Kết quả phẫu thuật 109 bệnh nhân u não thất biên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 301 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 109 BỆNH NHÂN U NÃO THẤT BÊN Nguyễn Kim Chung* TÓM TẮT Mục tiêu: U não thất bên là tổn thương khá hiếm gặp trong hệ thần kinh trung ương. U ở trung tâm của não, ảnh hưởng tới thay đổi cấu trúc giải phẫu não và các vùng chức năng như đồi thị, vận động, trí nhớ, hiểu biết, thăng bằng. Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật 109 bệnh nhân u não thất bên tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt. Kết quả: Từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 109 trường hợp u não thất bên, tỷ lệ nam/nữ là 56/53, tuổi trung bình 28,06 (từ 1-71), kích thước u trung bình là 40 mm (22-62 mm). Giải phẫu bệnh chủ yếu là các loại u màng não thất (ependymoma và subependymoma) 51 (46,8%), u sao bào (astrocytoma) 17 (15,6%), u màng não (meningioma) 14 (12,8%), u đám rối mạch mạc (chroid plexus papiloma) 6 (5,5%) u dạng keo (colloid cyst) 6 (5,5%), u tế bào thần kimh (neurocytoma) 8 (7,3%), u di căn 1 (0,9%), u tế bào mầm (germinoma) 1 (0,9%), u mạch dạng hang (carvernoma) 2 (1,8%). Phương pháp phẫu thuật lấy toàn bộ u 54 (49,5%), lấy gần hết u 47 (43,1 %), lấy 1 phần u 6 (5,4 %), sinh thiết 2 (1,8%). Glasgow Outcome Scale- GOS xuất viện: GOS 1: 11 (10,1 %), GOS 2: 4 (3,7%) GOS 3: 9 (8,3%), GOS 4: 13 (11,9%), GOS 5: 72 (66,1%%). Kết luận: Phẫu thuật u não thất có nhiều khó khăn, nhưng hiện nay đây vẫn là phương pháp điều trị ban đầu cần thiết và hiệu quả nhất. Từ khóa: dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu não thất ổ bụng ABSTRACT LATERAL VENTRICULAR TUMORS: MICROSURGERY AND RESULTS OF 109 CASES Nguyen Kim Chung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 5 - 2019: 300 – 305 Objective: Ventricular tumors are rare in the central nervous system, which are in the center of the brain, affect to change brain anatomical structures and cerebral functional areas such as thalamus, motor, memory, knowledge microsurgery of lateral ventricular tumors is always a challenge for neurosurgeons. We assess the results of the microsurgery of lateral ventricular tumors in the department of neurosurgery, Choray hospital, from the Jan -2015 to Jun-2018. Methods: Retrospective. Results: 109 cases -> patients were operated, male/female 56/53, age average 28.06 (1-71), tumor size 40 mm (22–62 mm). Pathology: ependymoma and subependymoma 51 (46.8%), astrocytoma 17 (15.6%), meningioma 14 (12.8%), chroid plexus papiloma) 5 (5.9%), colloid cyst 6 (5.5%), neurocytoma 8 (7.3%), metasta 1 (0.9%), germinoma 1 (0.9%), carvernoma 2 (1.8%). Removed total (subtotal) 54 (49.5%), gross 47 (43.1%), partial 6 (5.4%), biopsy 2 (1.8%). Glasgow Outcome Scale-GOS discharge: GOS 1: 11 (10.1%), GOS 2: 4 (3.7%) GOS 3: 9 (8.3%), GOS 4: 13 (11.9%), GOS 5: 72 (66.1%). Conclusions: Microsurgical removal -> resection of tumors is challenging but this is still the most effective treatment method. Keywords: EVD, VP-shunt *Khoa ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Kim Chung ĐT: 088 9548888 Email: drnkchung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 302 ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên là tổn thương khá hiếm gặp trong hệ thần kinh trung ương. Tần suất 0,81- 1,6%, có thể lành tính, ác tính hoặc dạng