Khảo sát nồng độ canxi, phospho, hormon tuyến cận giáp ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 234 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CANXI, PHOSPHO, HORMON TUYẾN CẬN GIÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ VÀ LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Lê Thị Đan Thùy*, Phạm Văn Bùi** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát và so sánh nồng độ Canxi, Phospho, PTH ở bệnh nhân lọc máu chu kì và lọc màng bụng liên tục ngoại trú nhằm phát hiện nguy cơ, đánh giá mức độ rối loạn Canxi, Phospho, PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối nhằm điều trị rối loạn tránh biến chứng lên hệ tim mạch, xương khớp.... Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 6/2017 đến 6/2018 chúng tôi ghi nhận được 121 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Bình Dân. Tất cả bệnh nhân đều được ghi nhận tuổi, thời gian điều trị thay thế thận, xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, nồng độ Canxi, Phospho, PTH máu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Có 121 bệnh nhân gồm 65 bệnh nhân lọc màng bụng và 56 bệnh nhân lọc máu chu kì, tuổi trung bình: 49,16 ± 13,76, lớn nhất là 82 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi. Thời gian điều trị thay thế thận trung bình ở nhóm điều trị thay thế thận là 47,99 ± 35,8 tháng trong đó nhóm lọc màng bụng là 14,56 ± 7,22 tháng; nhóm lọc máu chu kỳ là 61,86 ± 55,84 tháng. Tỉ lệ Canxi trong giới hạn bình thường (2,1-2,5 mmol/l) là 28,1%, tỉ lệ Phospho trong giới hạn bình thường (1,13-1,78 mmol/l) là 30,58%, chỉ số Ca x P ở nhóm điều trị thay thế thận là 5,52±1,79mmol2/l2, và chỉ số này > 4,4 mmol2/l2 là 66,94%; nồng độ PTH trong giới hạn bình thường (150- 300pg/ml) là 20,66%. Kết luận: Nồng độ Canxi ở nhóm điều trị thay thế thận là: 2,59 ± 0,39 mmol/l. Nồng độ Phospho ở nhóm điều trị thay thế thận là: 2,11 ± 0,61 mmol/l. Nồng độ PTH ở nhóm điều trị thay thế thận là: 530,88 ± 2,79pg/ml. Nồng độ Ca x P ở hai nhóm lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng không có sự khác biệt. Nồng độ PTH ở nhóm lọc màng bụng cao hơn lọc máu chu kỳ. Không có sự khác biệt về nồng độ canxi ở các phân nhóm Phospho và nồng độ Canxi ở các phân nhóm PTH. Nhóm có nồng độ Phospho cao thì nồng độ PTH tăng cao. Từ khóa: bệnh thận mạn giai đoạn cuối – điều trị thay thế thận – nồng độ Canxi, Phospho, PTH ABSTRACT EVALUATION OF SERUM CALCIUM, PHOSPHORUS AND PARATHYROID HORMONE IN HEMODIALYSIS AND CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS PATIENT IN BINH DAN HOSPITAL Le Thi Dan Thuy, Pham Van Bui * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 234-240 Objective: We present the variation and comparision of serum Calcium, Phosphorus and PTH (parathyroid hormone) concentration in patients with End-stage renal disease undergoing hemodialysis (HD) and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Material and Methods: There were 121 patients with End – stage chronic kidney disease at Binh Dan hospital from June 2017 to June 2018. All patients were statistically evaluated in terms of age, timing of renal replacement therapy (RRT), complete blood cell count, and serum Calcium, Phosphorus, PTH. This