Khảo sát tình hình thực hiện và nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm pap smear của các phòng xét nghiệm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 208 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ NHU CẦU THAM GIA NGOẠI KIỂM XÉT NGHIỆM PAP SMEAR CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM Ngô Quốc Đạt*,**, Vũ Quang Huy*,**,***, Phan Đặng Anh Thư*,**, Huỳnh Minh Trực***, Lê Ngọc Minh Trân***, Nguyễn Tiến Huỳnh*** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tình hình thực hiện xét nghiệm Pap smear và nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm Pap smear của các đơn vị phòng xét nghiệm. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, 69 đơn vị trong thời gian từ 9/2018 – 4/2019. Kết quả: Tỉ lệ các đơn vị thực hiện Pap thông thường, Pap nhúng dịch, cả 2 phương pháp lần lượt như sau: 63,8%, 2,9%, 33,3%. Cách thức nhuộm thủ công, tự động bằng máy, cả 2 phương pháp chiếm tỉ lệ như sau: 92,8%, 4,3%, 2,9%. Nhân sự thực hiện nhuộm và đọc gồm nhiều chuyên ngành: bác sĩ giải phẫu bệnh (4,3% và 37,7%), cử nhân xét nghiệm (92,8% và 66,7%), cử nhân sinh học (14,5% và 7,2%), cử nhân nữ hộ sinh (8,7% và 7,2%), bác sĩ đa khoa được đào tạo về đọc Pap smear (1,5% và 1,5%). Đa số các đơn vị chưa tham gia chương trình ngoại kiểm nào về xét nghiệm Pap smear (93%), chỉ có số ít tham gia so sánh liên phòng với các bệnh viện tuyến trên (7%). Theo các đơn vị lý do chưa tham gia ngoại kiểm vì chưa có chương trình để các đơn vị tham gia (75%), chi phí tham gia cao (26%), các đơn vị đồng ý tham gia (90%) nếu có chương trình ngoại kiểm Pap smear phù hợp. Kết luận: Các đơn vị thực hiện xét nghiệm Pap smear với nhiều kỹ thuật đa dạng, nhân sự thực hiện thuộc các chuyên ngành khác nhau. Đa số các đơn vị chưa ngoại kiểm về xét nghiệm Pap smear vì chưa có chương trình để các đơn vị tham gia. Từ khóa: xét nghiệm Pap smear, ngoại kiểm ABSTRACT SURVEYING THE PERFORMANCE SITUATION AND NEEDS TO PARTICIPATE IN EXTERNAL QUALITY ASSESSMENT FOR THE PAP SMEAR OF THE LABORATORS Ngo Quoc Dat, Vu Quang Huy, Phan Dang Anh Thu, Huynh Minh Truc, Le Ngoc Minh Tran, Nguyen Tien Huynh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 208 – 213 Objectives: Determining the status of performing the Pap smear and the need to participate in external quality assessment for the Pap smear of the laboratories. Methods: Descriptive cross-sectional study, 69 laboratories in the period from 9/2018 - 4/2019. Results: During the study, the ratio of laboratories with conventional Pap, liquid-based cytology Pap, both methods were 63.8%, 2.9%, 33.3%. Form of manual dyeing, automatic dyeing, both methods in the laboratories accounted for the following proportions: 92.8%, 4.3%, 2.9%. Personnel perform staining and screening include many specialties: pathologists (4.3% staining and 37.7% screening ), laboratory technicians (92.8% staining and 66.7% screening), biotechnologists (14.9% staining and 7.5% screening), and midwives (9% staining and 7.5% *Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng Y học - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. Vũ Quang Huy ĐT: 0913586389 Email: drvuquanghuy@gmail.com .com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 209 screening), general practitioners trained in Pap smear (1.5% staining and 1.5% screening). Most laboratories that have not participated in external quality assessment program for Pap smear (93%) and only a few have taken part in Interlaboratory comparison with higher-level hospitals (7%). The laboratories have not participated in the external quality assessment because there are no programs for participating laboratories (75%), and participation costs (26%). The