Khảo sát kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 175 KHẢO SÁT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Trần Thị Hường*, Trần Văn Minh **, Trần Thị Mộng Hiệp*** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong sớm trong 4 tuần đầu ở bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu (HCTBM) tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả 68 ca HCTBM dưới 15 tuổi nhập viện và điều trị lần đầu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/01/2013 đến 31/12/2015. Tất cả bệnh nhi đều được điều trị đặc hiệu với phác đồ thực bào máu trong 4 tuần đầu. Kết cục điều trị có 3 nhóm: nhóm tử vong, nhóm đáp ứng hoàn toàn và nhóm đáp ứng không hoàn toàn. Kết quả: Đa số chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết, triệu chứng lâm sàng chủ yếu là sốt, gan to, lách to. Giảm bạch cầu được ghi nhận trong 91,2 % các trường hợp, kế đến là giảm tiểu cầu (73,5 %) và giảm fibrinogen (60,3%). Có hiện tượng thực bào các tế bào máu tại tủy xương trong 70,5% các ca. Tăng ferritine ≥ 500ng/ml chiếm 97,1%, trong đó có 50% bệnh nhân có nồng độ ferritine trong máu ≥ 40000 ng/ml. Tỉ lệ cấy máu dương tính trên nhóm bệnh nhân HCTBM chiếm 23,5%, tỉ lệ nhiễm EBV và CMV lần lượt là 64,7% và 20,6%. Tỉ lệ tử vong trong 4 tuần đầu điều trị là 29,4 %, đáp ứng lâm sàng hoàn toàn chiếm 27,9% và nhóm đáp ứng lâm sàng không hoàn toàn chiếm 42,6%. Các yếu tố liên quan đến tử vong bao gồm: xuất huyết tiêu hóa, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDH, tăng Bilirubin, có rối loạn đông máu và không điều trị bằng Etoposite. Kết luận: Gần 1/3 trẻ tử vong do HCTBM trong 4 tuần đầu của điều trị. Sự hiện diện của xuất huyết tiêu hóa, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDH, có tổn thương gan nặng và không được điều trị bằng Etoposite được ghi nhận nhiều hơn trong nhóm tử vong so với nhóm sống. Từ khóa: Hội chứng thực bào máu;giảm bạch cầu; giảm tiểu cầu. ABSTRACT TREATMENT RESULTS AND ASSOCIATED FACTORS OF MORTALITY IN HEMOPHAGOCYTIC LYPHOHISTIOCYTOSIS CHILDREN AT CHILDREN’S HOSPITAL N°2 Tran Thi Huong, Tran Van Minh, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 175 - 181 Objective: The aim of the study was to determine clinical characteristics, treatment results and associated factors of mortality in hemophagocytic lyphohistiocytosis (HLH) in children at Children’s Hospital N°2. Methods: This is a retrospective study, enrolling 68 HLH patients under 15 years of age who were admitted for the first hospitalisation at Children’s Hospital 2 from January 2013 to December 2015. All patients were treated with the HLH guidelines for 4 weeks. They were classified in 3 groups: death, complete response and incomplete response to treatment. Results: At entry, sepsis was the main diagnosis; major clinical signs were fever, hepatomegaly and splenomegaly. Neutropenia was present in 91.2%, thrombocytopenia in 73.5% and hypofibrinogenemia in 60.3 % * Bệnh viện Thủ Đức ** Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố ***Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch. Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Hường ĐT: 0983018615 Email: tranthihuong615@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 176 of the children. Phagocytic blood cells in bone marrow were found in 70.5% of the cases. Ferritin level ≥ 500 ng / ml accounted for 97.1% of the patients, in which 50% were ≥ 40 000 ng / ml. Blood culture was positive in 23.5% of the children. EBV and CMV infections were respectively found in 64.7% and 20.6%. Mortality rate during the first 4 weeks of treatment was 29.4%, complete and incomplete response to treatment accounted respectively for 27.9% and 42.6% of