Khảo sát rối loạn chức năng các cơ quan trong nhiễm trùng huyết trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KHẢO SÁT RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRẺ EM Bùi Quốc Thắng* TÓM TẮT Từ tháng 5/2003 đến tháng 7/2004 chúng tôi ghi nhận được 52 trường hợp nhiễm trùng huyết tại khoa Hồi sức – cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1. Đa số trẻ nhập khoa đều dưới 5 tuổi (67.3%) và hầu hết đến từ các tỉnh lân cận (76.92%). Hệ cơ quan thường bị tổn thương nhất là thần kinh, hô hấp, huyết học và gan. Có 35 trường hợp suy chức năng đa cơ quan được ghi nhận. Không có sự khác biệt về số cơ quan bị tổn thương và điểm rối lọan chức năng đa cơ quan giữa 2 nhóm nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng. Tuy nhiên, số cơ quan bị tổn thươngvà điểm của rối lọan chức năng đa cơ quan có ảnh hưởng lên tiên lượng tử vong của bệnh nhân. SUMMARY MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION IN SEPSIS IN CHILDREN Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 109 - 113 From 5/2003 to 7/2004, 52 sepsis cases were reported in the ICU and Emergency Department of Children Hospital Number 1. Most of the cases were children under 5 years-old (67.3%). Most of the cases were transferred from other provincial hospitals (76.92%). The dysfunctions of neurologic system, respiratory system, hematologic system and hepatic system were frequent. There were 35 cases with observed multiple organ dysfunction reported. The number of organ dysfunction and the score of multiple organ dysfunction were statistically not different between the two group of sepsis and of severe sepsis. However, the number of organ dysfunction and the score of multiple organ dysfunction wrere statistically significant in the pronostic of death case. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết hiện nay là một vấn đề rất đáng quan tâm vì nó gây ra một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề và tử vong khá cao, nhất là những nước đang phát triển như nước ta. Ở các nước khác trên thế giới nó đứng hàng thứ 13 trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ trên 1 tuổi và hàng thứ 9 ở trẻ từ 1-4 tuổi, một con số đáng lưu ý. Ở trẻ em nhiễm trùng huyết trong giai đoạn sớm triệu chứng không rõ ràng nhưng diễn tiến rất nhanh chóng và có nhiều biến chứng nguy hiểm nhất là sốc nhiễm trùng. Bên cạnh đó sức đề kháng của cơ thể trẻ em thường thấp hơn so với người trưởng thành, do đó bệnh nhiễm trùng huyết thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và điều trị đúng. Trong các giai đoạn diễn tiến của nhiễm trùng huyết thì hội chứng nhiễm trùng huyết là giai đoạn trung gian để chuyển từ nhiễm trùng huyết sang sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng đa cơ quan, mở đầu một giai đoạn diễn tiến rất nặng nề của bệnh. Bất kỳ cơ quan nào của cơ thể đều có thể bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, các cơ quan thường xuyên bị ảnh hưởng là hệ tuần hoàn, hệ hô hấp, hệ thần kinh trung ương. Bên cạnh đó tổn thương hệ cơ quan khác như gan, huyết học, thận... cũng xuất hiện khá phổ biến. Đây là cột mốc quyết định trong tiên lượng