laboratories agree to participate in external quality assessment program for Pap smear (90%) if there is a external quality assessment program for it. Conclusion: The survey shows that currently the laboratories perform Pap smear with a variety of techniques, personnel performed in different specialties. Most of the laboratories have not participated in external quality assessment program for Pap smear because there are no programs for participating laboratories. Key words: pap smear, external quality assessment ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế thế giới ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ với khoảng 530.000 trường hợp mắc mới trong năm 2012, chiếm 7,9% tổng số ca ung thư ở phụ nữ. Khoảng 270.000 ca tử vong do ung thư cổ tử cung xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình trong năm 2015(6,11). Trong các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung thì Pap smear là phương pháp đã được chứng minh có nhiều thành công đáng kể ở các nước phát triển hơn 50 năm qua, đã làm giảm 70 – 80% tỉ lệ ung thư ở các nước phát triển(7). Tuy nhiên, phương pháp Pap smear là phương pháp thủ công đòi hỏi phải tuân theo đúng quy trình kỹ thuật trong quá trình lấy mẫu, xử lý mẫu, nhuộm, kinh nghiệm của người đọc. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về thực tế thực hiện xét nghiệm Pap smear của các phòng xét nghiệm. Vì vậy nghiên cứu này được thực hiện để khảo sát tình hình thực hiện, nhu cầu nâng cao chất lượng xét nghiệm Pap smear của các phòng xét nghiệm. Kết quả từ nghiên cứu này sẽ làm tiền đề cho trung tâm kiểm chuẩn triển khai những chương trình giúp nâng cao chất lượng xét nghiệm Pap smear tại các phòng xét nghiệm theo yêu cầu của Bộ Y tế. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tình hình thực hiện xét nghiệm Pap smear của các đơn vị. Xác định tình hình tham gia ngoại kiểm của các đơn vị Xác định nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm Pap smear của các đơn vị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả thời gian từ 9/2018 – 4/2019. Địa điểm nghiên cứu Trung tâm Kiểm chuẩn Chất lượng Xét nghiệm Y học Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh (ISO 9001-2015 do tổ chức AJA, Anh Quốc). Đối tượng nghiên cứu 69 đơn vị phòng xét nghiệm có thực hiện xét nghiệm Pap smear từ Đà Nẵng đến Cà Mau. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các đơn vị có thực hiện xét nghiệm Pap smear và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Các đơn vị không trả lời phiếu khảo sát trong thời gian nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu Gửi bảng câu hỏi khảo sát cho các đơn vị bằng thư điện tử, đường bưu điện hoặc khảo sát trực tiếp để thu thập số liệu. Xử lý số liệu Phiếu thu thập thông tin sẽ được nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1, xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 13.0. Thống kê mô tả: các biến kết quả định tính được mô tả qua biểu đồ, tần số, tỉ lệ phần trăm, thống kê phân tích: sử dụng phép kiểm chi bình phương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 210 KẾT QUẢ Tình hình thực hiện xét nghiệm Pap smear của các đơn vị Biểu đồ 1: Phương pháp thực hiện Pap smear của các đơn vị Trong 69 đơn vị được khảo sát đa số các đơn vị thực hiện Pap thông thường 63,8%, các đơn vị thực hiện cả 2 phương pháp chiếm 33,3%, chỉ có số lượng ít đơn vị thực hiện Pap nhúng dịch (2,9%) (Biểu đồ 1). Biểu đồ 2: Hình thức nhuộm Pap của các đơn vị: Theo Biểu đồ 2: Trong 69 đơn vị khảo sát thì hình thức nhuộm thủ công được thực hiện ở đa số các đơn vị (64 đơn vị chiếm 92,8%), hình thức nhuộm tự động được triển khai nhưng ở số ít các đơn vị (3 đơn vị chiếm 4,3%), chỉ có 2 đơn vị (2,9%) nhuộm cả 2 hình