 và xử lý số liệu Stata 14. So sánh biến định tính: phép kiểm chi bình phương. So sánh biến định lượng: phép kiểm t – test, Anova. Dùng hồi quy Logistic đa biến để khử yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng liên quan mức độ suy yếu với kết cục lâm sàng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2017 đến 03/2018, chúng tôi thu thập được 370 bệnh nhân NCT thỏa các tiêu chí chọn mẫu, kết quả được trình bày trong các bảng 1 – bảng 6. Bảng 1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu (n = 370) Biến số Tần số Tỷ lệ % Giới Nam 130 35,1 Nữ 240 64,9 Tuổi trung bình (trung bình ± độ lệch chuẩn) 76,7 ± 7,6 Nhóm tuổi 60-69 86 23,2 70-79 131 35,4 ≥ 80 153 41,4 Chỉ số BMI (trung bình ± độ lệch chuẩn) 21,3 ± 3,4 BMI Thiếu cân (BMI ≤ 18,5) 79 21,4 Bình thường (18,5 < BMI < 23) 186 50,2 Thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23) 105 28,4 Tình trạng hôn nhân Chưa kết hôn/ly dị/góa 193 52,2 Đang sống bạn đời 177 47,8 Hoàn cảnh sống Sống một mình 18 4,8 Sống cùng người thân 352 95,2 Nơi sống Thành thị 129 34,9 Nông thôn 241 65,1 Chế độ ăn Nghèo nàn 99 26,8 Đầy đủ 271 73,2 Trình độ học vấn Không biết chữ 67 18,1 Chưa tốt nghiệp PTTH 278 75,1 Tốt nghiệp PTTH, cao đẳng, đại học 25 6,8 Rượu, bia Không/uống mức độ vừa phải 352 95,1 Uống nhiều 18 4,9 Thuốc lá Không hút/đã bỏ 319 86,2 Hiện đang hút 51 13,8 Tình trạng đa thuốc Có 134 36,2 Không 236 63,8 Tình trạng đa bệnh (trung bình ± độ lệch chuẩn) 3,2 ± 2,1 Bảng 2. Tỷ lệ mức độ suy yếu Không suy yếu Suy yếu nhẹ - trung bình Suy yếu nặng – rất nặng n (%) 125 (33,8) 197 (53,2) 48 (13) Bảng 3. Kết cục lâm sàng Không suy yếu n = 125 Suy yếu nhẹ - trung bình n = 197 Suy yếu nặng – rất nặng n = 48 P Số ngày nằm viện (Trung vị, khoảng tứ phân vị) 4 (3 – 5) 5 (3 – 7) 7 (5 – 9) < 0,001 Tái nhập viện n (%) 25 (20) 86 (43,7) 22 (45,8) < 0,001 Tử vong chung n (%) 3 (2,4) 12 (6,1) 6 (12,5) < 0,05 * Số ngày nằm viện bị phân phối lệch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 12 Bảng 4. Các yếu tố liên quan thời gian nằm viện Thời gian nằm viện P Hệ số KTC 95% Không suy yếu 1 Suy yếu nhẹ - trung bình 1,6 0,5 – 2,7 < 0,05 Suy yếu nặng – rất nặng 4,1 2,5 – 5,7 < 0,001 Tuổi - 0,02 - 0,08 – 0,04 > 0,05 Giới 0,97 0,02 – 1,9 < 0,05 Tình trạng đa thuốc - 0,1 -1,1 – 0,8 > 0,05 Tình trạng đa bệnh 0,1 - 0,1 – 0,4 > 0,05 Bảng 5. Các yếu tố liên quan tái nhập viện Tái nhập viện P OR KTC 95% Không suy yếu 1 Suy yếu nhẹ - trung bình 4,1 2,2 – 7,5 < 0,001 Suy yếu nặng – rất nặng 4,9 2,1 – 11,2 < 0,001 Giới 1,3 0,8 – 2,1 > 0,05 Tuổi 0,95 0,92 – 0,99 < 0,05 Tình trạng đa thuốc 1,1 - 0,7 – 1,8 > 0,05 Tình trạng đa bệnh 1 0,9 – 1,1 > 0,05 Bảng 6. Các yếu tố liên quan tử vong Tử vong P OR KTC 95% Không suy yếu 1 Suy yếu nhẹ - trung bình 6,8 1,5 – 29,8 < 0,05 Suy yếu nặng – rất nặng 15,2 2,7 – 85,6 < 0,05 Tuổi 0,9 0,8 – 0,98 > 0,05 Giới 4,3 1,6 – 11,7 < 0,05 Tình trạng đa thuốc 0,6 0,2 – 1,6 > 0,05 Tình trạng đa bệnh 1,0 0,8 – 1,3 > 0,05 BÀN LUẬN Tỷ lệ suy yếu ở người cao tuổi Chúng tôi nghiên cứu trên 370 bệnh nhân ghi nhận có 125 bệnh nhân không suy yếu (33,8%); bệnh nhân suy yếu nhẹ - trung bình là 197 (53,2%); suy yếu nặng – rất nặng 48 (13%). Juma S và cộng sự (2016) nghiên cứu 75 bệnh nhân ≥ 65 tuổi (tuổi trung bình 81.3 ± 8.8) tại bệnh viện Ontario, Canada ghi nhận tỷ lệ không suy yếu, suy yếu nhẹ - trung bình, suy yếu nặng – rất nặng lần lượt là: 28%; 50,67%; 21,33%(5). Tỷ lệ suy yếu nặng – rất nặng của nghiên cứu này cao hơn của chúng tôi, tuy nhiên tuổi trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu lớn hơn của chúng tôi (76,7 ± 7,6). Hartley P và cộng sự (2016) khảo sát trên 493 bệnh nhân ≥ 75 tuổi tại một bệnh viện Anh quốc ghi nhận tỷ lệ suy yếu nhẹ - trung bình là 47,67%; suy yếu nặng – rất nặng 27,7%(4), tỷ lệ suy yếu nặng – rất nặng trong nghiên cứu này cũng cao hơn chúng tôi. Kết quả này là bằng chứng giúp cũng cố mối liên quan giữa suy yếu và tuổi. Mối liên quan giữa mức độ suy yếu với kết cục lâm sàng ngắn hạn Thời gian nằm viện Chúng tôi ghi nhận thời gian nằm viện của bệnh nhân có liên quan đến mức độ suy yếu: nhóm suy yếu nặng có thời gian nằm viện dài nhất, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,001. Vậy thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với tác giả Juma, điều này có thể do tình trạng bệnh đông, chật chội, chúng tôi phải cho xuất viện sớm. Tuy nhiên cả hai nghiên cứu đều cho thấy khi bệnh nhân có suy yếu thì thời gian nằm viện sẽ dài hơn. Sau phân tích hồi qui đa biến để khử các yếu tố có thể ảnh hưởng lên thời gian nằm viện (tuổi, giới, tình trạng đa thuốc và đa bệnh) chúng tôi ghi nhận mức độ suy yếu có ảnh hưởng lên thời gian nằm viện: thời gian nằm viện của nhóm suy yếu nặng lớn hơn thời gian nằm viện của nhóm suy yếu nhẹ - trung bình và lớn hơn thời gian nằm viện của nhóm không suy yếu. Khandelwal D và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 250 người bệnh cao tuổi nhập viện và cũng đã ghi nhận những bệnh nhân suy yếu có thời gian nằm viện dài hơn(6). Wallis S.J và cộng sự (2015) ghi nhận mức độ suy yếu có ảnh hưởng tới thời gian nằm viện với OR 1,19; khoảng tin cậy 95% 1,14 – 1,23; P<0,001(7). Tái nhập viện Tỷ lệ tái nhập viện của bệnh nhân trong nghiên cứu tăng ở nhóm có suy yếu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố tuổi, giới, tình trạng đa thuốc và đa bệnh thì mức độ suy yếu có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái nhập viện: nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 13 suy yếu nhẹ - trung bình, nhóm suy yếu nặng – rất nặng tăng nguy cơ tái nhập viện hơn nhóm không suy yếu với OR lần lượt là 4,1 (KTC 95% 2,2 – 7,5); 4,9 (KTC 95% 2,1 – 11,2), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P< 0,001. Tái nhập viện của nhóm suy yếu nhẹ - trung bình và suy yếu nặng – rất nặng của chúng tôi cao hơn Juma, nhưng cả hai nghiên cứu đều ghi nhận có mối liên quan giữa suy yếu và tỷ lệ tái nhập viện. Qua so sánh về thời gian nằm viện và tỷ lệ tái nhập viện của nghiên cứu chúng tôi với tác giả Juma S, chúng tôi ghi nhận: thời gian nằm viện của chúng tôi ngắn hơn, tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện cao hơn, điều này hướng chúng tôi phải nhìn lại vấn đề xuất viện sớm của chúng tôi để có sự điều chỉnh hợp lý. Bagshaw và cộng sự (2014) khảo sát trên 421 bệnh nhân đã ghi nhận tỷ lệ tái nhập viện của nhóm suy yêu (CFS > 4) 56% cao hơn nhóm không suy yếu (CFS ≤ 4) 39% với OR 1,98; khoảng tin cậy: 95% 1,22 – 3,23(2). Vậy đánh giá suy yếu theo CFS có khả năng dự báo nguy cơ tái nhập viện ở người bệnh cao tuổi. Tử vong chung Conroy và cộng sự (2013) khảo sát trên người bệnh cao tuổi nhập viện vì các bệnh nội khoa ghi nhận suy yếu theo CFS có liên quan tử vong sau 3 tháng với OR 1,4; khoảng tin cậy 95%: 1,3 – 1,5(2). Nghiên cứu của Basic D và cộng sự (2015) trên 2.125 người bệnh cao tuổi nhập viện ghi nhận thang suy yếu CFS có khả năng tiên đoán tử vong (OR = 2,97; khoảng tin cậy 95%: 2,11 - 4,17)(1). Tác giả Wallis S.J và cộng sự (2015) khảo sát 5.764 bệnh nhân tuổi ≥ 75 nhập viện vì các bệnh nội khoa đã kết luận rằng suy yếu theo CFS có khả năng tiên đoán độc lập tử vong ở bệnh nhân nội trú với OR = 1,60; khoảng tin cậy 95%: 1,48 – 1,74; P < 0,001 (sau khi hiệu chỉnh các yếu tố tuổi, giới, chỉ số đa bệnh lý Charlson)(7). Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có mối liên quan giữa mức độ suy yếu và tử vong chung: nhóm suy yếu nhẹ - trung bình, suy yếu nặng - rất nặng tăng nguy cơ tử vong so với nhóm không suy yếu OR lần lượt 6,8 (KTC 95%: 1,5 – 29,8); 15,2 (KTC 95%: 2,7 – 85,6); sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Vậy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới. Với kết quả này một lần nữa chứng minh suy yếu theo CFS là yếu tố nguy cơ có thể dự báo tử vong ở NCT. Việc tầm soát suy yếu ở tất cả người bệnh cao tuổi nhập viện để có kế hoạch chăm sóc và đánh giá nguy cơ rủi ro đối với các phương pháp điều trị hoặc can thiệp y tế là rất cần thiết. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 370 người bệnh cao tuổi điều trị nội trú các bệnh nội khoa tại bệnh viện Bà Rịa ghi nhận. Tỷ lệ suy yếu của người bệnh cao tuổi theo CFS là 66,2% (suy yếu nhẹ - trung bình 53,2%; tỷ lệ suy yếu nặng – rất nặng 13%). Có mối liên quan giữa mức độ suy yếu với kết cục lâm sàng ngắn hạn: thời gian nằm viện, tái nhập viện tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện, tử vong chung tăng theo mức độ suy yếu. Tỷ lệ tái nhập viện của bệnh nhân trong nghiên cứu tăng ở nhóm có suy yếu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố tuổi, giới, tình trạng đa thuốc và đa bệnh thì mức độ suy yếu có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái nhập viện: nhóm suy yếu nhẹ - trung bình, nhóm suy yếu nặng – rất nặng tăng nguy cơ tái nhập viện hơn nhóm không suy yếu với OR lần lượt là 4,1 (KTC 95% 2,2 – 7,5); 4,9 (KTC 95% 2,1 – 11,2), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P< 0,001. Có mối liên quan giữa mức độ suy yếu và tử vong chung: nhóm suy yếu nhẹ - trung bình, suy yếu nặng - rất nặng tăng nguy cơ tử vong so với nhóm không suy yếu OR lần lượt 6,8 (KTC 95%: 1,5 – 29,8); 15,2 (KTC 95%: 2,7 – 85,6); sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 14 -TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basic D, Shanley C (2015). “Frailty in an older inpatient population: using the clinical frailty scale to predict patient outcomes”. J Aging Health, 27(4):670-85. 2. Conroy S, Dowsing T (2013). “The Ability of Frailty to Predict Outcomes in Older People Attending an Acute Medical Unit”. Acute Medicine ; 12(2): 74-76 3. Gregorevic KJ, Hubbard RE, Lim WK (2016). “The clinical frailty scale predicts functional decline and mortality when used by junior medical staff: a prospective cohort study”. BMC Geriatr, 16: 117. 4. Hartley P, Adamson J, Cunningham C et al (2017). “Clinical frailty and functional trajectories in hospitalized older adults: A retrospective observational study”. Geriatr Gerontol Int, 17(7):1063-1068. 5. Juma S, Taabazuing MM, Montero-Odasso M (2016). “Clinical Frailty Scale in an Acute Medicine Unit: a Simple Tool That Predicts Length of Stay”. Can Geriatr J, 19(2):34-9 6. Khandelwal D, Goel A, Kumar U et al (2012). “Frailty is associated with longer hospital stay and increased mortality in hospitalized older patients”. J Nutr Heatlh Aging, 16(8):732–35. 15 7. Wallis SJ, Wall J, Biram RWS et al (2015). “Association of the clinical frailty scale with hospital outcomes”. An International Journal of Medicine, Volume 108, Issue 12, 943-949. 32. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019