the cases. Associated factors of mortality were gastrointestinal bleeding, neutropenia, thrombocytopenia, increased LDH, hyperbilirubinemia, blood coagulation disorders and the nonprescription of Etoposite. Conclusion: Mortality due to HLH during the first 4 weeks of treatment occurred in 1/3 of the children. Gastrointestinal bleeding, neutropenia, thrombocytopenia, increased LDH, hepatic failure and the nonprescription of Etoposite were more frequent in the death group. Key words: Hemophagocytic lyphohistiocytosis (HLH); neutropenia; thrombocytopenia. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thực bào máu (HCTBM) còn gọi là hội chứng Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH) là bệnh lý có khả năng gây tử vong rất cao do mất điều hòa đáp ứng miễn dịch(6). HCTBM hiếm gặp(2), biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn tiến nguy kịch(3) với tổn thương đa cơ quan và tỉ lệ tử vong cao 50%(2). Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu trong lãnh vực này và HCTBM còn tồn tại nhiều vấn đề: tần suất bệnh chưa được xác định, chưa thực hiện được việc chẩn đoán nguyên nhân, vấn đề chẩn đoán sớm và tiên lượng bệnh chưa được làm rõ, thời điểm và qui trình điều trị chưa thống nhất, đặc biệt là các yếu tố liên quan đến tử vong. Nhằm chẩn đoán sớm, tiên lượng tử vong sớm và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhi bị HCTBM, chúng tôi thực hiện đề tài khảo sát kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ mắc HCTBM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 68 ca được chẩn đoán HCTBM dưới 15 tuổi nhập viện và điều trị lần đầu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/01/2013 đến tháng 31/12/2015. HCTBM được định nghĩa khi có 5/6 tiêu chuẩn sau(5): Sốt ≥ 38,50 C và sốt > 7 ngày. Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn. Giảm ≥ 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên. Tăng Triglycerid máu và/hoặc giảm Fibrinogen máu. Có hiện tượng thực bào máu trong tủy xương. Ferritin ≥ 500μg/l. Tất cả bệnh nhi đều được điều trị đặc hiệu với phác đồ thực bào máu trong 4 tuần đầu(3). Phác đồ bao gồm các thuốc ức chế miễn dịch (Dexamethasone, Etoposide, Cyclosporin, Methotrexate), kháng sinh, kháng nấm và điều trị hỗ trợ. Kết cục điều trị có 3 nhóm: nhóm tử vong, nhóm đáp ứng hoàn toàn là những bệnh nhân xuất viện hẹn tái khám, nhóm đáp ứng không hoàn toàn bao gồm những bệnh nhân còn tiếp tục nằm viện sau 4 tuần điều trị. Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng lúc nhập viện được phân tích để xác định yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ mắc HCTBM. Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để nhập và xử lý số liệu. Biến định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm, biến định lượng được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Mối liên quan giữa các biến số được khảo sát bằng phép kiểm Chi bình phương cho biến định tính, t-test cho biến định lượng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 177 KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Tuổi trung bình của 68 bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng thực bào máu là 1,55 ± 0,24 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1/3. Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện bao gồm: Thời gian sốt đến lúc nhập viện là 8 ± 2 ngày, thời gian nhập viện đến chẩn đoán là 9 ± 1 ngày, thời gian chẩn đoán đến điều trị là 2 ± 1 ngày và thời gian nằm viện trung bình là 31 ± 2 ngày. Triệu chứng sốt được ghi nhận ở tất cả bệnh nhi. Triệu chứng gan to được tìm thấy ở 67/68 (98,5%) bệnh nhi kế đến là triệu chứng lách to (64/68, 94,1%), vàng da (16/68, 23,5%), xuất huyết tiêu hóa (9/68, 13,2%) và triệu chứng thần kinh ít được ghi nhận nhất (7/68, 10,3%). Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện lần đầu được ghi nhận trong bảng 1. Các chỉ số huyết học có trung bình đều thấp, ngoại trừ hemoglobin. Bệnh nhi bị HCTBM có bạch cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu đều giảm. Các chỉ số sinh hóa đều tăng cao. Đặc biệt Ferritin tăng rất cao và tăng trung bình hơn 15000 ng/ml. Ngoài ra, X quang ngực bất thường được ghi nhận trong 59/68 ca (86,8%), MRI não bất thường ở 5 trẻ (7,5 %) và tủy đồ có tế bào đang thực bào hiện diện trong 48/68 ca (70,6 %). Nhiễm trùng huyết được ghi nhận trong 15/68 (22%) trẻ và bệnh huyết học ác tính hiện diện trong 7/68 ca (10,3 %). Tỉ lệ nhiễm EBV và nhiễm CMV lần lượt là 64,7 % (44/68) và 20,6% (14/68). Bảng 1: Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện của mẫu nghiên cứu Đặc điểm cận lâm sàng Trung bình ± độ lệch chuẩn Bạch cầu (số lượng/mm 3 ) 1900 ± 1100 Neutrophil (/ mm 3 ) 490 ± 20 Hemoglobin (g/dl) 9,32 ± 1,60 Tiểu cầu (/ mm 3 ) 46770 ± 2140 Ferritin (ng/ml) 15848,21 ± 4,34 Fibrinogen (g/l) 1,51 ± 0,90 AST (U/L) 331,10 ± 3,01 ALT (U/L) 186,22 ± 2,91 Bilirubin toàn phần (mg %) 26,31 ± 2,72 Trigycerid (g/l) 3,53 ± 1,92 Đặc điểm điều trị Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng bao gồm: Dexamethasone (68/68 ca, 100%), Etoposide (60/68 ca, 88,2%), Cyclosporin (19/68 ca, 27,9%) và Methotrexate (2/68 ca, 2,9%). Kháng sinh được dùng cho mọi trường hợp như theo phác đồ. Thuốc kháng nấm và Immunoglobuline G được sử dụng lần lượt cho 2,9 % và 83,8% các trường hợp. Kết quả điều trị Tử vong được ghi nhận trong 20/68 (29,4%) các trường hợp. Có 19/68 ca (27,9%) đáp ứng hoàn toàn và 29/68 (42,6%) đáp ứng không hoàn toàn với điều trị. Yếu tố liên quan đến tử vong Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong được ghi nhận trong bảng 2 và 3. Bảng 2: Yếu tố lâm sàng Đặc điểm Nhóm sống (48 ca) Trung bình ± ĐLC Nhóm tử vong (20 ca) Trung bình ± ĐLC P Tuổi (tháng) 20,42 ± 2,88 14,45 ± 2,95 0,23* Thời gian từ lúc sốt đến nhập viện (ngày) 9,33 ± 1,86 7,60 ± 2,00 0,28* Thời gian từ lúc nhập viện đến chẩn đoán (ngày) 8,65 ± 1,45 11,50 ± 2,70 0,32* Thời gian từ lúc sốt đến chẩn đoán (ngày) 15,70 ± 1,70 19,10 ± 1,70 0,16* Thời gian từ lúc chẩn đoán đến điều trị (ngày) 1,56 ± 0,30 1,26 ± 0,50 0,6* Giới Trai 30 (44,12) 9 (13,23) 0,18* Gái 18 (26,47) 11 (16,17) Có xuất huyết tiêu hóa 2 (4,2) 7 (35,0) 0,001** Có triệu chứng thần kinh 5 (10,4) 2 (10,0) 0,9** Có vàng da 10 (20,8) 6 (30,0) 0,42** ĐLC: Độ lệch chuẩn, * t test, ** Chi bình phương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 178 Triệu chứng xuất huyết tiêu hóa được ghi nhận nhiều hơn trong nhóm trẻ tử vong so với nhóm sống. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Bảng 3: Yếu tố cận lâm sàng Xét nghiệm Nhóm sống (48 ca) Trung bình ± ĐLC Nhóm tử vong (20 ca) Trung bình ± ĐLC P* Bạch cầu hạt (K/ul) 2,24 ± 1,41 1,32 ± 1,17 0,056 Hemoglobin (g/dl) 9,30 ± 1,50 9,20 ± 1,80 0,67 Fibrinogen (g/L) 0,13 ± 0,02 0,18 ± 0,03 0,29 Tiểu cầu (K/ul) 53,70 ± 5,37 32,36 ± 1,90 0,013 Triglyceride (g/l) 3,72 ± 1,74 2,95 ± 2,24 0,2 Ferritin (ng/ml) 17782,79 ± 2,88 12302,69 ± 6,31 0,32 AST (U/L) 323,59 ± 2,89 363,38 ± 3,39 0,49 ALT (U/L) 208,93 ± 2,57 134,90 ± 3,39 0,5 LDH (mmol/L) 1174,89 ± 1,90 1778,08 ± 2,09 0,05 Bilirubin trực tiếp (mg/l) 10,47 ± 2,45 24,55 ± 2,95 0,003 Bilirubin toàn phần (mg/l) 21,38 ± 2,34 43,65 ± 2,88 0,012 * t test Bạch cầu hạt, tiểu cầu, LDH, Bilirubin trực tiếp, Bilirubin toàn phần ở nhóm tử vong có trung bình cao hơn so với nhóm sống, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05. Ngoài ra, xét nghiệm khảo sát rối loạn đông máu cũng cho thấy nhóm