thức. Nhân sự thực hiện nhuộm Pap smear chiếm các tỉ lệ cao nhất là Xét nghiệm (64 chiếm 92,8%), kế tiếp là công nghệ sinh học (10 chiếm 14,5%). Các chuyên ngành khác chiếm tỉ lệ thấp hơn như bác sĩ giải phẫu bệnh (3 chiếm 4,3%), nữ hộ sinh (6 chiếm 8,7%), bác sĩ chuyên ngành huyết học được đào tạo về Pap smear (1 chiếm 1,4%) (Biểu đồ 3). Biểu đồ 3: Nhân sự thực hiện xét nghiệm Pap smear Nhân sự đọc Pap smear chiếm các tỉ lệ cao nhất là Xét nghiệm (46 chiếm 66,7%), kế tiếp là bác sĩ giải phẫu bệnh (26 chiếm 37,7%). Các chuyên ngành khác chiếm tỉ lệ thấp hơn như công nghệ sinh học (5 chiếm 7,2%), nữ hộ sinh (5 chiếm 7,2%), bác sĩ chuyên ngành huyết học được đào tạo về Pap smear (1 chiếm 1,4%). Biểu đồ 4: Hình thức hội chẩn đối với mẫu nghi ngờ bất thường và mẫu trả kết quả của các đơn vị Khi mẫu có kết quả bất thường hình thức hội chẩn được các đơn vị sử dụng là hội chẩn trong đơn vị chiếm 61%, hội chẩn đơn vị khác chiếm 39% (Biểu đồ 4). Biểu đồ 5: Hình thức nội kiểm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 211 Qua biểu đồ cho thấy đa số các đơn vị không có thực hiện hình thức nội kiểm đối với các lam có kết quả bình thường (84%), chỉ số ít thực hiện nội kiểm (16%) (Biểu đồ 5). Tình hình tham gia ngoại kiểm xét nghiệm Pap smear của các đơn vị Biểu đồ 6: Tình hình tham gia ngoại kiểm, so sánh liên phòng của các đơn vị Qua khảo sát tỉ lệ tham gia ngoại kiểm, so sánh liên phòng của các đơn vị đối với xét nghiệm Pap smear chiếm tỉ lệ thấp 7%, đa số các đơn vị chưa tham gia ngoại kiểm (93%) (Biểu đồ 6). Biểu đồ 7: Lý do các đơn vị chưa tham gia ngoại kiểm Lý do các đơn vị chưa tham gia ngoại kiểm vì chưa có chương trình để các đơn vị tham gia (75%), chi phí tham gia (26%), lý do khác như số lượng mẫu ít (1,6%) (Biểu đồ 7). Qua khảo sát cho thấy nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm Pap smear của các đơn vị chiếm tỉ lệ cao (90%) (Biểu đồ 8). Qua biểu đồ 9 cho thấy: Về lĩnh vực tham gia đa số các đơn vị mong muốn tham gia lĩnh vực nhuộm và đọc kết quả (75,4%), đọc kết quả chiếm tỉ lệ thấp hơn (23,2%).Đối với tần suất tham gia: tần suất 3 tháng/lần chiếm tỉ lệ cao (66,7%), sau đó tới 6 tháng/lần (26,1%), 1 năm/lần (7,2%).Về hình thức gửi mẫu được các đơn vị chọn đa số là lam thực tế (62,3%), kế tiếp là bằng hình ảnh (37,7%). Biểu đồ 8: Nhu cầu tham gia ngoại kiểm Pap smear của các đơn vị Biểu đồ 9: Chương trình ngoại kiểm các đơn vị mong muốn tham gia BÀN LUẬN Phương pháp thực hiện xét nghiệm Pap smear của các đơn vị Phương pháp Pap thông thường được sử dụng tại đa số các đơn vị (63,8%) do phương pháp này đơn giản, giá thành rẻ, dễ thực hiện, không yêu cầu hóa chất, máy móc như phương pháp nhúng dịch, phù hợp với các đơn vị tuyến quận, huyện. Bên cạnh đó phương pháp Pap nhúng dịch đã được triển khai thực hiện song song với phương pháp thông thường ở các đơn vị (33,3%), có một số đơn vị thay thế phương pháp thông thường bằng phương pháp nhúng dịch (2,9%) vì phương pháp này giúp nâng cao chất lượng tầm soát cho bệnh nhân do có độ nhạy và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 212 độ đặc hiệu cao hơn phương pháp thông thường, giúp cải thiện chất lượng mẫu, giảm âm tính giả trong tầm soát ung thư cổ tử cung(1). Bởi vì có nhiều ưu điểm trong việc giúp nâng cao chất lượng tầm soát ung thư cổ tử cung nên phương pháp nhúng dịch đã được triển khai ở các đơn vị từ tuyến quận, huyện đến tuyến tỉnh, thành phố và dần được sử dụng để thay thế phương pháp thông thường. Hình thức nhuộm thủ công chiếm tỉ lệ cao ở các đơn vị (92,8%) do hình thức này phù hợp với các đơn vị có số lượng mẫu ít, tuyến dưới, có thể thực hiện dễ dàng, không đòi hỏi trang thiết bị máy móc. Tuy nhiên hình thức nhuộm thủ công đòi hỏi kỹ thuật viên phải tuân