is cross- *Khoa Lọc Máu – Nội Thận, BV Bình Dân **Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Lê Thị Đan Thùy ĐT: 0918336606 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 235 sectional and prospective study. Results: Of the 121 patients, 65 were CAPD patients and 56 were HD patients. The median age is 49.16 ± 13.76 (range from 22 to 82 years old). The average time on RRT is 47.99 ± 35.8 months, CAPD is 14.56 ± 7.22 months and HD are 61,86 ± 55,84 months. We analyzed the blood biochemical parameters with the results of normal serum Calcium in 28,1% cases, normal serum Phosphorus in 30,58% cases, normal serum PTH in 20.66% cases, serum Calcium x Phosphorus in RRT patients is 5.52±1.79mmol2/l2 and serum Calcium x Phosphorus > 4.4 mmol2/l2 in 66.94% cases. Conclusions: The serum calcium in patients RRT is 2.59 ± 0.39 mmol/L, serum phosphorus is 2.11 ± 0.61 mmol/L, serum PTH is 530.88 ± 2.79pg/ml. There was no significant difference in the serum CaxP concentration between two groups of HD and CAPD patients. The serum PTH in the CAPD group are higher than HD. There was no significant difference in the serum Calcium of the Phosphorus subgroups and PTH subgroups. The group with high serum Phosphorus has increased serum PTH. Keywords: end stage renal disease - renal replacement therapy - serum calcium, phosphorus, PTH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGDC) là vấn đề sức khỏe toàn cầu, BTMGDC có nhiều biến chứng làm tăng tỉ lệ tử vong. Có khoảng 10% dân số trên thế giới mắc bệnh thận mạn(1). Rối loạn Ca, Phospho, PTH là một biến chứng phổ biến và quan trọng, là một gánh nặng lên sức khỏe cũng như nền kinh tế. Nồng độ Phospho máu tăng cao gây tăng tỉ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch. Tăng PTH còn tham gia vào cơ chế sinh bệnh của hệ thống thần kinh, bệnh tim, bệnh cơ xương, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn lipid máu, rối loạn chức năng của tế bào(15). Phát hiện nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị rối loạn Ca, Phospho, PTH sớm có thể làm chậm lại, thậm chí ngăn chặn được ảnh hưởng của biến chứng bệnh xương và bệnh tim mạch. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn Ca, Phospho, PTH. Ở Việt Nam vấn đề rối loạn Ca, Phospho, PTH ở bệnh nhân BTMGĐC chưa được quan tâm đúng mức. Các biện pháp điều trị còn hạn chế. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, được thực hiện từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018 (12 tháng), tại khoa Lọc Máu – Nội Thận, Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận bằng lọc máu chu kỳ (LMCK) và lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMB) đồng ý tham gia nghiên cứu, lớn hơn 18 tuổi với thời gian điều trị thay thế thận ít nhất 6 tháng, không sử dụng chế phẩm thuốc có ảnh hưởng đến chu chuyển xương. Thu thập và xử lý số liệu Qua thu thập số liệu trong hồ sơ bệnh án, ghi nhận tỉ lệ giới tính, tuổi bệnh nhân, chỉ số huyết áp, BMI, thời gian điều trị thay thế thận, làm xét nghiệm ghi nhận các chỉ số Canxi, Phospho, PTH máu. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của KDIGO 2012 về nồng độ Ca, P, chỉ số Ca x P và PTH cần đạt của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối trong nghiên cứu, cụ thể: Canxi máu toàn phần hiệu chỉnh: 2,1-2,5 mmol/l. Phospho máu: 1,13- 1,78 mmol/l. Chỉ số Ca x P: < 4,4 mmol 2/l2. PTH : 150-300 pg/ml. Từ tiêu chuẩn trên, kết hợp với chỉ số giới hạn bình thường của nồng độ Canxi, Phospho, PTH, Ca x P, chúng tôi phân nhóm các biến số để so sánh giữa 2 nhóm LMB và LMCK. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.11. Sử dụng phép kiểm 2 hoặc phép kiểm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 236 Fisher để so sánh mối liên quan giữa các biến số nghiên cứu khi biến không liên tục, sử dụng phép kiểm T – test hoặc Wilcoxon test khi biến liên tục. Mối liên quan có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Chọn độ tin cậy p<0,05. Y đức Nghiên cứu được chấp thuận cho tiến hành bởi hội đồng Y đức trong nghiên cứu y khoa của trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch và bệnh viện Bình Dân. KẾT QUẢ Tổng số có 121 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận (ĐTTTT) được đưa vào nghiên cứu với 65 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú và 56 bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Tỉ lệ Nam:Nữ trong nhóm điều trị thay thế thận là 58%: 42%, nhóm lọc màng bụng là 68%: 32%, nhóm lọc máu chu kỳ là 54%: 46%. Tuổi trung bình của bệnh nhân điều trị thay thế thận là 49,16 ± 13,76 với nhóm LMB là 44 ± 12,72, nhóm LMCK là 54 ± 13,39. Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ học ĐTTTT Nhóm LMB Nhóm LMCK Nam 57,85 % 67,69 % 46,42 % Nữ 42,15 % 46,42 % 53,58 % Tuổi trung bình 49,16±13,76 44 ± 12,72 54 ± 13,39 Thời gian điều trị thay thế thận (tháng) 47,99±35,8 14,56±7,22 61,86±55,84 Thời gian điều trị thay thế thận trung bình là 47,99 ± 35,8 (6 – 199) tháng với nhóm LMB là 14,56 ± 7,22 (6 – 30) tháng, nhóm LMCK là 61,86 ± 55,84 (6 – 199) tháng. Có 72,3% bệnh nhân LMB thiểu niệu hoặc vô niệu trong khi đó nhóm LMCK là 89,3%. Nồng độ Canxi máu hiệu chỉnh của bệnh nhân ĐTTTT là 2,59 ± 0,39 mmol/l, nhóm LMB là 2,51 ± 0,39 mmol/l, nhóm LMCK là 2,69 ± 0,37 mmol/l, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm LMB và LMCK (p= 0,327). Nồng độ Phospho máu của bệnh nhân ĐTTTT là 2,11 ± 0,61 mmol/l, nhóm LMB là 2,69 ± 0,68 mmol/l, nhóm LMCK là 2,28 ± 0,54 mmol/l, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm LMB và LMCK (p=0,009) với nồng độ Phospho máu ở nhóm LMB cao hơn nhóm LMCK. Về chỉ số CaxP < 4,4 mmol2/l2 của bệnh nhân ĐTTTT là 40 (33,06%) bệnh nhân, nhóm LMB là 25 (38,46%) bệnh nhân và nhóm LMCK là 15 (26,79%) bệnh nhân, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm LMB và LMCK (p= 0,193). Nồng độ PTH máu của bệnh nhân ĐTTTT là 530,88 ± 279,82 pg/ml, nhóm LMB là 651,74 ± 413,191 pg/ml, nhóm LMCK là 516,11± 390,63 pg/ml, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm LMB và LMCK (p=0,47). Bảng 2: So sánh đặc điểm nồng độ Canxi, Phospho, PTH của nhóm bệnh nhân lọc màng bụng và lọc máu chu kỳ Chỉ số Nhóm LMB Nhóm LMCK Test Fisher Canxi hiệu chỉnh (mmol/l) 2,51±0,39 2,69±0,37 p= 0,327 Phospho máu (mmol/l) 2,69 ± 0,68 2,28 ± 0,54 p= 0,009 PTH máu (pg/ml) 530,88±279,82 651,74±413,191 p= 0,47 Chúng tôi ghị nhận có 2/121 (1,65%) bệnh nhân điều trị thay thế thận đạt tiêu