tử vong bị rối loạn đông máu nhiều hơn và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê. Cả nhóm sống và nhóm tử vong đều có thiếu máu nhẹ, hemoglobin trung bình của cả 2 nhóm gần bằng nhau và không có sự khác biệt. Bảng 4: Yếu tố về điều trị Thuốc sử dụng Nhóm sống (48 ca) - Số ca (%) Nhóm tử vong (20 ca) - Số ca (%) P* Dexamethasone 48 (100) 20 (100) Cyclosporine 13/48 (27,1) 6/20 (30,0) 0,225 Etoposide 45/68 (66,2) 5/20 (25,0) 0,02 Methotrexate 2/48 (4,2) IVIG 4/48 (8,3) * Chi bình phương Etoposide được sử dụng trong 66,2% bệnh nhi thuộc nhóm sống, tỉ lệ này cao hơn so với nhóm tử vong (25,0%), với p= 0,02. Có 2 bệnh nhi trong nhóm sống được điều trị bằng methotrexate, cả 2 bệnh nhi này đều có triệu chứng thần kinh trên lâm sàng. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Chẩn đoán lúc vào viện là nhiễm trùng huyết chiếm tỉ lệ cao nhất (22,1%), có 7 trường hợp (10,3%) được chẩn đoán theo dõi HCTBM ngay từ lúc vào viện. Theo tác giả Trần Thị Mộng Hiệp và cộng sự(12) tỉ lệ trẻ được chẩn đoán nhiễm trùng huyết là 22,5%, trong khi chỉ có 12,5% được chẩn đoán là HCTBM. Theo Lâm Thị Mỹ(7) chẩn đoán nhiễm trùng huyết chiếm 48,1%, trong khi chẩn đoán HCTBM chỉ chiếm 2,7%. Như vậy, cần nghĩ đến HCTBM khi bệnh nhân vào viện với chẩn đoán nhiễm trùng huyết và có những triệu chứng gợi ý đến HCTBM. Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu đều có sốt và gan to (68/68), điều này phù hợp với y văn và nhiều nghiên cứu khác(9). Triệu chứng lách to chiếm tỉ lệ thấp hơn 66/68 (97,1%) tuy nhiên tỉ lệ này vẫn rất cao, gần tương đương nhiều nghiên cứu khác. Vàng da là triệu chứng thường gặp tiếp theo chiếm tỉ lệ 23,5%. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 tỉ lệ này là 29,17%(7). Triệu chứng xuất huyết tiêu hóa chiếm 13,23% (9/68), tỉ lệ này thay đổi tùy từng nghiên cứu, theo Lâm Thị Mỹ là 10,4%(8). Số bệnh nhân của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 179 lô nghiên cứu có triệu chứng thần kinh chiếm 10,29% (7/68), theo Trần Thị Mộng Hiệp là 20%(12) và theo Ramachandran là 36%(11). Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng Trong khảo sát của chúng tôi, tất cả các bệnh nhi đều được làm tủy đồ để chẩn đoán HCTBM, trong đó có 70,6% ghi nhận có hiện tượng thực bào tế bào máu trong tủy xương. Theo HLH – 2004, tủy đồ có tế bào thực bào hay không, không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc(5). Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, điều này chỉ áp dụng từ năm 2008, trước đó bệnh nhân được chẩn đoán HCTBM phải có tiêu chuẩn có sự hiện diện của tế bào thực bào trên tủy đồ. Có thể do vậy mà kết quả của chúng tôi thấp hơn những nghiên cứu thực hiện trước đó. Ferritin được ghi nhận định lượng chính xác chỉ số khi giá trị 40000ng/ml kết quả ghi nhận là > 40000ng/ml do phòng xét nghiệm không định lượng được chi tiết. Do đó, kết quả ferritin chúng tôi ghi nhận theo tỉ lệ, có 50% (34/68 trường hợp) có giá trị Ferritin lúc chẩn đoán > 40000ng/ml. Giá trị ferritin máu tăng cao rõ rệt chứng tỏ tại thời điểm chẩn đoán phản ứng viêm diễn ra rất mạnh, là chỉ điểm cho giai đoạn hoạt động của bệnh và là yếu tố để theo dõi đáp ứng điều trị. Tỉ lệ nhiễm EBV của lô nghiên cứu khá cao, chiếm 64,7%. Nhiễm EBV ở bệnh nhân mắc HCTBM đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới và đa số đều ghi nhận tỉ lệ nhiễm khá cao. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2002 – 2008, tỉ lệ nhiễm EBV chỉ có 20%(12). Sự khác biệt trên có thể do trong giai đoạn thực hiện nghiên cứu của các nghiên cứu khác nhau, trước đây xét nghiệm định lượng EBV bằng PCR – Realtime còn hạn chế, giá thành cao, ít được thực hiện, chỉ khảo sát được huyết thanh chẩn đoán phản ánh hiện tượng mang kháng thể. Đặc điểm về điều trị Hiệu quả của dexamethasone đã được chứng minh là làm giảm phản ứng viêm và hoạt động thực bào, kéo dài đời sống các tế bào. Ngoài ra, trong HCTBM, tổn thương thần kinh trung ương thường nặng và không hồi phục, sử dụng dexamethasone toàn thân là lựa chọn hàng đầu vì xâm nhập tốt vào nhu mô não(5). Do đó, tỉ lệ sử dụng dexamethasone là rất cao, và là 100% trong lô nghiên cứu. Tỉ lệ sử dụng etoposide và cyclosporine khác nhau tùy theo từng nghiên cứu ở các trung tâm điều trị khác nhau. Việc sử dụng 2 loại thuốc này cần xem xét kĩ lưỡng các chống chỉ định của thuốc như suy thận. Trong nghiên cứu chúng tôi, etoposide được dùng trong 88,2% trường hợp, cyclosporin là 27,9%. Nghiên cứu của Ramachandran là 15% và 33%(11). Methotrexate được sử dụng trên 2 bệnh nhân có triệu chứng thần kinh và bất thường trên MRI sọ não bằng đường tiêm kênh tủy. Tuy nhiên hiệu quả của methotrexate tiêm tủy sống chưa được xác định rõ ràng(5). Việc sử dụng các thuốc trên vẫn còn là vấn đề bàn cãi giữa các tác giả do cân nhắc giữa việc điều trị thuốc đạt lui bệnh và tác dụng phụ của các thuốc trên bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong của lô nghiên cứu trong 4 tuần đầu điều trị là 29,4 %. Tỉ lệ tử vong sớm trong 2 tuần đầu theo tác giả Lâm Thị Mỹ nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 9,3% (9/97)(8). Tỉ lệ tử vong thay đổi tùy từng nghiên cứu, theo nghiên cứu của tác giả Arca tỉ lệ tử vong sớm trước 30 ngày điều trị là 20,4%(3), nghiên cứu của Qiong Bin tại Trung Quốc cho thấy 51,6% bệnh nhân tử vong trước 30 ngày bắt đầu điều trị (10). Như vậy, dù có nhiều tiến bộ trong việc điều trị nhưng cho đến hiện tại, tỉ lệ tử vong trong HCTBM vẫn còn cao, do HCTBM là một bệnh lý phức tạp, triệu chứng đa dạng, gây khó chẩn đoán trong giai đoạn ban đầu, nhất là ở trẻ em với cơ địa miễn dịch kém, kèm HCTBM nên rất dễ nhiễm trùng. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong trong 4 tuần đầu sau điều trị Tỉ lệ có xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ở nhóm tử vong khá cao 7/20 (35%), trong khi đó tỉ lệ ở nhóm sống lại thấp 2/48 (4,2%), sự khác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 180 biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, XHTH xuất hiện với tỉ lệ cao ở nhóm tử vong trong 2 tuần đầu điều trị và là yếu tố liên quan đến tử vong(8). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có biểu hiện XHTH trầm trọng thường nhập viện trễ và diễn tiến đến tử vong nhanh, có trường hợp tử vong chỉ sau 2 ngày bắt đầu điều trị đặc hiệu. Điều này phù hợp với kết quả bệnh nhi có rối loạn đông máu lúc nhập viện tiên lượng tử vong cao hơn nhóm không có rối loạn đông máu. Số lượng bạch cầu hạt giữa nhóm sống và nhóm tử vong khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,02) cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn của HCTBM rất cao và tình trạng nhiễm khuẩn có thể rất nặng nên việc dùng kháng sinh trong HCTBM là rất cần thiết và được khuyến cáo. Qua nghiên cứu tại 2 bênh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2, các tác giả đều ghi nhận giảm tiểu cầu là yếu tố tiên lượng tử vong(8,12). Bilirubin và LDH khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sống và nhóm tử vong. Tăng men gan kèm tăng Bilirubin và rối loạn đông máu là yếu tố nguy cơ có xuất huyết tiêu hóa ồ ạt dẫn đến tử vong. Do đó, Bilirubin cao chứng tỏ tổn thương gan nặng nên có thể giải thích vì sao Bilirubin càng cao càng có tiên lượng xấu trên bệnh nhân HCTBM. Kết quả của nghiên cứu cho thấy Etoposide được chỉ định sử dụng nhiều hơn trong nhóm sống so với nhóm tử vong. Kết quả này phù hợp với y văn là nên dùng Etoposide khi có