Khảo sát diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh tay chân miệng nặng được lọc máu tại Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 125 KHẢO SÁT DIỄN TIẾN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRẺ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU TẠI NHI ĐỒNG 2 Đỗ Châu Việt*, Nguyễn Trần Nam*, Trần Thị Kim Vân *Hà Mạnh Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh Tay chân miệng số mắc cao, tử vong nhiều dù đã sử dụng đầy đủ các biện pháp điều trị theo phác đồ. Lọc máu liên tục lần đầu được ứng dụng trong bệnh Tay chân miệng. Khảo sát diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh Tay chân miệng nặng được lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 06/2011 – 12/2015 giúp chúng tôi có cái nhìn khách quan sau thời gian ứng dụng. Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt các trường hợp. 38 trường hợp bệnh Tay chân miệng nặng được xác định bằng lâm sàng và PCR EV71 trong phết họng, trực tràng được lọc máu theo phương thức CVVHDF. Kết quả: Kết quả cho thấy cải thiện về thân nhiệt, phù phổi, mạch, huyết áp, lượng bạch cầu, tiểu cầu, đường huyết sau 16 giờ lọc máu. Riêng lactate, troponin I cải thiện chậm sau 24 giờ lọc. Tỉ lệ tử vong là 21%, di chứng 50% ở nhóm sống. Kết luận: Lọc máu liên tục giúp cải thiện huyết động và giảm tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh tay chân miệng nặng. Từ khoá: bệnh tay chân miệng, lọc máu liên tục. ABSTRACT EVALUATING CLINICAL AND SUBCLINICAL PROGRESSION IN SEVERE HAND FOOT AND MOUTH DISEASE CASES TREATED WITH CRRT AT NHI DONG 2 HOSPITAL Do Chau Viet, Nguyen Tran Nam, Tran Thi Kim Van, Ha Manh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 125 - 130 Background: Hand, foot and mouth disease has a high morbidity and high mortality despite many treatments. Continuous renal replacement therapy (CRRT) was first applied in hand, foot and mouth disease. Evaluating clinical and subclinical progressions in severe cases treated with CRRT at Nhi Dong 2 hospital from 6/2011 to 12/2015 gives us an objective view after a application period. Methods: retrospective study, case series. 38 severe hand, foot and mouth cases determined by clinical signs and PCR EV71 in throat and rectal swabs were treated with CVVHDF mode. Results: improved in body temperature, pulmonary edema, heart rate, blood pressure, white blood cells, platelets, glucosemia after 16 hours of dialysis. Serum lactate, troponin I improved slowly after 24 hours of filtration. The mortality rate is 21%, sequelae rate is 50% in alive group. Conclusion: CRRT helps improve hemodynamic state and reduce mortality in severer Hand foot and mouth disease group. Key words: Hand, foot and mouth disease, Continuous renal replacement therapy. *Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: Đỗ Châu Việt ĐT: 0903779576 Email: dochauviet@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 126 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay chân miệng do virus đường ruột thuộc họ Picornaviridae, thường gặp Coxackie A16 và Enterovirus 71(1,3). Bệnh hay gặp ở trẻ em từ 1 – 3 tuổi và chủ yếu lây truyền qua