chuẩn của KDIGO 2012 về nồng độ Canxi, Phospho, chỉ số CaxP, PTH (Bảng 3). Khi phân lớp Canxi máu hiệu chỉnh theo 3 lớp: 2,5 mmol/l, phân lớp 2,1 – 2,5 mmol/l có 34 (28,1%) bệnh nhân ĐTTTT, trong đó có 21 (32,31%) bệnh nhân LMB và 13 (23,21%) bệnh nhân LMCK (Bảng 4). Khi phân lớp Phospho máu theo 3 lớp: < 1,13 mmol/l, 1,13 – 1,78 mmol/l, > 1,78 mmol/l, phân lớp 1,13 – 1,78 mmol/l có 37 (30,58 %) bệnh nhân ĐTTTT, trong đó có 20 (30,77 %) bệnh nhân LMB và 17 (30,36 %) bệnh nhân LMCK (Bảng 4). Khi phân lớp PTH máu theo 3 lớp: < 150 pg/ml, 150 – 300 pg/ml, > 300 pg/ml, phân lớp > 300 pg/ml có 63 (52,07 %) bệnh nhân ĐTTTT, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 237 trong đó có 49 (75,38 %) bệnh nhân LMB và 14 (25 %) bệnh nhân LMCK (Bảng 4). Bảng 3: Tỉ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn về nồng độ Canxi, Phospho, chỉ số CaxP, PTH theo tiêu chuẩn hướng dẫn điều trị của KDIGO 2012. Yếu tố đánh giá Nhóm ĐTTTT Nhóm LMB Nhóm LMCK n % n % n % Canxi 33 27,27 21 32,31 13 23,21 Phospho 37 30,58 20 30.77 17 30,36 CaxP 40 33,06 25 38,46 15 26,79 PTH 19 15,70 9 13,85 10 17,86 Canxi, Phospho, CaxP, PTH 2 1,65 1 1,54 1 1,79 Bảng 4: Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn Canxi, Phospho, PTH theo phân lớp Chỉ số ĐTTTT n(%) Nhóm LMB n(%) Nhóm LMCK n(%) Canxi máu hiệu chỉnh: < 2,1mmol/l 16(13,22%) 13(20%) 3(5,4%) Canxi máu hiệu chỉnh: 2,1-2,5 mmol/l 34(28,10%) 21(32,31%) 13(23,21%) Canxi máu hiệu chỉnh: > 2,5 mmol/l 71(58,68%) 31(47,69%) 40(71,43%) Phospho máu: < 1,13 mmol/l 3(2,48%) 1(1,54%) 2(3,57%) Phospho máu: 1,13- 1,78 mmol/l 37(30,58%) 20(30,77%) 17(30,36%) Phospho máu: > 1,78 mmol/l 81(66,94%) 44(67,69%) 37(66,07%) Ca x P: < 4,4 mmol 2 /l 2 40(33,06% 25(38,46%) 15(26,79%) Ca x P: ≥ 4,4 mmol 2 / l 2 81(66,94%) 40(61,54%) 41(73,21%) PTH máu: <150 pg/ml 33(27,27%) 7(10,77%) 26(46,43%) PTH máu: 150 – 300 pg/ml 25(20,66%) 9(13,85%) 16(28,57%) PTH máu: >300 pg/ml 63(52,07%) 49(75,38%) 14(25%) Tiến hành so sánh sự khác biệt về nồng độ Canxi giữa các phân nhóm Phospho cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,165). Sự khác biệt về nồng độ Canxi giữa các phân nhóm PTH cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,413). Sự khác biệt về nồng độ Phospho giữa các phân nhóm PTH cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,018). Với tương quan thuận là nồng độ Phospho cao thì nồng độ PTH càng cao. BÀN LUẬN Về tuổi trung bình và tỉ lệ Nam:Nữ chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước(2,6,8,10,11,12,16). Chúng tôi nhận thấy vai trò quan trọng của chức năng thận tồn dư (không có thiểu niệu hay vô niệu), đặc biệt ở nhóm bệnh nhân LMB ngay cả khi chức năng thận tồn dư còn khoảng 0,5 ml/ph/m2 cũng giảm được 9% tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTTTT(2). Sự giảm nồng độ Canxi máu xuất hiện rất sớm và chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân chưa lọc máu như trong nghiên cứu Trần Văn Vũ(14). Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy khi bệnh nhân đã được điều trị thay thế thận thì nồng độ Canxi không còn thấp nữa. Vì tỷ lệ bệnh nhân tăng Canxi máu trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao nên trong thực hành lâm sàng khi sử dụng Vitamin D và hoạt chất chứa Canxiđể hạ Phospho máu chúng tôi phải thật cẩn thận, và chúng tôi cũng chú ý sử dụng dịch lọc thận có nồng độ Canxi thấp. Trong nhiều nghiên cứu, biến chứng tăng Phospho làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Block GA và cộng sự khi đánh giá rối loạn chuyển hóa xương ở hơn 10.000 bệnh nhân bệnh thận mạn được LMCK cho thấy nguy cơ tử vong ở đối tượng này tăng cao cùng với sự tăng Phospho máu trên 1,78 mmol/l. Đây cũng là kết quả của nghiên cứu trên dữ liệu bệnh thận của Mỹ với Phospho >2mmol/l (6,4 mg/dl), nghiên cứu của Kalantan – Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 238 Zadeh K và cộng sự với Phospho > 1,92 mmol/l (6mg/dl)(2,5). Kể từ đầu năm 1970, việc tăng chỉ số Ca x P được coi là yếu tố nguy cơ Canxi hóa ở tim, gây gián đoạn dẫn truyền xung động của hệ dẫn truyền nhĩ thất, từ đó gây ra rối loạn nhịp tim và đột tử. Ngoài ra, việc tăng chỉ số Canxi và P sẽ gây rối loạn hệ thống vi mạch máu ở tim do làm tăng sức đề kháng mạchngoại vi và gây giảm lưu lượng tuần hoàn mạch vành. Theo hiệp hội thận học Hoa Kỳ, tốt nhất nên duy trì Ca x P < 55 mg/dl2 (4,4 mmol2/l2) vì ở các bệnh nhân này chỉ số CaxP còn tỷ lệ thuận với tỷ lệ tử vong với hệ số tương quan tương đối r =1,34(5). Nồng độ Canxi máu của bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi cao và chúng tôi cũng không khống chế được tình trạng tăng Phospho máu nên chỉ số CaxP của bệnh nhân không đạt mục tiêu theo KDIGO. Vì vậy một mặt chúng tôi sẽ giảm nồng độ Canxi máu bằng cách: sử dụng thận trọng Calcitriol, sử dụng dịch lọc nồng độ Canxi thấp, không sử dụng các chế phẩm của Canxi để hạ thấp Phospho máu. Để làm giảm Phospho máu chúng tôi sẽ xem xét chặt chẽ chế độ ăn cho bệnh nhân, duy trì chức năng thận tồn dư, lọc máu HDF online, sử dụng thuốc giảm Phospho máu không có Canxi, dự phòng và điều trị tình trạng cường cận giáp, đánh giá Kt/V >1,7 chưa, và đánh giá lập lại vì chức năng lọc màng bụng giảm dần theo thời gian. Trần Văn Vũ thực hiện trên nhóm bệnh nhân chưa được điều trị thay thế thận thì nồng độ PTH 184 pg/ml, thấp hơn nồng độ của chúng tôi (p = 0,001). Tuy nhiên khi so sánh ở nhóm LMB thì nghiên cứu của Trần Văn Vũ có tỷ lệ Phospho tăng cao hơn so với nghiên cứu chúng tôi (p = 0,035) có lẽ là do nhóm bệnh nhân chúng tôi chỉ lọc màng bụng 14,6 tháng, của tác giả là 21,9 tháng. Ở nhóm bệnh nhân LMCK thì nồng độ PTH của chúng tôi cũng tương tự như ở các nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền(9). Tác giả Nguyễn Duy Cường cũng nhấn mạnh ở bệnh nhân được LMCK hơn 5 năm nồng độ PTH tăng cao hơn nhóm bệnh nhân được LMCK ít hơn 5 năm(6). Tác giả Pieter thực hiện nghiên cứu trên 2 nhóm đối tượng là LMCK và LMB, nồng độ PTH ở nhóm LMCK và nhóm LMB của tác giả đều cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (p=0,0025; p=0,001)(13). Điều này có thể lý giải là do chế độ ăn của người Việt Nam ít đạm hơn. Khi xem xét bệnh nhân điều trị thay thế thận đạt tiêu chuẩn KDIGO 2012 về Ca, P và PTH chúng tôi nhận thấy chỉ có 2/121=1,65% bệnh nhân đạt được 4 tiêu chuẩn. Kết quả này cũng giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh Vân (tỷ lệ đạt 4 yếu tố là 3%)(7). Mặc dù KDIGO đưa ra mục tiêu như