sống còn của bệnh nhân. Do đó, trong điều trị lâm sàng, vấn đề quan trọng là không cho nhiễm trùng huyết diễn tiến đến rối loạn chức năng đa cơ quan. Nếu các rối loạn này bắt đầu xuất hiện thì phải ngăn chận ngay bằng * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 109 các biện pháp điều trị kịp thời và hiệu quả nhằm giảm thiểu tối đa các rối loạn tiếp diễn ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định cơ quan thường bị tổn thương nhất và thường có bao nhiêu cơ quan bị tổn thương trong nhiễm trùng huyết trẻ em. - Xác định mối liên hệ giữa mức độ rối loạn chức năng đa cơ quan với các trường hợp tử vong trong nhiễm trùng huyết trẻ em. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trẻ từ 2 tháng trở lên nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/05/2003 đến 31/07/2004 hội đủ các tiêu chuẩn trong chẩn đóan nhiễm trùng huyết trẻ em. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả và phân tích : Thu thập dữ kiện : nhập tất cả các dữ kiện cần thiết vào phiếu thu thập dữ kiện Xử lý các số liệu bằng chương trình Stata 8.0 Phân tích các số liệu và đưa ra nhận xét Các tiêu chuẩn chẩn đóan Nhiễm trùng huyết Hội chứng đáp ứng viêm tòan thân do vi trùng, siêu vi hoặc nấm gây ra: Cấy máu dương tính hoặc Trong thời gian nằm tại Hồi sức có bằng chứng của nhiễm trùng rõ trên lâm sàng Chúng tôi chỉ khảo sát nhiễm trùng huyết do vi trùng và nấm. Nhiễm trùng huyết nặng Sốc nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng huyết và một trong các tiêu chuẩn sau : Glasgow < 15 (không có bệnh lý của hệ thần kinh trung ương) Lactate máu động mạch > 1.6 mmol/L hoặc Lactate máu tĩnh mạch > 2.2 mmol/L Lượng nước tiểu < 1ml/kg/giờ Hội chứng suy chức năng đa cơ quan Gọi là tổn thương cơ quan nếu thỏa tiêu chí sau, tùy từng lọai cơ quan : Hô hấp : PaO2 / FiO2 < 300 Thận : Créatinine huyết thanh > 1.5 mg% Gan mật : Bilirubine máu > 1.2 mg% Tim mạch : Nhịp tim > 200 lần/phút (trẻ < 12 tháng) Nhịp tim > 200 lần/phút (trẻ ≥ 12 tháng) Nhịp tim < 50 lần/phút (trẻ < 12 tháng) Nhịp tim < 40 lần/phút (trẻ ≥ 12 tháng) Hoặc sốc Huyết học : Hct < 15% hoặc Bạch cầu < 3000/mm3 hoặc Tiểu cầu < 100.000/mm3 Thần kinh : Glasgow < 15 điểm Khi có tổn thương từ 2 cơ quan trở lên chúng tôi gọi là tổn thương đa cơ quan. KẾT QUẢ Lứa tuổi Tuổi Số ca % 2 tháng – < 12 tháng 19 27.36 12 tháng – < 24 tháng 9 17.30 24 tháng – < 5 tuổi 7 13.46 5 tuổi – 10 tuổi 10 19.23 > 10 tuổi 7 13.46 Tổng cộng 52 100 Lứa tuổi dưới 5 tuổi chiếm đa số 35 trường hợp (67.3%) Giới tính Giới tính Số ca % Nam 28 53.85 Nữ 24 46.15 Tổng số 52 100 Nam và nữ tương đương nhau. 110 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Địa chỉ Địa chỉ Số ca % Th.phố HCM 12 23.07 Tỉnh 40 76.92 Tổng cộng 52 100 Đa số trẻ nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 do tuyến tỉnh chuyển lên, chiếm 76.92%, trẻ em tại thành phố chỉ chiếm 23.07%. Cơ quan bị tổn thương : 50 trường hợp đủ dữ kiện Điểm Thần kinh Tim mạch Hô hấp Huyết học Gan Thận 0 1 2 3 4 20 4 13 5 8 39 5 5 1 0 29 6 4 7 4 33 4 4 4 5 33 10 3 0 4 44 4 0 0 2 Từ 2 điểm 26 6 15 13 7 2 Số cơ quan bị tổn thương Số cơ quan Số ca % 0 1 2 3 4 5 6 9 20 5 9 1 12 18 