dịch tiết, nước bọt hoặc phân. Trên thế giới đã có những đợt dịch bệnh Tay chân miệng bùng phát và gây tử vong rất nhiều trẻ em(2,8). Năm 2011, tại Việt Nam, dịch bệnh Tay chân miệng bùng phát khiến 110.897 trẻ phải nhập viện, 700 trường hợp diễn tiến thành độ 3, độ 4 và 166 trường hợp tử vong (0.15%). Tỉ lệ EV 71 dương tính ở trẻ có biến chứng nặng là 80%(3). Phác đồ điều trị quốc gia đã được ban hành với các biện pháp điều trị khác nhau tương ứng với từng giai đoạn bệnh(1). Lọc máu liên tục mới áp dụng cho bệnh Tay chân miệng, bước đầu cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nặng. Cho đến nay, lọc máu trong điều trị bệnh Tay chân miệng chỉ dừng ở mức “ý kiến chuyên gia”. Việc “Khảo sát diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm trẻ bệnh tay chân miệng nặng được lọc máu liên tục” thật sự cần thiết, nhằm rút ra một số nhận xét, những kinh nghiệm thực tiễn khi mà các biện pháp hồi sức khác đã thất bại. Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là lọc máu liên tục có giúp cải thiện tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi bệnh Tay chân miệng nặng không? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát diến tiến lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bệnh tay chân miệng nặng được lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của những trẻ bệnh TCM cần lọc máu. Mô tả diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ bệnh TCM trong quá trình lọc máu. Mô tả kết quả điều trị của trẻ bệnh TCM được lọc máu liên tục. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Bệnh nhi Tay chân miệng có chỉ định lọc máu liên tục(1,7). Lọc máu bằng máy Prisma flex, quả lọc M60 – M100, dung dịch lọc Hemosol, catheter 2 nòng số 6,5F – 8F. Sử dụng mode lọc CVVHDF(4,5). Theo dõi bệnh nhi bằng phiếu ra y lệnh của bác sĩ và phiếu theo dõi của điều dưỡng mỗi giờ trong suốt quá trình lọc. Xét nghiệm: huyết học, sinh hoá, chức năng gan, thận, men tim, điện giải đồ, chức năng động máu, đường huyết nhanh lúc nhập viện, chuyển độ, có chỉ định lọc máu, sau lọc máu mỗi 8 giờ trong 24 – 48h. Thu thập bằng phiếu thu thập số liệu. Cỡ mẫu Lấy tất cả hồ sơ thoả tiêu chuẩn chọn vào và loại ra. Tiêu chuẩn chọn vào Thoả tất cả các tiêu chí sau(1,7): Xác định bệnh Tay chân miệng theo phác đồ Bộ Y tế. Phân độ 3, độ 4 theo phác đồ của Bộ Y tế. Không đáp ứng với các biện pháp điều trị độ 3 theo phác đồ Bộ Y tế. Hồ sơ có đủ dữ liệu để phân tích theo bệnh án nghiên cứu. Không có bệnh lý mãn tính kèm. Tiêu chuẩn loại ra Không phải bệnh Tay chân miệng theo hướng dẫn BYT(1). Bệnh Tay chân miệng có kèm bệnh lý mãn tính. Hồ sơ không đủ dữ liệu phân tích. Thu thập số liệu Bằng phiếu thu thập số liệu lấy từ phiếu theo dõi chăm sóc bệnh nhân và y lệnh điều trị của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 127 bác sĩ. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 14.0. Thống kê mô tả: tỉ lệ, tần số, trung bình. Thống kê phân tích: phân tích đơn biến với phép kiểm chi bình phương (so sánh 2 tỉ lệ), phép kiểm student (so sánh 2 số trung bình). KẾT QUẢ Trong thời gian 4 năm 6/2011 – 12/2015 Chúng tôi thu thập được 38 hồ sơ bệnh án thoả các tiêu chí nghiên cứu và tiến hành phân tích. Kết quả có được như sau: Dịch tễ Trẻ nam/nữ: 60/40%, Tuổi trung bình 25,3 tháng. Trẻ < 3 tuổi chiếm 87%. Số ca nặng chủ yếu ở Bình Dương, Đồng Nai và tp HCM. Về mức độ lây truyền thì chưa thấy khác biệt giữa trẻ đi học hay ở nhà. Tác nhân gây bệnh cảnh nặng là Enterovirus 71 (92%). Ngày bệnh khi lọc máu N3 – N4. Tỉ lệ giật mình do thân nhân ghi nhận khác bác sĩ khoảng 50%. Tỉ lệ run chi (38% và 32%) và loạng choạng (22% và 24%) được ghi nhận gần tương đồng từ 2 phía. Ngoài ra còn có thêm thở nhanh, da nổi bông, lơ láo. Không có sự khác biệt giữa nhóm sống và tử vong. Hình 1 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện Hình 2 Triệu chứng lâm sàng trước lọc máu Nhận xét: có sự chuyển dịch tỉ lệ % triệu chứng thần kinh từ nhẹ sang nặng. Lừ đừ 42% 90%; run chi 32% 34%, loạng choạng 24% 37%, lơ láo 11% 21%. Xuất hiện triệu chứng hô hấp với tỉ lệ 45% cơn ngừng thở, 24% phù phổi (tăng 50%). Bảng 1 Dấu hiệu sinh tồn Dấu hiệu sinh tồn Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) P Cân nặng (kg) 13,2 5,5 11,4 2,1 12,6 4,8 0,31 Tuổi (tháng) 46,2 96,4 21,3 4,8 25,3 80,2 0,40 Mạch lúc nhập viện (lần/phút) 149,0 45,0 137,0 20,0 144,0 31,0 0,03 Mạch lúc chuyển độ 164,0 32,0 141,0 30,0 148,0 31,0 0,24 Mạch lúc lọc máu 183,0 26,0 179,0 28,0 180,3 27,5 0,53 Huyết áp tâm thu lúc nhập viện (mmHg) 112,0 16,0 107,0 28,0 106,0 25,0 0,63 Huyết áp tâm thu lúc chuyển độ (mmHg) 121,0 38,0 120,0 25,0 120,0 29,0 0,58 Huyết áp tâm thu lúc lọc máu (mmHg) 122,0 25,0 119,0 29,0 120,0 28,0 0,65 Nhiệt độ (độ C) lúc nhập viện 38,7 1,0 39,0 1,9 38,8 1,7 0,46 Nhiệt độ lúc chuyển độ 38,7 1,0 39,2 1,2 39,0 1,1 0,75 Nhiệt độ lúc lọc máu 39,0 1,0 39,0 1,0 39,0 1,0 0,99 Phép kiểm T Test Nhận xét: khi có chỉ định lọc máu, mạch tăng đến 180 lần/phút, Huyết áp tâm thu tăng > 120 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 128 mmHg, nhiệt độ > 390C. Không so sánh được ở 2 nhóm sống và chết do không đủ cỡ mẫu. Hình 3 Diễn tiến nhiệt độ trong 48 giờ lọc máu Nhận xét: trong quá trình lọc máu có sự biến thiên nhiệt độ. Lúc nhập viện nhiệt độ khoảng 38,80C, tăng dần 390C khi chuyển độ và kéo dài đến lúc bắt đầu lọc máu. Sau lọc máu 4 giờ thì nhiệt độ giảm # 10C và ổn định từ 12 giờ sau lọc máu. Hình 4 Diễn tiến mạch trong 48 giờ lọc máu Nhận xét: Mạch tăng dần khi chuyển độ và đạt đỉnh điểm trước khi bắt đầu lọc máu 180 lần/phút. Tại mốc 4 giờ mạch giảm được 10 nhịp tương ứng với nhiệt độ giảm 10C. Tần số mạch ổn định ở mốc 16 giờ sau lọc. Hình 5 Diễn tiến huyết áp trong 48 giờ lọc máu Nhận xét: huyết áp tâm thu tăng cao 120 mmHg ở thời điểm bắt đầu lọc máu. Sau 2 giờ lọc thì HATT giảm 10 mmHg và sau 8 giờ huyết áp về bình thường theo tuổi nhưng chỉ ổn định sau mốc 16 giờ. Triệu chứng cận lâm sàng Bảng 2 Triệu chứng cận lâm sàng Kết quả xét nghiệm Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) P Bạch cầu nhập viện (K/uL) 16,8 6,5 18,4 7,2 17,1 6,9 0,85 Bạch cầu lọc máu 14,4 5,9 16,8 7,0 16,1 6,8 0,19 Bạch cầu sau 8 giờ 11,8 4,3 13,9 5,1 13,3 4,8 0,47 Bạch cầu sau 16 giờ 10,4 2,9 12,5 4,6 12,1 4,2 0,48 Tiểu cầu nhập viện (K/uL) 409,0 92,0 290,0 126,0 324,3 117,5 