trên, nhưng hướng dẫn điều trị trên cũng nhận định rằng thật sự khó để đạt được đồng thời các tiêu chí đó(4,5). Nghiên cứu của Gallieni và cộng sự tiến hành trên 20 nước ở Châu Âu, tại 285 trung tâm, được tiến hành trên 5700 bênh nhân được LMCK cho thấy: dưới 30% đạt chuẩn về nồng độ PTH, 50% đạt chuẩn về nồng độ Phospho máu, 50% đạt chuẩn về nồng độ Canxi máu, 60% đạt chuẩn về chỉ số CaxP, và chỉ có 9% đạt chuẩn cả 4 yếu tố trên(3). Ở người khỏe mạnh có mối liên quan nghịch giữa Ca và Phospho. Tuy nhiên trong nghiên cứu này thực hiện trên nhóm bệnh nhân điều trị thay thế thận chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Có thể là do ở bệnh nhân suy thận, sự chuyển hóa Ca và Phospho còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác như: nồng độ Calcitriol và nồng độ PTH Theo lý thuyết nồng độ Canxi máu thấp sẽ kích thích tuyến cận giáp tăng tiết PTH để huy động Canxi từ xương vào máu từ đó nâng nồng độ Canxi máu. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân đã lọc máu lâu ngày thì còn nhiều yếu tố khác như Phospho máu cao cũng gây nên tình trạng cường tuyến cận giáp. Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chưa thấy được mối liên quan giữa nồng độ Canxi và Phospho. Chúng tôi nhận thấy có nhóm bệnh nhân ĐTTTT có nồng độ Phospho cao thì nồng độ PTH càng cao.Điều này chứng tỏ rằng tăng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 239 Phospho máu có vai trò quan trọng ảnh hưởng trực tiếp lên tăng tiết PTH chứ không chỉ qua việc hạ Canxi máu. Kết quả này cũng giống kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền(9). Việc phát hiện mối liên quan này giúp chúng ta dự báo về nồng độ PTH thông qua chỉ số Phospho máu đặc biệt là ở những nơi mà không thực hiện xét nghiệm PTH. Chúng tôi cũng thấy được việc giảm Phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối là một biện pháp quan trọng góp phần giảm nồng độ PTH máu. Vì vậy, ở Việt Nam khi chúng ta chưa có các thuốc để điều trị tình trạng tăng PTH thì chúng ta phải chú ý đến việc hạ thấp nồng độ Phospho trong máu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực hiện trên 121 bệnh nhân điều trị thay thế thận trong đó có 56 bệnh nhân lọc máu chu kỳ và 65 bệnh nhân lọc màng bụng chúng tôi rút ra một số kết luận: Nồng độ Canxi ở nhóm điều trị thay thế thận là: 2,59 ± 0,39 mmol/l. Nồng độ Phospho ở nhóm điều trị thay thế thận là: 2,11 ± 0,61 mmol/l. Nồng độ PTH ở nhóm điều trị thay thế thận là: 530,88 ± 2,79pg/ml. Nồng độ Ca x P ở hai nhóm lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng không có sự khác biệt Nồng độ PTH ở nhóm lọc màng bụng cao hơn lọc máu chu kỳ Không có sự khác biệt về nồng độ về nồng độ canxi ở các phân nhóm Phospho và nồng độ Canxi ở các phân nhóm PTH Nhóm có nồng độ Phospho cao thì nồng độ PTH tăng cao. Tóm lại rối loạn canxi, phospho và PTH rất phổ biến và có nhiều biến chứng trầm trọng. Tuy nhiện cần có nhiều nghiên cứu sâu hơn và được thực hiện tại nhiều trung tâm để tìm hiểu kỹ hơn về những yếu tố làm ảnh hưởng đến rối loạn chuyển hóa này nhằm hạn chế tình trạng rối loạn Canxi, Phospho, PTH giúp làm giảm tỉ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Collins AJ, Foley RN, Herzog C, Chavers B et al (2013). "US Renal Data System 2012 Annual Data Report". Am J Kidney Dis, 61(1):pp. e1-476. 