kén. Casotto và cộng sự phân thành 2 loại: u nguyên phát là u xuất phát từ thành não thất, phát triển vào trong não thất; u thứ phát xuất phát từ nhu mô não bên cạnh xâm lấn vào trong não thất(8,9). Nhiều nghiên cứu cho thấy, phần lớn u não thất bên phát triển chậm, triệu chứng lâm sàng chỉ khi u phát triển đủ lớn gây chèn ép, cản trở lưu thông dịch não tủy(8,9). Astrocytomas, ependymomas, oligodendrogliomas, choroid plexus papillomas là loại khá thường gặp trong u não thất bên. Một số loại tương đối hiếm gặp: subependymomas, pilocytic astrocytomas, choroid plexus carcinomas, teratomas. U não thất bên là loại u ở trung tâm của não, nó ảnh hưởng tới thay đổi giải phẫu cấu trúc não và các chức năng như vận động, trí nhớ, hiểu biết, nhân cách, thăng bằng. Phẫu thuật u não thất bên luôn là một thách thức với phẫu thuật viên ngoại thần kinh. Do vậy, việc nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật trong u não thất bên tại Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1-2015 dến 6-2017 là cần thiết. Năm 1854, Shaw cung cấp một trong những báo cáo sớm nhất về bệnh nhân có khối u não thất. Ông mô tả một người đàn ông 63 tuổi bị liệt chân, không nói được và động kinh trong suốt 27 năm. Việc mổ pháp y cho thấy một khối u sơ bất thường, hình cầu nằm ở não thất bên trái. Sau đó, Dandy tính toán rằng những thương tổn như vậy chỉ chiếm khoảng 0,75% các khối u trong não. Pedl và cộng sự (1992) quan sát được 55 khối u trong não thất bên trong 4289 trường hợp u não. Các khối não thất ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu liên quan đến việc hình thành các chức năng nhận thức, trí nhớ, cảm xúc và tính cách. Phần lớn các khối u não thất là lành tính hoặc. Do sự phát triển khá chậm, do đó khi bệnh nhân đến bệnh viện thường khối u đã đạt kích thước vài cm. Các vùng của não thất bên có thể được tiếp cận bằng đường cắt qua thể chai hoặc qua vỏ não. Đối với mỗi đường tiếp cận, cũng có nhiều lựa chọn về vị trí của u. Mặc dù thường lành tính, khối u não thất bên vẫn là một thách thức lớn đối với phẫu thuật thần kinh, vì vị trí thương tổn nằm sâu làm cho mọi sự can thiệp đều khó khăn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp u não thất bên được phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ tháng 1-2015 - 6-2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được phẫu thuật u não thất bên tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018, Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân có u não thất nhưng không được phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Cách thức tiến hành Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, kêt quả phẫu thuật với mẫu bệnh án, được thiết kế sẵn cho tất cả bệnh nhân tại phòng hồ sơ. Các nội dung nghiên cứu Tuổi (biến liên tục, tính theo năm), giới (biến định danh: nam, nữ), GCS trước và sau mổ (biến định lượng, 3-15), GOS (biến định lượng, 1-5) khi xuất viện, Hình ảnh học vị trí khối u (biến định hình: sừng trán, sừng thái dương, sừng chẩm, vách trong suôt, lỗ Monro), kích thước u (biến định lượng: <30 mm, 30-45 mm, >45 mm), mức độ lấy u (biến định hình: toàn bộ, gần hết, một phần, sinh thiết), Các biến chứng (Viêm màng não, xuất huyết, tử vong- biến nhị giá: có-không). Xử lý số liệu Xử lý bằng phần mềm thống kê Epi Info 3.5.1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 303 KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Tổng cộng có 109 trường hợp. Tuổi: từ 1 đến 71, trung bình 28.06, độ lệch chuẩn 16.3, đây là lứa tuổi lao động, nam giới 56 bệnh nhân chiếm 51,4%, nữ 53 bệnh nhân (48,6%). Lâm sàng Triệu chứng: do u não thất ít gây nên triệu chứng lâm sàng, triệu chứng khởi phát và cũng là lý do nhập viện chủ yếu là đau đầu, chiếm 80,7%, các triệu chứng khác như động kinh, giảm thị lực và giảm tri giác xuất hiện khi u đã rất lớn (Hình 1). Hình 1. Triệu chứng khởi phát Tình trạng lâm sàng: Glassgow Coma Scale (GCS) trước phẫu thuật 99 (90,8%) bệnh nhân có GCS 15, chỉ có 10 (9,2%) bệnh nhân có giảm tri giác. U não thất chỉ gây giảm tri giác khi đã lớn, chèn ép nhu mô não hoặc gây dãn não thất. Vị trí u trong não thất Hình ảnh học Ngày nay, MRI là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán u não thất, MRI cho thấy chính xác vị trí, kích thước, mạch máu, mức độ xâm lấn và cấu trúc lân cận cũng như hình thể não thất và mức độ phù nhu mô não xung quanh thành não thất. u nằm tại vị trí vách trong suốt là 40,4%, sừng trán 25,7%, sừng thái dương 22,9%, sừng chẩm 7,3%, lỗ Monro 3,7%. Vị trí u liên quan cách chọn đường tiếp cận khối u não thất. Phẫu thuật khối u được tiến hành bằng cách sử dụng kỹ thuật vi phẫu tiêu chuẩn qua hai đường chính: đường xuyên thể chai trong bán cầu não ở 2/109 (1,8%) và đường xuyên vỏ não 107/109 (98,16%) bệnh nhân. Có 92,6% bệnh nhân được lấy hết hoặc gần hết u não thất, chỉ có 7,4% là chỉ sinh thiết hay lấy một phần u. 10,1% bệnh nhân cần đặt dẫn lưu dịch não tuỷ từ não thất - ổ bụng (V-P shunt). Tương quan giữa kích thước U và GOS xuất viện: Đặt dẫn lưu não thất ra ngoài sau khi lấy u: EVD trong phẫu thuật. Có 30 bệnh nhân không đặt EVD, 79 bệnh nhân đặt EVD, thời gian đặt từ 2 đến 16 ngày. Việc đặt EVD sau phẫu thuật lấy u mang lại các thuận lợi như dẫn lưu DNT và máu tồn dư trong não thất, theo dõi áp lực nội sọ, giảm áp lực nội sọ khi cần thiết nhưng bất lợi để lâu dễ gây viêm màng não (VMN). Điều trị Kết quả GOS (Glasgow Outcome scale) sau phẫu thuật Bảng 1. Tương quan giữa kích thước u và GOS khi xuất viện GOS Kích thước U (mm) Tổng số 50 1 0 9 2 11 2 0 3 1 4 3 0 4 5 9 4 0 11 2 13 5 15 54 3 72 Tổng số 15 81 13 109 Chúng tôi nhận thấy kết quả sau mổ tốt chiếm 85/109 ca, 78% (bao gồm GOS 4 và 5 điểm. Có 5 trường hợp tử vong do tổn thương vùng hạ đồi, xuất huyết trong não thất và viêm màng não. Kich thước và bản chất khối u ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (Bảng 1). Giải phẫu bệnh Trong các loại u não thất, Ependymoma và Subependymoma chiếm nhiều nhất 50,6% (54/109). Điều này cũng phù hợp với các tác giả nước ngoài khác(1,3,8). Ependymoma xếp loại mô học độ 2, Phẫu thuật lấy phần lớn u kết hợp theo dõi bằng MRI và xạ trị là phương hướng điều trị chính cho loại u này. Sub ependymoma là loại u lành tính, xếp loại WHO grad I, cần theo dõi sau phẫu thuật đặc biệt là những trường hợp không lấy hết u, nếu u tái phát gây nên những triệu chứng lâm sàng, việc phẫu thuật lại lấy u cần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 304 được đặt ra (Bảng 2). Bảng 2. Kết quả giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Số BN Tỷ lệ Ependymoma Subependymoma 54 48,6% Astrocytoma 17 15,6% Meningioma 14 12,8% Neurocytoma 8 7,3% Papiloma 6 5,5% Colloid cyst 6 5,5% Cavernoma 3 2,8% Metasta 1 0,9% Total 109 100,0% Biến