thủ theo quy trình nhuộm chuẩn và đảm bảo chất lượng hóa chất để có tiêu bản đạt chất lượng sau nhuộm. Hình thức nhuộm tự động chỉ được triển khai ở một số đơn vị tuyến tỉnh, thành phố nơi tập trung các đơn vị chuyên khoa phụ sản có số lượng mẫu trung bình lớn, có điều kiện triển khai trang thiết bị phục vụ cho nhuộm mẫu. Việc áp dụng tự động hóa trong nhuộm sẽ giúp nâng cao năng suất, tiết kiệm thời gian, nhân lực góp phần rút ngắn thời gian xét nghiệm, tuy nhiên do điều kiện của mỗi đơn vị nên hình thức này chỉ khu trú ở một vài đơn vị tuyến tỉnh, thành phố. Nhân sự thực hiện xét nghiệm Pap smear của các đơn vị Nhân sự thực hiện xét nghiệm Pap smear đa dạng với nhiều chuyên ngành như bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ chuyên ngành khác được học khóa về xét nghiệm Pap smear, công nghệ sinh học, xét nghiệm, nữ hộ sinh. Theo quyết định 3338/QĐ-BYT ngày 9 tháng 9 năm 2013 về việc ban hành hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ung bướu thì việc đọc kết quả xét nghiệm Pap smear do bác sĩ giải phẫu bệnh thực hiện.(2) Nhưng vì tình hình thiếu nhân sự bác sĩ chuyên ngành giải phẫu bệnh nên để đáp ứng nhu cầu tầm soát ung thư cổ tử cung ở tuyến quận, huyện, vùng xâu vùng xa nên những chuyên ngành chưa được đào tạo về xét nghiệm Pap smear trong quá trình học chuyên môn như công nghệ sinh học, nữ hộ sinh cũng tham gia vào đội ngũ sàng lọc sau khi được đào tạo khóa ngắn hạn về xét nghiệm này tại các bệnh viện chuyên khoa sản như Từ Dũ, Hùng Vương. Hình thức hội chẩn đối với các kết quả nghi ngờ bất thường của các đơn vị chủ yếu là hội chẩn trong đơn vị (61%), hình thức hội chẩn với đơn vị khác cũng được thực hiện (39%). Đối với các đơn vị không có khoa giải phẫu bệnh, các đơn vị tuyến dưới thì hình thức gửi những mẫu nghi ngờ bất thường đến các các đơn vị tuyến trên như Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Từ Dũ, Hùng Vương, Chợ Rẫy được thực hiện đối với hình thức hội chẩn ngoài đơn vị. Về hình thức nội kiểm đối với quá trình đọc kết quả trong khảo sát cho thấy đa số các đơn vị chưa thực hiện (84%), chỉ có số ít các đơn vị thực hiện (16%). Nội kiểm tra chất lượng trong đọc kết quả được thực hiện theo hình thức đọc lại các mẫu được sàng lọc ban đầu là bình thường hoặc không đạt yêu cầu chẩn đoán. Việc này quan trọng nhằm để phát hiện các âm tính giả tiềm ẩn trước khi kết quả cuối cùng được báo cáo cho bệnh nhân. Các hình thức nội kiểm bằng cách đọc kiểm tra lại được thực hiện theo hướng dẫn của châu Âu trong đảm bảo chất lượng sàng lọc ung thư CTC như đọc lại nhanh 100% các mẫu được báo cáo là bình thường hoặc không đạt yêu cầu chẩn đoán trong vòng 30 – 120 giây để phát hiện những trường hợp bỏ sót tế bào bất thường, đọc lại đầy đủ 10% mẫu được chọn ngẫu nhiên được báo cáo là bình thường hoặc không đạt yêu cầu chẩn đoán trong vòng 6 phút/lam(3). Qua khảo sát cho thấy đa số các đơn vị chưa tham gia ngoại kiểm trong lĩnh vực xét nghiệm Pap smear (93%), các đơn vị còn lại chỉ tham gia với hình thức so sánh liên phòng với đơn vị khác (7%), theo các đơn vị nguyên nhân chưa tham gia ngoại kiểm là vì ở Việt nam chưa có chương trình cho các đơn vị tham gia (75%). Vì ở Việt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 213 Nam chưa có chương trình ngoại kiểm Pap smear nên muốn tham gia để đạt yêu cầu của Bộ Y tế, ISO thì các đơn vị phải đăng ký với các tổ chức cung cấp chương trình này ở nước ngoài việc này gây khó khăn cho các đơn vị về vấn đề chi phí (26%) nhất là đối với các đơn vị tuyến dưới. Với điều kiện kinh tế như ở Việt Nam thì chi phí khi tham gia các chương trình quốc tế là vấn đề không nhỏ. Vì vậy nếu có chương trình ngoại kiểm về xét nghiệm Pap smear trong nước phù hợp với điều kiện và tình hình thức tế của các đơn vị thì đa số đồng ý tham gia (90%). Về lĩnh vực tham gia đa số các đơn vị mong muốn tham gia đánh giá trong lĩnh vực nhuộm và đọc kết quả (74,6%), với tần suất 3 tháng/lần (66,7%), hình thức gửi mẫu bằng lam thực tế (62,3%) và hình ảnh (37,7%) được các đơn vị lựa chọn. Hình thức ngoại kiểm nhuộm và đọc kết quả đã được đưa vào chương trình ngoại kiểm tra chất lượng tế bào cổ tử cung của tổ chức Y tế công cộng Anh cụ thể là chương trình của NHSCSP (Nation Health Service Cervical Screening Programme).