chỉ định điều trị HCTBM. Trong HCTBM, đời sống của các tế bào thực bào bị kéo dài một cách bất thường, Etoposide giúp đời sống các tế bào này diễn ra bình thường. Việc quyết định thời điểm sử dụng thuốc và loại thuốc ức chế miễn dịch góp phần tiên lượng bệnh cho bệnh nhân. Về tỉ lệ dùng thuốc Cyclosporin A (CsA), nghiên cứu cho thấy tỉ lệ dùng CsA tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 chưa cao (27,9% các trường hợp) do hiện nay y văn còn bàn cãi giữa việc nên áp dụng điều trị theo phác đồ HLH – 1994 (không dùng cyclosporin) hay theo phác đồ HLH – 2004 (có dùng cyclosporin). Khi so sánh tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm dùng và không dùng CsA cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Tỉ lệ tử vong trong 4 tuần đầu do HCTBM khá cao, chiếm 29,4%, đáp ứng lâm sàng hoàn toàn được ghi nhận trong 27,9%, còn lại nhóm đáp ứng lâm sàng không hoàn toàn chiếm 42,6%. Nhóm tử vong trong nghiên cứu có một số đặc điểm nổi bật sau: triệu chứng lâm sàng có xuất huyết tiêu hóa, xét nghiệm cận lâm sàng có rối loạn đông máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng LDL và tăng Bilirubin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arca M Fardet L, Galicier L (2015), "Prognostic factors of early death in a cohort of 162 adult haemophagocytic syndrome: impact of triggering disease and early treatment with etoposide", Br J Haematol, 168 (1), 63-8. 2. Dao AT Luong VT, Nguyen TT, Huynh QT, Phan TT, Lam MT, Ngoma AM, Koriyama C (2014), "Risk factors for early fatal outcomes among children with hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH): a single-institution case-series in Vietnam.", Pediatr Hematol Oncol., 31 (3), 271-81 3. Henter JI Elinder G et al (1997), “HLH-94: a treatment protocol for hemophagocytic lymphohistiocytosis. HLH study Group of the Histiocyte Society", Med Pediatr Oncol, 28, 342-7. 4. Henter JI Horne A, Aricó M, Egeler RM, Janka G (2007), "HLH- 2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis", Pediatr Blood Cancer, 48 (2), 124-31 5. Henter JI, Horne A, Aricó M, Egeler RM (2004), “HLH-2004: Treatment Protocol of the Second International HLH Study 2004”, Histiocyte Society, 1-30. 6. Imashuku S (2011), "Treatment of Epstein-Barr virus-related hemophagocytic lymphohistiocytosis (EBV-HLH); update 2010", J Pediatr Hematol Oncol., 33 (1), 35-9 7. Lâm Thị Mỹ và nhóm nghiên cứu HCTB tại BVNĐ1 (2007), "Các thách thức trong xử trí hội chứng thực bào máu tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh ", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11 (1). 8. Lâm Thị Mỹ, Lê Bích Liên, Nguyễn Minh Tuấn (2011), " Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong trên bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu nhập bệnh viện nhi đồng 1 từ 2007 - 2011", Y hoc thành phồ Hồ chí minh, 15(3). 9. Mukherjee D Pal P, Kundu R, Niyogi P (2014), "Macrophage activation syndrome in Kawasaki disease", Indian Pediatr., 51 (2), 148-9. 10. Qiong Bin Jin-Hong Gao, Jian-Ming Luo (2016), "Prognostic factors of early outcome in pediatric hemophagocytic lymphohistiocytosis: an analysis of 116 cases", Annals of Hematology, 95 (9), 1411-18 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 181 11. Ramachandran B, Balasubramanian S (2011), "Profile of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children in a Tertiary Care Hospital in India", Indian Pediatr, 48 (1), 31-5. 12. Trần Thị Mộng Hiệp, Nguyễn Đức Toàn (2010), " Yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện nhi đồng 2 (2002-2008)", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 (4). Ngày nhận bài báo: 11/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017