chứng Biến chứng chủ yếu là Viêm màng não (VMN). Có 17/109 (15,6%) bệnh nhân, 2/30 (6,7%) bệnh nhân không đặt EVD bị viêm màng não, 6 /59 (10,16%) trường hợp VMN do đặt EVD dưới 7 ngày, trong khi đó có 9/20 (45%) bệnh nhân VMN do đặt EVD trên 7 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vơi p <0,05. Chúng tôi cho rằng không nên để EVD quá 7 ngày. Có 2/30 (6,7%) trường hợp VMN không đặt EVD. Những trường hợp này điều trị nội khoa mang lại kết quả tốt. Phẫu thuật lần 2 Có 5/13 bệnh nhân có máu tụ ngoài màng cứng cần phẫu thuật lần 2 để lấy máu tụ ngoài màng cứng (NMC). Khi lấy u thường gây xẹp não (do lấy u và DNT trong não thất thoát ra ngoài) là nguyên nhân gây chảy máu NMC và xuất huyết não thất. 3 bệnh nhân cần phẫu thuật giải ép do phù não sau mổ. Có 8/13 trường hợp máu tụ trong não thất lượng vừa, chúng tôi lưu EVD, không tiến hành phẫu thuật lại, những bệnh nhân này thường tiên lượng xấu. BÀN LUẬN Sự phân bố theo tuổi này không thấy sự khác biệt so với nghiên cứu của Secer và Radoi(11,13). Theo Radoi u não thất bên thường gặp ở ngưới lớn tuổi 22/26 trường hợp chiếm 84,6%. Nghiên cứu của Sercer(3) tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 1,5/1. Cũng tương đương với nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p >0,05). Triệu chứng Trong nghiên cứu của Cecer, Radoi thì đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 66%, 76,9%(11,13). Cũng theo các tác giả này vì u nằm trong não thất, khoang khá chật hẹp nên sớm chèn ép gây cản trỏ lưu thông dịch não tủy, dẫn đến dãn não thất làm tăng áp lực nội sọ. Do đó đau đầu là triệu chứng sớm thường gặp nhất. Thời điểm nửa đêm về sáng cũng là lúc dịch não tủy hấp thu thấp nhất và PCO2 tăng cao nhất, do vậy đau đầu hay xảy ra vào thời điểm này(11). Do khối u của não thất bên nằm ở vị trí trung tâm, gây dãn não thất đồng thời chèn ép vào đồi thị, hạ đồi, dải thị do đó thường có xu hướng dẫn đến các triệu chứng toàn thể như là đau đầu, suy giảm trí nhớ, động kinh, các suy giảm hành vi và nhận thức, cũng như rối loạn đi đứng và cân bằng. U thường gây ra các thâm hụt thần kinh khu trú. Các thay đổi về trí nhớ ngắn hạn và hành vi, đặc biệt tăng tính lãnh đạm, có thể xảy ra do thiếu tăng áp lực nội sọ. Trong nghiên cứu này, kích thuớc U: trung bình là 38 mm, nhỏ nhất là 22 mm và lớn nhất là 65 mm. Thường bệnh nhân đến với chúng tôi khi u đã lớn. Casotto và cộng sự(5) cho rằng u nguyên phát là u xuất phát từ thành não thất, phát triển vào trong não thất. Do vậy trên hình ảnh cộng hường từ u thường nằm trọn trong não thất, các loại thường gặp là u nhú mạch mạc, kén dạng keo, u tế bào ống nội tủy, u tế bào dưới ống nội tủy. U thứ phát là u xuất phát từ cấu trúc lân cận xâm lấn vào não thất và phải trên 50% u nằm trong não thất, thường gặp u tế bào thần kinh đệm, u tế bào thần kinh trung ương, một số trường hợp ít gặp là u màng não. Điều trị phẫu thuật Đường vào lấy u Dandy là phẫu thuật viên tiên phong trong phẫu thuật u não thất giới thiệu 2 đường mổ chính vào não thất bên là xuyên thể trai và qua nhu mô não. Ngày nay với tiến bộ của giải phẫu thần kinh, các trang thiết bị phẫu thuật được cải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 305 thiện, các đường phẫu thuật này đã được hiệu chỉnh nhiều cho phù hợp. Đường phẫu thuật: Có nhiều đường vào lấy u trong não thất: qua thể trai, liên bán cầu, xuyên vỏ não. Nhưng