0,40 Tiểu cầu lọc máu 367,2 129,0 390,0 109,0 382,6 114,0 0,63 Tiểu cầu sau 8 giờ 236,8 97,0 271,0 131,0 269,5 121,0 0,47 Tiểu cầu sau 16 giờ 183,5 51,0 191,0 65,0 189,7 60,9 0,66 ĐH nhanh nhập viện mg/dl 133,0 132,0 131,9 59,0 132,7 86,5 0,85 ĐH nhanh lọc máu 135,7 133,0 154,5 60,4 150,0 88,5 0,77 ĐH nhanh sau 8 giờ 191,7 109,0 139,6 106,0 155,8 98,8 0,65 ĐH nhanh sau 16giờ 90,6 59,6 146,0 78,8 133,6 74,0 0,45 Mg lọc máu (mg/l) 22,3 1,8 24,6 25,0 22,3 19,1 0,44 Mg sau lọc 8 giờ 17,3 6,6 18,7 5,2 18,3 5,6 0,68 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 129 Kết quả xét nghiệm Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) P Lactate lúc lọc máu mmol/l 2,0 0,7 2,3 1,4 2,2 1,3 0,10 Lactate sau lọc 8 giờ 2,1 8,3 2,9 0,6 2,7 4,1 0,10 Troponin chuyển độ (ng/ml) 1,3 1,6 2,4 2,7 2,1 2,5 0,20 Troponin lọc máu 3,1 4,0 4,2 3,9 3,9 3,9 0,49 Troponin sau 8 giờ 2,7 2,8 4,3 4,5 3,7 4,1 0,46 TCK trước lọc máu (giây) 32,0 5,0 31,0 6,0 32,0 6,5 0,51 TCK sau lọc 8 giờ 87,0 25,0 90,0 33,0 88,0 31,0 0,67 TCK sau lọc 16 giờ 67,0 15,0 76,0 10,0 70,0 8,0 0,88 Phép kiểm T Test Nhận xét: bạch cầu máu tăng cao ở thời điểm nhập viện và bắt đầu lọc máu 16.100/mm3, giảm dần sau lọc. Hemoglobin trước và sau lọc chênh nhau 2g/dl. Tiểu cầu trước lọc 382.000/mm3 và sau lọc giảm dần. Đường huyết nhanh tăng cao và kéo dài cho đến sau 16 giờ lọc máu thì ổn định. Troponin I tăng 3,9 khi bắt đầu lọc và kéo dài đến sau 16 giờ. Lactate máu tăng khi bắt đầu lọc và kéo dài, ổn định sau 24 giờ. Mg máu ở giới hạn thấp khi bắt đầu lọc máu và càng thiếu hụt sau lọc. Thời gian chuyển độ và thời gian chuẩn bị lọc máu Bảng 3 Thời gian chuyển độ và thời gian chuẩn bị lọc máu Thời gian theo dõi và chuẩn bị lọc máu Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) Thời gian từ nhập viện đến chuyển độ (giờ) 17,7 5,6 19,5 13,0 19,0 14,0 Thời gian từ chuyển độ đến chỉ định lọc 6,7 9,7 6,5 7,0 6,5 7,8 Thời gian từ có chỉ định đến được lọc máu 3,0 1,0 8,3 16,0 6,6 13,6 Nhận xét: thời gian từ lúc nhập viện đến lúc có chỉ định lọc > 24 giờ, đủ thời gian để theo dõi và điều trị. Tuy nhiên thời gian từ lúc có chỉ định đến lúc được lọc máu kéo dài 6 giờ. Kết quả điều trị Tỉ lệ sống trong nhóm nghiên cứu 71% nhưng phân nửa là có di chứng. 29% số trường hợp tử vong nhưng liên quan lọc máu là 21%. 14 37% 11 29% 13 34% Sống hồi phục hoàn toàn Tử vong Hình 6 Kết quả điều trị BÀN LUẬN Trong thời gian 4 năm có 38 trường hợp bệnh TCM nặng được lọc máu liên tục thoả các tiêu chí đưa vào nghiên cứu. Trong 38 trường hợp này thì độ 3 còn tiến triển/độ 4 là 74%/26%, khác với tác giả Nguyễn Minh Tiến khi độ 3/độ 4 là 15%/85%(6). Chúng tôi có thời gian theo dõi diễn tiến bệnh từ khi nhập viện đến lúc chuyển độ nặng, không đáp ứng với các biện pháp can thiệp trước đó nên có lẽ can thiệp lọc máu sớm hơn. Lứa tuổi trung bình là 25 tháng cũng phù hợp với y văn(1,2,3,8), tuổi nhỏ nhất là 11 tháng. Tỉ lệ nam/nữ là 60/40. Điều đáng lưu ý là số trẻ đi học lại ít mắc bệnh hơn ở nhà. Về ngày bệnh khi nhập viện tập trung trong khoảng ngày thứ 2 – 3, nhưng diễn tiến nặng cần lọc máu lại sau đó 24 giờ. 30% các trường hợp bệnh TCM không điển hình nên