40 10 18 2 Suy chức năng đa cơ quan 35 70 Số cơ quan bị tổn thương trong nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr. huyết 8 1.375 .375 1.060 .488 – 2.261 NTH nặng 42 2.238 .201 1.297 1.832 – 2.644 Không có sự khác biệt về số cơ quan bị tổn thương giữa 2 nhóm (P > |t| = 0.0846) Số cơ quan bị tổn thương và tử vong Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Sống 35 1.771 .209 1.238 1.345 – 2.196 Tử vong 14 2.785 .299 1.121 2.138 – 3.433 Trong các trường hợp tử vong thì số cơ quan bị tổn thương nhiều hơn (P > |t| = 0.0180). Điểm suy chức năng đa cơ quan của nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Nhtr. huyết 8 3.500 1.133 3.207 .818 – 6.181 NTH nặng 42 5.071 .546 3.543 3.967 – 6.175 Không có sự khác biệt về điểm số của các cơ quan bị tổn thương giữa 2 nhóm (P > |t| = 0.249) Suy chức năng đa cơ quan và tử vong Số ca Trung bình Sai số chuẩn Độ lệch chuẩn Khỏang tin cậy Sống 35 3.942 .562 3.324 2.800 – 5.085 Tử vong 14 6.571 .810 3.429 4.821 – 8.321 Trong suy chức năng đa cơ quan, điểm tử vong trung bình là 6.571 (P > |t| = 0.0137). BÀN LUẬN Ta thấy tỉ lệ nhiễm trùng huyết cao ở trẻ dưới 5 tuổi, 35 trẻ chiếm 67.30%. Đây là lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất và chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như nước ta. Ta cũng cần lưu ý thêm, tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở lứa tuổi càng nhỏ thì càng cao. Điều này cũng phù hợp vì trẻ càng nhỏ thì hệ thống miễn dịch càng chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng của cơ thể càng yếu và trẻ càng dễ bị nhiễm trùng. Khi đã nhiễm trùng thì dễ bị nhiễm trùng nặng hơn các trẻ lớn và nhanh chóng đưa đến nhiễm trùng huyết. Tỉ lệ nhiễm trùng huyết ở trẻ nam và trẻ nữ trong lô nghiên cứu là như nhau. Đa số trẻ nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp cứu- hồi sức đến từ bệnh viện của các Tỉnh (40 trường hợp) chiếm 76,92%. Điều này có thể do sự tín nhiệm 111 rất cao của các bệnh viện Tỉnh đối với bệnh viện Nhi đồng 1, bệnh viện đầu ngành Nhi của các tỉnh phía nam nhưng cũng có thể do khả năng hạn chế của các tỉnh về chuyên môn, trang thiết bị cũng như các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán... Tuy nhiên, cũng nên lưu ý rằng vấn đề này có thể do tâm lý của các bậc cha mẹ muốn con mình được điều trị ngay từ đầu tại những bệnh viện có trình độ chuyên môn cao và đầy đủ phương tiện. Trong các cơ quan bị tổn thương, đứng đầu là thần kinh, tiếp đến là hô hấp, huyết học và gan. Về số cơ quan bị tổn thương ta thấy tổn thương từ 2 cơ quan trở lên chiếm đa số nghĩa là những bệnh nhân này có rối lọan chức năng đa cơ quan theo định nghĩa. Điều cần lưu ý là, trong lô nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về số cơ quan bị tổn thương giữa 2 nhóm nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng vì theo định nghĩa nhiễm trùng huyết nặng có thể chỉ tổn thương 1 cơ quan nhưng thỏa mản các điều kiện trong định nghĩa. Trong khi đó, các trường hợp tử vong trong lô nghiên cứu có số cơ quan bị tổn thương là 2.785 với P > 0.0180, nghĩa là nếu số cơ quan bị tổn thương từ 3 trở lên thì rất nhiều khả năng bệnh nhân sẽ tử vong. Trong số 35 bệnh nhân có tổn thương đa cơ quan thì có 14 bệnh nhân tử vong chiếm 40%. Chúng tôi đã cho điểm rối lọan chức năng đa cơ quan theo thang điểm sau : ĐIỂM CƠ QUAN 0 1 2 3 4 Hô hấp (Po2/FiO2) >300 226-300 151-225 76-150 ≤75 Thận (mg%) (Creatinin huyếtthanh) ≤1.13 1.14 – 2.26 2.27 – 3.95 3.96 – 5.65 > 5.65 Gan (mg%) Bilirubine huyết thanh) ≤ 1.17 1.18 – 3.5 3.6 - 7 7.1 - 14 > 14 Huyết học (Tiểu cầu đếm) >120 81-120 51-80 21-50 ≤20 Thần kinh (Thang điểm Glasgow) 15 13-14 10-12 7-9 ≤6 Tim mạch M, HA trong giới hạn bình thường M tăng HA bình thường Sốc (HA ổn định với truyền dịch) Sốc (HA ổn định với truyền dịch và vận mạch) M chậm, HA không ổn định dù truyền dịch và vận mạch Và ghi nhận được điểm rối lọan chức năng đa cơ quan trong các trường hợp tử vong là 6,571 điểm với P > 0,0137 trong khi đó điểm trung bình của các trường hợp sống là 3,942 điểm. Điều này có nghĩa là nếu điểm số càng cao thì tổn thương cơ quan hoặc nhiều cơ quan càng nặng nề và tử vong là khó tránh khỏi. Trong đánh chức năng tim mạch, một số tác giả dựa vào nhịp tim, huyết áp tâm thu, có hay không sử dụng thuốc vận mạch, nồng độ acide lactique máu trong khi một số khác dựa vào chỉ số sau: Nhịp tim x áp lực tĩnh mạch trung tâm/ áp lực động mạch trung bình Nếu dựa vào chỉ số trên, các tác giả đã thiết lập một thang điểm tiên lượng như sau : Điểm Tỉ lệ tử vong (%) 0 9 – 12 13 – 16 17 – 20 > 20 0 25 50 75 100 KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết trẻ em là một trong những vấn đề đáng quan tâm hiện nay vì ở trẻ em nhiễm trùng huyết trong giai đoạn sớm triệu chứng không rõ ràng nhưng diễn tiến rất nhanh chóng sang tổn thương chức năng đa cơ quan và nhiều khả năng gây 112 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 tử vong cho trẻ. Thần kinh, hô hấp và huyết học là những cơ quan thường bị tổn thương nhất. Nếu số cơ quan bị tổn thương từ 3 trở lên và điểm đánh giá rối lọan chức năng đa cơ quan từ 7 trở lên thì tiên lượng rất xấu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bone RC and al : Sepsis syndrome: A valid clinical entity, Critical Care Medicine, 1989, Vol 17 No 5 : 389-393. 2. Phạm Bích Chi : Quá trình xử trí lồng ghép bệnh, Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, 2000:5. 3. Tạ Thị Aùnh Hoa: Phản ứng viêm trong nhiễm trùng huyết, Miễn dịch lâm sàng trẻ em, 1998: 300-306. 4. Powell KR.: Sepsis and shock, Nelson Textbook of Pediatrics 1996: 704-706. 5. Anderson MR., Blumer JL.: Advances in the therapy for sepsis in chidren, Pediatric clinics of North America, Vol 44, No 1, February 1997: 179-203. 6. Steele RW.: Septic shock, The clinical handbook of Pediatric Infectious disease 1994: 38-39. 7. Hà Mạnh Tuấn: Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1990-1992. 8. Webster N: Sepsis scoring in the ICU: The value of scoring systems in common ICU use, International journal of Intensive care, Supplement Autumn 1994: 20-21 . 9. Saez-Llorens X, George H., McCracken J: Sepsis syndrome and septic shock in peadiatrics: Current concepts of terminology, pathophysiology, and management, The journal of Pediatrics, October 1993, Vol 123 No 4 : 497-506. 113