chọn đường vào lấy u não thất hiện nay vẫn còn tranh luận và tùy thuộc vào vị trí khối u cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tại khoa ngoại thần kinh chúng tôi sử dụng đường xuyên vỏ não là chính 83/85 ca, Chúng tôi thấy rằng đường xuyên vỏ não thích hợp cho nhưng trường hợp não thất dãn, bên bán cầu không ưu thế, phẫu trường rộng, không làm tổn thương tĩnh mạch bắc cầu cũng như các động mạch viền chai. Hệ thống định vị (navigation) trong phẫu thuật hữu dụng trong xác định đường vào cũng như kế hoạch lấy u. Chúng tôi chủ yếu sử dung đường xuyên vỏ não vì: Đường ngang qua vỏ não trán, thái dương, chẩm cung cấp đường tiếp cận đến các khối u sừng trước, sừng thái dương, sừng chẩm cùng bên dễ.. Một đường rạch nếp cuộn não 2 đến 3 cm được tiến hành, sau đó phát triển xuống não thất(10). Theo Bellotti et al (1991)(4), tiếp cận não thất đối bên được tiến hành bằng cách xác định đám rối mạch mạc, tĩnh mạch vách và tĩnh mạch đồi thị đi vào hố Monro. Nếu tĩnh mạch ở bên phải đám rối màng mạch, phẫu thuật viên phải ở bên phải não thất, nếu tĩnh mạch ở bên trái đám rối màng mạch, phẫu thuật viên ở bên trái não thất. Trong lúc cắt bỏ khối u trong não thất, bề mặt giữa khối u và nhu mô não phải được xác định và duy trì. Do nhiều khối u não thất bên có thể tiến đến một kích thước rất lớn đên 6 cm, việc cắt bỏ bắt đầu bằng việc cắt bỏ một phần bên trong, sau đó phân tách nang của khối u khỏi các cấu trúc não thất xung quanh(2,4,6). Phương pháp phẫu thuật Do phẫu thuật trong não thất yêu cầu kiểm soát sâu vào trong bán cầu não, vị trí bệnh nhân đúng, việc tiếp cận khối u đúng và giảm áp lực não là những yêu cầu cơ bản để tiến hành cắt bỏ khối u được thành công. Mục tiêu chính của chúng tôi là cắt bỏ khối u toàn bộ nếu có thể với mức độ tử vong thấp nhất. Việc lấy hết u não thất luôn khó khăn với phẫu thuật viên, đặc biệt với những u lớn, dính vào đồi thị. Khối u được cắt bỏ toàn bộ 54/109 (49,54%) và gần hết 47/109 (43,12%) tương đương với tác giả Radoi (cho cả lấy hết và gần hết u) là 86.13% trên 204 bệnh nhân. Việc cắt bỏ một phần hoặc toàn phần khối u được xem xét dựa trên kích thước và vị trí phẫu thuật. Mức độ cắt bỏ u hoàn toàn là vấn đề của việc đánh giá và kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật. Ngoài chẩn đoán, có thể mục tiêu của quy trình phẫu thuật bao gồm giảm lượng tế bào của khối u để chuẩn bị cho điều trị hỗ trợ, giảm khối choáng chỗ và thiết lập lại vòng tuần hoàn của dịch não tủy. Có 6 bệnh nhân cần đặt VP shunt trước phẫu thuật lấy u. Vấn đề đặt VP shunt trước khi lấy u cần cân nhắc do có thể chọc vào u gây xuất huyết trong não thất (Hình 2). A B Hình 2. U não thất. A: Trước mổ, B: Sau mổ U tế bào thần kinh (central neurocytoma) chiếm 8/109 bệnh nhân (7,3%) là loại u hiếm gặp trong não thất, xếp loại mô học WHO grad II, thường phát triển chậm, có triệu chứng lâm sàng khi có tăng áp lực nội sọ. Phẫu thuật lấy u kết hợp với xạ trị và hóa trị mang lại hiệu quả tốt mặc dù còn nhiều tranh cãi. Astrocytoma grad thấp 17/109 ca, 15,6%, là loại u phát triển chậm, ở thành não thất xâm lấn vào, thường ở người trẻ dưới 20 tuổi, có thể gây xuất huyết trong u, khi có triệu chứng lâm sàng cần được phẫu thuật. Việc theo dõi sau mổ bằng MRI hoặc CTscan là cần thiết. Với astrocytoma grad cao cần xạ trị kết hợp với hóa trị sau mổ. U đám rối mạch mạc, 6/109 ca 5,5%, thường