rất khó cho việc phát hiện bệnh nặng. Chẩn đoán khi nhập viện 36% là độ 2a, 34% là độ 2b sau đó diễn tiến thành độ 3, độ 4 cho thấy việc theo dõi rất quan trọng. Triệu chứng sốt 100%, luôn luôn có ở nhóm bệnh nhân nặng. Nhận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 130 định biểu hiện giật mình rất khác nhau giữa nhân viên y tế và người dân. Triệu chứng lừ đừ (90%), giật mình chới với (42%), loạng choạng (37%) và run chi (34%) chiếm tỉ lệ khá cao. Cơn ngưng thở 45%, phù phổi 24% tăng cao trong nhóm nghiên cứu. Tại thời điểm trước lọc máu: sốt > 390C đáp ứng kém với các biện pháp hạ nhiệt. Nhịp tim nhanh > 180 lần/phút, Huyết áp tăng > 120 mmHg kéo dài trên 12 giờ dù đã điều trị đúng phác đồ. Bạch cầu tăng > 16.000/mm3, tiều cầu > 400.000/mm3, đường huyết tăng 150 mg/dl, troponin I > 3,9 ng/ml, lactate > 2,2 mmol/l cân nhắc cho chỉ định lọc máu sớm hơn so với Nguyễn Minh Tiến và phác đồ Bộ Y tế(1,6,7). Thời gian từ lúc có chỉ định đến khi lọc máu kéo dài 6 giờ trong nhóm nghiên cứu. Nhiệt độ giảm 10C sau 4 giờ và về bình thường sau 12 giờ lọc máu. Nhịp tim giảm 10 – 15 nhịp sau 4 giờ lọc máu và ổn định ở 16 giờ. Huyết áp tâm thu sau lọc máu 2 giờ giảm 10 mmHg và ổn định sau 16 giờ. Cột mốc 16 giờ sau lọc máu, với thông số sinh hiệu: nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp về giới hạn bình thường và ổn định thì tăng khả năng sống của trẻ. Tỉ lệ tử vong tại thời điểm lọc máu là 21%. Có vài trường hợp sau khi đã qua giai đoạn nặng nhưng di chứng lệ thuộc máy thở, tử vong sau đó 6 tháng do nhiễm trùng bệnh viện. Tuy vậy, trong nhóm sống có 50% di chứng nhẹ cần theo dõi. KẾT LUẬN Lọc máu có hiệu quả trong điều trị bệnh Tay chân miệng nặng. Thể hiện đáp ứng rõ khi thay đổi dấu hiệu sinh tồn theo chiều hướng thuận lợi. Cải thiện tỉ lệ tử vong nhưng không cải thiện di chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế Việt Nam. (2011) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Tay chân miệng. 2. Behrman. (2004) Nelson textbook of pediatrics, 17th ed. –, Saunders, An Imprint of Elsevier, chapter 229. 3. Đoàn Thị Ngọc Diệp, Đỗ Văn Dũng, Hà Mạnh Tuấn, Đỗ Châu Việt, Đạng Lê Như Nguyệt, Nguyễn Phúc Thuỳ Dương.(2014) Đặc điểm bệnh Tay chân miệng biến chứng suy hô hấp – tuần hoàn nặng điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 – năm 2011. Tạp chí Y học TPHCM chuyên đề nhi khoa, tập 18 phụ bản số 3. 4. Đỗ Quốc Huy. (2013) Lọc máu liên tục trong hồi sức cấp cứu và chống độc. Lọc máu liên tục – nhà xuất bản y học –, tr. 11 – 20. 5. Gong D, Ronco C. Sorbents. (2010) Continuous renal replacement therapy. Oxford University Press, Inc; 3: 181 – 188. 6. Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Trần Hoàng Út. (2014) Các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục trong điều trị bệnh Tay chân miệng biến chứng nặng. Tạp chí Y Học Tp HCM. 7. Sở Y tế Tp HCM. (2011) Cẩm nang chẩn đoán và xử trí bệnh Tay chân miệng ở trẻ em. 8. Trương Thị Chiết Ngự. (2008) Đạc điểm bệnh Tay chân miệng ở trẻ nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Luận văn nội trú nhi. Ngày nhận bài báo: 23/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017