(8,9,10) Hình thức gửi mẫu bằng lam thực tế cũng được lựa chọn ở Mỹ với chương trình ngoại kiểm của College of American Pathologists (CAP)(5). Ngoài hình thức gửi lam thực tế thì hình thức gửi mẫu bằng lam kỹ thuật số được lựa chọn thông qua đĩa CD- ROM trong chương trình ngoại kiểm Pap smear ở Pháp, đây là hướng mới trong hình thức gửi mẫu vì sự thuận tiện trong vận chuyển và đảm bảo tính đồng nhất của mẫu trong thử nghiệm thành thạo.(4) Vì vậy để giảm chi phí và áp dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật thì hình thức gửi mẫu ngoại kiểm bằng hình thức lam kỹ thuật số có thể là một hướng mới để thuận tiện cho các đơn vị có thể tham gia với chi phí hợp lý. KẾT LUẬN Tình hình thực hiện xét nghiệm Pap smear của các đơn vị Các đơn vị thực hiện xét nghiệm Pap smear với nhân sự và phương pháp, cách thức nhuộm đa dạng. Tình hình tham gia ngoại kiểm xét nghiệm Pap smear của các đơn vị Tỉ lệ gia ngoại kiểm, so sánh liên phòng của các đơn vị đối với xét nghiệm Pap smear chiếm 7%, lý do vì chưa có chương trình để các đơn vị tham gia (75%), chi phí tham gia cao (26%). Nhu cầu tham gia ngoại kiểm Pap smear của các đơn vị Nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm Pap smear của các đơn vị chiếm tỉ lệ 90%, chương trình mong muốn tham gia của đa số các đơn vị: nhuộm và đọc kết quả (75,4%), tần suất tham gia: 3 tháng/lần (66,7 %), hình thức gửi mẫu: lame thực tế (62,3%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beerman H (2009). "Superior performance of liquid-based versus conventional cytology in a population-based cervical cancer screening program". Gynecologic Oncology, 112:572-576. 2. Bộ Y tế (2013). Ban hành Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ung bướu. Quyết định 3338/QĐ – Bộ Y Tế. 3. Branca M, Coleman DV, Marsan C, Morosini P (2000). Quality assurance and continuous quality improvement in laboratories which undertake cervical cytology. Pharma IT Srl, pp.1-21. 4. Cochand-Priollet B (2003). "Cytopathology in France". Cytopathology, 15:163–166. 5. College of American Pathologists (2019). Surveys and Anatomic Pathology Education Programs. Wikipedia, pp.277. 6. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Mathers C, Rebelo M, Maxwell D (2015). "Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012". International Journal of Cancer, 136:10-11. 7. Kitchener HC, Castle PE, Cox JT (2006). "Achievements and limitations of cervical cytology screening". Vaccine, 24:63-70. 8. Public Health England - NHS Screening Programmes (2018). Cervical Screening Programme: National external quality assessment(EQA) scheme for gynaecological cytopathology. 9. Public Health England-Nation Health Service Cancer Screening Programmes (2004). External quality assessement scheme for the evaluation of Papanicolaou staining in cervical cytology, pp.19. 10. Public Health England-Nation Health Service Cancer Screening Programmes (2016). National External Quality Assessment (EQA) Scheme for the Preparation and Staining of Cervical Liquid Based Cytology Samples: Scheme Protocol, pp.19. 11. WHO (2018). Cervical Cancer. Retrieved from:< screening/cervical-cancer/en/>. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019