2. Evenepoel P, Meijers BK, Bammens B, Viaene L et al (2016). "Phosphorus metabolism in peritoneal dialysis- and haemodialysis-treated patients". Nephrol Dial Transplant, 31(9):pp. 1508-1514. 3. Gallieni M, Cucciniello E, D'Amaro E, Fatuzzo P et al (2002). "Calcium, phosphate, and PTH levels in the hemodialysis population: a multicenter study". J Nephrol, 15(2):pp. 165-170. 4. International society of nephrology (2009). "KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)". Kidney Int Suppl, (113):pp. S1-130. 5. International society of nephrology (2013). "KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease". Kidney International Supplements, pp.3. 6. Nguyễn Duy Cường, Doãn Thị Như Nghĩa, (2014), "Nghiên cứu tình trạngcường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Thái Bình". Y học Thực hành, pp.914. 7. Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015). “Nghiên cứu nồng độ beta – crosslaps, hormone tuyến cận giáp huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối”. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Huế. 8. Nguyễn Thị Hoa (2014). "Nồng độ phospho và canxi huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa trung ương TháiNguyên". Nghiên cứu Y học, 86(1):pp.8 - 14. 9. Nguyễn Thị Huyền, Đỗ Gia Tuyển, Đinh Thị Kim Dung, (2009). "Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát và tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế thận tại khoa Thận -Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai". Y Học Lâm Sàng, pp.39. 10. Nguyễn Vĩnh Hưng (2009). "Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng và xét nghiệmrối loạn calci-phospho ở bệnh nhân suy thận mạn tính". Y học Thực hành, 667(7):pp. 47 - 49. 11. Phạm Văn Bùi (2012). "Tương quan giữa rối loạn Phosphore Calci, triệuchứng lâm sàng và cung cấp Vitamin D ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ". Y học TP Hồ Chí Minh, pp.2. 12. Phạm Văn Bùi, Nguyễn Thành Hiệp (2010). "Rối loạn Calci - Phospho -PTH ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ", Y học TP Hồ Chí Minh, 14 (2):pp. 183 - 187. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 240 13. Pieter E, Meijers BKI, Bammens B, Viaene L, et al (2016). "Phosphorus metabolism in peritoneal dialysis- and haemodialysis-treated patients". Nephrology Dialysis Transplantation, 31(9):pp. 1508-1514. 14. Trần Văn Vũ, Lê Văn Hùng (2010). "Khảo sát sự biến đổi nồng độ Calci, Phospho và PTH trong máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đangđiều trị bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, pp.2. 15. Võ Tam (2012). “Suy thận mạn: Bệnh học, Chẩn đoán và điều trị”. Nhà xuất bản Đại học Huế. 16. Vũ Lệ Anh và cộng sự (2010). "Rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn trước chạy thận nhân tạo". Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(1). 17. Wang X, Dong J, Tian XK, Wang T (2004). "Calcium and Phosphorus Balance in Chinese Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients". Hong Kong Journal of Nephrology, 6(2):pp. 92-96. Ngày nhận bài báo: 12/12/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019